Date post: | 11-Dec-2015 |
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HIJO DE MADRE DIABÉTICA
PERIODO PREPATOGÉNICO• Es el conjunto de signos y síntomas que se presentan en el
neonato hijo de madre diabética (HMD).
• Se debe a hiperglucemia e hiperinsulinismo fetal, con influencia de anticuerpos maternos contra insulina o alteraciones en aminoácidos y glucosa.
• La diabetes en el embarazo se clasifica según el tiempo de evolución y gravedad de las complicaciones.
• Agente: La insulina fetal, que se eleva por la hiperglucemia maternofetal.
• Huésped: RN• Ambiente: Macroambiente: Después de la semana 24 a 28 hay
más resistencia a la insulina lo que favorece la hiperglucemia materno-fetal)
Microambiente: Alteraciones placentarias.
PERIODO PATOGÉNICO• Etapa subclínica:
Alteración el metabolismo celular fetal y se asocian a mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformación.
La insulina fetal es el factor más importante de la macrosomía (rara antes de la semana 30 de gestación).
Hay tejidos u órganos particularmente sensibles (tejido adiposo, músculo, hígado, corazón y suprarrenales.)
Las madres con diabetes avanzada, clases G, H, R y T de White, tienen afección vascular sistémica (insuficiencia útero-placentaria que interfiere con la nutrición fetal )
Características físicas: • La macrosomía se observa en casi la mitad de los neonatos de las
clases A, B y C de White.
• Cara de luna llena, “fascies de querubín”, aspecto pletórico, hipertricosis en especial en pabellones auriculares, giba en nuca, hipotonía y pliegues cutáneos gruesos y redundantes.
Etapa clínica
• Las lesiones más frecuentes son fractura de clavícula, de húmero, lesión del plexo braquial, parálisis del nervio frénico y ocasionalmente, hemorragia suprarrenal o del SNC.
• Asfixia perinatal, cuya frecuencia en el HMD puede ser del 30%.
• Es básica la detección temprana de sufrimiento fetal, ya sea por prueba de no estrés o por la de perfil biofísico.
Mal formaciones congénitas: • Ocurren en 6 a 9% de los HMD o sea (dos a cuatro veces más
frecuente que en la población general). a) cardiaco: transposición de grandes vasos, coartación de aorta y
defectos del septum interventricular.
b) SNC: Anencefalia, mielomeningocele, holoprosencefalia.
c) gastrointestinal: atresia anorrectal, colon izquierdo hipoplásico.
d) genitourinario: agenesia renal, duplicación de ureteros hipospadias.e) musculoesquelético: regresión caudal, anormalidades vertebrales, hipoplasia femoral.
• Los HMD con malformaciones muestran cariotipo normal.
Alteraciones metabólicasHipoglucemia. • Es la más frecuente (30 a 50% de los HMD).• ocurre en las primeras 6-24 h de vida.• Es de tipo transitorio y con frecuencia asintomática. • Se puede manifestar por dificultad respiratoria, diaforesis,
apnea, letargia, pobre succión, rechazo al alimento, temblores, cianosis, crisis convulsivas, llanto agudo o alteración de conciencia.
• El diagnóstico se establece cuando la glucemia es < 40 mg/dL, en las primeras 72 hl.
• Después de las 72 h, todas las cifras < 45-50 mg/dL son anormales.
Hipocalcemia:
• Se presenta en 10 a 25% de los HMD.• Es temprana (primeras 48-72 h) y asintomática.• Se puede asociar a prematurez o asfixia. • Irritabilidad, temblores finos, hipertonía y crisis convulsivas.• Se debe diferenciar de hipoglucemia, sepsis, hipomagnesemia o
daño a nivel neurológico.
• El diagnóstico se establece con nivel sérico de calcio total <8 mg/dL en el de término o <7 mg/dL en el pretérmino, o más específico con un calcio iónico inferior a 3.5 mg/dL.
Alteraciones respiratorias• Mayor riesgo de SDR por el efecto adverso de la insulina sobre
la síntesis de los fosfolípidos.• Otro problema del HMD es la taquipnea transitoria, quizá
debido a que se obtienen con más frecuencia por cesárea. • El diagnóstico se establece por los signos clínicoradiológicos y
su vigilancia se hace por clínica y un monitoreo gasométrico.
Alteraciones hematológicas• La policitemia (Hto central > 65%).• Se presenta en 10 a 20% de los HMD.• La mayoría de estos neonatos pueden tener hiperviscosidad.• Se manifiesta por rubicundez, plétora, dificultad respiratoria,
letargia, hiporreactividad, temblores, crisis convulsivas, apnea, taquicardia, cardiomegalia.
• La hiperbilirrubinemia se presenta de 20 a 25% de los HMD.
