Historia natural de la hernia de disco lumbar. ¿ Tiene el realce congadolinio valor pronóstico?
A. Ramos Amadora,∗, M. Alcaraz Mexíab, J.L. González Preciadoc,S. Fernández Zapardield, R. Salgadoe y A. Páeza,b,c,d,e
a Departamento de Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, Espanab Departamento de Radiología, Hospital Santa Cristina, Madrid, Espanac Departamento de Radiología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Espanad Departamento de Radiología, Fundación Hospital Manacor, Manacor, Mallorca, Espanae Departamento de Urología, Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, Espana
Recibido el 13 de octubre de 2010; aceptado el 30 de octubre de 2011
PALABRAS CLAVEHernia de disco;Ciática;Resonanciamagnética;Realce de contraste
ResumenObjetivos: Evaluar qué porcentaje de hernias de disco desaparece tras un ano de seguimientoy a qué ritmo; valorar si el uso del realce con gadolinio en RM tiene valor predictivo de ladesaparición de la hernia; y estudiar si el patrón del realce ayuda a predecir la desaparicióndel fragmento.Material y métodos: Se incluyeron en este estudio prospectivo 118 pacientes con clínica delumbociática aguda y que presentaban una hernia de disco diagnosticada mediante TC. A72 pacientes se les realizó una RM con gadolinio cada 6 meses hasta el ano o hasta que lahernia de disco desaparecía, y se relacionó la presencia de protrusión, extrusión y el patrón derealce con la desaparición o persistencia del material discal. Se realizó un estudio estadísticounivariable y multivariable.Resultados: Un 59% de las hernias de disco desaparecieron tras un ano de seguimiento, y deellas el 66% lo hicieron en los primeros 8 meses. Un 83% de las hernias extruidas desaparecieron,y este dato tiene significación estadística en el análisis multivariable (p < 0,005). La ausenciade realce tiene asociación con la persistencia de la hernia, con significación estadística en elanálisis univariable. El patrón de realce no ayuda a predecir la desaparición de la hernia. Hubo
5 hernias que desaparecieron muy pronto, dentro de los primeros 2 meses.
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ntre las muchas causas de lumbociática aguda, la her-ia discal lumbar representa una de las más importantes1.a mayoría de los pacientes evolucionan bien con el tra-amiento conservador2---6. Sin embargo, hay autores quereconizan la cirugía como el mejor método a corto plazo7.na de las causas más importantes de mejoría es la dismi-ución del tamano de la hernia según algunos trabajos8---12.tros autores piensan que el cambio de tamano y forma de
a hernia no explican la evolución clínica13,14. De hecho,xisten factores inmunológicos, vasculares y bioquímicosue pueden producir la clínica dolorosa del paciente sinfecto de masa y sin compresión de la raíz15,16. Por elloo está claro si el tratamiento ideal a seguir es conserva-or o quirúrgico7,8. Sin embargo, el fundamento tradicionalel tratamiento quirúrgico se basa en la compresión mecá-ica de la raíz por la hernia del disco, y por ello, si laernia desapareciera espontáneamente, el tratamiento qui-úrgico solo se debería considerar en aquellos casos enos que existiese un grave deterioro en la calidad de vidael paciente.
Uno de los factores importantes en contra de la cirugías el riesgo del síndrome de la espalda operada, el cual nouede ser previsto solamente por los datos clínicos o mor-ológicos.
Un aspecto importante en la evolución de las herniase disco es su relación con el realce tras la introduc-ión de gadolinio. Algunas descripciones senalan que este
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ealce está relacionado con una buena evolución y cona desaparición de la herbia13,17,18. Estos estudios sonetrospectivos o prospectivos con un número de pacien-es escaso13,17,18. En un estudio prospectivo con un número
mtcm
mportante de pacientes solo hicieron un control de RM a los meses19.
El propósito de este estudio prospectivo es analizar lasiguientes cuestiones:
Valorar tras un ano de seguimiento el porcentaje de her-ias que desaparecen y a qué velocidad lo hacen.
Valorar si la presencia de realce en la hernia discal es unactor predictivo de su desaparición.
Valorar si existe algún patrón de realce característicosociado a la desaparición de la hernia.
