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( · \:J ó\1t>~J~""V\!t:' · .. Trastornos físicos y psicología de la salud

Factores psicológicos y sociales que influyen

en la biología

El sistema inniunológico y los trastornos

1 físicos

Problemas cardiovasculares Jolrn: el volcán hunrnno

Dolo.r crónico

Síndrome de crónica

Tr·atamiento psicosocial de los trastorno!>

fisko$

Sal/y: el mejommiento de la percepción

!1lftnc1¡a

los c11scie de ha.n 11,i.tmentado' im forx:ri,fa tic:a, por XR'Lom:s tanto psl,cológkas y i:omo biológicas. Si bien el herpen genital es w1a enfel'lri.edad kígica, se propaga ctm mucha rapidez pues las ur~i:so:o.as modifican su comportamiento (cambio que consistiría sólo en utilizar condón). .

Hay cada vez más pruebas de que .fa tensión ñu una importante :fimció.n en fa activación de fas recu.nen·· ' das ·(por ejemplo, Glaser, Kiecolt-Glaser, Hol.liday, 1985; Hoon et al, 1991; Stouty Bloom, que suprime al sistema inmunológico (Kemeny, Zegans y Conant, 1989). Los procedimientos, en lar la relajación, para controlar la tensión tal vez uu.u1.mt1:·

yan las recurrencias del herpes genital además de Ja düración.. de cada episodio. Burnette, Koehn,

Jump1 Ifotton y Stark (1991) ·trataron ~ siete un hombre con ayuda de un diseño de caso único,

· de base múltiple, entre los sujetos (véase el capítulo el cual se introduce el trata.miento en momentos para cada sujeto. Si las modifica.ciones en el trastorno no ·ocurren harta que se apUca el tratamiento, podemo;; bastante confiados de que el cambio se generó a raíz. del tamiento yno por algún otro factor, como la atención te del ternpeuta. En la figura 9.1 figuran los datos de personas que respondieron bien al tratru:niento. Los reflejan el número de días por semana en que cada una tu·

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figun;. 9. ! Medidones de brotes de herpes genital. ti( la! gráficas se aprecian las, mediciones anteriores y pol!eriores al tratamiento de íos bro.~e.1 de herpP..1

, genital de cinco sujeto; gue recibieron tratamiento de reducd511 oe tensión. Las lí-.,. neas entr'ernrtadas horizontal~! ·-que reprmntan el número promedio. de brotes

duraN!e los periodos de linea de hase )' posteriores al tratamiento--· dcn1~estran que estos st1jetm experimentaron una dim1im1don significativa en Jos brotes despues del tratarniento. {adaptado de Burnettc et a!., 1991) ·

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de¡,, salud

vo una recurrencia de En la lineU, .ho:izon,N tal, se halfa el número pron1ecüo de .recu.rrencias v

d:~ trnta.n15~!1.tc. C:-bserve Ii<~ respuest~. riel sujet; ntb-:ne:~·(: 7. I.Jur~nt,".: zlgi..lnus s:::1iw.na.s~ tuvo bn:n:er c::u .. :;. ~. diario, pero éstos desapi:recien:m ca.si po:· cni:nroier·n

del tratamiento de reducción de tensión.

Otros cuatro pacientes razom1bkmeme biw al t :ntruniento (véase fa figura tres rnás r;() tu-viernn una respuesta clínica signLfirntiva. Al menos u,1cl in·· formó no haber practicado fa rel¡¡,j:id.ém, lo · v.:;, d6 · cuenta de fa :iiusenda de los ottor. desde luc.-·

cr tos datos r,on sólo

'~iste una relación entre fact.:m.>s ;m1ct:11o¡gKm e .infoc:t.i1)11<~~ vil«L­les en cl caso de algunos m•livwi:ms.

. En cl capítulo 1 des.crib•imr)S los factores psicológicos cionamlento del cerebro. fact.ore~ a~tividad de los neu.n:ittansrrusqn:s, en rohormona• d~J. sistema endocori.nc} y, en un nivel da!, en la de los genes. Hemos cons.iduitdo m forma la compleja iurcracción de .foctor.·s cos, psicológicos y social.es en la producción y ei. ~""'~~ .... miento de los trastornos psicológicos. No es de

que di¡hrn; factores sea.o. en e.l Cl!BO

como la diabetes, y oertu,rb:a.­del sistema inmunológico

como el SJDA. La diferencia c¡1tre és­tos y los otros trastomos analiz11.dos en este capfü!lo udka en ta cm'i clru.-icfad de eri Jos curu\0$ "1úyace11 cmusas. co·· nocidas (o que se iii:!ie.ren evidente· ..

en ~u

onsenn<.me (por músculo cardiaco, los

""""""'""'~!· Compare esto r.on .los sm:r.1<ttofox ... mes am.lizados en el capítulo 6: en los trastornos de rnnver­sión, los ·de .l1~siones o e.n:ter1meda.<1es füic~.s pero no nn11::ow'n 1fo el DSM-IV los trastornos físicos como y la .iiahetes se codifican por b:J.Xgo, hay una disposición para reeo:ood.r.nie.nto res psicológicos 9ue qfactcm la condición rm!1füa.

El estudio de la fomia. e;'l eme los factores rni:>t0.i<Jl'l.<:1:is

y sociales in.fluyen en los rrasto~nos Hsicos solfa sf1r Llistin·· to y estar algo separado del l'.fJstn de la En un pxin,lpio, el campo se llam:llia (AJexander, 1950), lo cu2l signili.ca!ni. que lm1

influfan en el funcionamiento srmiát.ico

'Las dtas dr.stacad1rn en este cupitulo son de hu.! Mcncue, B1J1'1'vwed 'J'im'e: An .d.[J)S Mtmair (Avon, 1990).

Lo5 e:r~!XJ uni: para comunicar 1.ma i<lpa sünilas. En fo "e'·""·""'"'"·

actuales no· de tr:1.stornos xr~ectdes' r el m~ntenimiento de ca-·

m:w••u.on factores biológicos,

de pacientes '.con c:í.11-Bloom y Kramer,

"ern.ncte. asi.rnismo, d trági·· ca de.terioro llsico y m.Ermi.l que so·· breviea.:· entre hs personas de. mayor e:dad Si~ les rema las r.edes de

'""·º'nu'""'"' v el um:.an:liento de los pmblemus médicos. Se trnta un c~npo inte:rdisci­plinaxio en d cu~J. los psicólogos, mér.Ücos y otros profe.~io­naks de la safocl 'b.ll.bajan en desarrollar

rm~rentwa.< (G. E. Sch­carnpo, ia· psicología de considera por k1 gcne--

w·rn •u••" conduct\lat Los es· ps:lr.x11.o¡;icoc imoonames para

salud; ,, ~ali-

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Íl~'.ura 9 .2 . Factores psitosodales qu< afettan dirmam~ntE la salud lisia

zan y recomiendan mejoras a los sistemas de cuidado de k salud y la fonnación de una política de salud en la discipli­na de la psicología L2hbe y ktic%m.ierczyk, 1986; G. Srone, 1987).

Los factores psicológicos y sociales influyen e:n. los problemas de imlud füicos en alis fom= distinw (véase ln figura 9.2). E:n lugar, pueden riectar los pro:·esos biológicos básicos que cmi.ducen a dolencia.s y enfermeda­des. En segundo los pi:.trónes de conducta arraipdos durw~e :a:mdio tiempo pueden poner a las . .person::t.s en riesgo de desru::mll.a-t ci.l!rtos tnistomos físicos. A veces, am·· h•l l cauces lleva.n a la ~:tiologfa o al mantenimiento de: las enfermedades (Taylor y 1997; Uchlno, Cadoppo y Kiecolt-·Glaser, 1995). Consid~:re el mí.gico ejemplo <lcl Sindrome de lnmunode.fü:iem:ia Adquirida. El SIDA es 1ma eaJúmedad del sistema inmw,ológico, d cual se ve afocta­¿., de manera directa :)(1r la tensión (Cohen y Herbert, 1 '1%), de mocio que lsta puede esrimular el ·av11.nce mortal d.ü.síndl"Orne (r:onchúióu .-:xi.ge aún la cn1úinnación de estudios es un ejerr,plo de cómo tal vez algunos psicológicos influyan en forma direc-ta en los procesos bio.16gicos. Sfl.bemos también que ckitos comportamientos que llevemos a cabo nos ponen en riesgo de contraer el SIDA; por ejemplo, tener una sexualidad sin

:pmtccclón o ccilnpan:ir agi.ijas. contánún.a11?..s. En virtud de

que· a,ún no hay una. cura médica para el ~IDA, nuestra me­.ior uma e> una m,dificacióff a gran esc:i!a ·del comporta.­uücntc pan. pre•ucnir el contagi.o de la ~.nfe.rmed.ai 1.

H'l.y otros patrones conduLi:trnles que contribuyen a las cnft:rmed:uks. Por lo menos 50 por d,~.nto de bs decc­soB debido a las lC principales caus~i; de muerte. en Esta.­dos Uní.dos pueden ubicarse en conductas wnunes de c::ci'tos esti1.os de vida (N. E. Miller, 1987). Se ha dcuhdo que fumar ocasiona 19. por ciento. ele todos los fal\ecimíen­

tos (McGimús y foege, 1993¡ Brannon y F~ist, 1997). Los p-ittones conductuales induidós en los cotilos de vida insa­lubres también comprenden .milos MJ:iito~ de alia1c:nta:· ci6n, falta de ejercic:ic> y un Úlsuficimi:e ,-.oncrol de posibks

l.eui.one!i (no ponerse el ci.tJtu~-_6n 4e ,seguridad en ~ .. auto, por ejemplo). Estos .:omportli.m.ientos ~~ ·a¡imp:m bajo la categoda. de estilo de vi.da pues rcprese:nt.ir~, en su mayor parte, hábitos. duracforos qu~ son p>'1i~ integr.il dd patr6n de vida cctidi.ano de una persona (Fikden; 198.l; Oywrn y And.rasik:, 1992). Volveremos a los estilos dó vid.a. en fas pá­gina~ fi.nal.er. de este capítulo, cuanrk. consideremos k's es­foe.rr~os que se hacen .P= modiGcar y fom~ntn fo. sahd.

Factores psicológicos :r sociales que rnfluyen · e.n la biologfa.

Ten<:mos mudio que aprender sobre cómo ín..-'luyen \os factoret> psicológicos en los trn.stornos físiws y las en.fermr.­dád.i:s. Las pmebru; de que se dispone que las mis­i:rw.s dar.es de .factores causales activos en los trrumir:nos psicológ{cos --soci<lles, psicológicos y biol6p;km-- de­sempeñan una fünciói:. importante en los trastoxnos füicos · (1':.ylor y Repctci, 1997): Sin embargo, la tc!.1sión es d. fac­to.r que atrM más el Íntt:rés, f:'.Í1 pru:ticuJru: Jos componentes

. neurobiológicos de !a .respuesta '1. • .latensión.

lVat'u.raüza de l.t..;, tensión

En 19Jti en Montreal., un joven científico ll::irnado Hans 'Sdy·~ ob~:r.rvó que un gP.i.po de rnlJ.UJ a las que ckr­to r.xtrn.cfo qul.míco é.e~a<mlló úlce.ms y otros probl:::mas fi­siológ-ic:os, incluida uno. auoí:iu de los tejidos del sistema .:..1mtmológicri. No obstnn:te, un grupo de contyol fr.rrmdo por ratll.s, qur: r1:cibieron a diario una inyecci.ónJde st1lució11 saEna (agua sdada) y las cuales no deberían lmLer sufrido ilingün efecto, desr . .n-oll.arnn los mismos problemas físicos. Sdyc; prosig;uió con es<e h~.Uazgo inesperado y G,:,.cubrió que r.:ra.n !ns inyecciont-.s diarias, más qu<; la sustancia in··

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JI o Capftulo 9 Tmstornos fist'cos y psicologftJ •tic la salud

yect11-da, i.as que al parecer eran las re~ponsables. Además, muchos tipos distintos de can1bios ambientales produjei·on íos m.isrnos resultados. Tomó prestado un tém1ino de la in­geniería y decidió que la. c:nusa de esta reacción no especi­fica. era la temidn. Como sucede tan a menudo en la cienciA,. una observadón accidental o •casual" condujo a tma nueva área de estudio; en este Cllllo, lafisiologúi de ka teniión (Sel.­y¡-.., 1936).

Selye especuló que el cuerpo atra:vitsa por ·\l'&'lriw; eta­pas en re9puesta a In tensión sostenida. La primera es un tipo de respuesta de alarma al peligro o a la amenaza irunedia·· tos. Con la tensión contin!la, pasamos al parecer a etapa de rcsistendti, en. la c::ual.rnovilizamos diversos. méca­oomos de afrontJuriiento para responder a la temión. último, si ésta es demasiado intensa o dura mucho tiem- ·

· 'po, quizá pasemos a una· etapa de tan.rancio, en cuyo caso · nuestro cuerpo sufre un d11fio permanente o la muerte. (Selye, 1936, 1950). Selye J.lau:¡6 !\ estll. secuencia !liJidro­me de adaptación genl}tal (SAG). En los \ilti.m:os afias se !ha conñrmado y el~rado la idea. de que la tensión aó·· ruca tal Ve'l. catise un daño ct>tporal permanente O Ctmtri­

buya a las enfermedades (McEw(l11 y Stcllar, 1993; Sapolsky, 1990).

