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De conformidad con los Artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).

Aviso de no requerimiento de autorización en materia de impacto ambientalSEMARNAT-04-007

Homoclave del formato Fecha de publicación del formato en el DOF

FF - SEMARNAT - 085 | |

1 Lugar de solicitud

2Fecha de solicitud

DD | MM | AAAA

I. Datos generales

3CURP: (personas físicas)

4RFC:

5RUPA (opcional):

6 Persona física

Nombre(s):

Primer apellido:

Segundo apellido:

7 Persona moral

Denominación o razón social:

8Representante legal (de ser el caso)

Nombre(s):

Primer apellido:

Segundo apellido:

9Persona(s) autorizada(s) para oír o recibir notificaciones

Nombre(s):

Primer apellido:

Segundo apellido:

Nombre(s):

Primer apellido:

Segundo apellido:

Nombre(s):

Primer apellido:

Segundo apellido:

10Domicilio y medios de contacto

Código postal:

Calle:

Número exterior: Número interior:

Colonia:

Ciudad o Población:

Municipio o Delegación:

Estado:

Clave Lada: Teléfono:

Extensión: Teléfono móvil (Opcional):

Correo electrónico (para recibir notificaciones):

1017 2016

Contacto:Av. Ejército Nacional 223, Col. Anáhuac, Miguel Hidalgo. C.P. 11320, Ciudad de México.(El acceso al ECC es por la calle Lago Xochimilco) Tel. 01 800 0000 247

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II. Datos para recibir notificaciones (Llenar sólo si los datos son diferentes a los anteriores señalados)

Código postal: Municipio o Delegación:

Calle: Estado:

Número exterior: Número interior: Lada: Teléfono: Ext:

Colonia: Teléfono móvil (Opcional):

Ciudad o Población: Correo electrónico:

III. Datos de información del trámite

12 Acciones a realizar respecto de la cual se presenta el Aviso:

Ampliación

Sustitución de infraestructura

Mantenimiento de instalaciones

Modificación

Rehabilitación

13 Obra o actividad con la que se relaciona el proyecto:

Señalada en el Artículo 5 del Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en materia de Evalua-ción del Impacto Ambiental. Indique la fracción del Artículo y el nombre del proyecto:

En operación

No tiene relación con el proceso de producción que generó la autorización.

14 La obra o actividad con la que se relaciona está sujeta al procedimiento de impacto ambiental:

Sí (pase al numeral 15) No (Pase al numeral 16)

15 Señale el número de autorización o del oficio con el que ésta se expidió:

16 La obra o actividad no requirió de evaluación de impacto ambiental:

Porque no se ubica en el artículo 5 del Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en materia de Evaluación el Impacto Ambiental.

Porque estaba exenta de la presentación de la manifestación de evaluación de impacto ambiental (pase al numeral 17).17

Indique la fecha y el número de oficio en el que la autoridad determinó que no se requería de evaluación de impacto ambiental, ni de autorización:

Contacto:Av. Ejército Nacional 223, Col. Anáhuac, Miguel Hidalgo. C.P. 11320, Ciudad de México.(El acceso al ECC es por la calle Lago Xochimilco) Tel. 01 800 0000 247

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Acciones a realizar18.1

Implican incremento en el impacto y riesgo ambiental: Sí (pase al numeral 18.2) No (pase al numeral 23)

18.2 Las acciones a realizar son para:

Ubicación (pase al numeral 19).

Dimensiones (pase al numeral 20).

Características (pase al numeral 21).

Alcances (pase al numeral 22).

19 Indique la ubicación de la acción a realizar:

20 Indique las dimensiones:

21 Indique las características de las acciones:

22 El alcance de la actividad a realizar es para:

Conservación, reparación y mantenimiento de bienes inmuebles.

Construcción, instalación y demolición de bienes inmuebles en áreas urbanas.

Modificación de bienes inmuebles por la superficie del terreno ocupada por la construcción o instalación que se trate.

