Es un documento médico-legal, donde se registran todos los signos y síntomas que aquejan al paciente, así como los antecedentes que tengan relación con el padecimiento, del mismo modo los hallazgos encontrados en la exploración física y los resultados del laboratorio y gabinete que respaldan el diagnostico realizado y su tratamiento

INTERROGATORIO HIPOTESIS EXPLORACION FISICA

LABORATORI O Y GABINETE

DIAGNOSTICO

1.- CLARA2.- LENGUAJE3.- ESTILO4.- REDACCION

1.- FORMA DE CAPITULOS CON ESPACIOS EN BLANCO.

2.- FORMA DE CAPITULOS CON LOS DISTINTOS INCISOS A INTERROGAR

HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO EXPLORACION FISICA

FICHA DE IDENTIFICACION

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

ANT. PERSONALES NO PATOLOGICOS

ANT. PERSONALES PATOLOGICOS

PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

ANT. GINECO-OBSTETRICOS

ANT. CLINICO- PEDIATRICOS

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA

INSPECCION GENERAL

EXPLORACION FISICA POR SEGMENTOS

CORPORALES

LABORATORIO Y GABINETE

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

1.- NOMBRE2.- EDAD3.- SEXO4.-ESTADO CIVIL5.- ESCOLARIDAD6.- OCUPACION7.- LUGAR DE ORIGEN8.- LUGAR DE RESIDENCIA9.- RELIGION10.- TIPO DE INTERROGATORIO11.- NUMERO DE EXPEDIENTE12.- FECHA 13.- NOMBRE DEL ELABORADOR

1.- ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES 2.- ANTECEDENTES ENDOCRINOLOGICOS 3.- ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS 4.- ANTECEDENTES HEMATOLOGICOS 5.- ANTECEDENTES NEFROLOGICOS 6.- ANTECEDENTES ONCOLOGICOS Y/O NEOPLASICOS 7.- ANTECEDENTES REUMATOLOGICOS 8.- ANTECEDENTES PSICOLOGICOS 9.- ANTECEDENTES NEUROLOGICOS 10.- ANTECEDENTES CONGENITOS 11.- ANTECEDENTES ALERGICOS 12.- ANTECEDENTES FIMICOS 13.- ANTECEDENTES LUETICOS

ABUELOS PATERNOS ABUELOS MATERNOS PADRE MADRE HERMANOS PAREJA HIJOS TIOS PATERNOS TIOS MATERNOS PRIMOS PATERNOS PRIMOS MATERNOS

HABITACION HIGIENE PERSONAL ALIMENTACION HABITOS PERSONALES (BUENOS Y

MALOS) INMUNIZACIONES COMBE

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA FARINGOAMIGDALITIS DE REPETICION OTITIS DIARREAS DISENTERIA PARASITOSIS ICTERICIAS TRAUMATISMOS CIRUJIAS TRANSFUSIONALES CONGENITOS ALERGIAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

MENARCA RITMO TENSION PREMENSTRUAL DISMENORREA INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA NUMERO DE PAREJAS GESTAS PARAS ABORTOS CESAREAS OBITOS METODOS ANTICONSEPTIVOS PAPANICOLAU CLIMATERIO MENOPAUSIA

-ACUDIO AL MEDICO CUIDADOS PRENATALES - ALGUNA ENFERMEDAD - TOMO ALGUN

MEDICAMENTO

- DATOS 24 HORAS ANTES DEL PARTO

DATOS PERINATALES - DATOS DURANTE EL PARTO - DATOS 24 HORAS DEL

NACIMIENTO

-ALIMENTACION DATOS POSNATALES - CRECIMIENTO - DESARROLLO

FORMA DE INICIO

EVOLUCION

ESTADO ACTUAL

APARATO RESPIRATORIO SISTEMA CARDIOVASCULAR APARATO DIGESTIVO APARATO URINARIO SISTEMA ENDOCRINO APARATO GENITAL FEMENINO APARATO GENITAL MASCULINO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO SISTEMA HEMATICO Y LINFATICO PIEL Y ANEXOS

SOMATOMETRIA SIGNOS VITALES

- FORMA INSPECCION - VOLUMEN - ESTADO DE LA SUPERFICIE PALPACION -TIMPANICO PERCUSION - CLARO PULMONAR - MATE - SUBMATE

AUSCULTACION

CRANEO Y CARA