Nuestro trabajo está planteado desde el punto de vistaxclusivamente anatomorradiológico, dado que en la corre-ación entre la clínica y la hernia de disco existen numerososactores implicados aparte del mecánico2---20. Por tanto, noe ha realizado una correlación con la evolución clínica.
aterial y método
e trata de un estudio prospectivo realizado con 118acientes consecutivos en un período de 26 meses, con lum-ociática y hernia de disco diagnosticada con TC. El estudioue aprobado por el Comité de Investigación del HospitalUniversitario de segundo nivel con 600 camas) y se obtuvoonsentimiento informado de todos los pacientes. Nuestrostudio es básicamente un estudio anatomorradiológico paraoder analizar la historia natural de la hernia. Dada la difi-ultad de la correlación anatomoclínica ya conocida en esteipo de hernias13,14, no se tuvo en cuenta la clínica nada
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ás que como forma de selección inicial. Nuestra serie, poranto, está formada por pacientes con lumbalgia o lumbo-iatalgia persistente después de 3 semanas de tratamientoédico, en los que se identificó una hernia discal con TC. En
Historia natural de la hernia de disco: valor del gadolinio
nuestro trabajo no se valoró el tipo de tratamiento conser-vador en relación con la posible evolución de los hallazgos,tanto anatómicos como de realce.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:Lumbalgia o lumbociatalgia de más de 3 semanas.TC en el que se demostraba una hernia discal mayor de
3 mm.Consentimiento informado para realizar una RM con
gadolinio.Los criterios de exclusión fueron los siguientes:Una hernia discal menor de 3 mm.Estenosis moderada o grave de conducto raquídeo lum-
bar.Espondilolistesis superior a grado 2.Casos de difícil diagnóstico diferencial entre hernia o
abombamiento discal.Claustrofobia u otras contraindicaciones para la hacer la
RM.A todos los pacientes se les realizó una RM inicial con
gadolinio tras obtener el consentimiento informado. Eltiempo medio entre la TC y la RM fue de 2 meses.
Cuarenta y seis pacientes se excluyeron del trabajo a lolargo del tiempo por las siguientes razones:
Quince fueron tratados quirúrgicamente.Treinta y uno se perdieron en el seguimiento debido a la
negativa del paciente en algún momento a realizarse la RM.Por tanto, un total de 72 pacientes con 80 hernias de
disco entraron en el estudio. De ellos, a 5 solo se les realizóla RM inicial que demostró una desaparición de la hernia.Así, quedaron 67 pacientes para ser estudiados con RM congadolinio en seguimiento cada 6 meses y durante un ano,o hasta la desaparición de la hernia. En 26 casos solo serealizaron 2 estudios de RM debido a que la hernia habíadesaparecido en el primer control. En los 45 casos restantesse obtuvieron 5 estudios.
Disposición de pacientes del estudio:Iniciales: 118 con TC y presencia hernia de disco.Excluidos: 46 pacientes.RM inicial: 72 pacientes.Una RM: 5 pacientes.Dos RM: 26 pacientes.Tres RM: 41 pacientes.Los estudios de TC se realizaron en un Somatom® HQ
(Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania), conven-cional, con cortes transversales de L3 a S1 de 5 mm de grosorcada 5 mm; una matriz de 512 × 512; un campo de visión de25 cm, y 120 -140 kV.
Todos los estudios de RM fueron realizados con un equipode 1.5 Tesla (Magneton-Vision, Siemens Medical Systems,Erlangen, Alemania) con las siguientes secuencias todasobtenidas con 3 mm de grosor (10% de separación) y contres adquisiciones: sagital T1 en eco del espín (TR/TE:800 mms/12 ms; matriz: 512 × 256), axial T1 en eco delespín (TR/TE: 894 ms/12 ms; matriz: 256 × 256), y sagitalT2 en eco del espín rápido (TR/TE: 5500/128 ms; matriz:322 × 512). Las secuencias sagital y axial en T1 se repitie-ron tras la administración intravenosa de 0,1 mmol por kg depeso de Gadoteridol (ProHance®, Bracco, Milán, Italia) con
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los mismos parámetros que en las secuencias sin contraste.El intervalo entre la administración de contraste y el iniciode la primera secuencia fue de unos 30 s.
L7l
PRESS3
Se valoraron sistemáticamente en todos los pacientes ladad, el sexo, el nivel de la hernia, así como la presencia yipo de realce de la hernia.
De acuerdo con los criterios establecidos por la Asocia-ión Americana de Radiología de Columna y de la Sociedadmericana de Neurorradiología22, se consideró una herniae disco al material discal que se extiende focalmente másllá de los márgenes del disco intervertebral del que pro-ede, a diferencia del abombamiento en el que el margenel disco se extiende no de una forma focal sino difusa.
Se consideró protrusión la expansión discal focal asimé-rica que se extendía más allá del disco del que procede,on un eje en cualquier plano inferior al de asiento en dichoisco. Finalmente, se consideró extrusión cuando el discosimétrico focal tenía una base en el disco del que procede,nferior al diámetro máximo de extensión más allá de dichoorde. Un fragmento libre se consideró como una extrusión.
