HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) CÓDIGO: HP-PSIQ-GM-06 ` e., ;;;'' 1::' , GSED DEPENDENCIA: UNIDAD MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 20-03-2012 VERSIÓN: 01 PROCESO: HOSPITALIZACION PÁGINA 1 DE 11 SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0 OBJETIVO Orientar al Psiquiatra en el diagnostico y plan terapéutico a seguir. 2. METODOLOGIA Revisión de tema y consenso de los profesionales del servicio 3. ALCANCE Revisión de criterios diagnósticos y modalidades de tratamiento. 4. POBLACION OBJETO Usuarios del SSPM, activos y beneficiarios de las FFMM, personas entre edades de 15 a 50 años. 5. RECOMENDACIONES . El trastorno de ansiedad generalizado se define como una preocupación y tensión excesiva con los eventos y problemas cotidianos. Según CIE-10 es una ansiedad persistente y generalizada, que no esta limitada y no predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular. La ansiedad como tal en condiciones normales esta presente en la vida cotidiana es decir esto equivale aun estado de alerta que de alguna manera permite mejorar el rendimiento, el aprendizaje y el desempeño de las labores, sin embargo cuando rebasa los márgenes se transforma en ansiedad patológica. EPIDEMIOLOGÍA Para la evaluación de estos indicadores es muy difícil debido a que una gran proporción de los pacientes tiene otro diagnóstico concomitante, una revisión no sistemática identificó y encontró mas del 90% de las personas con diagnostico de TAG tenia otra comorbilidad diagnosticada entre ellas Distimia (22%), depresión 39 a 69%, somatización, trastornos bipolares farmacodependencia y otros trastornos de ansiedad. Se estimó que el 5% de la población general ha padecido alguna vez en su vida ese trastorno. Es mas frecuente en el sexo femenino con una relación de 2:1 y su momento de FOR-CLDD-03 V3
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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) CÓDIGO: HP-PSIQ-GM-06
`e., ;;;'' 1::' ,
GSED
DEPENDENCIA: UNIDAD MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 20-03-2012 VERSIÓN: 01
PROCESO: HOSPITALIZACION
PÁGINA 1 DE 11 SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI
HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0
OBJETIVO
Orientar al Psiquiatra en el diagnostico y plan terapéutico a seguir.
2. METODOLOGIA
Revisión de tema y consenso de los profesionales del servicio
3. ALCANCE
Revisión de criterios diagnósticos y modalidades de tratamiento.
4. POBLACION OBJETO
Usuarios del SSPM, activos y beneficiarios de las FFMM, personas entre edades de 15 a 50 años.
5. RECOMENDACIONES.
El trastorno de ansiedad generalizado se define como una preocupación y tensión excesiva con los eventos y problemas cotidianos. Según CIE-10 es una ansiedad persistente y generalizada, que no esta limitada y no predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular.
La ansiedad como tal en condiciones normales esta presente en la vida cotidiana es decir esto equivale aun estado de alerta que de alguna manera permite mejorar el rendimiento, el aprendizaje y el desempeño de las labores, sin embargo cuando rebasa los márgenes se transforma en ansiedad patológica.
EPIDEMIOLOGÍA
Para la evaluación de estos indicadores es muy difícil debido a que una gran proporción de los pacientes tiene otro diagnóstico concomitante, una revisión no sistemática identificó y encontró mas del 90% de las personas con diagnostico de TAG tenia otra comorbilidad diagnosticada entre ellas Distimia (22%), depresión 39 a 69%, somatización, trastornos bipolares farmacodependencia y otros trastornos de ansiedad. Se estimó que el 5% de la población general ha padecido alguna vez en su vida ese trastorno. Es mas frecuente en el sexo femenino con una relación de 2:1 y su momento de
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5. RECOMENDACIONES
aparición suele ser la edad adulta, su curso es variable y tiende a ser fluctuante en la mayoría de los casos
Una revisión no sistemática de siete estudios epidemiológicos mostraron una disminución de los trastornos de ansiedad en ancianos, y otra de 20 estudios observacionales en adultos jóvenes o maduros sugirió que la actividad autonómica por tareas estresantes se disminuye en personas mayores, en 5 estudios de casos y controles acerca de las secuelas psicológicas de los traumas en la población civil, encontró tasas significativamente mayores de TAG en cuatro de los cinco estudios al igual que la intimidación.