23

Documentación que se anexa Sí No

23.1 Identificación oficial vigente para personas físicas y representantes legales. Original para cotejo y copia simple.

23.2 Acta Constitutiva para el caso de personas morales. Original o copia certificada y copia simple para cotejo.

23.3 Original o copia certificada y copia simple para cotejo del documento con el que se acredita la representación legal del promovente. Para el caso de personas físicas: carta poder firmada ante dos testigos. Para el caso de personas morales: Poder Notarial, sólo en el caso de que la representación y las actuaciones para las que se encuentre facultado no se encuentren contenidas desde el Acta Constitutiva.

23.4 Documentación que el promovente considere necesaria para sustentar su petición y que demuestren que las obras o actividades se ajustan al Artículo 6, tercer párrafo del Reglamento de la Ley General del Equilibrio y la Protección al Ambiente en materia de Evaluación del Impacto ambiental, Podrá adjuntar, fotografías, planos, análisis o cualquier otro documento.

Contacto:Av. Ejército Nacional 223, Col. Anáhuac, Miguel Hidalgo. C.P. 11320, Ciudad de México.(El acceso al ECC es por la calle Lago Xochimilco) Tel. 01 800 0000 247

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24 Nombre y firma del solicitante o representante legal 25 Nombre y firma de quien recibe, fecha y sello de acuse de recibo

Los datos personales recabados para la atención de su trámite serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema Nacional de Trámites de la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales, con fundamento en el Artículo 15 de la LFPA y 4, fracción II, inciso a) del Acuerdo por el que se crea y establecen las bases de funcionamiento del Sistema Nacional de Trámites de la SEMARNAT, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 24 de junio de 2005. Lo anterior se informa en cumplimiento del Decimoséptimo de los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 2005.

Contacto:Av. Ejército Nacional 223, Col. Anáhuac, Miguel Hidalgo. C.P. 11320, Ciudad de México.(El acceso al ECC es por la calle Lago Xochimilco) Tel. 01 800 0000 247

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Instructivo para el llenado del formato

Indicaciones generales:a) Antes de llenar el formato, lea cuidadosamente este instructivo y el listado de documentos anexos.b) Este documento deberá ser llenado en computadora o letra de molde clara y legible, utilizando tinta negra o azul, cuando se cometa un error en el llenado del documento, se deberá elaborar uno nuevo.Nota: El formato de esta solicitud deberá presentarse en original y en caso de requerir acuse de recibo presentar copia.

I. Datos generales.1. Indicar el lugar donde se presenta la solicitud, municipio y estado, ejemplo: Coyoacán, Ciudad de México.2. Indicar la fecha utilizando números arábigos, ejemplo: 17/07/2016.3. Para el caso de personas físicas, anote la Clave Única de Registro de Población (CURP) del solicitante.4. Anote el Registro Federal de Contribuyentes (RFC) del solicitante.5. Anote el Registro Único de Personas Acreditadas (RUPA), dato opcional sólo para personas que cuenten con este registro no deberán de presentar la documen-

tación para acreditar personalidad.6. Escriba el nombre completo del solicitante, empezando por el nombre o nombres, seguido del primer apellido y segundo apellido. 7. Para personas morales escribir la denominación o razón social de la misma. 8. En caso de contar con un representante legal escribir, nombre(s), primer apellido y segundo apellido. 9. De ser el caso, escriba el nombre de la(s) persona(s) autorizadas para oír y recibir notificaciones.10. Escriba el domicilio del solicitante, anotando el código postal (requerido para el envío de la respuesta por correo o mensajería), calle, número exterior, número

interior, colonia, ciudad o población, nombre del municipio o delegación que corresponde al domicilio del solicitante, nombre del estado, clave lada, número telefónico, extensión (en caso de contar), teléfono móvil (opcional) y dirección de correo electrónico para recibir notificaciones relacionadas con el trámite.

II. Datos para recibir notificaciones.11. Anote el domicilio y demás datos de contacto para recibir notificaciones en caso de ser distintos a los indicados en el punto anterior.

III. Datos de información del trámite

12. Seleccione las acciones a realizar respecto de la cual se presenta el Aviso: ampliación, sustitución de infraestructura, mantenimiento de instalaciones, modifica-ción o rehabilitación.

13. Seleccione obra o actividad con la que se relaciona el proyecto:● Señalada en el Artículo 5 del Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en materia de Evaluación del Impacto

Ambiental. Indique la fracción del artículo y el nombre del proyecto).● En operación.● No tiene relación con el proceso de producción que generó la autorización.