Alteraciones cardiovasculares
Cardiomiopatía hipertrófica (CMH). • Se observa en 38% de los HMD.• Asintomática (la mayoría de las veces) o puede haber
dificultad respiratoria, taquicardia, soplo sistólico ocasional.• El diagnóstico se establece por ecocardiograma que muestra
hipertrofia septal asimétrica y de ambos ventrículos.
• En general, las manifestaciones clínicas desaparecen en una a tres Sem. y las alteraciones del ultrasonido en dos a seis meses.
• Este estudio se debe realizar a todos los HMD con signología cardiorrespiratoria.
Hipertensión pulmonar persistente:• se debe a la acción de catecolaminas endógenas y de
prostaglandinas.• Se manifiesta por insuficiencia respiratoria grave, cianosis a pesar
de oxigenación y ventilación agresiva. • El diagnóstico se efectúa por gasometrías preductal y posductal, por
prueba de hiperoxia-hiperventilación o por ecocardiograma.
tratamiento oportuno• Se medirá la glucemia semicuantitativa, al nacer y cada 2 h, en las
primeras 12 h de vida.
• Debe evaluarse en forma rutinaria el hematocrito a las 6 h y se medirá Ca y bilirrubinas en los primeros días.
• Vigilancia clínico-radiológica y gasométrica es básica.
• Sólo se recomienda el ecocardiograma para aquellos RN con signología.
• La mayoría de los HMD ameritarán manejo inicial en la unidad de cuidados intensivos o intermedios.
• En ausencia de problema importante iniciar la vía oral en forma temprana con solución glucosada al 5% dentro de las primeras 2 hrs.
Hipoglucemia:• Se administran i. v., 2 mL/kg de glucosa al 10%, continuando con
una infusión de 6 a 8 mg/kg/min.• En caso necesario, se puede aumentar en forma gradual hasta 12 a
15 mg/kg/min.• No deben usarse bolos de glucosa al 25 o 50%, ni suspender el
aporte de soluciones en forma brusca, por la posibilidad de hipoglucemia de “rebote”.
Hipocalcemia:• Gluconato de calcio al 10%, v. o. o i. v., a 200 a 500 mg/kg/día
• En los RN con apnea, crisis convulsivas o tetania por hipocalcemia se les administra un bolo i. v. de 100 a 200 mg/kg de gluconato de calcio, seguidos de 200-500 mg/kg/día ya sea i. v. o v. o.
• Sino responde al tratamiento puede haber hipomagnesemia, la cual se corrige con dosis de 50 a 100 mg/kg (0.1 a 0.2 mL/kg de sulfato de magnesio a 50%) en bolo i. v.
• La dosis de sostén es de 50 a 100 mg/kg/día i. v. o v. o. • Si se da oral tiene que diluirse 1:5 por su alta osmolaridad.
Síndrome de dificultad respiratoria. • Este problema se trata con surfactante exógeno.• El resto del tratamiento está dirigido a mantener una oxigenación
adecuada, y una ventilación óptima,• Además se mantendrá el equilibrio metabólico en general, el ácido-
base, las condiciones hemodinámicas y un control térmico adecuado.
Policitemia. • Los pacientes asintomáticos se tratarán si su hematocrito es de 70%
o más. RN con síntomas lo harán con un hematocrito mayor de 65%.
• El tratamiento consiste en extraer un volumen predeterminado de sangre con reposición isovolumétrica, ya sea con solución salina al 0.9% o con solución de Hartman.
Hiperbilirrubinemia. • Su tratamiento se enfocará a evitar factores contribuyentes, como
asfixia o ayuno prolongado, corregir la policitemia y otros problemas.
Cardiomiopatía hipertrófica:• En caso de ser sintomática y mostrar insuficiencia cardiaca
obstructiva, amerita el uso de β-bloqueadores (dosis de 0.5 a 1 mg/ kg/día, repartida cada 6 h).
• El uso de digoxina está contraindicado.• La CMH asintomática es de evolución benigna, se resuelve en los
primeros 15 días.
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. • El médico general debe documentar factores de riesgo para
diabetes mellitus en la mujer embarazada, detectar alteraciones de la glucosa, en especial en las Sem. 24 a 28 de gestación.
• Llevará a cabo el control metabólico antes del embarazo y en las primeras Sem. para disminuir al máximo el riesgo de malformaciones congénitas.
Secundario. • El ginecoobstetra vigilará a aquellas pacientes con un riesgo
perinatal más elevado, en particular con diabetes gestacional.• El pediatra asistirá al RN y establecerá la detección oportuna y
tratamiento de las complicaciones.
Terciario.• El perinatólogo atenderá a las pacientes con diabetes mellitus
en estadios avanzados, de acuerdo a la clasificación de White• El neonatólogo asistirá al RN en el momento del parto y lo
vigilará los primeros días de vida hasta documentar que el proceso de adaptación es adecuado.