La pil~~a "tensión" (o también'"estrés") tiene diver~ sos significados e¡i la vida mode.ma. En h inge.1tled11, fa tensión·es la prt:Sión ejetcida en un puente, digamos, por un camión pesado curu:ido étte fo atraViesa; k tensión es hi

. respuesta del puente Pl peso del. eamMn: No obstante, 1"" ten-1sión mrnbién es un esttmulo. El camión es un "estresor" (o , ·"tensor") para el puente, de la misma manera que sufrir cl ; despido de un trabajo o enfrentar w1 examen fimil difid.l •son estímulos o esttesoms pau una.pmona. &tos diversos ! significados pueden generar cierta confusión, pero noso .. tron nos :concentruemos en la. tensión como fa resptm<>ta psicológica del individuo a un esttesor.

·Fisiología de la tensión J¡:11 .el capitulo 2. des~­bimos los efectos :fisiol6-gicos de las primeras etapa.& de h:. tensión r apum:amos en paiticillar su efecto aci:ivador r.n el sistema nervioso simpá­tico, que moviliza n~es­tros teC1ttsos dumnte los momentos de 11.mena.ia o

· pdigl'o al ac:tivar 6rgimos · internos a .fin de ptepa­m: al cuerpo pilm la ac­ción inmediata, ya sea de huida o de lucha. Estos cambios 11w:iien1.lul nues­tra fuerza y actividad

Hans Se~a sugirió en 1 m que la tension contribuye a cicrt.111

·problemas fuicos.

":' -~?

también hicimos la obser"' endocrino amnenta

princip:ilir1ente por la .n•' ri"'' -- Si bie11 empiezan. a fluir nna nenrotransmisoru; en el sistema nervio~

de la 1m:ndón se ha concentra.do en los w::1c1rnxnc•dn1~.clloi:•~s o W!w:op.épti,dos del sistema endocri··

en el sistema nervioso y son 1<lá1m.:l1:llas clircctan1ente en cl torrente

sarif.>;Uínt.:(J l.·'·"''··"'.u.u;m, Dorit.i.swamy, Venkataraman, Reed Muk.hachy, Stout y· Plot~ky, neuromoduladoras actúan en

mmfotransmisores en cuanto a que me:ns¡m:m c;;;rt:bi:des a diversas partes del cuer-

u1:·a.tt)ho·rxtJom:is, elfáctor liberador de corti­

d hipotálamo y esrimu­final de la r.9.derta del

con el sistema nervioso supran:enal, la cwü secreta,

u<.>Jcim.ma cortisol. Por sn muy est.recha cpo,n11,-•<h• de tensión, el co.rtisol y otrM

honxwnas re.u1 C1Cll1~.<t!!W sé conocer~C.omo hormonas de la umión.

estre·· m hipotálamo, en la parte su­

estlí. justo al iado del sisten'U!. que t:on:tlene al y el cwü parece con-

tr<Jfar nuestms n,¡:m:rdos emocbnales. El blpoc:art1po ei; muy se:i1¡;ible al cortisol Ün•.ndo se ve estimulado por esta honnomt durll..1:i.tl1', lli..i:l·,J.dad dd eje BYPAC, el hipo ..

aes,acti•var fa ri::1r,1uesta de tensión, lo que cwri11A<:w. ux1. ietmalilnentación · entre· el sistema

'y his dive.rsas partes del eje HYPAC. }l:bi:e cicki tl!J lcopo:rtante por vrui11.s razones.

vuma•'""• Robelt Sapolsk;vy colaborado·· Meam:y, 1986) demostra ..

ele cortisol en respuesta cf:lt.i:his nervi.osns del

compmrm:te de modo la ao::tlvid1td r:.1ymcm::npo, ru1~. (.:antidnd ~esiVll. ~e cortisol. es secxe·

. ~z~~ .. ,. .

Fhtore! p.rica!tJ/;ii:rJS y sor.:.~!es t¡Mt' ii:fiuyrn m 1~1 bii,fog 1:·1 Jl'l'·

nante¡; h¡,ce qu~ fa e;l(Í.ste¡¡cia de los

snbordinad,)s n:s;ilte c\ifídl (Sapolsky la llama "estre~anu."), y éstos, acle··

más, cuentan ccir. ur¡ rr;enor acceso a1 ;;u mento, a los siüoo cie. .1b1canso pre·· . .fr.ridos y a. LLs pa.«ej'.\.c S·~Xi~.aJ~f..

de la jrnirqijfa mJ::il tit11e11 .:1,1 m1Ho 1fr ¡11·<tlktíb;¡¡,{d los prnblem:ii y 1rian~cner iR saine !:ski: ;o~, oí la µnrt<.

Lo3 hal.hzgos .1.k Sapc.l·lk/ r..cE1ca

de ks niveíe.s de cortisoí m )m ·s2-buínos cot.:':) fu.r.d.61.l <1.c su Y"\U'go so~· cial e11 \Hl~h ji:rru:c1ufa. de· doro.inacióü son en narti:::ubx c1t,:.rcs;mtee.. P.e·· C\terde d~·nll.es·:ra demipción del eje .h-YPAC gue la >er:r~c!6n d,: r.ortisol de las glándulas sup:rn.r:rcn:.tles es h1 er.;,.pa .final de u.n tc,¡rrnie de s~cn::-· dóu hnm;oea.! .pr: .<:e orlgi:na en d sistema límb~co en cl ce;et16 duran· ~e los periodos de twr.ir'i;; .. L:.i secre­c:.Cn. de cortiso~. cont"1b~1ye ~'. 11ucstr.'1.

.~::~cit.ii.b\lidad ·.Y r;1ovi\i1::u;i0n el'. d co::~o pl.:1zo pe~·o, si se Jll'O'.'.uce en for­ma crórúct., puede da.far d 1Jpocam­p(). ~d~:rnís dCJ~ atrofia irusc~, ~r, .

inl~rior l1;s ;fotormt1 de la l~nsiii11 p0rq11e p.mN; pcrn rnmrni :;()b;: d acmu :.,( aiimrniu, a lu:. r.itíri> ¡¡1, cl~irnn.rn y '1 iíri p~rejas.

tadi. y, con d tiempo, disrni.rmye fa c:apaddad rk c.k1t>at:th•a.i:

la. respue:;ta de ternüón, lo q·.ie r.cmduce a UJ.'\ credenti~ f!ll·"

vcjeci.miento del Estos ha.Uazgos ··seúahn c;m: }¡i_ wnstó.n cr6r:lica r1ue {ion.duce ~ Ja secreción c .. nSn1ci..1. de

corrisol t·¡ol v1~.7. tenga efoctns a lru:go plazo en d :fimciom. · nlicnvo Efoico~ it:ot:re 1',');; que se cont~:da un dafJ.o cexebc~.1. Lf\ muc,·tc de his célt1::Js, a r;u ve2, conduce a una capacidad ddicie1m: cíe n:soJ.udón d~ entr:e las P<":Sonas <!" edaó. HvanJ!,nd~J. }'i c.n ül::iLnP" '.111f'.·:~;ncir; n fa. dc.r~enciR. E.sti~~

tzmb1en aíeCt".i\J nu~.str2. FUSC1~1,. ..

í.n.focciosas y mu:sl.l'a rerx1p2 ... ~:<si:ermis p:ttofüiológicm:. La obra .

nnnrnTm:ne po.rque .s:abcmos ahora que fa m¡fü\.:>u.up•.>, corno r.esu.ltado de 1a ten.·

sl6r:i cr6o.irn y fo tienen)

cu:.un:e en los se.re¡¡ humanof, qu.é' cl 1.rastw:no Oe estrés pustn:i.1Jrnátic0 (véa~·

5) .. Con todo, '1.Ún se dr"..sr.r.JYWC!! los efecto~ li

::nm:.r'.c dt: :las célufo .. <; ..

,¡;,r,: el largo

de tien~,; una J:~dl.1enó.:rl. p.~o.fiuKh1 :l(:,

y H.epetti, 199'?). (19SO), quien ha

l~n rnono5 b'Abuincs en virt~d de'~ que se.fu

crm:m i.:n d caso de l.os i;e.n·.s

una jet-;i.rquí;1 srJd:;.l ccm mi1:ombws dorn.irrn1:tccs en li'. s·;tc:.1isrn,; en ~a in.for~üf.'. ¡Y'

E.1 contU1.tlO l:!CDHO de les a¡tl~1~akc drnn; ...

frrtlid:i.d &1~ Ye ~Je;.:taC!.f- por la d1srr.u .. ·:tcc.icn de testoutcn.1llfl.: se E;ecern. tu .. r. hip ~r~c:nsi6r:1 cr1 i::.1

i)stmw ca '.tÜ::>1 <J.~cula.r y se debiltt:a fa re• pu~rn; í.mrn moló­!'; ·ipol::ky tfoscd.irió que los .mac11os dr11rúnanh:s en fa

de lor. mono; babui.nos ti.c11e.n po.r lo ge1.;e.rnJ. ni­vele~ m.mcre.r dd~tencia de mrtísol qu: lo5 imcho~ Gubor­

~·~.a&:is .. Cu'lr.do ~uc~dfa una e1~cr1?,c;1cia, sin cmba~g:o, riJ.d10> n.J.veles se elewo:u1 r..on ma" :.·:i.pd :.z. en les ~nm:.nos dcnüvm1tes 'lue en los subordir1Rdos.

Saoohky )' colaborndorcs bus·~ar:1n fas c;;.us·as d~. esu¡¡ rí'.i.ii:re.n~::tas remontar.do el ejr:. HYP/i.C. Dc:s,;1;b.~i.::wD ::o.a , ¡;ecr-;c:ión exce"i1ra del fuctor de libencihn ele c:oI.!icot.rnni­ll'i ror p;ute del hipotálamo en los animales subonfo:iados en cor:ibiuadrín con una sensibili.Jad men¡,ruada de k glú.nr:lul:J. pituitaria (a la que estimula el Fl C). Po.7 lo tan­to, los MÜ:mi..\e•: subordirr.idos, a diferenc.:ia o¡, los domirnm­t{~s, ~;.cc..rt:.tab::i.n c:onti.nua~e11tf. corci.(jc1,!, q 11.1 .. á pors.x.;t!'. su

· ... Jidn :'.".S r.o:•.uy ~str"!e.antf! .. Ad.e.rnás, · !>'1 ~1.11tt.1ua llYPP.,..C~ t:.S

rnc;ws :;ens.il:k l.\ l?r e~ecto~·del ::ortisoi y, por rnd~, xm,l'.i00

e.n la o.e•:i.1:t1v.acón rk 1a respu·!Wc de tensmn. Snpo.\G1;¡r t<1.mbié:n. descubrió que: kr. mac:hq(.~bor:li··

mt1.:Js ti,.:ne:n rn•~no:. 1,nfodtoA circ:uh.nte.s (glóbulos b).Jn·­co.>) qu:: los madws dmninanter., i:i,~.:"o d~ supres/én dd ástcni~. :n.1il'.1rn.'l6g',~t1. Ad~.rn:ás los :;ubo;dinad.os me.ni­fí1.-srnn. ;i:ie::1.x cí.milii~i6n de c·:ikst1:10] de l.A.D (l\po_pro-1,:i.« ,1 zk alt:a. Jc:1;:-:íclP.cJ;, l.:: cu·tl los !lone 1:n U'.l mayor riesgo <l.~ rut.e.rnsderoús ¡ de c.ardi.opatfas cr,rnnari.lrn, ternP.. ~ue ~.\1~.l::r.a1emo,, C1.ef.p11r< eu este capítulo.

, qué h~'.;·· co:1 ~st~r e.'.11~ ~nn:: r,;\per~or d~ la jerar-qu1,1 .:.\t~f: i:ir·)C•.1 c.e r>.h~rt')!i' p0$ltn•osr ~1apcd~ky Jlebrn ·a. fa coi:..Jus;ó n. (le .J.'.l·~ :;e trat1 piinóprlrnenf'c de k,~ b~nefü:ios i'sicolégico:; de .::1mr:~l' rnn la pos.ibil1d~d de pmdr:dry cun­tY1?!1r1: :Parí':: ·:k c~T.1Y~ thtos se. rt.~.r..t,pil:a~·'Jn O.i:.•::;::nte los afio~

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Jl:J Capltulo 9 Trastornos ftsicos y psicolog{a de la salud

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a. Dlferem;iackin entra Interacciones amenazadoras y neutrales ·

más diferenciado

b. Frobabllldad de Iniciar una· pel1ie con un rival amenazador

menos

mlJ)'pm•Jabla

.POCO

o. Probabilidad da Iniciar una pelea que gana

má.~ probabl¡;

d •. Diferenciación 'antro ganar y perdar una pelea

más dif1mmclm:J:i ·

a. Prqbabllldad do desplazar la agresión . luego de perder una pelea

··'.más probabi!l

rrnanos

20'. ' 25 i::ortleol 1;¡,.,.., {mi<::ri:i,gramos por cada: 1 ciii ~·i1Ímtr~s) .

figura 9.3 Carniteristicru de perwnalid~d de fos hab111iios' que reflejan un i~ntido de control. Los · bab~inos dominantes con ciertos rasgos de · rneiitan ~on .. niveles ·de .. base ·rr~s bajos de cortisól que los otros' machos domínante.1 (barra osrnra), lo cual sugii!rn que la actitud·: es ·un mediador . · füiol~gico más impo~nt~ qu~ e.1 ·rango· por ~¡ mismo. Los j¡¡achos dominant~ que pueden· distinguir entre acciones amenazadoras y neutrales de un ri'llll cuentan con niveles de cortiso,I que se hállan a la mitad del nivel. de los de otros .machos dominantei (a). lle igual modo, los bajos niveJes de cortisol se encuentran en machos que empiezan una pelea cun un rival amenazador en lugar de esperar a m atacadas (b); que saben bus~r call)Oml y por_ lo tanto ei probable que ganen las q1ie_ irnidan (e); que distinguen entre ganar .