El realce con el contraste se clasificó como periférico,omogéneo o heterogéneo. En el periférico, el contrasteenía forma de anillo rodeando a un centro sin realce. Seonsideró realce homogéneo cuando la mayoría del discoealzaba, y heterogéneo cuando existía un realce de la her-ia asociado a zonas que no lo presentaban.
El grado de reducción de la hernia se calificó como:Desaparición: cuando desapareció más del 90% del mate-
ial discal.Reducción de más de un 50%.Reducción de menos del 50%.Sin cambios.La hernia desapareció en 5 pacientes cuando se realizó
l primer estudio de RM. No se tuvo en cuenta el tamanobsoluto de la hernia en el seguimiento de nuestros pacien-es, teniendo presente que la mayoría de los trabajos no danignificado a este dato13,17---20.
La valoración de los estudios de RM en relación con laocalización, evolución del tamano, tipo de hernia o deealce de contraste, se realizó de una forma independiente
habitualmente diferida por 2 lectores (los 2 primeros auto-es con amplia experiencia en RM de columna). En casos deiscrepancia se hizo una lectura de consenso. El tamano dea hernia se midió en la imagen axial en un punto perpen-icular al margen del disco. No se valoró la situación de laernia en el plano axial (central, lateral, foraminal), ni susaracterísticas de senal tanto en secuencias T1 como T2.
El estudio estadístico se realizo con el software SPSS 11.0SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.).
El análisis univariable fue realizado con la prueba de Chi-uadrado y la prueba de Fischer. Valores demográficos, sexo,dad y patrones de realce se correlacionaron con la persis-encia o desaparición de la hernia.
Se realizó un análisis multivariable con modelo de regre-ión logística que valoró la persistencia o desaparición dea hernia, con variables independientes y relacionadas cona edad, el sexo, la localización y el patrón de realce. Una
< 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.
esultados
tural de la hernia de disco lumbar. ¿ Tiene el realce con2011.10.011
a tabla 1 es un resumen del análisis univariable de las5 hernias de disco que se estudiaron con RM, que relacionóa desaparición de la hernia con la edad, el sexo, el nivel
Tabla 1 Análisis univariable de 75 hernias de disco. Relación entre la desaparición herniaria y la edad, el sexo, el nivel de lahernia, el tipo de hernia y el realce de contraste
N.◦ de hernias (%) N.◦ de hernias desaparecidas (%) Valor de p*
Nivel de hernia L3-L4 6 (8) 3 (50) 0,562L4-L5 23 (30,7) 15 (65)L5-S1 46 (61,3) 24 (52,2)
Tipo de hernia Extruida 24 (32) 20 (80,31) < 0,001Protruida 51 (68) 22 (43,1)
Realce de gadolinio Presente 70 (93,3) 42 (60) 0,562Ausente 5 (6,7) 0 < 0,01
Tipo de realce con gadolinio Homogéneo 19 (27) 14 (63) 0,576Heterogénea 15 (21,2) 9 (60)Periférico 36 (51,5) 19 (65,5)
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1
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tiene 5,4 veces más probabilidades de desaparecer que
* Prueba de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher para valore
tipo de hernia, así como el realce con el contraste. Ana-izando esta tabla se observa que el realce con contrasteue muy frecuente (93,3%). La ausencia de realce ocurrióolo en el 6,7% de los pacientes, y tiene correlación estadís-icamente significativa con la persistencia de la hernia. Elipo de realce más frecuente fue el periférico (50,6%), peroingún tipo de realce tuvo relación estadísticamente signi-cativa con la desaparición de la hernia. Las figuras 1, 2 y 3uestran ejemplos de los tipos de realce. No existieron cam-ios en el tipo de realce en el seguimiento (no mostrado ena tabla).
Los hallazgos más importantes que relacionan el cambioe tamano de la hernia de disco a largo del tiempo estánescritos en las tablas 2 y 3. La tabla 2 muestra el númeroe hernias de disco que desaparecieron con el tiempo desdeue se realizó la TC. El número total de hernias de discoue desaparecieron fue de 47 sobre un total de 80 (fig. 4).e ellas, el 66% lo hicieron en menos de 8 meses y el reston los siguientes 6 meses.
La tabla 3 resume la relación del cambio en tamano deas 80 hernias de disco durante el ano de seguimiento. Deas hernias que no desaparecieron, en 17 no hubo cambios21%). Se observó un aumento de tamano en 3 (3,7%), en 9
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na disminución menor del 50% (11%) y en 4 una disminucióne tamano de más del 50% (5%).