Otros datos epidemiológicos en varios países dieron resultados de una prevalencia a lo largo de la vida entre 1.6% y 2.2% (American Psychiatric Association, 2000) con una edad de inicio entre los 20 y 30 años pero con síntomas ansiosos desde edades tempranas. La tendencia heredo familiar es clara con un riesgo ocho veces mas alto en los familiares de primer grado de la persona afectada.
En el primer estudio nacional de salud mental de 1993 se encontró en Colombia una prevalencia de ansiedad (medida con la escala de Zung para ansiedad) del 9.65%, la prevalencia especifica por género fue del 7.1% para los hombres y del 12.2% para mujeres, en este estudio encontraron que ha mayor edad era mayor la prevalencia de ansiedad grave, y se encontró asociación con el ámbito social, es decir la mayor prevalencia se encontró en los niveles socioeconómicos bajos.
En el año 2003 se realizó la Encuesta Mundial de Salud Mental (EMSM) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Colombia, en este estudio se evaluó la prevalencia de diferentes trastornos mentales mediante la aplicación de una entrevista estructurada que esta acorde con los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10a versión (CIE-10) y el DSM-IV, aplicada a 4544 adultos de las cinco regiones de Colombia; se encontró una prevalencia de TAG para toda la vida 1.3%, 1.5°/0 para hombres y 1.2% para mujeres, la prevalencia de 12 meses fue del 0.7% (0.9% en los
hombres y 0.5% en mujeres).
Características Clínicas El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por: "una angustia libre y flotante (Fundamentos de Psiquiatría Clínica, 2001), es decir que surge de manera espontánea en independiente de las situaciones particulares, casi todos los días, durante por lo menos 6 meses y lleva a una sensación de malestar detrimento del rendimiento, y se pueden presentar los signos y síntomas tales como: aumento de la tensión motora (fatiga temblor tensión muscular), hiperactividad autonómica, (dificultad para respirar aumento de la frecuencia cardiaca sequedad de boca, manos frías, mareos) e hipervigilancia (agitación, sobresalto, dificultad para concentrarse), pero sin ataques de pánico.
Diagnostico
Según los criterios diagnósticos del manual estadístico de enfermedades mentales en su cuarta versión revisada (DSM —IV TR) de la Asociación Psiquiatra Americana se realiza el diagnostico de un trastorno de ansiedad generalizada si cumple con:
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5. RECOMENDACIONES
A Ansiedad y preocupación excesiva (expectación aprensiva), sobre una cantidad de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar) que se prologa mas de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de de constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocia a tres o mas de los síntomas siguientes (en los niños solo uno de ellos), algunos de los cuales ha persistido por mas de seis meses: inquietud o impaciencia, fatigabilidad, dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
D. El centro de ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno: crisis de pánico, una fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad de separación, anorexia nerviosa, trastorno de somatización, hipocondría, ni se refiere al trastorno de estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno generalizado del desarrollo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hay que hacer un diagnostico correcto que oriente la diagnostico diferencial tato de patologías orgánicas subyacentes o diverso cuadro psiquiátricos donde la ansiedad es un síntoma relevante así como de patologías comórbidas. Aproximadamente el 35% de los paciente con trastorno de ansiedad tiene asociado un trastorno del estado de ánimo principalmente depresión.
Problemas orgánicos que pueden agravar o presentar síntomas de ansiedad.
Endocrinológicos: hipotiroidismo, e hipertiroidismo, hipoglicemia, insuficiencia adrenal, hiperadrenocorticismo, feocromocitoma, menopausia.
Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia coronaria, tromboembolismo pulmunar, arritmias, prolapso de la válvula mitral.
El objetivo de la intervención es disminuir los síntomas ansiosos para minimizar el compromiso del funcionamiento cotidiano y mejorar la calidad de vida con los mínimos efectos adversos'. Una vez realizada la evaluación clínica del paciente se establecerá un plan terapéutico acorde con el diagnóstico, el cual
incluye tanto manejo farmacológico como psicoterapéutico.