·y perder una·pelea (d), o que, cuando pierden; dr.sq¡¡itMi $U frustración en los. subordinados (e) · '(de Sapolsk)' y R11y, 19.89) · . · · · · ..

en que un.gran n\lxm:ro de.babuinos ma.chos se hallabar!' en depresión ;i excitación la parte superior de li jerarqtúa, sin un "ganador" di:d'i.nido. Aunque ,estos machos dominaban al 'resto de los animales del gmpo, constantemente se atacaban unos a otros. En e¡; ..

tas condiciones, manifestaban perfiles hormonales en bue .. na rrtedida como los de los subordinados. Por lo tanto, la dominación, combinada con la est11bffi.dad produjo 'perfiles hormonales óptimos 'de tensión. Sin embargo, d factor más i.rnpon:ru.tte en 1a regulación de la fisiologfa de la teu­sión parece ~er una: sensación de control (Sapolsky y Ray, 1989). F.J dominio de las situaciones sociales y la capaddad de atrontat cua}quier tensión que surja contribuyen en gnm

. medicLi ~ suavizar los .efectos a l.ai'go plazo de la ter1sión. En la figur.i. 93 se aprecian las "caracterist:icas ile persona­lidad" 4e los habuinos qm: re:flejru1 un sentido de contwl. Lc>s machos dominantes con tales rasgos cuentan con ni­veles ele.ment'fil~ más bajos de cortisol que los do.rrtlmmtes que no poseían esas caJncterísticas. ·

Si leyd usted los capít'ltlos sobre los trastornos de ansie·· ditd, del ermi.do de-ánirno y trastornos psicológicos :rdacío·· nados, puede llegar, no sin razón, a la conclusión de que los sucesos de vida estresantes en combinación con. las vulne-­rnbilidades psicológicas, como un sentido de control inefi.·' caz, son un factor determinante en los trastornos psicológicos y füicos. ¿Hay alguna relación entre los tras­tornoG emocionales y flsicos? Al parecer, hay una relación ""'"'" ,.""'"'°'+" Geoxge Vaillant (1979) estudió a más de 200 alum.nos varones de segundo curso, de la Universidad de HiITT'axd entre 1942 y 1944 que gcl!t.aban de buena salud

Por más de treinta años llevó a cabo un se .. grumur;111.o rillnucioso de est.os hombres. Los que <lesa.no-·

trastornos psicológicos o que estaban bajo urrn ·tensión intensa se en:furmaban de man.era crónica o morían

.Fact<1r·es psicológicas y sociales que i1if!uyen en ltt biulpgfa 3r3

~~----~--~~---~•ma~WIJMJ!~ Sen.fido tia control o capar.idad de nfrontamlento

t.-..

figura. 9.4 ~P.spt1!!1iai a amenam y tlr.safios. Nuestras ero~ciunes 1 scil;i1· a ¡,, la¡¡•o d1! un mntinuo. q~fa_ va .. qe la depresión ~ la er.citadón, parn11do. por la ansiedad y la tensión, todo esto suborclinadn en 1ia:'tl~ ; mmtro sentido de ionlm! y nuestra tapar.idad de afrontamirnto (s<gún Barlow y Rapee, 1991).

a nna tasa signif.icar:iv11mctn1T~ I~1ás elevada que los ho.mbres que pcrmaneócmn bien adaptados y libres de trnsromos psicológicos. Esto sugiere que los mismos t'ipos d" factores

.,, . psicológicos rclacionador,: con la tensión que contribuyen a los trnstornoo psicológicos . tal vez también coadyuven al desarrollo posterior delos trastornos .físicos, y que la ten­sión, la ansiednd. y la c\epre~ión tíenen mia relación estre-dw ..

d.":cir cuAl es la diferencia entre sens::.ciones de depresión y

conr.iderc que "no i.eprescnta mayor

1 _oero estos cnau:o es~ rnucho en con:uh:.,

uno u ono t.~1'. dr: su senti-do de control ¡:n d rnomento'o de qué t.an bien sfr:nta que puede afi.nnúu: la mncmrzr1, o cl desafío

presentes "l\m1vsky, I 99.1.). En la figura 9.4 se

este co.í.Ún.uo de emociones que van de la c:xc:1ta-a fa pasando por la tensión y la ansiedad¡ o

~~rm1llne.rc la .forn1~. en c6nw se siente cuando está ex-citado. :Podr.fa 1;::¡:pe1:irm:ntar palpitaciones, una olcadÁ súbi­

ta de c.nerg'fa o ne.i:viosh;mo. Sin embargo, si enema con parn d reto - .. di.gamos, si es usted un

ue¡poJ:mcca, c.on ventajas parn cl juego y se sientr: en sus c~par.:idades, o bien si es un músico, seguro

de que se en forma ~cepcional- tales ~ensa·-donc-.s de excitacidn pueden ser en realidad placenteras.

A veces cmrncfo :;e enfrenta a una tarea deirnfiante, uno·

siente c¡11e si sólo contara con el tiempo o la ayuda. necesm:ios, pero como no siempre se dispow: de tales recurnos, sobnus flentimos presionados. En respuesta,

t11l vt:i. t:ab~ierncis más exhaustivamente, para haéer lo me­jor y estar p¡:.rfcctos, eón la idea ele que., al final, todo estará ble11. No obstante., si usted se hilla bajo dernasirtda presión,· tal vez se ponga te..nso e irritable o le dé un dolor de cabeza o se le revuelva d estóm~'"º· Así es co+no &e exri~rimenta la . °"'l:) l.

tensión. Si íllgo es n~almente arrn:nazador y ~e cree. que hay poco qut: pueda hacc;rse al respecto, qui7.:í. se exp1~rimente ansiedad. La situación arncnnzadora podrfa ser cualquier

situación, desde un at:1que flsico hasta haq:r el rídí<::t+Í<J frente a

alguien. A medida gur. su cuerpo se preparn para c1 desr.:flo, usted st: preoc:upR ca.d2 vez más. Su sentido de control lóS rnnsidern e blem~.nte meno:- qne si enruvie.r<. tenso. En alg•.mos c11sos, tal vc--z no se· trate en absoluto de ningu­

. na situación difídl En ocasio-n~h expcrim.entarnos la ansie(bd :.sui'razón, salvo por el hecho de

que sentimos que ciertos aspFttos de nuesmt vida se ha.lían füera de 1:ontrol. Por t'.tltimci~ ·los indi1'1duos que ·perciben r.íempre la vida corno runen:iZadorn tal vez pierdan la espe­ranza de tenel' d control r.:n algún momento y entren en un estado de depresión, sin tnLt'o.r ya ele afrontado.

En resumen, la fisiol.ogfa subyacente de estos .~.stados esn;donalcs pa.tticulares e!i .más o menos airnila.r. Es por ello r111e a.ludimos '' la accivación de neumtransm.isores y ne.urohomwnas espe•.ificm al analizar k ansiedaG, la de­pn:sí.Sn y los trastornos físicos relacionados con fa .:ensicin. Sb embargo, los facwres psico.lógicos ---en concreto, un sentido de ::omrol y confianza de que podemos ru.i:ontar la tensión o los retos llamada autoeficienda por Bandur:a . (1986)-- pm:ce diferir y, por ende, conduci:: a sensaciones

distintas (T1ykr y Eepetti, 199'7).

que e1li1t:rl,me:nti:: . !')¡¡¡: umt fünci611 lmnn1ri"'"""·

co11se1~u~~ctaunr~suAD1no.

(Cohen, 1996;

esté .1xm1fü1do por d prot~.ffC il cuerpo

en él. ·

! lu11~,r::rnus (Vai!llmt, 1979). Sup1onemos .fa~ perttirbnciom::11 ~m. d t:o. ll,ho:i:a hay pruerms direc:tas de •1ue la depn:sión men .. gua el :fum:iomunlento dcl ~!¡,'tema hm:nmológico y Cohe11, 1993; Weisse, 1992), en particnla:t en hs

de mayor edad (Hi:::rbert'y · Bond, Cohcn Std:o, 'l.989).

(1.992) propone que dt~ a1.aJrer,:i.on do de :falta de yor parte r:!c:¡:m::m.me:w¡ eii"i~ más en

foncionam.iemo del sistema im:mmológico son s11c1~os estresant'l:s como la pérdida dd

La depresión también puede llevar a un mal ct:ri·

la

personal y a una temlenda a eritrega.rse a comporta~ 1nientos de mayor r!ezgo. :Para los r.eres humanos, como pm-a los monos babuir1os de ~a capaddad de n:rn.nt.ene.r un sentido de control acontedm.h::.ntos de ¡¡uestra vida tal vez, sea umt de las contribuciones psico ..

más importantes a buena salud.. , En la pa:te de

clM>L~~l!~•lM.UUJl!'MVµ¡c~lJ>

de.5, y vivit:ron con este; temor por nmdms afias. M:ás de seis arios de la explosi6n, algumis de los individuos

estuvieron en (:;¡ 8reÍ1. durante fa c:risi$ :tLÍ11 tenían m1 del sistema inmunológico

(McKinmm, 'Weisse, y Bau.m, 1989). Se ir.oforn:16 1m :resultado similar en· pr..rso.nas qm: se m:i1.1p•man

de fru:niliares con enfotmecfadr.s con la enfermedad de Alzhcime:r V"·"'~'""'"'""·"'"'"

Pam cnti::ndi::_r la fo.mia en qnt~ nos protege .el sistema Jm1u1noló•;i'"'" tenemos que comprender en prliner· térmi­no e6mo I·iarerrms un bn~·<: recoll'ido por tal. sis­t~ml!. y nos serviremos de la figura 9 .5 como gufa vimxa.l; luego =m.inarc1nos loé aportes a J.a · que han hed10 do5 ent'f!l'llc1eo:act1~s "'~""·'uL"'"""" r.strec:fo1 .. con el füncion.:txnl.ento dr.1 cl. SIDA y ¡;J eám::e:r.

·El sistema inmunológico y los trastornos ftsitos

Sistema lnmunol•~gico

Macrófagos Primera linea de defensa

Ct!lulasT .supn'JS0!11G

CéluiasT

lrnmunog!obullnas (a.-1ttcuerpos) ·

rnemor\u

Acelaran·la futura neutralización 1Je

los antígenos Antígeno

flga.mit 9 .S Esquema del· sistema inmunol6gico

Resumen hre•tH! la ·respuest.a del

El sistema inmunológico identifica y elimina los materia­les ajenos al cuerpo, llamados antígenos. Éstos pueden ser cualqui.era de una gran cantidad de sustancias, por lo co­mún bacterias, virus o p;mísitos. No obstanre, el sistema . inmunológico tnmbiln se c.:om:entrn. m las células propias. del cuerpo que se han vuelto anóm~Jas o que han sufrido algún daiio, tal vez como parte de un tumor maligno. Los 5rganos donados son ajenos, y por lo tamo el sisrema in­munológico loa ataca luego del transplante quirúrgico; en :onsecuenda, es necesario suprimir el sistema temporal·· nente de la cirugía. ·

El sistema. inmunológko col1Sta de dos partes princi­iales: la mm~. humoral y la celular, y hiiy clases especificas le célu.hi.s que funqonan como agentes de ~bas. Los gló­lulos bluncos, llamados leucocitos, realizan la .mayor parte lc;I t.nihajo, y de éstos hay varios tipos distintos. Los ma-1·6fa¡;os pcd.rían comiderar.sc entre las primeras líneas de lefensa del cuerpo: rodean a los antígenos identificables y Js destruyen. También se com;1nkan con los linfocitos, que on~istr:n.en dos grupos: las células B.y las células T.