La tabla 4 resume el estudio multivariable de 67 pacien-es con 75 hernias de disco (8 de ellos tenían hernias de disco
Tabla 2 Historia natural de la hernia de disco desapare-cida: evolución en tiempo
Tiempo Número %
Menos de 2 meses 5 11De 2 a 8 meses 26 55De 8 a 14 meses 16 34
Total 47 100
uenos.
2 niveles), estudiados con gadolinio, relacionados con laesaparición de la misma.
De todas estas tablas, los hallazgos más relevantes sonos siguientes:
. Desaparecieron un 59% de las hernias, y de ellas el 66%en menos de 8 meses. A esto hay que anadir un 5% quedisminuyeron más del 50%, lo que suma, por tanto, unporcentaje del 64%.
. El 21% de las hernias permanecieron sin cambios.
. El porcentaje de hernias de disco extruidas que desa-parecieron fue muy alto (83,3%). El análisis univariableevidenció una asociación significativa entre la desapa-rición de la hernia y la presencia de hernias extruidas(p < 0,05).
. La ausencia de realce de la hernia se asoció con su per-sistencia (p < 0,001).
. El único dato estadístico significativo en el análisis mul-tivariable fue la hernia de disco extruida (p < 0,006).Este análisis refuerza el análisis univariable ya que lohace independiente de otros factores analizados, como laedad, el sexo o el nivel de la hernia. Una hernia extruida
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Tabla 4 Análisis multivariable mediante un modelo de regresión logística
OR IC del 95% Valor de p
Grupo etario < 35 anos 1 - 0,845-54 0,5 0,06-4,7> 54 anos 0,5 0,09-3,335-44 0,3 0,05-2,7
Sexo Mujer 1 - 0,7Varón 1,2 0,4-3,8
Nivel de la hernia de disco L4-L5 1 - 0,5L3-L4 0,6 0,07-5,9L5-S1 0,4 0,03-3,7
Tipo de hernia de disco Protruida 1 0,006*
Extruida 5,4 1,6-18,4Tipo de realce de gadolinio Heterogénea 1 - 0,05
Homogénea 0,9 0,2-3,7Periférica 0,5 0,1-1,8
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.* Diferencia significativa.
Figura 1 Realce homogéneo. Secuencias ponderadas en T1,plano axial. A) Imagen sin contraste. Hernia de disco extruida(flecha) en L5-S1 que ocupa parcialmente el receso lateralizquierdo y comprime levemente la raíz S1.B) Imagen tras laadministración de contraste. Realce homogéneo (flecha) de lahernia discal.
Figura 2 Realce heterogéneo. Secuencias ponderadas en T1,plano axial. A) Imagen sin contraste. Hernia de gran tamano(flecha) situada en L5-S1, que comprime el saco tecal. B) Imagentras la administración de contraste. Realce heterogéneo de lahernia discal.
Figura 3 Realce periférico (en anillo). Secuencias pondera-das en T1, plano axial. A) Imagen sin contraste. Hernia de discoextruida con fragmento libre en L5-S1 (flecha). B). Imagen trasln
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Figura 4 Desaparición de hernias de disco. A) TC inicial, planoaxial. Hernia de disco (flecha) L5-S1 extruida y lateralizada a laizquierda. B) RM de seguimiento, plano axial al mismo nivel quela TC. Desaparición de la hernia. C) TC inicial. Hernia de disco
a administración de contraste. Realce anular intenso de la her-ia de disco.
Analizando los datos de las tablas comentadas, la edad,l sexo, la localización y el patrón de realce con el contrasteo tienen significación estadística como factor pronóstico dea desaparición de hernia.
iscusión
os trabajos previos sobre la historia natural de las herniasiscales nos hablan de una tendencia a la reducción delamano y a la desaparición en un alto porcentaje de herniaso tratadas.
En la columna cervical parece haber una historia naturalimilar en un trabajo con pocos pacientes21. En la columnaumbar ha sido difícil evaluar la reducción o desaparición ao largo del tiempo y cuantificar con qué frecuencia ocurre.usch et al. hicieron un estudio prospectivo con TC y conn grupo amplio de pacientes4. La TC y la RM proporcionann grado de información similar en la evaluación de laernia de disco, pero debido a la falta de consenso y
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ormalización en la terminología utilizada se hace muyifícil comparar nuestros datos con los diferentes trabajose la bibliografía22,24---27. En otros trabajos donde la muestrae pacientes era pequena existía un alto porcentaje de
(flecha) extruida en S1. D) RM de seguimiento, plano axial almismo nivel que la TC. Desaparición de la hernia.
Figura 5 Hernia de disco extruida que ocupa el receso lateralde L4. Secuencias ponderadas en T1, plano axial. A) Imagensin contraste. Hernia de disco (flecha) que ocupa el recesolateral de L4. B) Imagen tras la administración de contraste.