El tratamiento ambulatorio esta indicado en la mayoría de los pacientes con esta enfermedad, sin embargo Se considera la posibilidad de hospitalización cuando se presenta con un episodio depresivo comórbido moderado a severo con compromiso funcional, si realizó intento de suicidio o hay riesgo suicida presente, y consumo de sustancias que requieran desintoxicación o manejo de abstinencia.
Tratamiento farmacológico:
a. Medicación antidepresiva
Los antidepresivos mejoran la mayoría de los síntomas entre la 4 a 6 semana
Los experimentos clínicos aleatorios controlados encontraron que la Imipramina, Opipramol, Paroxetina, Trazodona o Venlafaxina dosis de 75 — 150 mg día
versus placebo mejoran significativamente entre la 4a y 8a semana de tratamiento y no difieren significativamente entre si y la vanlafaxina a dosis de 225
mg día comparada con placebo mejora el puntaje en la escala de Hamilton en un 40%. Los ECA y los estudios observacíonales encontraron que los
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se asocian con sedación, mareos, nauseas, caídas, disfunción sexual. No se encontró evidencias significativas en los síntomas a las 8 semanas con antidepresivos versus Benzodiazepinas o Buspirona. No se encontró revisiones sistemáticas o eca que evaluaran el uso de antidepresivos tricíclicos sedantes en personas con TAG.
Los antidepresivos tricíclicos se empiezan a dosis de 10 mg día de imipramina, aumentar a dosis gradualmente dependiendo de la respuesta del paciente m mantener la dosis inicial de 100 mg día, durante 4 semanas si no hay respuesta o es inadecuada aumentar hasta 300 mg. día si es necesario, esperar como mínimo 6 semanas después de iniciar el tratamiento con ADT, (con 2 semanas con la dosis completa como mínimo) antes de toma la decisión de cambiar o
no.
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5. RECOMENDACIONES
Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
Los medicamentos estudiados son Fluoxetina, Sertralina, Citalopram y Fluvoxamina, a dos de Fluoxetina de 10 mg la respuesta fue del 40 %comparada con el placebo, aumentando la dosis de 10mg día por semana con una dosis media de 27.1 pero el 90 %y a dosis de paciente no tolero los efectos secundarios, con Sertralina se disminuyeron los síntomas en un 79% comparado con placebo que fue del 59%. La paroxetina fue aprobada por la FDA y mejoró los síntomas en un 82 % comparada con placebo que fue de un 50%, Fluvoxamina 61% versus 36% citalopram a dosis de 10-15,20-30 40-60 mg día fue superior al placebo y comparada con la clomipramina. no hay estudio acerca de el empleo de los IMAO en este tipo de trastorno.
Se hace la reducción gradual de isrs del 30 % cada 15 días los ADT cada 15 días Y la imipramina se sube 10 mg día cada 2-3 día.
Dosis farmacológicas recomendadas de los antidepresivos para el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Gener liz Clase de
antidepresivo Medicamento Dosis inicial Rango Terapéutico
Una revisión sistemática y un ECA subsecuente encontraron evidencia limitada de que las Benzodiazepinas versus el placebo disminuían los síntomas entre la 2 y 9 semana pero a su vez aumenta el riesgo de dependencia sedación accidentes de trabajo y de transito y se utiliza en etapas avanzadas de I embarazo o durante la lactancia pueden causar efectos adversos a los neonatos , un Eca Posteriormente no mostró diferencias significativas en la ansiedad con el Alprazolam de liberación sostenida versus Bromacepam y también de Alprazolam con Mexazolam
No se encontró diferencias significativas en los síntomas después de 6- 8 semanas en cuanto a Benzodiazepinas versus buspirona abercanilo o antidepresivos.
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5. RECOMENDACIONES La evaluación posterior de una semana de iniciado el tratamiento fue de 55-75% de Alprazolam en dosis de 5-6 mg día y del 15-20°h con el placebo
Pauta terapéutica del Alprazol Día dosis diaria (mg) Desayuno almuerzo cena
1y2 1.5 0.5 0.5 0.5
3y4 2.0 0.5 0.5 1
5y6 2.5 1 0.5 1
7 y posterior.* 3.0 1 1 1
3 semana 4.5 1.5 1.5 1.5
4— 6 semana 6 2 2 2
*Se sigue aumento al no desaparecer la crisis Se aumenta la dosis hasta desaparición de síntomas no exceder de 10 Mg. día para la reducción se aconseja que sea de 0.5 Mg. cada semana.
