Date post: | 08-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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LA HISTORIA CLINICA
Lic. Raquel MartinelliLic. Saadia Zawadzki
Por: Carlos Julián Gil Serrano
T.I: 95070119383
Grupo: 1
LA HISTORIA CLÍNICA A TRAVÉS DE LA
HISTORIA DE LA MEDICINA
• Las primeras historias clínicas contenían examen, discusión de
diagnóstico, tratamiento y resultado claramente establecidos, se
deben a Hipócrates, (siglo V A.C).
• Galeno en el siglo II usó historias clínicas para discutir y enseñar
problemas médicos.
LA HISTORIA CLÍNICA A TRAVÉS DE LA
HISTORIA DE LA MEDICINA
• Enrique VIII (1491-1547), dictó en Inglaterra reglas escritas sobre la
confección y cuidado de las anotaciones y registros sobre
pacientes, haciendo respetar el carácter confidencial de las mismas.
• A través de los siglos se ve la necesidad de documentar los datos
clínicos de los pacientes, desde las pinturas en las cavernas,
pasando por el papel hasta llegar, con el avance de la tecnología, al
documento electrónico.
RESOLUCION 1995 DE 1999
En esta resolución se establecen las normas para el manejo de la
historia clínica, correspondientes al diligenciamiento, administración,
conservación, custodia y confidencialidad.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad científica
Disponibilidad
Oportunidad
COMPONTENTES DE LA HISTORIA CLINICA
Identificación del usuario
• nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
Registros específicos
• Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
Anexos
• autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Docencia e investigación
Administrativa Evaluación de la calidad
Médico-legal
DEFINICION DE EQUIPO DE SALUD (Resolución 1995/1999)
“Son los profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud que
realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y los
auditores médicos de aseguradoras y prestadores responsables
de la evaluación de la calidad del servicio prestado”.
ARCHIVO DE GESTION (Resolución 1995/1999)
• “Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios
activos y de los que no han usado el servicio durante lo cinco años
siguientes a la ultima prestación”.
ARCHIVO CENTRAL Y E HISTORICO (Resolución 1995/1999)
Archivo Central
• Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos cinco años desde la ultima atención”.
Archivo Histórico
• “Es aquel al cual transfieren las historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas permanentemente”.
CONCLUSIONES
La HC es obligatoria, tiene que ser tan exacta como sea posible, capaces de
ser analizadas, eficiente y eficazmente. Conservadas y custodiadas de manera
segura, accesibles y localizables rápidamente
al ser solicitadas.
• En la HC se ve reflejada la relación médico-paciente o relación del equipo de salud con el paciente, incluyendo la familia.
CONCLUSIONES
La historia clínica es un documento con carácter ético y legal, fundamental para dejar un registro unificado de las actividades en salud realizadas
a un paciente
GRACIAS!!