Date post: | 03-Jul-2015 |
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HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIH
ORIGEN Y DISEMINACIÓN DE LA EPIDEMIA
VIH-1 y VIH-2
VIH-1:
• Grupos N,O• Grupo M, subtipos y recombinaciones
Diferentes Primates
Diferentes vías de introducción
Diseminación en poblaciones humanas
LENTIVIRUS DE LA FAMILIA RETROVIRIDAE
• RNA GENÓMICO
DE 8500 NUCLEÓTID
OS
• PROTEINA DE CUBIERTA
EXTERNA GP120
TRANSCRIPTASA INVERSA
PROTEÍNA P24 DEL
CORE
MEMBRANA LIPÍDICA
CICLO VITAL DEL VIH
• Rápida replicación• 10 billones de viriones
diarios
• Alta tasa de mutación• 1 sustitución del
genoma por ciclo
• Recombinación • 7-30 recambios por
ciclos
Viriones libres
Linfocitos CD4 infectados
CD4 en reposo sin DNA del VIH integrado
Viriones en las celulas dendriticas foliculares
Macrofagos Infectados
CD4 en reposo con Provirus integrado provirus
Vida Media, dias 30 60 90 120
?
?Finzi. Cell 1998;93:665.
ESTIMACION DE LA VIDA MEDIA DE COMPARTIMENTOS CELULARES Y EXTRACELULARES DEL VIH
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN Exposición
• Numero de parejas sexuales • Pareja infectada con VIH
Transmisión• Carga Viral de la persona infectada• Tipo de contacto sexual
• contacto anal es mas riesgoso que el vaginal• vaginal es mas riesgoso que el oral
• Co-existencia de otras enfermedades de Transmisión Sexual causan inflamación y ulceración de la mucosa genital
• por no uso de métodos de barrera (condón)
#1-3-10
ASPECTOS CLÍNICOS
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VIREMIALINFOCITOS CD4
ANTICUERPOS
INFECCIONPRIMARIA
SIDA
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH
SEMANAS A Ñ O S
Síndrome retroviralagudo
LATENCIACLINICA
Asintomático
FASESINTOMATICA
InfeccionesOportunistas
EVALUACIÓN DE LABORATORIO DE LA INFECCIÓN VIH
Recuento de Subpoblación de linfocitos CD4
• Evalúa el estado inmunológicoCarga Viral
• Evalúa la cantidad de virus circulante
ESTADÍOS DE LA INFECCIÓNSíndrome retroviral agudo :Infección primaria:
Infección asintomática o período de latencia clínica (con o sin linfadenopatía persistente generalizada)
Infección sintomática precoz
Infección avanzada (SIDA): infecciones oportunistas y neoplasias
I. PRIMOINFECCIÓN
Sd. Retroviral agudo generalmente sintomático (50%-90%)
Aparece 2 a 6 semanas post exposición
Sd. mononucleósico: fiebre, rash, faringitis, linfadenopatías, artralgias, mialgias, letargia/CEG, anorexia/baja de peso.
Durante este período se produce la seroconversión
II. LATENCIA CLÍNICA
Entre seroconversión y SIDA
Puede durar desde meses a años
Constante replicación viral en linfonodos
• 109 viriones/díaDisminución del recuento de CD4
• 50 cels/mm3/año Asintomático
III. INFECCIÓN SÍNTOMÁTICA PRECOZ
Linfocitos T CD4+ < 500 cels/mm3
Aparecen los primeros síntomas de inmunodeficiencia (etapa B)
Aumenta riesgo de evolución a SIDA
PATOLOGIAS DE ESTADIO “B”
Candidiasis Orofaríngea
Leucoplaquia Vellosa
Herpes zoster
Neumonia bacteriana
Vulvovaginitis micótica
Displasia cervical
Carcinoma cervical in situ
Síntomas constitucionales: fiebre, baja de peso, diarrea
Angiomatosis bacilar
Herpes zoster Herpes zoster TBC TBC CandidiasisCandidiasis oral oral
Neumon P 僘Neumon P 僘 Carinii Carinii CandidiasisCandidiasis esof ica疊esof ica疊Herpes Herpes mucocutaneo mucocutaneo
ToxoplasmosiToxoplasmosis s . ... . ... ..............................................................................................................Cryptococosis Cryptococosis
CoccidiCoccidiomicosisomicosisC. C. micobacterium avium micobacterium avium CMV CMV
......................................................................................................................CriptosporidiosisCriptosporidiosis
INFECCIONES OPORTUNISTASINFECCIONES OPORTUNISTAS
Asociaci entre I. oportunistas y recuento CD4Asociaci entre I. oportunistas y recuento CD4
CD4400
300
200
100 ------------------------------
