HIPOTIROIDISMO

CONGÉNITO

INTRODUCCIÓN

• Si el hipotiroidismo congénito (HC) no se reconoce y trata de manera adecuada en los primeros meses de vida resulta en retardo mental irreversible porque el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) depende en gran medida de la función tiroidea.

• El diagnóstico y tratamiento tempranos debe ser antes de los primeros 45 días de edad.

DEFINICIÓN.

• El hipotiroidismo congénito es la situación resultante de una disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular, ya sea por una producción deficiente o bien por resistencia a su acción en los tejidos blanco, alteración de su transporte o de su metabolismo.

• Guía de práctica clínica

• Enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracteriza por ausencia o formación inadecuada de la glándula tiroides con disminución permanente en su función, y menos frecuente por disminución transitoria en su funcionamiento.

• NOM-007-SSA2-1993

EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de los casos de hipotiroidismo congénito no son hereditarios y se deben a disgenesia tiroidea.

• La prevalencia mundial del hipotiroidismo congénito según los programas nacionales de detección selectiva neonatal es de 1/4.000 lactantes;

• la prevalencia es menor en los negros norteamericanos (1/32.000) y mayor en los hispanos y nativos americanos (1/2.000).

• Las niñas se afectan dos veces más que los niños.

EPIDEMIOLOGIA EN MÉXICO.

• En un estudio en México se encontró que 25% de los prematuros presentabanhipotiroidismo congénito.

• La prevalencia de la enfermedad en los distintos estados de la República, quellegó a una tasa máxima de 8.13 x 10 000 RN en Quintana Roo, seguida de 7.78en San Luis otosí y 7.53 en Baja California Sur; por el contrario, el estado quetuvo la tasa más baja fue Sinaloa (0.62 X 10 000) y Tabasco (1.57 X 10 000)

Epidemiología del hipotiroidismo congénito en México. Salud Publica Mex 2004;46:141-148.

FACTORES ETIOLÓGICOS

• La exposición in utero a fármacos que la madre ingiere, como yodo, propiltiouracilo y metimazol, puede producir bocio en el producto.

• Las anomalías congénitas y los defectos innatos hereditarios pueden ocurrir a cuatro niveles:

1. Hipotálamo.

2. Hipófisis.

3. Tiroides.

4. Tejidos periféricos.

DEFECTOS HIPOTALÁMICOS.

1. Disgenesia hipotalámica

A. Los pacientes pueden aparentar normalidad o presentar defectos faciales o del encéfalo anterior: hipotelorismo, labio leporino, paladar hendido, displasia del nervio óptico, anencefalia, holoprocencefalia, ciclopía, etcétera.

2. Defectos en la síntesis y secreción del factor liberador de tirotropina (TRF)

DEFECTOS EN LA HIPÓFISIS:

a) Agenesia hipofisaria

b) Deficiencia en la producción de TSH.

c) Defectos en la estructura de la TSH

DEFECTOS EN LA GLÁNDULA TIROIDES• A. La disgenesia tiroidea es la principal causa de hipotiroidismo congénito (75% de los casos) con

una Frecuencia F5/M2

• niños con síndrome de Down:

a) Por aplasia: 50% de los casos.

b) Por hipoplasia: 25% de los casos.

c) Por ectopia: 25% de los casos.

• B. Defectos en la síntesis de hormonas tiroideas (hereditario 10%)

a) En el atrapamiento del yodo.

b) En la organificación del yodo.

c) En el acoplamiento de las tirosinas.

d) En la desyodación de las tirosinas.

e) En la síntesis de tiroglobulina

RESISTENCIA PERIFÉRICA A LAS

HORMONAS TIROIDEAS

• Estos casos aún no están bien clasificados. Se describen tres fenotipos:

• Pacientes con defecto en los receptores de T4 en las células de los tejidos periféricos

• Pacientes con defecto en las células de la adenohipófisis

• y en ambos.

• Este tipo de problema es raro. Los pacientes presentan:

• Elevación de TSH.

