Date post: | 07-Jul-2015 |
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HISTERECTOMIA
HISTERECTOMIA PERIPARTO
SAMUEL GELVEZ TELLEZGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
U de A
Es la Operación mas común realizada por el ginecólogo.• Segundo procedimiento quirúrgico mayor realizado en
EU
• 633000 histerectomías anualmente, una cada minuto
• 37% de las mujeres en EU y 20% en el reino unido tendrán una histerectomia a los 60 años
• Edad promedio de 40 a 45 años
• Siglo V ac, Hipócrates.
• 1600 Schenck de Gragenberg: 26 casos de
histerectomías vaginales.
• 1829 primera HV en USA: Jonh Collins
• 1825 primera HA: Langenbeck
• Siglo XIX A.M. Heath, primero en ligar las arterias
uterinas
• 1929, Richardson primera HAT
• 1829 Storer histerectomia poscesárea
• La Tasa de muerte de la histerectomia abdominal disminuyo del 70% en 1880 al 3% en 1930.
• Mortalidad actual <0.1%
• Cancer ginecológico preinvasivo e invasivo, EPI y hemorragia obstétrica representan solo del 10-15%.
• Las principales indicaciones HUA, DPC y presión pélvica ( miomas, endometriosis, adenomiosis o prolapso de órganos pélvicos)
INDICACIONESEnfermedadesbenignas: 90%Sangrado anormalLeiomioma AdenomiosisendometriosisProlapso de órganos
pélvicosEPIDPC
Enfermedadesmalignas: 10-15%NICCancer de cuello
invasorHiperplasia
endometrial atipicaCancer de endometrioCancer de ovarioCancer de la trompa de
falopioTumores
trofoblásticos gestacional
HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL
• Remoción del utero y del cervix a traves de una incisión abdominal
Histerectomía subtotal o supracervical
• Remoción del útero a través de una incisión abdominal conservando el cervíx
HISTERECTOMÍA RADICAL
• Remoción del útero, cervíx, ganglios linfáticos, vágina superior y omento
HISTERECTOMIA VAGINAL
• Remoción del útero y cervíx a través del introito vaginal,
HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA.
• Parcialmente por laparoscopia y parcialmente por vágina, pero el componente laparoscópico no involucra la ligadura de los vasos uterinos
HISTERECTOMÍA LAPARÓSCOPICA
• Los vasos uterinos son ligados laparoscópicamente, parte de la
operación se realiza vaginalmente
HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TOTAL
• La operación entera es realizada vía laparoscópica
Útero accesibletransvaginalmente
< 280g
H por indicaciones benignas
Patología confinada Al útero
Posible reducciónDel tamaño
H ALaparoscopiaDX
H VPatología extrauterina
Ausente o leve
Fondo de saco inaccesible
Adhesiones severas
Endometriosissevera
Histerectomia indicada por
Condición benigna
LaparoscopiaQX
NO NONO
NO
SI
SI
NO NO
NO
SI
SI
CLAVES PARA LA VIA DE LA HISTERECTOMÍA
1. El tamaño actual del útero debe ser identificado si se piensa en la via vaginal.
2. Determinar la capacidad del canal vaginal.
3. Identificar condiciones extrauterinas que podrían complicar la vía vaginal
AMERICAN JOURNAL OBSTETRICS ANG GYNECOLOGY 2004, 191. 635-40
• Útero móvil con un tamaño < de 12 semanas de gestación (280 g).
• (Longitud x ancho x diámetro AP) x 0.52 = peso en gramos
AMERICAN JOURNAL OBSTETRICS ANG GYNECOLOGY 2004, 191. 635-40
LIMITAN EL ABORDAJE
• Útero que no desciende• Útero inmóvil.• Vagina mas estrecha que dos traveses
de dedo principalmente en el ápex.
• La nuliparidad no es contraindicación.AMERICAN JOURNAL OBSTETRICS ANG GYNECOLOGY 2004, 191. 635-40
• Cuando el diagnóstico preoperatorio sugiere que la condición puede tener extensión extrauterina se debe hacer una evaluación laparoscópica para determinar esta extensión y escoger la vía
AMERICAN JOURNAL OBSTETRICS ANG GYNECOLOGY 2004, 191. 635-40
• La cirugía pélvica previa la cual incluye cesáreas, no contraindica una histerectomía abdominal a menos que se observen adherencias extensas durante la laparoscopia particularmente en la pared anterior.
AMERICAN JOURNAL OBSTETRICS ANG GYNECOLOGY 2004, 191. 635-40
• 1380 mujeres• Grupo abdominal 876• Grupo vaginal 504• 1996 - 2000
• histerectomía por laparoscopia vs. histerectomía abdominal:– tasa de complicaciones mayores:11.1% vs.