50 ------------------------------------
TIEMPODiapo gentileza Dr Carlos Beltrán
Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa oral
Herpes zoster
Herpes zoster
IV. SIDA
Infecciones oportunistas
Neoplasias
Y/o recuento CD4+ < 200 cels/mm3
Sin tratamiento la sobrevida no supera los 12 a 18 meses
Tiempo (meses)
R
ecu
ento
CD
4 +
Historia natural infección por VIH
200
DEFINICION DE CASO DE SIDA ETAPA “C”Neumonia por Pneumocisti Jiroveci
Candidiasis esofagica
Meningitis Criptocococica
Toxoplasmosis Cerebral
Ca. cervicouteino invasor
Linfoma no Hodking
Sarcoma de Kaposi
Neumonias bacterianas recurrentes
TBC pulmonar y extrapulmonar
Demencia por VIH
PNEUMOCYSTIS JIROVECI
Hongo
Disnea, fiebre, tos seca
Tto: cotrimoxazol
CD4<200: profilaxis
CRIPTOCOCOSIS
Criptococo neoformans (hongo)
Meningitis
Fiebre, sudoración, malestar, cefalea
Diagnóstico: punción lumbar
Tratamiento: Anfotericina-B
Profilaxis: Fluconazol
TOXOPLASMOSISConvulsionesManifestaciones neuropsiquiátricasFocalización
Diagnóstico: TAC cerebral
Tto: sulfadiazina, pirimetamina
Profilaxis: cotrimoxazol
SARCOMA DE KAPOSITumor vascular
Herpes tipo 8
Cutaneo-visceral
Tto: terapia antiretroviral (quimioterapia en algunos casos)
Definición caso
Adolescentes y adultos
Recuento CD4A
Asintomático, o SRA
BSintomático
no A ni C
CCondición indicador
SIDA
>500/mm3
>29%A1 B1 C1
200-499/mm3
14-28%A2 B2 C2
<200/mm3
<14%A3 B3 C3
Categorías Clínicas
SIDA
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH
VIH : DIAGNÓSTICO
EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DEL VIH
1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen
Elisa indirecto indirecto sandwich indirecto y directo
anti-HIV Ig detección
IgG IgG IgGIgM
AcAg P24
Sensibilidad + ++ +++ ++++
Especificidad + ++ + +++ +++
Año aparición 1985 1987 1989 1997
Antígeno usado Lisado Viral
Proteínas recombinantes
y péptidos sintéticos
Proteínas recombinantes
y péptidos sintéticos
Proteínas recombinantes
y péptidos sintéticos
VENTANA INMUNOLÓGICA DEL HIVCON LA EVOLUCIÓN DE LOS TESTS ELISA
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Dias
Ventana Inmunológica
Anti-HIV (1ª Generación)
Anti-HIV 1+2 (2ª Generación)
Anti-HIV 1+2 (3ª Generación) Mejorados
Agp24 / HIV-DNA
HIV-RNA
A partir de cuando ocurre la transmisión
VIH: DIAGNÓSTICO
OBJETIVO DE LA DETECCIÓN SEROLÓGICA DEL VIH
Diagnóstico de Infección VIH
Seguridad biológica (donantes, transplantes)
Vigilancia epidemiológica
Investigación
SOLICITUD DE TEST Indicaciones:
• Personas con conductas de riesgo• Personas con ETS• Portadores de TBC• Embarazadas• Presencia de patologías asociadas o diagnosticas
de infeccion VIH
Consentimiento informado por escrito
Consejería pre y post test
METODOS DIAGNOSTICOSTEST DE SCREENING
Enzimoinmunoensayo (ELISA)TEST CONFIRMATORIOS
Inmunofluorecencia indirecta (IFI)Western Blot (WB)
tienen sensibilidad y especificidad >99.9%
METODOS DIAGNOSTICOS
FALSOS NEGATIVOS
• Periodo de ventana• Seroreversión• Agammaglobulinemia• Serotipos O o N• Errores técnicos
FALSOS POSITIVOS
• Autoanticuerpos• Administración de
vacunas• Infección facticia
Indeterminados• Periodo de
seroconversión• Infección avanzada• Rx. cruzada
MEDIDAS PREVENTIVAS
Vacunas:• Inmunización contra la Influenza• Inmunización contra la Hepatitis B• Inmunización contra la Hepatitis A• (Inmunización contra el Neumococo)
PROFILAXIS PRIMARIASRecuento de CD4 < 200 cels/mm
• Profilaxis para P. Jiroveci:• Cotrimoxazol forte: 1 comp/dia• Dapsona 100 mg: 1 comp al dia
Recuento de CD4 < 100 cels/mm
• Profilaxis para Toxoplasma Gondii• Sirve la anterior
Recuento de CD4 < 50 cels/mm
• Profilaxis para MAC• Azitromicina 1200 mg/semanal• Claritromicina 500 o 1000 mg/dia
PROFILAXIS PRIMARIAS
•Tuberculosis: Isoniacida
• PPD > 5 mm• Tratamiento previo• ContactoTBC reciente• Lesiones antiguas radiológicas
HISTORIA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH
1981
Aparición en Sn. Fco. de 1os.
