Homoinjerto aórtico y autoinjerto pulmonar. Cirugía de Ross

Dr. Julio A. Morón CastroDepartamento de Cirugía UNMSM.Instituto Nacional del Corazón- Incor

Mecánica Biológica Stented

Biológica StenlessHomoinjerto

Duración Hemodinamia

Tromboembolismo

Dificultad técnica

Disponibilidad

Infección Sonoridad

Mecánica excelenteexcelente buenabuena BajaBaja

(Warfarina(Warfarina))

bajabaja BuenaBuena ? ? IncremenIncremen

tadatada

AltaAlta

Biólogica stented

limitadalimitada buenabuena bajabaja moderadmoderadaa

buenabuena ? ? IncremenIncremen

tadatada

bajabaja

Stenless limitadalimitada excelentexcelentee

bajabaja Mod / Mod / difícildifícil

buenabuena ?Baja?Baja bajabaja

Homoinjerto limitadalimitada excelentexcelentee

bajabaja Mod / Mod / difícildifícil

limitadalimitada ? Baja? Baja bajabaja

Autoinjerto limitadalimitada excelentexcelentee

bajabaja Mod / Mod / difícildifícil

buenabuena ? Baja? Baja bajabaja

VENTAJAS DE LOS HOMOINJERTOS AÓRTICOSVENTAJAS DE LOS HOMOINJERTOS AÓRTICOS

•Son tejidos biológicos

•Buen perfil hemodinámico en anillos aórticos pequeños

•No requieren de tratamiento anticoagulante

•No se le conocen fenómenos trombo-embólicos

•Las válvulas no se trombosan

•Son ideales para combatir infecciones activas

Murray Gordon , Roschlau W, Lougheed W: Homologous aortic-valve-segment transplants as

surgical treatment for aortic and mitral insufficiency. Angiology 1956; 7:466.

Beall ACJ, Morris GJ, Cooley D, De Bakey M: Homotransplantation of the aortic valve.

J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 42:497.

Kerwin AJ, Lenkei SC, Wilson DR: Aortic-valve homograft in the treatment of aortic insufficiency.

N Engl J Med 1962; 266:852

Barratt-Boyes BG: Homograft aortic valve replacement in aortic incompetence

and stenosis. Thorax 1964; 19:131

Pillsbury RC, Shumway NE: Replacement of the aortic valve with the autologous

pulmonic valve. Surg Forum 1966;17:176

Ross DN: Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft.

Lancet 1967; 2:956.

Antecedentes históricos

Procura y PreservaciónProcura y Preservación• La mayoría de homoinjertos son obtenidos de cadáveres no aptos para trasplante, o cadáveres de menos de 24 horas de fallecidos.

PreservaciónPreservación:1. Preservación en fresco ( homovital)2. Esterilización en antibióticos3. Criopreservación

• CriopreservaciónCriopreservación. • El corazón es extraído de donantes en condiciones asépticas .• Se guarda en una bolsa con suero salino helado hasta su

procesamiento .• Tiempo de isquemia caliente < de 12 h ó hasta 24 si se conserva

a T< de 8 Cº.• Muestras de sangre del donante para hepatitis, HIV, linfoma de

células T, sífilis.• Cultivos de solución de transporte y tejido para aerobios,

anaerobios, hongos

http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/content/vol3/issue2008/images/large/895fig1.jpeg

Después de la obtención del aloinjerto , este se coloca en un medio nutriente (ej. RPMI 1640) con niveles bajo de antibióticos ( polymyxyn B sulfato 250,000 UI, Cefoxitina 60 mg, vancomicina, 12.5 mg y lincomicina 30 mg) para esterilización.

La condición “ sine qua non “ es la congelación gradual del injerto, introducido por O’brien en 1975.

El injerto se transfiere a un medio de cultivo , (ej, RPMI-1640), suero fetalde bovino y Dimetilsulfoxido DMSO al 7.5% (crioprotector).

Nuevos cultivos se toman antes del empaque final.

Después de 2 horas de exposición al DMSO el homoinjerto se congela -1 ºC por minuto hasta -40º C. Luego es colocado en la fase gaseosa de nitrógeno líquido ( aprox. -195 ºC) para almacenamiento y ser utilizado.

Aspectos celulares e inmunológicos del aloinjerto

Paradigma : La integridad estructural y funcional depende de la viabilidad celular del injerto, pero tiene la potencial desventaja de inducir rechazo.

Indicaciones

1. Pacientes con reemplazo aórtico con mas de 10 años de expectancia de vida y no se desee anticoagulación.

2. Anillo aórtico pequeño.3. Endocarditis protésica y nativa.4. Reemplazo compuesto de válvula aórtica y aorta

ascendente.5. Reparación de disfunción protésica u homoinjerto

aórtico.