Las células B operan en ht parte humoril del sistema mmnológico, lib~xando moléculas que buscan antígenos 11 la s:mgr" y otros flujos corporales con el propósito de eutrafü.arbs. Las células 13 generan m"dlécula.s muy espe­.ali?,ad.as llamadas inmunog!obulinas que actúan como an­~uerpox, y j a.s L"Uales se combinan con los antígenos para ''utralharJ¡,s, Una vez realizada ml neutralización de an­genos, se crea tu1 subgrupo denon1inado células B de me-

de 'modo que cuando vuelva a aparecer el antígeno,

sistema ~nmu­nológi.co sea in­cluso más vdoz. Esta acción es la. que explica el éxito de fas va:. cunas qqe tal vez haya recib.i­

do usted pa:rn las paperas o el sara.npión cuando era ni­ño. Una vacuna contiene en rea­lidad una pe­queña cantidad del organismo objetivo, pero no tanta corno para hacer que

Em rnic:rograma de barrido electrónícc (MBE) muestrn a una célula T asesina (amarilla) que ataca a una célula cancerígena (rnsa) (véase mdón ·en color).

nos enfomiemos. Su sistema inmunológico "recuerda" a partir de. entonce:s este antígeno y lo prev';enc ¡¡ pl.cnitud de contraer h enfennedad cuando está f.xpuesto usted a ella.

El segundo grupo de linfocitos, llamado cilu!m T, ac­túa en la rama celular del siste:ma inmunológico. Est.J.S cé­.lulas no producen anti.cuerpos. En realidad, hay un subgrupo, las células 7' asesinru, gue atm:a e.n forma di-recta a lru; infecciones vfrale.s y desarticula los procesos canced-­genos (Borysenko, 198?'; O'Leary; 1990; Ro.í.rt, 1988). Cuando el proceso se c.:ompletB., se crean las células T de me·-

H r· /Í

Ji I~ q

.¡ ¡¡

,,,.

mo~w para 1u::d.cmir foturns r""'"""-º''"º otro subg,nipo de céfofau

te::ni .. innnmológko. Poi· ejemplo, '[',.,:so¡¡ llamr.~ cla.z células T d¿• ayuda po.t"que au.mr.m:ari fa respuesta dd siGte~~!li:i.nmunol6g:ic:o al comunica1 i:; J.m¡ c:füi!n.1 T un mensaje prull. que produzcan t1:ru:1m.nitan a otras célul~ T el de dcstruh· al presorm eliminan fa produ~ción de mt1c¡¡1'll.'PI)$

cuando ya no· son necesn1ias. Podríamos tener dos veces mis célufos T 4 nyucla) ·

que células T supresoras. Con di:n:rnsiai:lar. célulasT4 cl siv.·· tema inmunológico reacciona .en c:xc:eso y las células noi:urn.les del cuerpo en.lugar de~ Cuando esto, texie.rnos fo que se denomina una

· fürrm:dad autoirununológica, mmo la W:tritis '""'"""'"""'·'-''·'· Con demasiadas céluw T supresol:l!S, ~1 cuerpo está sujetq a hl lnV';isión de una g~:m cantid:id de mtí¡¡;entis. El vlnw

· de i11nmnodeficiencia h111muw. (VIH) ataca de i'nanera di·· . rect:a a fas célul:!$ T de ayuda, linfocitos fundamentales til1'1··

to pi!ra l.rununidad humoral como cclulu, lo mal debil1t~ e~ forma grave.a! sistema in­munol6gico ,- y oc:u;í.ona el SIDA.

Hasta ·mediados de los anos s.etenta, fa rmryo­rfa de fos cxela que cl c_erebro y d sistema irununblógko fqriciomi.-

. han en forma indepen& . diente ºuno . dt! otro. Sili em.uargo, en 19'14 Robeit

asombro­so. Con ayuda de 11n

· de c:m11d1cmn:u:ru•en .. :

a unas ratas,

RoberU\rler demostr!Í q'ue , el 1istr.ma inmuno!6gioo es sensible .a las claves ambientales.

junto con unflrmac:o .que·~uprime ¡;l 5fatcmainmunológi­c:o, ~,mego, Ade.r y Cohen demo~tmron que cm1 Gólo dar a los mismos :i:oedores agui1 c:on sabor clukc se prodm::fan cambios sirnífares en cl inmunológico. En otras palabras, fas ratru; "aprendieron" (por dcl condicio­namiento clásico) a respo11der tema lnmuno,lógico. E_n la ac1:nmlid11d mucha~;. co'ne:Xióncs cnh·e el $ÍGteffia .nf"..rvioso lógico. Por ejt4nplo, existen ter.miru<les en mu·· cllos tejidos dt/.. si¡;tema inuiunológi.co, entre cllos el los ganglios linfáticos y k rm'f.dul~. ósea. l~stos descub.ri·· mientas han generado m.1 nuevo campo conm:ido con'lo psic:oneuroi.runmmlogfa o PN1: {Ader y 1993), 1o cual significa sencillamente que su objeto de lo re-presenrnn las influencias psicológicws en la rm.t- ·

. rológica ·asociada con nuestra res1cmc:sta ·imnwio/tíf[i/:cj:.,

Cohtm )' H~bert (1996) llµstran lu rutas pox· nmiiei de\ las cuales factm:e• psh::ológ-ico$ y socl!tle$ i.n.flúven en el fonclonainiento ácl sim:ma lrununológico, Ya s~ ha des~ e.rito las com:xio1m directas entre el cerebro '(SNCl \' el eJ.e ~'PAC (horn1onal) j• el sisµ:ma. inrnlinológico.'1í1:o~ dilkacmnes conduc:tuales en respuesta a los sucesos estre~ santes, como fumas mucho c>rn¡ilos hábitos 11.!.imema.rios, también pueden suprimir al sis~~ma inmunológico (véase la figur.i. 9.6). '

SIDA

Los estragos de la epidemia de SIDA han hecho que esta t~nfe.rmedad se12. fa prioridad rnás importante de nuestro sistema de salud públicn. En ausencia de cura, o preven­d.ón o tratamiento más eficaces, se proyectó. en 1993 (ChesneJ\ '.1993) que podría esperarse que en el mundo st.

· dieran entre 30 y 40 millones de nuevos casos para el año 2000 citado en Cohen, 1993¡ Mann, 1991). Es-

m«1ve,~cX<~mrn van ·=npliéndose .o están a<"..mostrnndo .. ~e'""'·'"""~,.,,..,., en particul!IJ en las naciones en

u~•••n:ouu. En 1996, las nuevas infecciones de VIH ¡¡¡¡cen­dii::,ron en 5 .3 millones y s'e hallaban sobre los 6 millones para 1997, con 1o t1ue ascenderá la rlfo1' total de persomis q~e viven con el VIH a 30 millones ;para finales de 1997 .

I•

figura 9 .li Rutas por medio de las cuales podr!an influir Jos factores psicoltlgícus en la aparición y evolución de las enfor- · mliclades mr.díadai por el· siitema inmunológico. Por simplificar, las ;¡, dias se orientan en una 1ola dirección, de las caracterlsticas p!irnlú¡:ica .. a la ~nformerlad .. No se asocia una falta de rutu alter­llJI ·~de· Cd1en y He.rber~· 1996)

En las regiones más afectadas de Africa meridional, se considera que entre 25' y 30 por ciento de la población adulrn es VIH positiva.: Además, las Naciones Unidas sos­pechan r¿ue lo peor aún está por suceder (Holden, 1997}.

(In:!. vez que la persona se infecta con el VIH el cuma . de hi enfermedad es muy variable. Después de entre vatim mesez y años con ausencia de síntomas, los pacientes tal

vez preseritei1 de salud menores corno pérdida de peso, fiebre Y sudores nrn."turnos, síntomas que constitu­ye.,; la condiciÓn conocida como co.mplejo rcia'cionado con el S!DA (CRS). Un de SIDA mismo ne se hace síno hasta que aparece. <le diversas enfermedades · graves, como ncumo~a neumodstica, cáncer, demencia <> síndrome de agotamiento, en cuyo caso el cuerpo, literal·· mente, i;e ~.trofia. El periodo prome­dio t:el inicio de la infección al desam llo del SIDA verdadero se ha

4' cakul a :lo que oscila entre 7 .3 y 1 O o más if.os (Moss y Bacc:hett~ 1989; Pantn .. w, Gra:úosi y Fauci, :J.993). Aun cuando la mayor parte de m gente con SIDA muere al año de diagnos-cicada la enfermedad, hasta 15 por ciento sobrevive 5 o mas años (Kertwer y Gorman, 1992). Hasta hace por.o los científicos clúucos desarrollaron nuevas y poderosas cornbinaci;ines de fa.rmacos que al parecer su­primen el viruG en los infectados con el VIH, lo que demo­ra la aparición del SIDA. Aunque éste es un desarrollo útil, no parece ser una cm-a, ya que las pruebas m•is recientes su­gieren que el virus pocas veces, si acas·o, s~ elimina y más bien per.manece latente en unos cuantos casos (Cohen, 1997)~

E'! sistmw. inmutiol6gico y los tmstornos ftsictis )r7

. En virt.u.d de qu~ ~J Sn::>A es ¡ma. enfenp~.dad relativa­mente reciente, con Úna latenci.1l de desariolio muy larga, aún seguimos aprendiendo di:: los faetorcs relac:fonados, entre ellos los posibles factores psicológicos que arnplran la su;:iervivenc;a. Los investigadores identfficaron a un grupo de personas que se han r'.\Xpuesto en forma contirma !!l vi­.ro~ del SJ.DA pero no han contraJ.do la afección. Una distin­ción ,importante de e.;tas personas es que su s.•.srema inmunológico, en particular la rama celular, es muy :fuerte y resi:itente (Ez:iel, 1993). Por c.:onseeuenda, hls tentr.~lvas por estinmlar d si~i:errm inm11.riológ1c:o tal vez contribuyan a lr. orr;vencitíh del SIDA. :

·¿Influye.r, acaso factores':'psicológicos en la evolu· ción del SIDA? Enterarse de céé se tiene una enferDledad ·1:emúrm!. incv.rnble es sumamexrte estresante pal'a rualc.¡1ile­ra. Y esto le sucede a diado a los individuos lnfoctadC1s con el VIH. La tensión de saber que uno es portador dc.l virus del GITlA ptmde ser algo dcvamidot, Antoni y cofobo,·ado­res (1991) est".1damn bs efectos de adm¡nistrar tm ·1.rata· mient'l psicowdal de reducción de tensión a un grupo de individu.os que crefan que podfan 'tener d VIH, durnntc las semn.mrn previas a HU evafoitcíón de vn+-1. Ln .mitad del grupo recibió d programa de redm:c::ión de tensión; a la otra mitad s.c ,le dio el cuidado médico y psicológico ~.cos­tumbrados. Lamt:nr.ablemente, muchos de los individuos de este grupo se volvieron VIH positivos. No obstante, los que se sometieron >1 los procedimientos psicosocialer. de re­ducción de tensión, a diferencia de sus com:rn partes, no mostrapJn aucu:ntos sustanciales de ansiedad y depresión. Ademá:; ---:y lo qu~ es más importante-, en realidad ma­nifestru:cn inrr.rmntos en d funcionamiento de su sistema inmunológico de acuerdo con las mediciones de índices co­mo cl de céluhs T d1: ~yuda, inductorns (CD4) Y. células asednas narurnles (AN J. Por añadidura, ·los partic.\pames en el prognima ele redu:ción de tensión presenta:ron clismi-. nucbnes sign.i.fica.tivns ele anticuerpos conü11 dos vi.\1.\S del her­pes. lo ·que.: su.girló una mejoría del funcionamiento del

sistem~ _inmurwlógko (Esrerli:'.lg et al, 199Z). Esto es importr.nt.:: p::>r­gue: los vifos del herpes se rclaciormn muy est:i(:chamente con el VIH y

·parecen estimufar la activación <le las céh1fos infectadas con el VIII, lo <:•Ja!

produce una diseminación 1'1.:Í~ 1:i".l;­

da y ::x:.ortal del virus de imrniémcle­ficienci.::c lm=na. Con todo, lo rwis espr::r·mzador de este estudio foe que

. el S·~guimicnto demostró un ruenor avanc~ de fo. enfermccfad en el gn1po cie reclucció:: de te'p­

sión a lo; :~ afios (lmmon c.' al., 1994). Ni <Jlvide, sin embargo, que .los sujeto~· de dichos eo­

tudios Rcababan de eute.rn.rs·~ que. estaban infectadrn.: con el VIH y, por ende. se ha.Ual-<a:~ ~11 una etapa muy asint:::imi­tiéa ce la enfermedad. F.n l:r ac.~ualidad, un nuevo e!-tudio muy impürtante oCJgi:re que el r.ai:.;mo programa dt: nu.Jie .. jo de tensiones cogriosc¡t:iYo conáuctualcs tal vt.'.. .3ilrt:t

;p8 Capltulo 9 Tn:atomos físico; y psicologfa de la salud

efectos positivos e.n el sistema inmunológico cielos indivi­d1Jos que ya son sintomáticos (Lutgendo.rf et aL, 1997). Er. concreto, el programa de intervención d.ismirmyó en fqr.ma significativa fa depresi6n )'la ansiedad en comparnción con el grupo de control que no recibió cl trimunientc. Máo im-