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Historia natural de la hernia de disco: valor del gadolinio
reducción del tamano o desaparición de la hernia9,10. Bozzaoet al. realizaron un estudio prospectivo con seguimientode 69 enfermos con unas cifras de reducción similares alas nuestras, pero realizaron solamente un control de RMentre los 6 y los 15 meses, lo que hace imposible conocerla rapidez con que se reabsorbe la hernia11. Otros autoressolo hacen un control, al igual que en el trabajo de Bozzaoet al., y con un intervalo de tiempo variable, lo cual implicaaún más dificultades de interpretación9,10.
En uno de los trabajos más extensos y de más fácilcomparación por el importante número de casos queanalizan, se hizo un seguimiento solo hasta los 6 meses,con regresión espontánea del 34,7% de las hernias y un100% de regresión del fragmento libre19. Los autores nohicieron una clara distinción entre desaparición completa yregresión ni senalaron el grado de regresión, por lo cual esdifícil comparar con nuestros datos. Sin embargo, sus cifrasson parecidas a las presentadas en este trabajo, ya que ennuestros casos a los 6 meses el porcentaje de desapariciónfue del 32,5%. Otros autores describen porcentajes dedesaparición muy inferiores a los nuestros hasta el punto deque no hablan de desaparición completa23. En dicho trabajolos plazos de seguimiento fueron muy variables.
Es interesante el hecho de que el tamano de la herniatiene poca relación con que desaparezca o no, con herniasde gran tamano que acaban desapareciendo28. En la mayoríade los trabajos previamente mencionados se senala la pocarelación entre el tamano de la hernia y su desaparición opersistencia9,11---14,19,20.
En nuestro trabajo, un dato interesante es que 3 her-nias aumentaron de tamano y esto podría deberse a lapersistencia de una fisura a través del anillo fibroso quepermite que el núcleo pulposo continúe saliendo a lo largodel tiempo, mientras dicha fisura no esté cicatrizada. Estees un dato poco comentado en la bibliografía, sin embargoen el trabajo anteriormente mencionado encuentran un 9%de hernias que aumentan de tamano19.
Con respecto al realce con el contraste de la herniade disco, la incidencia fue muy alta (93,3%), y el patrónde realce periférico el más frecuente (51,5%). En nuestroanálisis ningún patrón de realce se asoció significativamentecon la desaparición de la hernia. En la bibliografía existenalgunos estudios acerca del realce con el contraste13,17---19.Modic et al. publicaron los casos de un pequeno grupode pacientes con seguimientos a las 6 semanas y a los6 meses13. De 26 hernias agudas que analizaron, todasmostraron un realce periférico. El primer estudio de RMse realizó de forma precoz en las primeras 2 semanas, yprobablemente eso matiza la diferencia en cuanto al patrónde realce con respecto a nuestro trabajo. En la figuras 5 y 6se ilustran 2 casos de hernias extruidas con realce homo-géneo que desaparecieron. Una de ellas lo hizo totalmentetras 6 meses y la otra se redujo en más del 90% enun ano.
Galluci et al. estudiaron una pequena muestra de pacien-tes y el seguimiento terminó a los 6 meses, con la primeraRM realizada la primera semana después del comienzo de laclínica17. El patrón de realce con gadolinio cambió de peri-
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férico a homogéneo en 8 pacientes, mientras que en otros 3pacientes el realce periférico fue persistente, y todos ellosmostraron una disminución del tamano de la hernia. Komori
Realce homogéneo de la hernia de disco. C) RM de control(sin contraste) obtenida 6 meses después. Desaparicióncompleta de la hernia.
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Figura 6 Hernia de disco extruida de gran tamano enL5-S1. Secuencias ponderadas en T1, plano axial. A) Ima-gen sin contraste. Voluminosa hernia de disco que comprimeel saco tecal (flecha). B) Imagen tras la administración decontraste. Realce anular de la hernia de disco. C) RM de control(sin contraste) obtenida 12 meses después. Desaparición de másdel 90% de la hernia.
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PRESSA. Ramos Amador et al
t al. estudiaron retrospectivamente a 25 pacientes poredio de RM con gadolinio, al menos con 2 estudios, entre
os cuales hubo un tiempo muy variable que osciló entre7 y 856 días, lo que hace muy difícil conocer cuál fue lavolución del realce18. Sin embargo, en 17 pacientes hubon cambio del patrón de realce de la periferia al centro,ientras que en 5 pacientes no hubo cambios.Splendiani et al., en un estudio más amplio de 64 pacien-
es con 72 hernias de disco tratados conservadoramente yeguidos con una sola RM con gadolinio a los 6 meses, encon-raron realce en el 41% de los casos19. En todos se describea existencia de realce peridiscal sin mayores distinciones.