• Elevación de T4.

• Gammagrama tiroideo normal.

• Signos y síntomas de hipotiroidismo.

EL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO DE

ACUERDO A SU ORIGEN SE CLASIFICA EN:

• Hipotiroidismo congénito primario (HCP), es la insuficiencia en la síntesis de hormonas tiroideas por alteración primaria de la glándula tiroides, con un eje hipotálamo-hipófisis íntegro y constituye la mayoría de los casos de HC.

• Hipotiroidismo congénito secundario (deficiencia a nivel hipofisiario).

• Hipotiroidismo terciario. (deficiencia de estimulación por TSH, debido a problema a nivel hipotalámico, con una glándula tiroides estructural y funcionalmente íntegra).

ETIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO CONGENITO

I. Hipotiroidismo permanente

I.a.- Primario

Disgenesia tiroídea: AgenesiaEctopiaHipoplasia

Dishormonogénesis Defecto en la captación de yodoDefecto en la organificaciónDefecto del receptor de TSH

Iatrogenia Exposición materna a I 131

I.b.- Secundarios o Terciarios

Deficiencias múltiples de hormonas hipotalámicas

Idiopática Familiar Asociada a defectos de la línea mediaDeficiencia aislada de TRH Deficiencia aislada de TSH

II. Hipotiroidismo transitorio

Carencia de yodo Exposición materna o neonatal a yodo Terapia materna con drogas antitiroídeasEnfermedad tiroídea autoinmune materna. Hipotiroidismo primario idiopático

CUADRO CLÍNICO

• Al momento del nacimiento menos del 5 % de los recién nacidos presentan signos y síntomas de hipotiroidismo; éstos se hacen evidentes en el transcurso de los primeros meses de vida.

• Los signos y síntomas que pueden presentarse en hipotiroidismo congénito

• durante el primer mes de vida son:

Fontanela posterior > 1 cm (más de 0.5 cm). Fontanela anterior amplia Ictericia prolongada < de 7 días Piel seca y/o moteada Hernia umbilical Distensión abdominal

Hipoactividad Hipotermia (temperatura rectal menor de 35.5°C

en las primeras 48 h de vida) Estreñimiento Facies tosca Succión débil y lentitud en la ingesta Llanto ronco y de poca intensidad

CUADRO CLÍNICO.

• Tres o más de estos datos en un recién nacido debe sugerir el diagnóstico.

• La leche materna contiene T3 y T4, el seno materno tiende a disminuir lossíntomas y signos del hipotiroidismo durante los primeros meses de vida.

• Si no se da tratamiento a los 3-6 meses de edad, el cuadro clínico está totalmente desarrollado

CUADRO CLÍNICO.

DIAGNÓSTICO

• Un valor de T4 en sangre del cordón umbilical menor de 6 μg/dl con TSH mayor de 60 μU/ml sugiere con firmeza hipotiroidismo.

• Una cifra de T4 menor de 6 μg/dl o una de TSH mayor de 20 μU/ml entre los días 3 a 7 de edad también es sugestiva.

• La confirmación del diagnóstico de hipotiroidismo congénito se basa en un valor de T4 corregido menor de 6.5 μg/dl y uno de TSH elevada mayor de 10 μU/ml después de los siete días de edad

• El diagnóstico de hipotiroidismo congénito se confirma con nivel elevado de TSH y T4 y T3 bajas.

• Algunos pacientes con función tiroidea pueden presentar T4 normal, pero la TSH está elevada para compensar la hipofunción tiroidea. (defectos enzimáticos parciales o tejido tiroideo ectópico)

• Si la T4 como la TSH están bajas el problema es en hipófisis o en el hipotálamo

• Para diferenciar entre estas dos posibilidades se realiza una prueba de estimulación con factor de liberación de tirotropina (TRF):

• se administran 7 μg/kg IV de TRF y se mide el nivel de TSH en sangre en tres ocasiones cada 30 min. Si la TSH se incrementa a cifras de 10 a 30 μU/ml entre los 30 a 90 min el problema se localiza en el hipotálamo; el problema se halla en la hipófisis si la TSH no se incrementa

TRATAMIENTO.