. pormite aún, hubo una :reducción sign.ificat:íw de 1tnti­c1.1erpos al virus del herpes siniple Il (V'HS-II} en el grupo de tratfilruíento en comparación con cl grupo de ~onttol, y ello .refleja m1a mayor capacida<l del componente r.:elulat dd. sistema .inmunológico de co11trolar el vin.w. Estos .¡:e-

. sultados se presentan en la .figurn 9.7. Por lo tant0, alll'I en la evolución sintomática de la enfermedad del VIH, las io­t1~enciones psicosociales tal vez no sólo l:t\ejorim el ajl!~te psicológico sino también influyan en cl fu.ncionamiefl:to dcl sistema inrnunol6gico. : ·

Es .muy p1·onto aún para decir si estos resultados serán lo bastante sólidos o constantes como para que se tra.duz­can en un mayor periodo de supervivencia de los pacientes con SIDA, si bien los prime.ros resultados de L:onson y co­laboradom (1994) sugieren que así podría ser. También resulta. import.ante apuntar que, en al.gu.uos estudios de los procedimientos de reducción de tensión en pacientes c:on SIDA, no se halló ningún efecto en otros aspectos del siste­ma inmunológico. (por ejemplo, Coates, McKusick, Kuno . y Stites, 1989). Si la tensión y~ variablt.>.s reláci.onadrui son· signifimtivnr. desde el punto de vista clínico para la respuesta inmunológica en los pa~c;ntes infectados con cl VIH, co-

911 Condición MTCC 1!!1111 Condición de control

450 -----·------·----·-·--··-

~

~. 50

Evalul'lolt:mes

. . figura 9 .1 Promedios (y error :estándar de los promediiis) para !os tituios del anticuerpo G de inmunoglobu!ina para el virus del herpes simple tipo 2 (VHS..2) para el manejo de tensión cognoidtivo·conductual (MTCC) y condiciones de control antes de la .¡ntervención (1) y posteriores a la intervención (2). ELISA "' amílisi1 de inmunoabsordón relatjonado con ·las enzimas · · . (de Lutgeíldorf et al. 1991)

molo Ironson y i;us colaboradores (1994), en· ronces es posible que las intervenciones psicosociaieF p11.r¡ n:forzar el sistema inmunológico pudieran aurnenra: l:u tasas de supervivencia y, con el ánimo más optimista, evi· tar el lento deterioro del sistema inmunológico (Kiecolt· Gla.ser y Glase.r, 1992). Estas internnciones serfa1; partic:ulaxmente importantes para las mujeres y las mino" .r:fas, que a menú.do míi:eni:an numerosos estresores en su entorno y c.u.ent'IW con m11nos medios de afrontru:iiiento (Schn1".ider1n1trJ, Antoni, Ironson, LaPer.dere y Fletcher, 199.2). . · Aunque 10s procecl.i.m.ientos de redui:c::ión de tensión in.fhiyen de manera directa en el proceso de 1a enferme·· dad, tal vez mediante e! sistema inmunológico, no está claro por qué son eficaces. Entre las posibilidades se en­i::uentm d hetj:io de que los proceqimientos para reducir la

. tensión tal. vei den a los pacientes un mayor·sentido de ··control, disminuyan su dr:sesperanza., constituyan respues­

tas de afrontamiento acti:vM, modifiquen las ideas negati­vas, los ayuden a valerse de· las rede-.s de apoyo social de modo truls diel!Z o bien alguna combinación de estos fac­tores (Uc:hiilo, Cacioppo y Klecolt-Glaser, 1996). No co·: nocemos la respuesta, pero ·hay pocas áreas de estudio en la medicina c:onductiµ.l. y la psicología de l;i. salud que s~m .más u:rgentes. : · ·

Entre los desarrollos :más inconcebibles del estudio de las dolencias y las enfermedadeS se hll11a el descubrimiento de que el desarrollo y d curso de diferentes variedades de cán­cer elltán sujet:os también a influencias psic:osocia.1.es. Esto ha dado o:dgen 11 un nuevo campo de estudio llamado psi. .. coom:olog.fa (Anderson, 1992; Antoni y Goodkin, 1991.) (k oncologfa de la :medicina que trata del cáncer). En el r.:upitufo revisamos los estudios que marc::ru:on un hito a c.ru:go de Spiegel, Fawz.y y colaboradores, y los cua­les demuestran que los tratamientos psicosociales relativa­mente breves, orientados a reducir la teusión, aumentar el afrontaro.ie.nto y el control, y potenciar al máximo el apoyo

, · sodal., :redujeron los s!a.tomas de cá.ncer y las angustias psi­cosociales, re.forzaron el funcionamiento del sistema uunu .. noltígico y prolongaron la vida. En 12. figura 9 :8, se presentan lo~ .resultados del estudio de punta de Spiegel y colaboradores (19!19), él cual muestra las tasas de supervi­vencia de las pacientes con r.áncer de mama avanzado que x-ecibie.ron tratamiento psic:osocial en comparación con fas que no lo obtuvieron. Una vez m:ás, quienes recibieron te­

~ .rnpfa v.iviei:on dos veces miis, en promedio, (alred.edor de 3 ni.íos) que el grupo de control (cerca de 18 meses). Cuatro 'a!ios después de comenzar cl estudio, urui tercera parte de los paciéntes bajo terapia aún estaba con vida y iodos las pacientes que r~cibie.ron el mi::Jox· cuidado médico sin te.ra­pia }1ab.ían .fil.llecido. David Spiegel y colaboradores (Spie­gel et al, :J. 996) demostraron más tarde que; su tratan:üento

Célula d~ dncer du mama.

puede pone.me w prác:tka con rels.ti.va scmcillcz. en las clí­nicas oncológicas .de cualqllier parte, Io cual.resulta nece­sario si·r:s que el tmtamkntci va a ser realmente de utilidad. Ahora se llevan 11 eiLbo f'.nsrryos clínicos .en los que participan muchos pacienttIB con c:lm:er a :fin de evaluar de mam:::ca m:ás ininuciosa los e.focto¡; de prolongación y mejoramiento de la .vida ::on los tmtamientos psir:osociale-.~ para el cárn:éi:.

Les éxitos de estos tratamientos h211 genera- · do un interés por sab~r la fon:rm exacta en que funcio-nan. posibi~idar.ks abarcan mejores hábitos de salu¡l.,

El sistema inmunol~gico y los trastom~s picos sr9

un apego más estrecho al tratamiento mé,J.ico y un mejoramiento del fun .. cionamiento endocrino y la respuesta a :ia tensión, · lo cual puede en conjun­to mejorar la función in­munológica (Classen, Dirunond y Spiegel, en prensa). Andcrsen, Kie­colt-·Glaser y Glazer (1994) h~.n propuesto que hay factores :>'Ímilares que .res.iiltan impo.rtan­tes, pero sólo dest-ar.:1in los beneficios del numen·· · to dd. ~iuste social y el :afrontamiento. Indnso hay prnebas preliminares de que. hay factores psi­cológicos qu•: tal vez

David Spiegcl ··descubrió •iue las intervenciones psicosacialr.s ayudaban a prolongar la vida de mt1jeres con cáncer de mama avanzado,

contrihuy.w no sólo u1 ·cur.ro si.no también al desarrollo del cáncer y otras e:cfei,medades (por i.;jcmplo, Stru:n y Steg­gle.s, 1987). La percepción de 1lna falta de contro~ respues­tas de afrontau-llento in.adc:cuada.s, suces.os de vida abrurr1adora.'Ue:nte estresantes o la aplicación de i:cs¡mestas de afi:ontamic.nto inapropiadas (coir.w la negarjón) tal vez coadyuven' .a:[ cíesrurqJlo ·del dnce.r (Antoni y Goodkin,

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Mases dnsde la admisión en el estudio a la muerte

!U:¡ Periodo de supervivencia para muj~res con cáncer de rnam3 avanzado. En un esturiio de tratadas de canm de mama avanzado, los investigadores . descub1hron que las mujeres de 1111 grupo

rk tratamiento (N '" 50) ·que recibieron intervención psicosodal sobrevivieron por un tiempo iignificativa-111ente más 4ue las mujeres que se hallaban en un grupo de control (N = 36) sin tmtamiento ps!­msoci<1I. A :::: control, B "= intervención psitosocial (adaptado rie Spiegel et al., 1989) ·

, ' .

:;:io · Cap!tulo 9 Trastornos ftsicos )'psicología tle la salud

1991; Schneiddern1an etal., 1992). Sin.embargo, la. mayor P"t'te de los estudios en los que se fündan estas com:lwio­nes implican pruebar psicokigicas retrospectivas de pe::so-

ya tienen cám:e.r; se r:11::cesitnn pruebas má!l .sólid!J.$ mi'l'i'tt1lern1nst-r~r que tal vez contribuyan fact9res psicológi­

"P"''"'"''º"' del cáncer. psicológicos se asocian con otros aspectos

dc;l.4tu::ery su tratamiento. Muchas personas que se scgme-ten 11. qu.imloternpia experimentan efectos colaterales riega-

como náu111!as y vómito. Estas reacciones scm tl1,n fulf:.!tes que se "concil~onan" o aprenden y tal vez s~ den ei:i momentos distintos del tratitmiento. Para algunos'pacieh­tes; la mí.useas y el vórnito oondicicmados se asocian con · una ru:nplia vaciedad de: estímulos que recuerdan la quimio-. terapia,"com:o los uniformes de las enfermeras o incluso ver cl hospital l,ni.smo (Jacobsen et al., 1993, 1995), El probl~­ma corl~:;;ta .reacción es que muchos i.n&vi.duos .rec:hitzarán por coffi'pk:to .lqs tni.trunien~os quinüotempéutlcos, con la

· idea. de qm: resulta peor d remedio que la enfermedacL Otros dejan .de comer debido a las náuseas, o en genr:r.i.l se

se~dlla.mente miserables, 'Estas reacciones por lo cox~enzan luego .dcl cuarto o quinto trata.miento y

poco apoco se intensifican en gravedad. Entre 18 y 50 por cientci 'de 'los· pacientes e.."!perinumtan náuseas condiciona-.

. das ~MontiWyDobkin, 1988). Morrow (1986) infurmó que 23 de 1480 pacientes sufría estas reacciones. Los trat;amimtos·psicológicos que se concentran en la re­laj!J.clón y en una e:x.posici611 gradual a. las claves que desen­cademm las míuséas ·condicionadas pueden disminuir o e).iminar. la respuesta. Estci facilita. la conformidad con la

quU:n.i.oterap!a y por lo común mejora la salud general tat to i'lnica como mental del paciente (Burlsh, Cu.re)', K.roze y Greco, 1987¡ Ca.rey y Burish, 1988; Morrow, 198 Redd, A."ldreason y I\1i.nagr.wa, 1982). ·

Los factores psicológicos son trunbién muy frec\lent• en el tratami.ento y b. recuperación del. cáncer en el caso e los nlños (Koocher, 1996). Muchos tipos di¡¡tintos de Clir. cer exigei1 piocedin'!ientos médicos inva.sox·es y dolomso y el sufrm1iento puede ser muy difJ:cil de soportar, no só.l para los pequeños sino también para los padres y quiem proporciim:µi. !:'Uidado médico. Los niños po!" lo comu forcejean y lloran en forma histérica; de ¡:nodo que pru completar muchos de los procedimientos hay que sujetru los &i~ente. En el cumplimiento eficaz, no sólo intex fiere S1l C:<;!mpoi:t<Ün.iento, sino que 'la tensión y la ansieda asociadas con los dolo.rosos procedimit?ntos repetidos, en 1

proceso de: la enfexmerhd, tal v:ez ejerzan su propio efect perjudicfa!:;· Los procedimientos psicológicos ideados par reducir el dolor y la tensión en estos niños comprende ejercicios· de respiradón, yer películas de 1o que suced exacta.inénte a: fin de ruej ar la incertidumbre respecto de procedimiento y ensayar este último con muñecos, lo cur

· en conjunto hm::e ·que l:as intervenciones sean más tolem bles y; por. ende, más afortunadas para los pequeños (Hu bert, Jay, Saltouu y F.fayes,· 1988; Jay, Elliott, Ozolim Olsoli y Proi.tt, 1985; McGrntli y De Veber, 1986). Buen parte de esta labor se funda en los esfuerzos precursores d Barbara Melamed y colaboradores, quiene.s de.\Uostraron 1 importancia de incorporar·procedimientos psicológicos e1 el cuidado médico infantil, en particular en el caso de lo . . ,• ..... :. .

la preparación psicológica reduce el sufrimiento r facilita t:i recuperación de los niños que se someten a cir.ug!a.

n1~1.. ,' n'.iios. [jue.' 'ven .i. ~~1nettb:~{ ¡r ~imgfa (nor e.j~¡nplo; :¡vfoJn.~: · : µilil11(r.tjiq!i g~ fyn.~.ib¡1~1¡~pto, L:¡.s p\'r5.PP~~ qiie p~df:cep. I' ...... C!~d y Siegd, 1975). El; cuaiguier C~s~, los'psicóÍogos pe-' he1ite.i1úedad ch Rayri.iud pierden cirCuláci6n en partes pe-1! : rliiitrico~;·:Yª emplean de ma.nera más rutinaria estos riféric.as del cuerpo como los dedos de las manos y los pies, r p1.0cedir1,pentos. ]o cµnJ. los hac.e S\).fii.r ~olor y ~ensaCÍoncs continuas de frió

en t<tles eictremidri.des.'Los problemas cardiovasc:Jlarer, ql!e red.ben fa mayor atew;.iqn en la actuul.idad son la hipcrten­si.611 y 1~ carrliop1.tfas corunarü•.s, las cuales nborda.rcrnos

riste,m4 c41Jiovpscr;far. cqrr¡pr~r¡cl1~ ~i ~qrnzó11» ya.sos san­¡;ufr1eqc; y·~o1npl~jos >;DP\ií\!'\i~mos de éqntrol que¡ sirvc.n p;i'-•

;:<\ regnhr .su funcionmüerito. Diversos factcires pue:de11 afectar este sistema y conduéir a una enfie.rm~<iad r.m:dio­w,scciln.:r. M11chos iudividl)os, digamos, e.n partiátlar los de edad av¡mzada, sufren npoplejías, llamadas también f!Cci­

denf<~· rerr.hro1Jarw!ares (4CV), que se deben a blogueos tem~ p<Jra\.es de los·vnsos sa.ngu0eos que van al cerebro o a una lclf ( ;ra de los vasos sanguíneos en el cere.bro que tiene por comccuen.cia daJ'i,os cerebrales temporales o perm3J1ente.> y

iil~ ;j\:86

· ¡,: :,"., c()labondores 'y-'ernoleado:S éon:fr.ecUencia lo hao: 'jjJlt oui~b1~Jti1·io, des<:Ont~nt~· y~~a ~eces, if1':1usO tiostif::'sJs·:·' . Yqbp~di~ado~ e~ pai-ti~ula~ ~e q~ejá~ 'iJe. ~u~ ~; ·;nuy:Í~1~,­padencé y crítico '<Je( 'desempeño de estos. " " ' . ''

.....