Contraindicaciones (relativas)

1. Disponibilidad2. Calcificación severa del anillo o de la pared aórtica3. Anatomía del ostium de coronaria desfavorable4. Anillo aórtico > de 30 mm5. Procedimiento que demande más tiempo quirúrgico.

Indicaciones

EstablecidasEstablecidas

1. Endocarditis2. Mujer joven con anticipación de gestación3. Adultos jóvenes con estilo de vida activa y tengan

contraindicación de anticoagulación.

Relativas.Relativas. 1. Sd. de Marfán.2. Niños con enfermedad aórtica.3. Enfermedad valvular aórtica y enfermedad de aorta

ascendente4. Disección aórtica con dilatación o ruptura del anillo aórtico5. Mayores de edad con expectancia de vida < de 10 – 15 años

Nicholas Kouchoukos. Aortic allografts and pulmonar autografts for replacement of the aortic valve and aortic roof.Ann Thorac surg. 1999 ; 67 :1846 -8.

Inserción subcoronariana“free hand”

Reemplazo de la raíz de aorta

Inserción subcoronariana“Free hand”

Ampliación de raíz de aorta usando la técnica de Manouguian

Reemplazo de la Raíz de Aorta

Mortalidad operatoria de la inserción de los homoinjertos

Autoinjerto PulmonarAutoinjerto Pulmonar

• La sustitución valvular aórtica con autoinjerto La sustitución valvular aórtica con autoinjerto pulmonar fue descrito por Donald Ross en 1967, pulmonar fue descrito por Donald Ross en 1967, aunque no fue ampliamente aceptado por aunque no fue ampliamente aceptado por cardiológos y cirujanos cardíacos, cardiológos y cirujanos cardíacos, fundamentalmente por tratarse de un fundamentalmente por tratarse de un procedimiento quirúrgico complejo y poner en procedimiento quirúrgico complejo y poner en riesgo dos válvulas cardíacas. En los últimos 10-riesgo dos válvulas cardíacas. En los últimos 10-15 años, los resultados publicados de numerosas 15 años, los resultados publicados de numerosas series demuestran que se trata de uno de los series demuestran que se trata de uno de los mejores métodos de reemplazamiento de la mejores métodos de reemplazamiento de la válvula aórtica, muy especialmente en pacientes válvula aórtica, muy especialmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. pediátricos y adultos jóvenes.

Ventajas del Autoinjerto Pulmonar

1. Libre de tromboembolismo sin anticoagulación.2. Hemodinamia mejorada.3. Crecimiento del injerto con el tiempo.

Indicaciones del Autoinjerto PulmonarIndicaciones del Autoinjerto Pulmonar

• EstablecidasEstablecidasInfantes y niñosInfantes y niños

Aorta bicúspideAorta bicúspide

Insuficiencia aórticaInsuficiencia aórtica

Estenosis subvalvular o tunelEstenosis subvalvular o tunel

EndicarditisEndicarditis

Disfunción de prótesis mecánica u Disfunción de prótesis mecánica u homoinjertohomoinjerto

Mujeres en edad gestacionalMujeres en edad gestacional

Adultos con estilo de vida que Adultos con estilo de vida que contraindique contraindique anticoagulaciónanticoagulación

Aortic Allografts and Pulmonary Autografts for Replacement of the Aortic Valve and Aortic RootNicholas T. Kouchoukos, MDThe Heart Center, Missouri Baptist Medical Center, St. Louis, Missouri

(Ann Thorac Surg 1999;67:1846–8) © 1999 by The Society of Thoracic Surgeons

Severe ventricular dysfunctionExtensive coronary artery diseaseMultiple valve disease requiring replacementMarfan syndromeImmune-mediated diseases

Acute rheumatic feverJuvenile rheumatoid arthritisSystemic lupusAnkylosing spondylitisReiter syndromeLibman-Sachs endocarditisDilated aortic annulus (?)

Aortic Allografts and Pulmonary Autografts for Replacement of the Aortic Valve and Aortic RootNicholas T. Kouchoukos, MDThe Heart Center, Missouri Baptist Medical Center, St. Louis, Missouri

(Ann Thorac Surg 1999;67:1846–8) © 1999 by The Society of Thoracic Surgeons

Contraindicaciones

SeriesSeries AñoAño PacientPacienteses

EdadEdad MortalidMortalidadad

LondresLondres 1969 - 19911969 - 1991 339339 2929 7.4 %7.4 %

OklahomOklahoma citya city

1986 - 19931986 - 1993 8686 1111 3.5%3.5%

St.- St.- LouisLouis

1989 - 19931989 - 1993 3333 3131 0%0%

Mortalidad operatoria con autoinjertos pulmonares ( Ross surgery)

Aotic Valvular allografts and pulmonary autografts in :Cardiac Surgery in the adullt. L. Henry Edmunds, jr. Pp : 928. Ed 1997. Mc Graw Hill

¡MUCHAS GRACIAS!