Date post: | 12-Dec-2015 |
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HEMORRAGIA POSPARTO
RESPONSABILIDADES
medicos, obstetras y personal de salud son responsables de reconocer la hemorragia posparto, para colaborar con otros médicos necesarios para el cuidado de la mujer, aumentando recursos médicos en casos de grandes HPP.Personal médico son responsables de asistir a todos los casos necesarios.
Personal de anestesia: proporcionar los cuidados clínicos en casos de hemorragia postparto cuando la supervisión intensiva y la reanimación son obligatorios.
El Consultor de Hematología debe coordinar provision de hemoderivados y proporcionar asesoramiento sobre apoyo de transfusión y administración de casos de coagulopatía
Otros especialistas disponibles como oncólogos obstetras debe consultarse cuando el sangrado es incontrolable.
TÉRMINOS
• HEMORRAGIA POSPARTO PRECOZ:
• pérdida de sangre mayor o igual a 500 mL, dentro de las
• 24 horas posparto.
• HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA
• pérdida de sangre de más de 500mL después de 24 horas y hasta 6 semanas después del parto.
• Una hemorragia postparto grave se define como tal cuando hay sangrado continuo y falta de respuesta a la primera línea y donde la pérdida de sangre se acerca o supera los 1000mL
SHOCK HIPOVOLEMICO
Condición en la que la perfusión a órganos es inadecuada.
compensación en fases
iniciales con
vasoconstricción, aumento
de la actividad cardiaca,
reducción de la excreción
de fluidos y número
creciente de plaquetas.
B- LYNCH
1997 la técnica de compresión uterina para la hemorragia posparto masiva por atonía uterina.
sencilla y fácil de realizar ante una hemorragia
intensa posparto por atonía uterina cuando falla el
tratamiento médico, antes de realizar una
histerectomía o la ligadura de las arterias hipogástricas
PAUTAS: PRINCIPIOS DE LA ATENCION
1. tratamiento iniciado con el fin de reducir la morbimortalidad asociada.
2. Comunicación y trabajo en equipo eficaz es esencial con resucitación, monitoreo, investigación y tratamiento dirigido a cabo simultáneamente
3. abordar las 4 causas de la hemorragia postparto.
4. Gestión activa de la tercera etapa se recomienda a todas las mujeres ya que esto reduce el riesgo de hemorragia postparto y la necesidad transfusión de sangre
RIESGOS
Estos riesgos deben ser identificados ambos prenatal e intraparto.Otros factores de riesgo a considerar son los antecedentes de hemorragia postparto y cualquier anterior cirugía uterina, parto por cesárea miomectomía, dilatación y curetaje. Sin embargo 2/3 de las mujeres que tienen un PPH no tienen factores de riesgo conocidos
• Atonia uterina es la causa mas frecuente.
• Hemorragia, utero blando y subinvolucionado.
HIPOTONIA UTERINA
• Los mecanismos de la hemostasia de la herida placentaria dependen en un primer momento de la contracción miometrial (miotaponamiento)
• si falla por una hipotonía/atonía uterina puede producirse una hemorragia letal, pues, como podemos recordar, el flujo uterino por el espacio intervelloso supera los 600 cc/minuto.
ETIOLOGIA
EVITABLES INEVITABLES
Incorrecta asistencia al alumbramiento. Impedimento mecánico a la contracciónRestos placentarios o de membranasvejiga urinaria repletaPartos traumáticosPartos prolongados, con agotamiento de la gestante. Yatrogenias: Utilización de anestésicos generalesAnalgesias de conducción. Abuso de oxitócicosMiometrio mal perfundido, p. ej. por una hipotensión.
Hiperdistensión uterinaFetos macrosomas, gestaciones gemelares o polihidramnios. Grandes placentas: Diabetes, enfermedad hemolítica perinatal. Placenta previa. Abruptio placentario. Grandes multíparas, primíparas añosas,… Miomas uterinos. -Corioamnionitis. -Antecedentes de atonía uterina en partos previos.
• Clínica: aparición tras del desprendimiento de la placenta. El volumen inicial de la pérdida sanguínea puede no ser dramatico, produciéndose un sangrado continuo, pero que, según progresa el tiempo, alcanza un volumen muy considerable, constituyendo que la repercusión hemodinámica (frecuencia del pulso y T.A.) pueda no ser importante hasta que la pérdida hemorrágica es ya muy considerable.