• La dósis de Tiroxina (Levotiroxina) debe modificarse a medida que el niño crece y de acuerdo a las siguientes recomendaciones de acuerdo a la edad:

• De 0 a 3 meses 10-15mcg/Kg/dia

• De 3 A 6 meses 7-10 mcg/Kg/dia

• De 6 A 10 meses 6-8 mcg/Kg/dia

• De 1 a 5 años 4-6 mcg/Kg/dia

• De 6 a 12 años 3-5 mcg/Kg/dia

• >12 años 3-4 mcg/Kg/dia

• Cuatro semanas después de iniciar el tratamiento se determina T4 en sangre para ajustar la dosis

• Los valores de T4 se miden cada cuatro meses durante el primer año de tratamiento y después cada seis meses.

PRONÓSTICO

• El pronóstico para el desarrollo neurológico del paciente es mejor entre mástemprano se inicie el tratamiento. Si éste se retrasa más allá del tercer mes devida es muy probable que se produzca un deterioro mental irreversible.

TAMIZ NEONATAL

INTRODUCCIÓN.

• El Dr. Robert Guthrie fue pionero del Tamiz Neonatal (TN)

• Se desarrolló en Estados Unidos un método para detectar Fenilcetonuria mediante unamuestra de sangre seca sobre un papel filtro (Método deGuthrie de inhibiciónbacteriana), poco después se probó que la misma se podría utilizar para otrasenfermedades, iniciando así la etapa del TamizNeonatal.

• El TN es un “Estudio para seleccionar, identificar y clasificar enfermedades enel RN, antes de que éstas se manifiesten

• EL TN es un derecho de todo RN, estipulado por la Norma Oficial Mexicana yla Organización Mundial de la Salud.

• Norma Oficial Mexicana NOM‐007‐SSA2‐1993

• Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002

CUADRO 1: DIVERSAS PRUEBAS QUE PODRÍAN SER INCLUÍDAS EN EL TAMIZ NEONATAL

Endocrinopatías1. Hipotiroidismo Congénito2. Hiperplasia Suprarrenal Congénita3. Diabetes Mellitus tipo 1

Errores Innatos del Metabolismo1. Trastornos de aminoácidos2. Trastornos de carbohidratos3. Defectos de la oxidación de los ácidos grasos4. Enfermedades de depósito lisosomal5. Trastornos de los ácidos orgánicos6. Otros errores innatos del metabolismo

Hemoglobinopatías1. Anemia de células falciformes2. βeta‐talasemia3. Deficiencia de Glucosa‐6‐Fosfato Deshidrogenasa4. Otras hemoglobinopatías

Infecciones1. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV)2. Citomegalovirus congénito3. Toxoplasmosis congénita

Trastornos funcionales1. Hipoacusia (Auditivo universal)2. Retinopatía del prematuro3. Displasia de cadera4. Atresia de vías biliares

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

• defectos específicos en las enzimas de la corteza suprarrenal necesarias para la biosíntesis de los corticoesteroides

• Alteración incrementa la producción de andrógenos

• La forma más común es la deficiencia de 21 – Hidroxilasa (90 % de los casos), manifestándose en el 75 % del género masculino la variedad “perdedora de sal”, pudiendo ser el único hallazgo y con riesgo de muerte y deshidratación en los primeros días de vida con hiponatremia e hiperkalemia.

FENILCETONURIA

• Afecta la actividad de la enzima hepática fenilalanina hidroxilasa, lacual convierte el aminoácido fenilalanina en tirosina, que es a suvez la precursora de la dopamina y noradrenalina; se caracterizapor hiperfenilalaninemia y se manifiesta como dañoneurológico, alterando el desarrollo cognitivo.