En un estudio multicéntrico de placebo con Clonacepam de dosis 1.2, 3,4 día, durante 6 semanas fueron igual de eficaces en la reducción de síntomas.
Los resultados de varios estudios sugieren la existencia de una relación con las concentraciones plasmáticas de Alprazolam y la respuesta terapéutica.
c. Otros Medicamentos.
Medicamentos Antipsicóticos: un eca encontró que la Tiofluperazina versus placebo redujo significativamente la ansiedad después de 4 semanas pero ocasiona mas somnolencia, efectos extrapiramidales, y otro trastornos motores.
Relajación aplicada: no se encontró un eca, una revisión sistemática arrojo una información limitada sobre recuperación sostenida después de 6 meses en pacientes que recibieron este tipo de tratamiento en comparación con aquellos con terapia cognoscitiva conductal, tratamiento no directivo, terapia cognoscitiva de grupo, psicoanalítica y otro estudio a los 13 semanas no encontró diferencias en relajación aplicada y tcc
Beta bloqueadores no se encontró ningún eca.
Hidroxicina un eca encontró que la Hidroxicina versus el placebo mejor significativamente los síntomas de ansiedad después de las 4 semanas, otro eca no encontró diferencias significativas entre Hidroxicina, placebo y Buspirona en el porcentaje de personas cuyos síntomas de ansiedad a los 35 días
Kava una revisión sistemática en paciente con tag encontró que el Kava placebo redujo significativamente los síntomas de ansiedad a las cuatro semanas la evidencia observacional sugiere que la Kava puede asociarse con hepatoxicidad
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5. RECOMENDACIONES
Psicoterapia
Tanto la terapia cognoscitiva comportamental (TCC) como los medicamentos han mostrado ser eficaces, en dos revisiones sistemáticas y una revisión no sistemática encontraron que la TCC mediante una combinación de intervenciones como exposición, relajación, y reestructuración cognoscitiva mejoran la ansiedad y la depresión entre la cuarta y décima segunda semana que permanecer en una lista de espera sin tratamiento, recibir entrenamiento en técnicas para el manejo de la ansiedad únicamente con técnicas de relajación o en psicoterapia no directiva. Ensayos clínicos controlados concluyeron que el número de pacientes que mantiene su recuperación después de 6 meses con la TCC en comparación con la relajación aplicada, pero otro ECA no encontró diferencias a las 13 semanas y otro en el que se aplicó la técnica versus consejería de apoyo en personas mayores de 55 años, encontraron mejoría a los 12 meses los síntomas de ansiedad pero no los síntomas depresivos.
La Terapia Cognitivo Comportamental incluye las siguientes actividades: Psicoeducación. Identificación y precisión de los síntomas del paciente. Proporcionar una explicación directa de las causas de los síntomas. Diseñar un plan de tratamiento Control continuo de las crisis y las cogniciones ansiosas Realizar diariamente técnicas de control de ansiedad aprendidas en las sesiones Reestructuración cognoscitiva, es decir ayudar al paciente a identificar los pensamientos distorsionados sobre sus sensaciones animar la paciente a considerar la pruebas y a pensar en posible resultados alternativos Exposición a las señales de miedo, las señales pueden ser internas o ambientales. Dirigir la paciente para que identifique una jerarquía de situaciones temidas Animar al paciente para que afronte las situaciones de forma regular hasta que el miedo disminuya.
La TCC se pude realizar durante 12 semanas en sesiones semanales y puede realizarse en grupo
La psicoterapia psicodinámica pude utilizarse en algunos paciente, pero los objetivos de la psicoterapia son muy diversos y pueden ser mas ambiciosos y requerir mas tiempo para su consecución que los objetivos de un enfoque terapéutico mas centrado en los síntomas se enfocan en las relaciones interpersonales actuales del sujeto, y no en las relaciones objetales tempranas, estas modalidades pueden ser útiles en pacientes con comorbilidad compleja en el eje I y II. Otras psicoterapias (terapia de grupo, de pareja familiares y de apoyo) pueden ser útiles.