, •;!n br~.ve, pr:ro ~ntes cory.sideten1os caso de John. .' ·'"'¿Considera usted que John tiene un proiJlema? En

· l;i. ~.c:tqitlidad, l~ mayoría ·de'~t gente reconoce que s~s comportamientos y ~.ctitudes li,~cen que su vida sea desa-

. gp,~ab.le y a4P;ü.ten s_ue c¡qiz~;';J~9i!:n ésros s:!an iet<le~. ,A)gun¡is pe ¡,;stii§ conductas y nc.tiwdi:S p[trecen operar din:.:­tarriCf1"tC? ~ti:e.1:·,fste.qp,1 c~rdiof~~~:af.Y·.~aj. ve~ deo Pº! r~-~lÜtado hlperté~sión y cardiop,2:!'í~s r;qr,9narias. · .

. . . ··!:~: . ·. . ,.,

I·1ipertrmsi6n Ln hi,pe,·tensi6n (prcosió.i sang>.únea elevada) es un fi..c.tor de rie·~·go ir:1p.~rtante 110 ·s0lo para la. dpopl~:jfa. y las car­diopatías siHo ta.mbién parn las enfenneclader, rcmjes. Esto hace de.la hiperteasión ttna afección médic~ suma­mente seria. La presión sang1únea se den cuanch ~e constriñen (o ostrech;i.n) los vasos s:mgw:neos que llegan a IM órganos y las áreas periféricas, lo cual fuerza la salida de cada vez mó.s sangre a los múnculos en j:)a,.-tes cen~rnles del cuerpo. Como sé con&triñen tantos vasos sa.r1guíneo!;, los n:u .. h;c·uios.'del cor~z9n ti~fl:eµ Slue trabaja.e n1ucho i:riá.s arduamente a fin de ejercer la. fuerza suficiente p:tra c¡ue la sangre llegue a todas las pru:¡:es dcl cuerpo, lo que gem.­r:;..una mayor presión. Estos factores producen un rlesg.is· te en los Vaso-s 52.nguíneCJs que siempre e11üix1 contraídos y condnc:en a unn enfl:nncdad cardiov.asculru:. J1ay UE pe­queño por.:eri.rnj;; de casos de hipcrtcnsi6n que pLedcn·ser consecllencia de imorinafü1ades flsicas c'pecHi.cns como h enfcrmecfad ~enal o tumores en las glándulas suprarrena .. les (Papilla y Shapiro, J.990), Ei<t9.· la abrumador.a mayoría .µo tlcpe una causa f~icri esne~#l.ca 'verificable y se deno­min~ hipe ·.te1~sión esencial ~~{Qrganización Mc:ndfal de la Salud define la présión ~aneyffiea.como elevada si ésta excede <~e 160 sobre 95 (Papillqy S4apiro, 1990), aunque la$ mediciones <le 140/90 o superiores· están en el lrmitc y son motivo de preocupación. El' prirner valor se )fama pre-­sión san . .tpfn~a SÍ..t(flic(l, la prc:si6n que hny cuando el cora­zón bombea sangre. El segundo valor, es ía prt.-sión

spnguirw: .iiaslót'~ca, !a yresión que hay critrn _los lar:.dos cua..'ldo e;1 conaor¡ esta en reposo. Las dev·~c1ones oc ]11

pr~sión dír~sté.lica, al pare~er so~ más inqniet:tnt~s en tér­minos .de nesgo ~,e cnfermedan.

Hasta 20 por ciento .de los adulros entre 25 y '74 <i-fí:Js de edad sufren ele h\perj:enÚ(Ín esencial (Johnsto:1, 1997; Roberu y Rcwland, 1981); cifras ~=orcl.inari.as .si se cm1-sidera qiie a la hipertensión, que contribuye a tantas enfer­medades mortales como lo ha.ce., se le ha Jkr:i¡¡do la "ascúna .silenciosa". ·Estas cifras son mucho m:is ele'vadas

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. · Capítulo 9 Trastornos fisicos fpsicblogía de la salud

que lllS de cualquier trastorno psicokí­en pan:icnlar. Lo que es aún más .

es el hecho· de oue lo~ · ·

ri.:froa:ncrka11os tenga.ú aproximada-: .. :: me;ite d doble de probabilidades dé · . desc.r.:roUar hipertensión que los ·.:: bhm:os (Anderson y Jaclmin, 1987¡:···i:' Bmmon y Feist, 1997). La tasa: f;;<. cercana a 18 por cada .100 hombres."·;•¡ blancos con edades de 25 a 74 nitos y:~·: 35 por cada 100 hombres afroameri­canos con d mismo rango de edades. Para las las tasas fon de 15. por c~.da 100 blancas y 30 por cada 1QO afroamerkarnas (Roberts y Row­lam:l, 1981). Lo mi~ importri.nte, los afroamericanos tienen enfermedades

hiper.tensión a .una· tasa entre mayor que.los blan- · · · ,

Los .. .'afro .. americanos !ufrnn d.e hipertemíon. en dfr¡¡¡ despropordo1iada1n.ente dmdas. cos; .Esto hace que fa hipertensión sea d. trastorno que xpfui inquieta a'la pci~ b)adón negra. Saab. jr .colaboradores (1992) demostraron

·durante las· pruebas de tensión· en 'él laboratorio, los ~trname•nr·onm sin presión sanguínea elevada presentan

· una niayor .recepti1•idad: vascular, lo que compre;1de una sanguínea cri;:dente. Por lo t:¡.rito, los afroamerka- .

nos en general tal véz $~ hallen en mayor riesgo· de desa-xwl!ar hipertensión, · · · · ··

No le extraiíaní saber que hay contribuciones biológi­ps1co1.og1.cru; y social.es al desarwllo ·de esta condid6i:J.

en potencia. Ha. quedado .daro desde hace mud10 r¡m:: la se da en las familias y r-s m?y probable que esté sujeta a influendas. genéticas marcadas (Papilfo y Shapiro, 1990). Cuando experimentan tensión en el labo­rntorio, .induso los individuos con presión sanguinea normal mm,~tran una mayoqeactiv:idad de la presión sanguínea si·. los tienen una' presión· sanguínea elevada en compa-

con las personas con pri;sión sanguínea normal cu­yos progenitores también cuentan con una presión sansi:uinea normal (Frech:ikson y Matthews, 1990). En otras palabras, 110 lleva mucho actiyar una ,vulnerabilidad hereditaria a la hipertensión .. De hecho, los hijos de los hi- · nerten1sos tienen d doble de probabilidades de desarrollar

hipertensión que los desc:emlientes di;,pá.ch:es con presión sanguinea 'n01mal (N. 1\1. Kapl;ti1,..19SO; Eran.non y Feist,

La presión s:mgufaea elevada es evidente incluso durante fas primera.> semanas de ·vida en los bebés de pa­dres l:Upertensos (Turk, Meichenbaum y Genest, 1987).

Los estudios en los que se ex.amina las causas neuro­mc1101:;1cas de 1a hipertensión' se han concentrado 'en dos factores que son rm:;dulares parn la regulación de la presión . sa.nguínea: la actividad del sistema nemoso autónomo ·y los mec:axüsmos que regulan el sodio de los riñones. Cuw­do activa la rama simpática del sistema nervioso autó.­nomo, nn.:1 de la~ consecuem:fa.s es que se. constriñen .lqs vasos lo ctiru genera una mayor re5i.sténda e!1

psi.co'lóg1co1s, como la persona·" vli'·on1tanlie:nto y, nuevo, los .n1vdes.de

.teosJLín, para diferoudas individmtles de pre .. si0D. s~u1gu.fa1ea. ri:.:ylsión de 28 estu-·

dios,··Uchino y (1996) descubrieron una estrecha relación entre niveles de !\PºYº social y presión siinguinea. La soledad, la y la fo.ha de control son mecanismos p,sic916gicps que a la asocia'" ción entre hipertensión y apoyo tanto la ira como la hostilidad se han asociaé!o con ai1mentos en la pres10n sanguínea en un de laboratorio (J"mnci¡ Shapiro, Goldstein Hug, :l.991; A C, King, Taylo.r, Al~ bright y HaskdJ, M'ill.er, Smith, Tumer, Gn.ijarro,y Ballet, 1996). La noción de que fa hosfilidad o fa hostilí­d'.1d. r.cprirnida anuncian 'cardiov':iscuhres) se remonta " 1·u1::.xanrn'r IJropuso qne una . de c~presa.r la ira por resultado otms . lands. 'Lo que vez sea imJmrtn.nte no es si 1" l:ra i;,;. suprnpe o no, sino más bien· con mentida ira y la hosfilidad al, 1996). Volvwms ul caso

· pad<:da claramente de lli1.,crter:is1é1n

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deira en el estudio de caso de este individuo? La hiper­tensión de John tal vez sé relacione con su tren de vida es­tresan~e, con los niveles de: frustración y hostilidad ·que man.if;;: :taba.

Cardiopatías coronarias T,tl vez no le so:cprenda que haya factores pskológicos y so­ciales que contribuyan a la presión sanguínea elevad.a.pero ¿acaso las modificaciones de comportlllniento y de actitud evitan las c.mllopatías? La respuesta aún no es del todo clara, pero hay cada vez más pruebas que señalan que tales factores se asocian conlas carcliopatlrui ~oronarias. ¿Por qué es importante esto? Lll!l carcliop!ltías son la causa número uno de muerte en las culturas occidentales.

Las cardiopatías coronarlas (CC) son, dicho en fo~a .. llana, un bloqueo de. las arterias que suministran sangre al músculo cardiaco (el miocardio). Hay un- gran núme.ro de términos para describir las cardiopatías. El dolor de pecho que. es resultado de la obstrucción pari:.ial de las arterias se denornina angina de_pecho o, más comúnmente, sólo angi·· na. La artcrosclcrosis se manifiesta cuando se forma una . sustancia o plaqueta de. grasa dentro ·de las, arterias y gene-

. ra una obstrucción . .lsqucmia es la voz que se usa para de­nominar nnr, insuficiencia en el suministro de sangre a una pa:rte del cuerpo, ocasionada pot, eL estrechamiento de las arterÍ315 debido a una plaqueta de grasa' excesiva.. Y ei .infarto al miocardio o ataq11e cardiaco, es la muerte ·del teji­do c:ardíacq cuando una arteria determinada se obstruye

"""'· Grupo de control de tensión elevada (n =si) ~ Grnpo da trat:amlento psicotarapéutico

de tensión elevada (fl"' 68) ,,,.,... Grupo de psicoterapia de tensión baja (n = 164) ·- ·Grupo de control de tensión baja (n = 168)

40 -·--·----··---------------

o 1"é..~··~-...L,--.-··-·"21----.. --...l....~~~4l......~--....i5

Años desde el lnrJlee MI

figura 9. 9 Mortalidad por causas rardíaru. P-.ua los pacientes que se encuentra.o en situaciones de tensión baja, 'el_ entrenamiento de redu1dón de tensión parece marcar poca diferencia en las muertes e irdiacas; sin embargo, para los pacientes en situaáon~s de tensión elevada, la mortalidad rardiaca se redujo en forma notable en el caso de auienes recibieron un entrenamiento de reducción de tensión' (adaptado de Frasure-Smith, 1991) .