GALACTOSEMIA:

• Deficiencia de la galactosa 1 fosfato uridil transferasa (GALT), defectoautonómico recesivo que afecta la conversión de galactosa a glucosa;

• Se caracteriza por ictericia

• alteración en el crecimiento

• Hepatoesplenomegalia

• función hepática alterada

• si la enfermedad es grave, sin diagnóstico y sin tratamiento progresa a cirrosis, falla hepática crónica terminal y muerte.

DEFICIENCIA DE GLUCOSA‐6‐FOSFATO

DESHIDROGENASA:

• Su deficiencia se observa en los efectos dn los eritrocitos

• La deficiencia de G‐6‐PD puede ocasionar ictericia neonatal y reacciones graves amedicamentos, alimentos o infecciones, ocasionando crisis hemolíticas que causan dañoneurológico e incluso la muerte.

FIBROSIS QUÍSTICA

• Clínicamente se caracteriza por una anomalía exócrina generalizada con una anormal viscosidad de las secreciones y por lo tanto dificultad para su eliminación, acumulándose en los conductos excretores y ocasionando una obstrucción pulmonar crónica, infecciones y alteraciones digestivas.

• El estudio se efectúa mediante el análisis de 6 gotas de sangre del RN, obtenidas por punción del talón a partir de las 48 horas de vida y antes de los 7 días de nacimiento, 72 h de vida es ideal

• Tipo de Tamiz neonatal.

I. TN básico

II. Semi‐ampliado

III. Ampliado.

TIPOS DE TAMIZ NEONATAL

• El TN BÁSICO incluye la detección de una a 5 de las enfermedades de mayor frecuencia o incidencia encada país. La muestra puede tomarse del cordón umbilical o del talón del RN, sin embargo, actualmentela primera está en desuso.

• El TN SEMI‐AMPLIADO se efectúa por punción del talón del RN y puede detectar de 6 a 20 patologías.

• El TN AMPLIADO se realiza en países desarrollados, usando sangre en papel filtro, obtenida por puncióndel talón. Permite diagnosticar oportunamente el análisis de las acilcarnitinas, errores innatos delmetabolismo de los aminoácidos, acidemias orgánicas y provenientes de la oxidación de los ácidosgrasos, además de hipotiroidismo congénito, fibrosis quística, hiperplasia suprarrenal congénita ygalactosemia, que en conjunto, incluyen más de 21 enfermedades.

TÉCNICA• 1. Material: Lanceta estéril con punta al menos de 2 mm, torundas alcoholadas y guantes

TECNICA.

• 2. Identifique el área de punción (a los lados de 2 líneas imaginarias, una que va de la mitad del primer ortejo hacia el talón y la otra desde el pliegue interdigital entre el cuarto y quinto ortejos hacia el talón).

3. Realice la asepsia del área a puncionar conla torunda alcoholada y deje evaporar elexceso de alcohol.

4. Puncione el talón con un solo movimientocontinuo y seguro en dirección perpendiculara la superficie del pie.

5. Si la sangre no fluye con facilidad, coloqueel pie por debajo del nivel del corazón.

6. Elimine la primera gota con un algodónlimpio y espere a que se forme la segundapara evitar que la muestra se diluya con elalcohol.

• 7. Ponga en contacto la superficie de la tarjeta unasola vez con la gota de sangre y deje que seimpregne por completo el círculo, evitando que lapiel toque la tarjeta.

• 8. La gota debe ser lo suficientemente grandepara saturar por completo el círculo de la tarjeta eimpregnar hasta la cara posterior del papel filtro.

• 9. Repita el mismo procedimiento hasta llenar perfectamente los 6 círculos de la tarjeta.

• 10. Deje secar la tarjeta en forma natural y horizontal durante un mínimo de 4 horas, evite tocar con los dedos los círculos que contienen las muestras de sangre.

• 11. Una el papel filtro a la ficha de identificación con un clip y envíela al laboratorio para su estudio dentro de las siguientes 24 horas.

MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA LA TOMA

DE LA MUESTRA

• Evite el uso de isodine por el riesgo de dejar residuos en la piel y alterar el resultado del examen.