Combinación de psicoterapias y otras intervenciones psicosociales .
Combinación de tratamiento psicosociales y farmacológico
En resumen, el tratamiento psiquiátrico debe comprender los siguientes puntos. Evaluación de síntomas específicos
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5. RECOMENDACIONES Comprender y conocer el paciente, animar al paciente a seguir las indicaciones medicas Evaluación del tipo de alteración funcional y la gravedad controlar tanto la crisis de ansiedad como la ansiedad anticipatoria evaluar el nivel de evitación y así mismo la alteración funcional de esta y el funcionamiento esperado por el paciente. Mantenimiento de la alianza terapéutica (escuchar al paciente y brindarle su apoyo). Seguimiento del estado psiquiátrico (controlar los síntomas que surjan como por ejemplo una comorbilidad) Educación tanto para le paciente como para la familia, en cuanto a su enfermedad y como manejarla para no empeorar la angustia. Educar a otros profesionales de la salud
Duración del tratamiento
En la fase aguda esta indicado el éxito terapéutico esta relacionado por una disminución relevante del numero y la intensidad de las crisis de ansiedad la disminución de la preocupación por esta crisis y la evitación mínima dura aproximadamente 12 semanas
La mejoría se alcanza tanto con la tcc como con la medicación de 6 - 8 semanas aunque la respuesta completa tarda más y si no hay mejoría considerar la necesidad de un tratamiento distinto o de uno combinado.
Después de 12 a 18 meses puede probarse eliminar la medicación con un seguimiento estrecho y en caso de recaída retomar el tratamiento que fue eficaz. ESTA PARTE DEL DOCUMENTO DEBE SER REVISADA CON CUIDADO. CONSIDERO QUE DEBE SER RE-ESCRITA CON EL FIN DE OBTENER UNA MEJOR COMPRENSIÓN DE ACUERDO CON EL SIGUIENTE ESQUEMA PROPUESTO: INTRODUCCION, EVIDENCIA DEL MANEJO PSICOFARMACOLOGICO, ANTIDEPRESIVOS: TRICICLICOS, ISRS, IRSN, NaSSA, Y OTROS, BENZODIACEPRINAS, Y OTROS ANSIOLITICOS (INCLUIR DETALLE DE LA BUSPIRONA) Y DEL MANEJO NO FARMACOLOGICO: TERAPIA COGNOSCITIVO COMPORTAMENTAL, PSICOANALITICAMENTE ORIENTADA Y OTRAS TERAPIAS. DESPUES DE PRESENTAR ESTA EVIDENCIA SE PRESENTA UN RESUMEN ACERCA DE LA FORMA DE UTILIZACIÓN DE CADA UNA DE LAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS, INCLUYENDO DOSIS — PAUTAS PARA CADA MEDICAMENTO- Y CONTROLES PARACLINICOS, ASI COMO LA FRECUENCIA DE LOS SEGUIMIENTOS O SESIONES Y EL USO DE TERAPIAS COMBINADAS. SE FINALIZA CON LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Y EL PROCEDIMIENTO A
SEGUIR PARA RETIRAR LA MEDICACIÓN DEBE EVITARSE EL USO DE SIGLAS Y ABREVIACIONES, SE DEBE VERIFICAR LA LEGIBILIDAD Y COMPRENSIÓN DEL TEXTO Y SE DEBEN INCLIR LAS REFERENCIAS DE TODA LA INFORMACIÓN ASI COMO EL GRADO DE LA EVIDENCIA.
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6. ALGORITMO
I 1. Diagnostico de TAG
1
2. Evalue la presencia de comorbilidad, riesgo suicida, insomnio, abuso de sustancias, no adherencia al tratamiento, embarazo/lactancia, pacientes geriátricos, cuestiones culturales.
Considere en cada estadio: Comorbilidad. Riesgo suicida. Insomnio. Abuso de sustancias. No adherencia al tratamiento . Mujer/embarazo/lactancia Pacientes geriátricos. Aspectos culturales.