En nuestra serie, la primera RM se realizó aproximada-ente a los 3 meses del comienzo de la sintomatología y
as restantes a intervalos de 6 meses. Probablemente estaiferencia temporal podría explicar nuestros hallazgos enelación con los artículos previamente comentados.
La explicación del realce con el contraste en las herniase disco parece deberse a una fibrosis epidural y a un intentoe curación de la propia hernia que empieza en la peri-eria y progresa hacia el resto del fragmento, y que debeiferenciarse al realce atribuible al plexo perivenoso30,31.istológicamente la cicatriz epidural era idéntica a la vistan los pacientes operados y contiene una mezcla de fibro-itos, colágeno y pequenos vasos31. Los márgenes de laeovascularización de material discal son para muchos pató-ogos el único dato valorable de que ha ocurrido una herniae disco y permiten al patólogo distinguir el disco de laernia32. Probablemente esta cicatriz junto con el tejido deranulación es capaz de reabsorber el material discal33. Poranto, podríamos esperar que durante el proceso de cica-rización el fragmento discal fuera invadido por tejido deranulación que rompiera, fragmentara y reabsorbiera laernia. El realce total y homogéneo que hemos encontradon algunos pacientes apoya el final de este mecanismo, aesar de que no todos los realces homogéneos significaronna desaparición a lo largo de un ano. Desafortunadamenteo sabemos qué habría ocurrido en seguimientos más lar-os. De acuerdo con esta teoría, el realce periférico deberíavolucionar hacia otro central homogéneo siempre que elaterial discal fuera a ser reabsorbido. Esto no ocurrió
n muchas circunstancias y el realce periférico persistióurante todo el estudio. Pero dado que en el intervalon los 6 meses de control subsiguientes muchos fragmen-os habían desaparecido, es posible que la evolución de laeriferia hacia al centro ocurriera. Por ello, para apoyaricha hipótesis hubiera sido necesario hacer controles enntervalos más cercanos y un seguimiento más prolongado.ualquiera que sea no obstante la correlación radiológico-atológica de cara a la desaparición de fragmentos discales
la interrelación que pueda haber con episodios inflama-orios agudos, con arreglo a nuestros datos, no es posibleredecir la persistencia o desaparición de la hernia basán-ose en la presencia y tipo de realce con el contraste. Ena bibliografía hay datos discrepantes referidos a la relaciónntre realce y desaparición de las hernias. Así Modic et al.ncuentran un porcentaje del 60%, similar al nuestro, mien-ras que Splendiani et al. describen un 83% de reducción13,19.
tural de la hernia de disco lumbar. ¿ Tiene el realce con2011.10.011
a discrepancia puede deberse en parte a los porcentajes deealce, que fue del 41% en el trabajo de Splendiani et al.,ientras que en nuestro trabajo, al igual que en el de Modic
t al., superó el 90%13,19, y también a que ellos no hacen
Historia natural de la hernia de disco: valor del gadolinio
distinciones entre desaparición y grado de reducción. Ennuestra serie la suma de desaparición y reducción parcialllegó al 75%. Otros autores relacionan la desaparición de lahernia con el grosor de la pared de realce como importantefactor de predicción18,35. Sin embargo, en nuestros casos derealce homogéneo, que refleja el máximo grosor de pared,no pudimos confirmar esos resultados.
La ausencia de realce con contraste se asocia estadísti-camente con la persistencia de la hernia, aunque este datotiene poca importancia práctica debido al pequeno porcen-taje de hernias que no realzan, tanto en nuestra serie comoen otras, y por tanto no estaría justificada la utilizaciónsistemática del gadolinio13,17,19.
La diferencia de realce que ocurre en la hernia puedejustificarse por la diferencia de composición histológica delfragmento discal34. Estudios experimentales han probadoque los vasos sanguíneos procedentes del tejido fibrovascu-lar vecino infiltran el tejido de la hernia pero no el cartílago,y los vasos sanguíneos y la inflamación secundaria producenuna disminución de tamano del material del anillo infiltrado.El tejido cartilaginoso que procede de los platillos vertebra-les causa una inhibición tanto de la inflamación como de losbrotes vasculares 34---36. Por tanto, la falta de realce puedeindicar que existe un alto porcentaje de material cartilagi-noso en el fragmento discal. Por otra parte, parece haberuna buena correlación entre los cambios de intensidad desenal en el tercio medio de la médula ósea y en los platillosterminales (criterios de Modic) y el material cartilaginosoexistente en la hernia34. Nosotros no hemos valorado los cri-terios de Modic, por ello sería interesante realizar un trabajode correlación de estos criterios, la presencia de defectosóseos de los ángulos vertebrales y la desaparición de lashernias de disco.