14. Seleccione si la obra o actividad con la que se relaciona está sujeta al procedimiento de impacto ambiental.15. Señale el número de autorización o del oficio con el que ésta se expidió.16. Seleccione porque la obra o actividad no requirió de evaluación de impacto ambiental:

● Porque no se ubica en el Artículo 5 del Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en materia de Evaluación de Impacto Ambiental.

● Porque estaba exenta de la presentación de manifestación de evaluación de impacto ambiental.17. Indique la fecha y el número de oficio en el que la autoridad determinó que no se requería de evaluación de impacto ambiental, ni de autorización.18. Acciones a realizar

18.1

Seleccione si implican incremento en el impacto y riesgo ambiental.18.2

Seleccione el incremento en el nivel de impacto o riesgo ambiental obedece a: ubicación, dimensiones, características o alcances.

19. Indique la ubicación de la acción a realizar.20. Indique las dimensiones.21. Indique las característica de las acciones:22. Seleccione si el alcance de la actividad a realizar es para:

● Conservación, reparación, mantenimiento de bienes inmuebles.● Construcción, instalación y demolición de bienes inmuebles en áreas urbanas.● Modificación de bienes inmuebles por la superficie del terreno ocupada por la construcción o instalación de que se trate.

23. Documentos anexos al formatoDeberá seleccionar la opción Sí cuando adjunte el documento que se solicita, seleccionar la opción No si no anexa el documento solicitado.23.1 Original para cotejo y copia simple de la identificación oficial vigente para personas físicas y representantes legales, las cuales pueden ser Credencial para

votar INE, Cédula Profesional, Pasaporte o Cartilla del Servicio Militar.23.2

Original o copia certificada y copia simple para cotejo del Acta Constitutiva para personas morales (la copia deberá estar legible y deberá ser la misma que el instrumento legal que están presentando).

Contacto:Av. Ejército Nacional 223, Col. Anáhuac, Miguel Hidalgo. C.P. 11320, Ciudad de México.(El acceso al ECC es por la calle Lago Xochimilco) Tel. 01 800 0000 247

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23.3 Original o copia certificada y copia simple para cotejo del documento con el que se acredita la representación legal del promovente. Para el caso de

personas físicas: carta poder firmada ante dos testigos. Para el caso de personas morales: Poder Notarial, sólo en el caso de que la representación y las actuaciones para las que se encuentre facultado no se encuentren contenidas desde el Acta Constitutiva.

23.4 Documentación que el promovente considere necesaria para sustentar su petición y que demuestren que las obras o actividades se ajustan al artículo 6, tercer párrafo del Reglamento de la Ley General del Equilibrio y la Protección al Ambiente en materia de Evaluación del Impacto ambiental, Podrá adjuntar, fotografías, planos, análisis o cualquier otro documento.

24. Escriba el nombre completo del solicitante o representante legal, empezando por su nombre o nombres, primer apellido, segundo apellido y firme.25. Para ser llenado por la instancia receptora.

Con fundamento en los Artículos 28 de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente y 6° primer y segundo párrafos de su Reglamento en Materia de Evaluación del Impacto Ambiental.

Si existen dudas acerca del llenado de este formato puede usted acudir al Espacio de Contacto Ciudadano(ECC) de la Delegación Federal de la SEMARNAT más cercana o consultar directamente al: 01800 0000 247(Oficinas Centrales)

Espacio de Contacto Ciudadano de la Dirección General de Impacto y Riesgo Ambiental, Subsecretaría de Gestión para la Protección Ambiental.

Av. Ejército Nacional. 223, Col. Anáhuac, Miguel Hidalgo, C.P. 11320, Ciudad de México.(El acceso al ECC es por la calle de Lago de Xochimilco)

Horario de atención de 9:30 a 15:00 hrs.Correo electrónico: contacto.ciudadano@semarnat.gob.mx

Página electrónica: www.gob.mx/semarnat

Contacto:Av. Ejército Nacional 223, Col. Anáhuac, Miguel Hidalgo. C.P. 11320, Ciudad de México.(El acceso al ECC es por la calle Lago Xochimilco) Tel. 01 800 0000 247