casos
1er. caso de SIDA
en Chile
1984
Se inicia tto.con AZT
1987
Se inicia tto.con biterapia
Se inicia tto.con triterapia
1992
1996
Se crea la Comisión de SIDA regional
Acceso 100% a triterapia en
servicio publico
AUGE
2003 2007
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
MÉTODO ELISA (TAMIZAJE)Examen serológico estándarAlta sensibilidad: identifica a la mayoría de personas que están infectadas con el virusSi la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad de infección.
WESTERN BLOT (CONFIRMACIÓN)Detecta Ac proteinas VIH, incluyendo core (p17, p24, p55), polimerasa (p31,p51,p66) y la envoltura (gp41, gp120, gp160)
Interpretación• Negativo: No bandas• Positivo
• CDC: Reactivo a gp120/160 y gp41 ó p24• OMS: Al menos 2 bandas de la envoltura
• Indeterminado: Cualquier banda, no incluida en criterios de positividad
Sensibilidad y especificidad >98%
CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR HIV
DIRECTOS• Cultivo viral• Antigenemia (p24)• Detección de ácidos nucleicos:PCR, bDNA,
NASBA, etc.
INDIRECTOS• Detección de Ac específicos
• Pruebas de tamizaje: ELISA, Aglutinación, etc• Pruebas de confirmación y suplementarias:
WB,IFI
COMBINACIÓN• Anti-HIV + Ag p24
TEST RÁPIDOSensibilidad y especificidad >99%Resultados en 15 a 30 minutosÚtiles cuando se requiere de un rápido diagnóstico (emergencia, sala de partos, accidentes ocupacionales)Aprobados por la FDA: OraQuick, Reveal, Uni-Gold Recombigen, Murex single use diagnostic system
Repetir ELISAPara VIH1/
VIH2
Repetir losanálisis a los3-6 meses siestá indicadoclínicamente
ELISAParaVIH 2
TransferenciaWesternDel VIH1
Diagnóstico deInfección por VIH1
Repetir a las 4-6 semanas
DetecciónSistemática
De VIH1/VIH2Por ELISA
TransferenciaWesterndel VIH2
Diagnóstico deInfección por VIH2
+
+ +
-
- -
-
-
+
+
Resultado indeterminado
Resultado indeterminado
TEST EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOSSaliva
• Sensibilidad del 99.9% • la cantidad de IgG en la saliva es más alta que en el plasma,
ELISA y WB
Orina• Sensibilidad >99%, especificidad 94%.• Requiere prueba confirmatoria• Debe ser realizada por el médico
Secreciones vaginales• En víctimas de abuso sexual
TEST ANTIGENO P24Sensibilidad del 30 a 90%
Especificidad cerca al 100%
Diagnóstico precoz de la infección aguda por VIH
Diagnóstico de la infección por vía vertical
Identificación de individuos seropositivos con elevada infectividad
Reconocimiento de la replicación viral en cultivos celulares
Algoritmo Diagnóstico
Elisa(+)
Elisa 1(+)Elisa 2 (+)
Elisa 1(+)Elisa 2 (-)
Elisa 1(-)Elisa 2 (-)
I.F.I.(+) I.F.I.(+) I.F.I.(-)
W.B.(-) VIH (-)VIH (+)
W.B.(+)
VIH indeterminadoMuestra de Identidad
PCR(otra muestra)
LEY NO.19.779 DE SIDA:
RESOLUCIÓN EXENTA DEL 2 DE FEBRERO DE 2001
Exámen es confidencial y voluntario
Quedan exentos de esta ley los reos y personal de las Fuerzas Armadas
Se practicara SIEMPRE en casos de donación de sangre y órganos
Examen debe ser informado
Consentimiento por escrito
Consejería pre y post test