Nuestro trabajo tiene varias limitaciones. Las más impor-tantes son el sesgo de selección de los pacientes, el tamanomuestral limitado y la falta de correlación con los hallazgosquirúrgicos. Otra limitación es el hecho de que la poblaciónnormal asintomática puede llegar a tener una frecuenciaentre el 24 y el 33% de las hernias protruidas29. Este datopuede ser importante, dado que dentro del porcentaje dehernias que persisten puede haber una proporción de las quese encuentran en la población asintomática.
En conclusión, en nuestro trabajo, al igual que en granparte de la literatura referida, las hernias de disco extrui-das desaparecen y se reducen con mucha frecuencia, y laextrusión es un factor predictivo de reducción importantedel tamano de la hernia. La velocidad de reabsorción esvariable, pero muchas hernias lo hacen precozmente.
En cuanto al realce con el contraste, es un dato enorme-mente frecuente en las hernias de disco y probablementedebe representar un papel en la reabsorción de la hernia,aunque en nuestra serie no se pudo demostrar relación entreel tipo de realce y la desaparición. Este dato es parcialmentediscrepante con la bibliografía previamente referida.
Autorías
Cómo citar este artículo: Ramos Amador A, et al. Historia nagadolinio valor pronóstico? Radiología. 2012. doi:10.1016/j.rx.
1. Responsable de la integridad del estudio: ARA2. Concepción del estudio: ARA.3. Diseno del estudio: ARA, MAM.4. Obtención de los datos: JLGP, SFZ, RS
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PRESS9
5. Análisis e interpretación de los datos: ARA, MAM.6. Tratamiento estadístico: AP.7. Búsqueda bibliográfica: RS, ARA.8. Redacción del trabajo: ARA.9. Revisión crítica del manuscrito: ARA, MAM, RS.0. Aprobación de la versión final: ARA
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
ibliografía
1. Porter R, Hibbert C, Evans C. The natural history or root entrap-ment syndrome. Spine. 1984;9:418---21.
2. Bell GR, Rothman RH. The conservative treatment of sciatica.Spine. 1984;9:54---6.
3. Weber H, Holme I, Ameliee E. The natural course of acute scia-tica with nerve root symptoms. Spine. 1993;18:1433---8.
4. Busch K, Couwan N, Katc DE, Fisher PH. The Naturalhistory of sciatica associated with disc pathology. Spine.1992;17:1205---11.
5. Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P,Malter A, McCulloch JA, et al. Consensus summary on the dia-gnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine. 1996;2124 Suppl:75S---8S.
6. Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbarintervertebral disc with radiculopathy. Spine. 1989;14:431---6.
7. Weber H. Lumbar disc herniation a controlled prospective studywith ten years of observation. Spine. 1983;8:131---40.
8. Teplick JG, Haskin ME. Spontaneuos regression of herniatednucleous pulposus. AJR Am J Roentgenol. 1985;145:371---5.
9. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ. The natural history of lumbarintervertebral disc extrusion treated nonoperatively. Spine.1990;15:683---6.
0. Delauche-Cavallier M, Budet CH, Laredo JD, Debie B, Wybier M,Dorfmann H, et al. Lumbar disc herniation. Computedtomography scan changes after conservative treatment ofnerve root compression. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17:927---33.
1. Bozzao A, Galluci M, Masciocochi C, Aprile I, Barile A,Passariello R. Lumbar disc herniation: MR imaging assessmentof natural history in patient treated without surgery. Radiology.1992;185:135---45.
2. Komori H, Shinomiya K, Nakai D, Yamura I, Takeda S, Furuya K.The natural history of herniated nucleus pulposus with radicu-lopathy. Spine. 1996;21:225---9.
3. Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ,Mazanec DJ. Contrast enhanced MR imaging in acute lumbarradiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology.1995;195:429---35.
4. Baldwin NG. Lumbar disc disease: the natural history. NeurosurgFocus. 2002;13:E2.
5. Cooper RG, Freemont RS, Hoyland JA, Cooper RG, Free-mont AJ, Hoyland JA, et al. Herniated intervertebral discassociated periradicular fibrosis and vascular abnormalitiesoccur without inflammatory cell infiltration. Spine. 1995;20:591---8.