Problemas r.ardiovaswlares 323 -

por :ompleto con fa plaqueta de grasa. Las arterias pue­den con::treiiirse o bloquearse por un sinfín de razones distintas de la plaqueta, digamos, por un coágu.io sanguí­neo que se aloja. en la artería. · .

Parece claro que heredarnos una vulne.mbilidad 2: las ce (y a otros muchos trastornos fisicos) y que otros fucto­res como la dieta, el ejercicio y la cultura hacen contribu­ciones muy importantes a nuestra condición cardiovasc1.1lar (Thoresen y Powell, 1992). Pero, ¿qué tipo de factores psi-

.· cológicos coadyuvan a las cardiopatías coronarias? Nancy Fr!f.Sure-Smith (1991) estudió a ·461 hombres

que fueron hospitalizados h1ego de s11für infartos cardiacos agudos (ataques al corazón) y llevó a cabo un seguimiento de su evolución durante cinco años. La tensión psicológi­ca se midió sobre una escah de calillcación clínica con ba­se en los síntomas obtenidos durante entrevistas telefónicas periódicr1s. Cem1. de la mitad de los hombres recibió trata­mientos de reducción de. tensión siempre que manifostm:::in

. niveles elevados de tensión .durante . el pedódo de cinco años. Los pacientes de control recibieron tratamiento rr.é­dico de rutina. Los sujetos de ambos grup':'s modificaron sus factores de ·riesgo de cardiopatías al me,jorar la dieta o aumentar cl ejercicio aproximadamente e111am.isma medi­da. De los pacientes que experimentaron tensión elevada ' en algún momento posterior a que los dieran de alta· <lel hospital, murieron alrededor de tres veces más en el grupo de control que en el grupo de reducción de tensión. Ade­

xruís, los hombres del grupo de control se hallaban en un riesgo mayor de sufrir· otl'o ataque cardiaco en el misno periodo que los del grupo de tratamiento. Entre los indi,~­duos de cualquier grupo que no experimentaron niveles de tensión eleva.do~, el programa de reducción de tensión fue de pqc;ti beneficio, como podría espe.rars~ .. En la figura 9 .9 se presentan los datos de fallecimiento de ~robos grupos. Estó~ -resultados se replicaron y se ampliaron a un primer : estudio de M. 1'l:iedman y cohl,bora.dores (1984), y lo c:.er­to es que sugieren, a espera de una réplica posterior, qJe · con el proceso de cardiopatías se están asociados en forma · directa factores psicol6gicos, descubrimiento confirmado en estudios más recientes (Johnston, 1997). Algunos es­tudios señalan que incluso los hombres sa/11dables q11e ex­perimentan te.nsión tienen má.s probabilidades posteriormente de experime11tar cardiopatías coronarias que !os grupos con niveles de tensión bajos (Rosengren, Tibblin y Wtlhelmsen, 1991). Para tales individuos los proc:cdi.mientos de reducción de tensión tal vez. demues·· tren ser una técnica preventiva importante. Esto nos lleva g, una pregi,µita fündamental: ¿podemos identificar, antes de un ataq11.c.; a las personan que se h:tll:i,n bajo tanta ten­sión que 681:1.las hace susceptibles de un primer ataque car­diaco? La It}spuesta al parecer es que sí, pero es más· ', ~ompleja. de lo que pensamos en primer término. ·

Los ilwei;tigadores clín¡.cos informaron hac" alguuas décadas que ciertos grupos. de personas se entregan.a con·· juntos de conducms en situaciones estresantes que parecen ponerlos en un riesgo considerable de cardiopatfa.s corona-

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J24 Cap#ulo 9 Trastornosfaicos y psicología dt la salud

rias. Dichon:omportam.i.ento• nbarcan impulsos compet:i­tlyos excesivos, una sensación de estar sierr1pre presionados de tiempo, impaciencia, cantidadef de energfa inr.rclbleE que tal vez se pongan de m:a.nifiesto en un habla y un;1 a.C· th•id11d motriz m::elerndas y arrebatos de ir... Este coniumo de co~idm::tas llegó a. con~cerse como patrón de conductll. tipo A y fue identi.fu:ado en primer lugar por dos carcliólo-' gos, Meye¡¡ Ray Ro~!ipman (1959, 1974). El

de conducta tipo B, también descrito por estos cli­se aplica a pe1•onlt.ll que básicamente no tienen at;r¡-

. butos tipo A. En otras palabras, el individuo tipo B es m.ás :rdajado, le preocupan menos los plazos y pocas veces sie.n­te la presión o, quizá, la excittdón de los desaflos o no lo mueve la :¡unbipón. · "

F..:l concepto de patrón de pe.rsoruilidru:l o conducta ti­po A es at.1:prn.do ampliamente en nuestra ·cult:u:ra nin di­

.· rulm.ir..a y orientnda a los objetivos. En efecto, algunos de los primeros estudios su.stentllban el concepto de quda conducm

··ti tipo A po~a en riesgo a la gente de 'cardiopatías cor~­narias (!o'xiedmiui y Roserunan, 1974). Sin embargo, las

c&nviñcentes· provienen de dos grándes estu­prospecti¿i.os .en los que se dio seguimiento a miles de

pac:ien:teli di.!.rante un largo periodo para determinar la re-de su comportamiento con las cru:diopatlas. El:pri­

. rner estiidio fue d Western Collaboratlve ·Group Study · (WCGS). En este proyecto se entrevistó a 3154 hombres saludible~, de entre 39 y 59 años de edad, al principió del

·estudio para deteririin~ sus patro¡;tes de comportruniento =acte.!:íllticos. Luego, se les cµo seguimiento. duiiu:1te ocho atios. El. deseubrii:nie:nro básico fue que 'los hombres· que

. manifestaban un.patrón de conducta tipo A al pri.iic,ipio del' estudio tenían ,al menos dos veces más probabilidades de desa:rrollru: r.ardi.C?patías cor01wias que los. hombres con

de comportamiento tipo ~.Cuando los.investl­analixaroh los datos de lós hombres más j6Véru:s

estudio (de entre 39 y 49 anos) los resultados fueron 11ún más sorprendentes, ya que las cardiopatías coronarias. se desw:rollaron aproximadamente seis veces.más a menu­do en el grupo tipo A que en el grupo tipo B (Rosenmán · et al, 1975). '

Un segundo estudio importante es el Fmm.ingham Heart Study que se ha llevado a cabo por más de 40 años (Haynes, Fcinleib yKannel, 1980) y nos ha enseñado mu­cho de lo,que sabemos sobre el desarrollo y el curso de las cardiopatías coronarias. En este estudio se clasificó a 16 7 4 hombres y mujiir¡:s saludables con el p~trón de conducta ti­po A o tipo Bise les dio seguimi.entó por ocho años. Una vez más, .tanto. ~omb,res como mujeres con cl patrón tipo A tenían= probabilidad de más del doble de desarrollar cardiopatías' coro~as que sus contrapartes tipo B (en los varones, el riesgo era cerca de tres veces mayor). Sin. em­bai:go, en el grupo de hombres, los resultados eran paten­tes s6lo en .los individuos que ocupaban puestos ejecutivos de mayor condición y n<:i en los individuos de condición. socioecon6mlca y ocupación inferiores. Para las mujeres,

S1

los resultados fueron miís :marcados . en el caso de las que .contabarr con un menor :nivel educativo (Eaker, Pinsky y

Los estudios cfo: pobh,cional realkados en Euro-· re~Jlu-:aron esend.almente estos resultados (DeBacker, .

.K.oi:nit:zer y.._,."""""·"> 1983; Frenc:h··Belgia.n Colla­e1:1bargo, resulta interesante

que, en un hombres japoneses realizado en Ha·wai, rw s•: 'hallazgos (J. Cohen y Reed, 1985). De de la conducta tipo A entre los l:u:m'lbres mucho menor que en los esta-dounid.1:11se.'i comparación con cerca de 50 por ·¡,,_ prevalencia de cardio-patfas baja (los japoneses 4 por ciento del. estudio de Framinghan1 13 por y Matthews, 1988). En un estudio que ilmtni !.os de fa c1.tltura de manera más drásti-ca, se cfa.sificó a 3809 e.st:i.dmm.idenses de origen japonés por grupos ~ttadicioi:rnlmente japoneses" que enm. Dicho de otr:o •i hablaban japonés en St.1 casa, con-servaban valores t-r:adkionales y comportamientos nipones, etcétera. Los estadouuidense.s de origen japonés qt.le eran "más japoneses" tuvi.crnn la menor incidencia de cardiopa­tías coronarias, lo que .no significativamente distinto z. lo que sucede con los h( .. , rJbres en Japón. En compn­ración, el grupo que '"ª "menos japonés" tuvo una í11ci .. dencia entre tres y c:inco veces mayor cíe niveies de :::ru:diopatfas del mismo (Mru:mot y Syme, 1976; Mat­sumoto, 1996). Ei; claro, pues, qtte las diferencias socio­culturales son in1portmtes.

Pese a estos :resultados :al menos en las c:ul-occ1ctentnles, cl de conducta tipo A ha de-

mostrado ser mucho mi.is complejo y. esquivo de lo esperndQ por fos científicos. En pr.i.tnex; lugar, resul.t'll.m.uy difícil determirni.r si ai tipo A a partir de entrevistas cuestioi:1arios u otras mediciones de este const.i:ui.:t.o, pues las mediciones a menudo no con­c.~ierdan unas con otr~s. :Mnc:has personas cie.nen alg;una.s

de las c:aracterísticas tip~ A pero no todas, y otras presen­tan mm mezcla de tipos A y B. La noción de que podemos dividir ¡tl mundo en dos tipos de personas ---suposición qnc! subyace a los primeros trabajos en esta área......: se des­cartó hace tiempo. En consec11encia; los estudios ro~ re­cientes no sustentan necesaria.t~entc ia relación de cnnducta úpo A con c:axrliopatfas co~onarias (Dcmbroski y Cos'..ª'. 198'7; Hollis, Connett, Stevens.y Greenlick, 1990).

l<unci.ón de las emodones negrrth1.as crónicas En (.ste pu11to, los investigadores decidieron que algo po­drfa: eiitar mal con el constructo tipo A (Matthews, 1988; Rodin y Salovey, 1989). Se dio un consenso general de que algunos comportanúentos y emociones representativos de la personalidad tipo A pmkían ser muy importantes en

el desarroll.o de fas cardiopatías coronarias, pero no rn­dos. :El factor primal"Ío que parece el responsable de bue.na parte ck la relación es la. ira, lo que rio lo debería sorpren­der .. si leyó usted el estudio del capítulo 2 (Miller et ni., 1996). Como tal vez recuerde, Ironson y colaboradores (:l992) compararon el aumento del ritmo .cardiaco de indi­viduos con cardiopatías (a quienes pidieron que imaginaran situ;i.clones o sucesos de su propia vida que les causara eno­jo) con los ritmos cardiacos al it113b>Úiar otras situaciones, como el ejercido. Descubrieron que la ira en. realidad difi­cultaba fa eficacia de bombeo del corazón, lo cual colocaba a estos individuos en riesgo de perturbaciones peligrosas del ritmo cardiaco (arritmia). Tal estudio confuma los prime­ros lrnllazg-os e.n que se rdacioru. la t:.'i:perlencia frecuente de ira. con cari:hopatfas coronarias posteriores (Dembrosk;; Ma:.Dougall, Costa y Grandits, 1989; Houston, Chesnty, Black, Cates y Hecke1~ :1.992; T. W. Srrúth, 1992).

,!Eé acaso relevante el tipo A para el desarrollo de las cardiopatías? La mayoría de los investigadores ha llegado ll Lo. conclusión de que •lgunos componentes dcl r-0nstru::t.o tipo i\. son determinantes importantes de las ce, entre los cu:iles uno de. los candidatos principales es un nivel cróni­co y e .evado de afecto m:g-ativo, como la ira (Thoresen y P¡wdl, 1992). Recllerde -U.na vez. más el caso de John que tenfa todos los compommientos tipo A pero también con­taba con arrebatos de in. frecuentes. ¿Y qué pasa cQn las per-s~nas que v:uiedades muy relacionadas de afee.to de bas1: crónica.? Vuelv:t a la .:figura 9.4 y observe h m1üccha relación qt1e hay entre.tensión, ansie-dad .Y Hay ciertas pn.1cbru; d1: que los compo-nem~s de estas emociones y sus efectos en el sistema caxdiovascular ta.l vez sean idénticos, o al menos muy similares; Sabemos también que la i::moción de ira, t".n cm:m:inmenre asociada con la tensión, tiene una i'cia­

estredrn con la emodcín de temor, como queda de en d sfadromc de lucha/huida. La lucha es la tendencia de acción conductual característica que se a.so­cia con kt ira y b huida o el escape se ri:laciona con el te-

.Problemas cardiovaseularcs J25

m0r. Sin embargo, nuestra respuesta de alarma corporal, que se: activa por algún peligra· o runenaza irimediato, se nsocfa con r.mbas emociones. Algunos inve&tigadores, lué­go de revisar la bibliografía, han llegado a fa conclusión de que la ansiedad y h dr.~presión son tan importantes cerno la· ir.1. en d desarrollo de las CC (Barlow, 198~; Booth-K.ew­leyy 1.<!:iedrim11, l.987; füannony Feist, 1997; Carney et al., 1995; Frnmu:e-·Smi.th, Lesperance y Talajic, 1993). Por lo tanto, puede ser que la experiencia crónica. de emociones negativas de tensión (ira), ansi,i;dad (temor) y depresión (en cw:so) y la activación neuropiológica gue acompafüt es·­tas emociones proporcione las\ontribuc.iones psi ca sociales más i:nportai1.tes a las ce y quizá también a otms trnstor­nos fiskos. Por otra parte, eti·f4 .. esrud.io qe .Ironson y coh­borndores (l992), lcis sujetos i.;1ós r:iue.se les pidió imag·inar que se encontraban en situaciones pmd11ctoras de an~iedad de desempefüo (tener que dar un discurso o real.izar ur.. exa­men difü:tl) 110 experimentaron d mismo efecto en 5·,1 co" razón que los que imaginaron ira ~-:i1menos·no en los individuos con. CC i:-.xistentes. Aún tenemos mucho q11e aprenócr de es~s rdaciones.