• En algunas ocasiones el sangrado no se hace evidente al quedar inicialmente la sangre retenida en el interior del útero. Suelen existir los antecedentes etiológicos citados.
DX
• Hemorragia tras la salida de la placenta.
• Útero más alto y blando de lo normal.
• Ausencia de desgarros genitales
• El diagnóstico diferencial con la hemorragia por desgarros se basa en que ésta acontece en cuanto sale el feto o se ha realizado una maniobra traumática, no
existiendo el lapso de tiempo hasta el desprendimiento placentario. Si esto no es suficiente, la inspección cuidadosa buscando desgarros en la vagina, cuello
uterino y útero, junto con la palpación de un útero blando, no contraído, revelan la causa etiológica. Hay que tener en cuenta que ocasionalmente ambas causas
pueden concurrir.
INVERSION UTERINA
• Puede ser completa o incompleta.
• Etiología: -Maniobras bruscas para forzar la salida de la placenta. -Rara vez puede acontecer de forma espontánea.
• Clínica: -Salida al exterior del útero invertido. -Espasmo cervical doloroso. -Hemorragia por hipotonía. -Tendencia al shock hipovolémico.
SECUENCIA TEMPORAL DEL CÓDIGO ROJO
Minuto : 0
activación
Clasificar choque
• Baja complejidad
• Alta complejidad
Min 1 a 20 reanimación
• Oxigeno• Canalizar
(muestra, cristaloides)
• Sonda vesical
• Encontrar causa
Min 20 a 60 estabilización
• Trata la causa
SECUENCIA TEMPORAL DEL CÓDIGO ROJO
ATONIA UTERINA Masaje uterino
+ oxitócicos
Trasfundir si hay necesidad
Verificar integridad placenta
Evaluar estado de coagulación
Laparotomía exploratoria
Ligaduras arteriales
Histerectomía
Sutura de B.Lynch
Desgarros cuello uterino
Antisepsia
Anestesia?
Sutura
Corrección episiotomía,
desgarros v y p
Anestesia local
sutura
Hematomas
TRAUMA
vulvares
vaginales
Retroperitoneales
RETENCION DE PLACENTA
oxitocina 10 a 20 u
Remoción manual e la placenta
PLACENTA ACRETA
Planificación cesárea 35 y 36
Equipo multidisciplinario
anestesia
Embolizar a uterinas
histerectomía
INVERSIÓN UTERINA Dolor severo:
Morfina 0.1 mg/kg IM
Antibiótico
Corrección manual
A. general
Corrección combinada
TEJIDO
SI LA PACIENTE MEJORA
Estabilidad hemodinámica
y sangrado escaso
Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino c/15
minutos 4h.
Evalúe signos de perfusión c/15
minutos).
Líquidos
• IV a razón de 200 mL/hora
Atonía
• 10 unidades de oxitocina en cada 500 cm3 de L.R.
• Mantenga la oxigenación.
trasfusión
• (hemoglobina < 7 g/dL
CID• TP, TPT, fibrinógeno y
dímero D
Plaquetas • > 50000/ml• 1 U 50 ml: 5000 a
8000 ppml
plasma• TP y/o el TPT > 1.5
control• 2-15ml/kg: 1 U 250
mL 150 mg de fibrinógeno y FC
crioprecipitado • fibrinógeno <100
mg/dL y el TPT +TP no se corrigen
• 1 U de 10 a 15 mL: 200 mg de fibrinógeno, 100 U FVIII, 80-100 U de FVW, 50-100 U F XIII y fibronectina.
60 minutos o mas: manejo avanzado
MANEJO
ACTIVO 3°
PERIODO
• Oxitocina 10 U EV en 10 minutos. O IM Pinzamiento del cordón, Tracción controlada del cordón, masaje uterino
CARBETOCI
NA
• Factores de riesgo para HPP
VIGILANCIA
• 2 primeras horas posparto o poscesárea para evaluar tono uterino, sangrado y otras complicaciones
PREVENCION
Complicaciones hemorragia posparto grave
GRACIAS