• Asegúrese que el número del folio anotado en la ficha de identificación coincida con el del papel filtro para evitar resultados cruzados.

• Asegúrese de que el talón del RN no sangre al termina de tomar la muestra, colocando micropore en el sitio de la punción.

• Informe a la madre del neonato que el examen no le causará ninguna reacción posterior.

• Las muestras deben ser protegidas del calor y humedad extremos.

• Las muestras de un neonato de madre VIH positivo o hepatitis se deben colocar en una bolsa de plástico transparente, indicando en el papel filtro la infección para tener un cuidado especial con el manejo de la misma.

HIJO DE MADRE

HIPOTIROIDEA.RODRÍGUEZ VELASCO ITHIEL ELIOENAI

• Hipotiroidismo materno suele ser de tipo primario

• La causa mas frecuente de hipotiroidismo

• tiroiditis linfocítica crónica

• tratamiento previo de la enfermedad de graves

• Tratamiento previo con yodo

• El hipotiroidismo que aparece en el embarazo es leve, ya que cuando es grave se anula la ovulación

• Los embarazos con hipotiroidismo no tratado se asocia con el aumento de la mortalidad fetal

• Tratamiento

• Hormonas tiroideas

HIJO DE MADRE

HIPERTIROIDEA.

• La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo materno y también neonatal. Otras causas de Hipertiroidismo son nódulos solitarios Tóxicos, Bocio Multinodular Tóxico, Tiroiditis de Hashimoto y Enfermedad Trofoblástica.

• Incidencia

• 1% de las mujeres embarazadas con una historia de enfermedad de Graves tiene hijos/as con hipertiroidismo.

ETIOLOGÍA

• La Tirotoxicosis neonatal se debe a la transferencia placentaria deinmunoglobulinas estimulantes del tiroides de la madre conenfermedad de Graves al feto

CLÍNICA

• Generalmente es asintomático,

• Los síntomas más sobresalientes en el RN son los producidos por el hipermetabolismo como:

• taquicardia

• taquipnea

• dificultad respiratoria

• Hiperquinesia

• Intranquilidad

• falla cardíaca

• Arritmia

• Diarrea

• pobre ganancia de peso a pesar de una ingesta calórica aumentada,

• hepatoesplenomegalia,

• ictericia

• trombocitopenia.

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico clínico postnatal debe ser confirmado por la medición de tiroxina sérica (T4) total ylibre, triyodotironina (T3) y tirotropina (TSH). Típicamente los neonatos con hipertiroidismo tienen unamarcada elevación de T3, T4 y el valor de TSH bajo o no detectado.

• La evaluación radiológica de la maduración ósea a menudo revela una edad ósea neonatal avanzada.

TRATAMIENTO

• El hipertiroidismo neonatal debe ser considerado una emergencia médica. El tratamiento post natal dependerá de la severidad de los síntomas.

• Casos leves: sólo requieren una observación estrecha.

• Casos severos: contrarrestar la sobreestimulación al sistema cardiovascular. Se utiliza un bloqueador beta adrenérgico (propanolol 1-2mg/kg/día en 3 dosis).

• En presencia de insuficiencia cardíaca congestiva puede utilizarse digitalicos

REFERENCIAS.

• Nelson Tratado de pediatría, Kliegman, Editorial: Mosby, 18a Edición, pags: 2319- 2325

• Pediatría, Gilberto Treviño, Editorial: McGraw-Hill, 2a Edicion, Pags, 834, 835, 836

• Epidemiología del hipotiroidismo congénito en México. Salud Publica Mex 2004;46:141-148.

• Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993

• Tamiz Neonatal, Detección y tratamiento oportuno e integral del hipotiroidismo congénito, © 2007 Secretaría de Salud

• Guía de práctica clínica: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito Neonatal en el Primer Nivel de Atención

• Guía para el Manejo del Neonato © MINSA-UNICEF 2003

• http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tiroidea/trastornostiroideos.html