3. Tratamiento. 1
4. Tratamiento psicosocial I
5. ISRS o ISRN 4 a 6 semanas de evaluación con dosis adecuadas.
Tratamiento
6. Evaluación de
Tratamiento adecuado y inadecuado respuesta inicial?
buena respuesta
• 7. Continuar tratamiento
un año mínimo
Respuesta parcial
y
Tratamiento adecuado. No respuesta
8. Evaluación de Respuesta parcial
Insomnio
9. Hipnóticos: Gabaergicos no-benzodiazepinicos, trazodone, mirtazapina; cambios en el estilo de vida, como alternativa agregar un antihistamínico
Persistencia sintomática total
y
10. Coadyudar con un antipsicótico o agregar una benzodiacepina, antihistamínico o buspirona . Se puede agregar tratamiento psicosocial.
11.Cambiar a otro antidepresivo de la misma u otra clase
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7. Continuar tratamiento un año mínimo Mejoría o remisión.
gl• 113. Evaluar si hay comorbilidad significativa I
No
13 I
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6. ALGORITMO
I 9, 10 y 11
112. Evaluación de respuesta
•Jr
I
Respuesta parcial o no respuesta
17. Cambiar a otra combinacion que incluya ISRS, ISRN, lnhibidor de NA/S o Triciclico o alguna droga de clase diferente de las otras dos, también puede agregarse T. Psicosocial.
14. Buscar la dosis antidepresiva adecuada o coadyudar con bupropion, buspirona o antipsicotico atípico. Depresiones severas púeden necesitar TEC
15. Para T de pánico agregar Antidepresivotriciclico, ISRS, ISRN o BZD; para Fobia social agregar BZD, ISRS, Antipsicotico atípico o pregabalina; para TOC agregar ISRS o clomipora mina; para TEPT agregar ISRS, ISRN antipsicotico atípico o prazosin.
15, 16, 17
118. Evaluar respuesta
Parcial o no respuesta I
19."Re-evalt.1 rdiagnostico
Depresión comorbida
13 Agregar estabilizador del animo, a nticonvulsivante o antipsicotico atípico. Puede requerir laboratorios.
Comorbilidad con otros Trastornos de ansiedad
Adecuada 7. Continuar tratamiento
un año mínimo
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11. ANEXOS BIBLIOGRAFÍA
GALE C, Y OAKLEY –BROWNE Trastorno de ansiedad generalizada. EN Salud Mental Febrero 2002 Pág. 125-144. KAPLAN, H SADOCK, B.Williams and Wilkins. Synopsis of psychiatrics, 7 edicion . Editorial medica panamericana. Baltimore.Maryland 1996 .volumen uno. MARTINEZ,M. Atención primaria en trastorno de ansiedad .Medio electrónico.Fisterra.com.C.S.Sta M de Benqueria . Toledo. 26/01/2004;4(3). MONGOMERY S, S HEEHAN D, MEANI P, HAUDIQUET U, HACKETT D, Characterization of improvement in generalized anxiety disorder during long term treatment with venlafaxina .En Journal of psychiatrics research 2002 ; 36 212-219. POLLARCK,MH, Optimising pharmacotherapy of generalized anxiety disorder to achieve remission. En 3 clini psychiatrics 2001,62 suppl 19: 20-5. RICKELS K, DOWNING R, Antidepressants for the treatmente of generalized anxiety disorder:a placebo-controlled comparasion of imipramine, Trazodone and diazepam. En Arch Gen Psychiatricy.1993 ;50:884-895. 1 Gale C, Oakley-Browne M. Generalized anxiety disorder. En: Clinical Evidence, 2005. BMI3 Publishing Group Limited 2006 (www.clinicalevidence.com
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7. CONTROL DE CAMBIOS
ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO
FECHA DEL
CAMBIO ID ACTIVIDAD
1
APROBACIÓN
NOMBRE CARGO FECHA FIRM \ ''\\
ELABORÓ Dr. Mauricio Garzón Ruiz Jefe Área Psiquiatría y
Psicología Marzo de 2012 ,--,:-.
-4-41.:§ 4-115
...‘\
I, 5 t,z. (I_• •
REVISÓ
APROBÓ Dr. Eliana Ramírez Cano Jefe Unidad Medico Hospitalaria Marzo de 2012