6. Grönblad M, Virri J, Tolonen J, Seitsalo S, Kääpä E, Kankare J,et al. A controlled immunohistochemical study of inflamma-tory cell in disc herniation tissue. Spine (Phila Pa 1976).1994;19:2744---51.
tural de la hernia de disco lumbar. ¿ Tiene el realce con2011.10.011
7. Gallucci M, Bozzao A, Orlandi B, Manetta R, Brughitta G,Lupattelli L. Does postcontrast MR enhancement in lumbardisk herniation have prognostic value. J Comput Assist Tomogr.1995;19:34---8.
8. Komori H, Okawa A, Haro H, Maneta T, Yamamoto H,Shinoimiya K. Contrast enhanced magnetic resonance imagingin conservative management of lumbar disc herniation. Spine.1998;23:67---73.
9. Splendiani A, Puglielli E, De Amicis R, Barile A, Masciocchi C,Gallucci M. Spontaneous resolution of Lumbar disck hernia-tion: predictive signs for prognostic evaluation. Neuroradiology.2004;46:919---22.
0. Modic. MT, Obuchowki NA, Ross JS, Brant-Zawardzki MN,Grooff PN, Mazanec DJ, et al. Acute low back pain and radio-culopathy: MR Imaging Findings and their prognostic role andeffect on outcome. Radiology. 2005;237:597---604.
1. Maigne JY, Deligne L. Computed tomography follow-up study of21 cervical cases of nonoperatively treated cervical interverte-bral soft disc herniation. Spine. 1994;19:189---91.
2. Fardon DF, Micette PC, Combined Task Forces of the North Ame-rican Spine Society, American Society of Spine Radiology, andAmerican Society of Neuroradiology. Nomenclature and clas-sification of lumbar disc pathology. Recommendations of theCombined task Forces of the North American Spine Society,American Society of Spine Radiology, and American Society ofNeuroradiology. Spine. 2001;26:E93---100.
3. Matsubara Y, Kato F, Mimatsu K, Kajino G, Nakamura S, Nitta H.Serial changes on MRI in lumbar disc herniations treated con-servatively. Neuroradiology. 1995;37:378---83.
4. Thornbury JR, Fryback DG, Turski PA, Javid MJ, McDonald JV,et al. Disk-caused nerve compression in patient with acute low-back pain: diagnosis with MR, CT mielography and plain CT.Radiology. 1993;186:731---8.
Cómo citar este artículo: Ramos Amador A, et al. Historia nagadolinio valor pronóstico? Radiología. 2012. doi:10.1016/j.rx.
5. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain withemphasis on imaging. Ann Intern Med. 2002;137:586---97.
6. Milette P. The proper terminology of reporting intervertebraldisc disorders. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18:1859---64.
3
PRESSA. Ramos Amador et al
7. Brandt-Zawadzki M, Jensen M. Spinal nomenclature. Spine.1995;20:388---90.
8. Cribb GL, Jaffray DC, Cassar-Pullicino VN. Observations on thenatural history of massive lumbar disc herniation. J Bone JointSurg Br. 2007;89:782---4.
9. Stadnik TW, Lee RR, Coen HL, Neirynck EC, Buisseret TS,Osteaux MJ. Annular tears and disk herniation: prevalence andcontrast enhancement on MR images in the absence of low backpain or sciatica. Radiology. 1998;206:49---55.
0. Ross JS, Modic MT, Masaryk T, Carter J, Marcus RE, Bohlman H.Assessment of extradural degenerative disease with GD-DTPA-enhanced MR imaging: correlation with surgical and pathologicfindings. AJNR Am J Neuroradiol. 1989;10:1243---9.
1. Hueftle MG, Modic MT, Ross JS, Masanyk TJ, Carter JR,Wilber RG, et al. Lumbar spine postoperative MR imaging withGD-DTPA. Radiology. 1988;167:817---24.
2. Weidner N, Rice DT. Intervertebral disk material criteriafor determining probable prolapse. Human Pathol. 1988;19:406---10.
3. Lindblom K, Hultqvist G. Absorption of protruded disc tissue.J Bone Joint Surg Am. 1950;32[A]:557---60.
4. Schmid G, Witteler A, Willburger R, Kuhnen C, Jergas M,Koester O. Lumbar disk herniation correlation of histologicfindings with marrow signal intensity changes in vertebral end-plates at MR changes. Radiology. 2004;231:352---8.
5. Autio RA, Karppinen J, Niinimäki J, Ojala R, Kurunlahti M,Haapea M, et al. Determinants of spontaneous resorp-tion of intervertebral disc herniations. Spine. 2006;31:1247---52.
tural de la hernia de disco lumbar. ¿ Tiene el realce con2011.10.011
6. Carreon LY, Ito T, Yamada M, Uchiyama S, Takahashi HE.Neovascularization induced by anulus and its inhibition by car-tilage endplates: its role in disc absorption. Spine. 1997;22:1429---34.