6.2%, IC= 95%. NNT daño =20. – Mayor tiempo quirúrgico: 84 vs. 50 minutos– Menos dolorosa: escala visual 3.51 vs. 3.58
p=0.01– Menor tiempo de hospitalización POP: 3 vs. 4
días– 6 semanas POP se asocia a menos dolor y
mejor calidad de vida
• Aleatorizadas, controladas para condiciones benignas.
• Histerectomia comparada con otra.• Resultados primarios.
Revisión sistemática cochrane
Revisión sistemática cochrane
• 27 pruebas: 3643 participantes
• Retorno a las actividades diarias mas rápida con la HV vs HA; 9.5 días 95%IC 6.4-12.6
• HL vs HA 13.6 días 95%IC 11.8-15.4
• HV vs HL no diferencias -1.1 95%IC -4.2 a 2.1
• Injurias del tracto urinario
• > con HL vs HV: odds ratio 2.61 95%IC 1.22 a 5.60.
• no hubo diferencias en otras injurias viscerales intraoperatorias
Difícil o imposible
fácilfácilRemoción de ovarios
pobreexcelenteexcelenteDX de otras patologia pélvicas
moderadoSignificante Mínimo Dolor POP
No visibleCicatriz de 4 – 6 cm
3-4 marcas tenues
cosmético
3-4 s4-6 s1-2 sRetorno al trabajo
3-44-61-2 díasEstancia hospitalaria
HVHAHL
Conclusión
• Un retorno mas rápido a las actividades diarias y mejoría en otros resultados secundarios (menor estancia hospitalaria y menores episodios febriles) sugieren que la histerectomía vaginal es mejor a la histerectomía abdominal cuando sea posible. Donde la histerectomía vaginal no sea posible, la HL es mejor que la HA aunque tiene mayor probabilidad de daño de uréter.
HISTERECTOMIA PERIPARTO
Histerectomia de emergencia
Histerectomia electiva
Histerectomia de emergencia
• Cesárea histerectomia: después de la cesárea.
• Histerectomia posparto: después del parto vaginal.
ATONIA UTERINA
ACRETISMO PLACENTARIO
RUPTURA UTERINA
• 70449 partos:• 60407 vaginales• 10042 cesáreas• 58 HP (3 electivas: 2 ca cervical y 2 por miomas)• 55 HEP 0.8 / 1000• 17 ppv 0.3 / 1000• 38 ppc 3.8 / 1000• 23 mismo acto quirúrgico• 15 reintervenciones: 6 por atonia
4 por infección
3 por sangrado
2 por acretismo
por atonia6 por atonia
INDICACIONES
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1440e4
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1440e4
Histerectomia periparto de emergencia
•Febrero de 1994-febrero de 2002•estudio retrospectivo de casos•70252 partos•61 Histerectomia periparto de emergencia•0,87 / 1000•50 (82%) cesárea•11 (18%) vaginalmente.•39 Histerectomia total (64%)•22 Histerectomia subtotal (36%)Arch Gynecol Obstet - 01-DEC-2004; 270(4): 271-3
Histerectomia periparto de emergencia
• Acretismo placentario (47.5%)• ruptura uterina (27.9%)• hemorragia incontrolable por atonia
uterina (21.3%)
• muertes maternas 2• mortinatos 7• muerte neonatal temprana 4
Arch Gynecol Obstet - 01-DEC-2004; 270(4): 271-3
Histerectomia periparto electiva
TIEMPO 150 126 105 83
PERDIDA DE SANGRE
3003 1102 1495 875
TRANSF
SANGRE %100 66 68 15
FIEBRE % 61 27 18 11
TRAUMA
UROLOGI%4.6 0 0 1
EMERGENCIA ELECTIVA EMERGENCIA ELECTIVA
Chesnut 1985 Gonsoulin 1991
Te Linde Ginecologia Quirùrgica 2006, pag 897-903
• ENTRENAMIENTO• DESTREZA DEL CIRUJANO
SUBTOTAL
• a menos que el cervix y el segmento uterino inferior esten comprometidos.
IDENTIFICAR LOS URETERES
EN CASO DE PP Y ACRETISMO PLACENTARIO, BALON EN CADA ARTERIA HIPOGASTRICA
HISTERECTOMIA TOTAL:
necesaria en caso de un desgarro del segmento uterino inferior que se extiende dentro del cervix o sangrado después de placenta previa o acretismo oplacentario.
• 28 (50.9%) histerectomía total• 29 (49.1%) histerectomia subtotal
• Tiempo de hospitalizaciòn: 13.6 + - 9.8 vs 8.3 + -3.7 p=0.1
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1440e4
Total vs subtotal
No diferencias:tiempo quirúrgico,recuperación posoperatoria,complicaciones.
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1440e4
GRACIAS