~ Dolor crónica

El dolor por. sí mismo 110 es un trastorno, aunque par:;. l~ mayoría de nosocros es fa señal fundamental de una pe si­ble lesión o enfermedad. La importancia del dolor en nuestra vida tlO puede subestimarse.. Sin Jos niveles bajos de dolor que pmporciona.n retroalimentación sobre el fun­cionamiento del. cuerpo y sus diversos sistemas, sufriríamos

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máli le~lomie (¡mx 1\jem,pfo1 ~¡ 1mu p~!'ncma n~. el ac:il 1t:i:dl~nte poi· 1.m prnrlo~lo pmlmig11dci; o s: no lf.

dltm1. ·vi~elta lU dorm.ir o no i:aixnbiarn d~ p1m:u.rw. mlrentnu e11tó, af~t:tilda. hi r4l't-:ltfoclcln clii mn.ne;.rn t1il v1~~; p(;r· judlciul), L~.R r011r.ckmes 11 ~$1:1\ dlilu~ ck clofo.1· ~t;m, ~n @11 ·~ny¡~i: pnxte.1 11u.tornític!!e¡ lo i¡m:i no ~omou c.onecl.t1nt11s del mal~wtnr, C1.iiu1rfo et! el )' IJ!l.lill 11 la tont1eru:Ía1 Jo 'J.Ue Vltdit de U.mi. pet'Sol'l!l. 1\ 1,tl'fl1 noa vm:nos ÍOl'll.il.dos a t:orm1.r accícnm. ¡¡¡¡ m:i l.ibr.· :nu·t11;10 d~l <folol' por nosotms m.inr110$ o .nei i:i~t111-x1os xl':ls de e111.11 es 111 r.1111Jla, por lo c:m::r1ún bua~~.1;.m~)a .xm:dic:a. !.,o~ eotadou.rliderwu5 al. meno~ :wo lloneG de dtl!ate~ al allo en ' ren receta médica para redudr las molestim; 1.<a.uu1.m1.1.E•

dolores de •~11be:r.a, resfriados y otros ·;t ~tornos Cada año, en todo cl mundo,,¡11i!n sólo st.!Úen re.s de\ cabeza consumen en cor\)li.nto millones de daií de aspirinas (S. Taylor, :1991). De hecho, 80 por de11to de: rodas las visitns a los médicos $tl deben al dolor (Gat· .. chcl y1hrk, 1996). .

Hay dos clases de dolor r.línko: d agudo y el crónico. El dolor agudo por lo cormín a una lesión y desapa .. re.ce una vez que.ésr;. Gima o es tratada en forma efü::az_. a menudo al mes {P.hlJips y Grant, 1991). El dolor ~xónieo, i:n. comparad6n, tlll V(~Z ·empiece po1' un epi.sodio agudo .. pero "IW disminuye con cl. tiempo, aun ;después de que ha sanado 1" lesión y aunque se haya.n aplicado tratam.i~Jll:O!I eñc:u.ces. Por lo cormín, rl dcilor o;firuco se da en los m1íscu~ . los, las a.rticulm::ioi1r:s o los en particukr eri'la re· ·gi6n .lumbar. El dolor v:as(:1::lar debido a vasos swguíneos dilatlldos tal Vl~Z resulte crónico, como los dolores de ca··

· ibeza y el dolor oc:rnionado por fa degcm:racióri lenta del te·· ;jido, como en al¡,run~ enfo.rmedade.i; tem:1h1ales, y p\l!' e:l creciniieuto de 'tumores cancerígenos qui:i inciden en los

. receptores del ·dolor (Mdzak y Wal.l, ·S. 'l'aylor, 1991). Tr1n sólo en Estados Unidos,fos del núme-m de persrmas afectadas .ha alcanzado los 65 m.i.lfones (S .. Taylor, l. 991), ai.mque fa x:ru1.yorfa de los investigadores com:uerda en la adrnl..Jidad 1m que las i:n.usrui ·del dolor cró-n.íco y la exmrme :resultante el sistema de cuidado wn .fu.rl&mtialmente y sociales (Turk, 1996).

Para dd clíni .. cos y hm:r:n en general una clan1 distin"·

. dón entre la sul~jetíva ·denominada "dolor", que.informa d paciente, y las ma.nifestadone~ c;,:presas de esta experiencia, llamadas "conducr.is de dolo.r~. Los rom~ portamientos de esta natuxak;;a comprenden cambiru: la fo.nna en que uno se sient11 o camina, quejarse de continuo mn los demás de dolor, hacer J'..\!Uecm; ld ,,más h11portar1·· te, eludir dive.rsa.~ actividades, 1m las que se aso·· dan c:on rJ trabajo y el or;:io. Por iíltimo, el compomm.t1! emociomtl dd dolor llam:adt) "su:!iirniento" unas veceii acompaña al dolo.r y otras no 1988; Lieheslcind, 1991). Como son tan importantes, wvwar,,l:lrms

lu¡¡ri.r fas contribuciones psicológicas y

,lL~pff.cta.s·pslccíltJ¡,it·os J' 1eu:ialtu

En formar. leves, el tlolol' crónico ¡:mede set urrn rmiímin 11. :lhi de cuent'lilí no' agote )' aleje el ph¡.cer de nues1:r11

'.l!~l dolor crónico grav11 tal N·ez h.11.ga que 'kU'lo pierd11 el IJ'lb~jo,, nos ah1Je de la :fe.milla, t¡~~)'rn¡r. r;num::la.r al gusto p~;· b1 vid11 y cc1ncer:u:re tods. ~UllJt¡/i'.11!.ten.ei.ón en fa bli1que~ d11 dm Wh:io. Lo que ruulta mtc~~mte pua. nuesttos pro•

1111 qmi la grawdad de.1 pelar no p1.1·e:ce prndeeir hl rr.ttccirJri al rnismo. Algunc¡s individuos mtperimentlln dolor lnt©~1eo de m11.nf.m1 Erec:upnte Yi aún 1111!1• continúan traba· J1111do dl'l 1wu1er11 productiva, poeu veces buscan servicios niédicos y llevm:i una vida razonablemente normal; otros, en cambio, se i¡:u:apacitan. Estas difetenc;i.as parecen deber-. srJ principalmente 11 :factores p~icológicos (Gatchel, 1996¡ M. P. Jensen, 'Iurner, Romarlo y Karoly, 1991; Kecl'e, :Ounsmore y Bumett, 1992; Tur~ 1996). No es de sor­prender que tales factores sean los mismos que los relacio­nados con la respuesta de . tensión y otros estados emocionales negativos, ·como ),:l. ansiedad y la depresión (véase los capítulos 5 y 7). El factor determinante parece ser cl sentido general de· control del individuo sobre las si­tuaciones: si puede o no enfrentar el dolory'o'US consecucn-· cias de mane.ni. eñcaz y significativa. Cuando ~ combina nna. sensación positiva .de control co,n un punto de vista en :general optimisro. sobre e.1.:futw:o,hay;susta.ncialmente.me­nos angustia e incapacidad · (Bandura, O'Leary, · Taylor, G:mthier y Gossard, 1987; Flor yTurk, 191!8; M. P.Je11sen

et al, 1991; Keefo et al, 199.2). Con tentativa.~ activas de afrontamiento, como· cl ejerclcio y otros . regímenes, en

· oposición. al sufrimiento pasivo, también se asocian facto­. res psicológicos positivos (G. K. Bx:own y Nkassio, 1987¡ Gatchel, 199q; R. A Lazarus y Folkman, 1984; Turk, :1996). . ) . . .

Por tomll.r un ejemploi Phllips y Grant (1991) estu- · din.ron a 117 p:u:ient~ qu!! s.t4í.~ de d_o~or de espaldas y de cuello· después qe haber sufl:ido un accidente. Se espe­.raba que casi todos se recuperaran con bastante rapidez,

Algunas personas con dolor aoníco .,g discapacita¡ja1 .tienen ~11 afrontamiento bastlmt~ b~eno y o~éíien grande.1ílogros.

Nr ei infrecuente que la gente sien¡:! un. dolor concreto 1,n miembros que ya no forman parte de! cuerpo.

pe.ro :·.>•>rlo menos 40 por-ciento de ell~s aÓn.manifesr.aba un dr l1lr sustancial a los seis :m~,ses, lo que los hada califi­car eri'ia condición de "dolor crónico". :Qe 60 por ciento

. que no informó dolor cl cabo de los scis meses, la mayoría se había liherado del dolor aprm::i.madamente al mes del accidente. ,'i.demás, Plillips y Grant informan que la rcla·· ciór, t.:n!:re fa experiencia de· dolor. y la ·incapacidad poste·· rior no esrn.ba tan e.srTecbamellte relacionada con la intensidad del dolor como otros· factores, como las diferen .. ·cias O~ personalidad y So1:s.OCCOllÓmic:as. O Sl fa persoi;ia pfa·· neaba iniciar una demanda leg;tl por la le~iqn, :Qe ¡:nanera más rccient;~, Gatcht"l, Polatin y Kinney (1995) descubrie­ron q11e la 1mr.iedad preexistenteiy lo.s p,rol:¡lema¡¡ de pcrso­nalid,; d pronosricaro.rt quién .sµ;friru. .. dolor crónico,

Qye la experiencia dcl dolo.t ~e deséob.éCte o no .de la enformedad o la lesion tal vczlo 'ejernplliique'.mejor d do·· lor dd miembro fantasma. Eá esta afección no infrCC)lente las pe:;¡¡onas que han perdi,do un b;raz.o, o una ;pierna sien~ ten un dolor. insoportable. "eii el mlemb:r:o que ya no .está presente". Además, describíl: con lujó de detalle la ubicad-:ín precisa dolor y su tipo, como dolOr sordo o agudo. El hecho de que sean por completo con~cientes de

que. ee les ha amputado d miembro no sirve de nada para aliviar el dolor. La.s pruebas sugieren que. tal vez contribu­yan a este fonómeno modificaciones en la corteza seru;o­rial del cerebro (Flor et al, 1995; Ramachandran. 1993). ~n grn!ral, pJguien que piensa que el dolor es desastroso, 1~comrohble o refüjo del fracaso personal experimenta ªº!or más intenso y a11gusti..1s psicológicas mayores que al­guien que no piema de esta manera (Gil, Williruns, Keefe Y Beckhrun, 1990). Po¡: lo ,ta11fo, loS: prsigr~íti~ de tra~~

' 1 ' • ' ',' "'

Problemas cardiovasculare.r

mle.nto para el (!olor cr611ic3 se concentran en factores P>i-col6gicot\ · ·

Hay otros ejemplos dr.: influencias psicol6gica$ en la e.xper1encia de dolor con 1os que nos topamos a diario. Los depodstas que han sufrido un daño significativo en :tos tejidos con :frecuencia se siguen desempeñando y maní'-. fiest:an un doloi· rdativamente menor. En un estudio h:n- · porta..'lte, 65 por ciento de los veteranos de gt.re.rra heridos en combate .informaron que no habían sentido dolor. Es probable que su atención se concentrara hacia d ei..i~iior en 1ci que tenían que hacer para sobxevivir'ínás que al in­tericu; en la expci:iencia. dcl do.lar (Mdzacky Wall, 1982).

En la forma en que experimentamos cl dolor también influyen :fuctorc;i sociales. Fordyce (1976, 1988; véase trunbifa1 Turk, 1996) ha estudiado formas sociales de la conducto. de drifor como quejas verbales, e;¡¡presiones fa­ciales y ccjtmis obvias u oti:os sfatomas que U!l v,~z reflejen .füertes conti.ng,~ncias social.es. Por ejemplo, familiares que antc:s .emu cdticos y aigcnte:s quizá se vuelvan .afectuosos y cc•mpre.nsivos (Kerns et al, .1991). A.este fenómeno. se alude como control .. "operante" de. la conduct:ll. de dolor pue; el compcrt.imi.ento.parece estar claramente subordi­ru.do a conset·uew:ias sociales. SirÍ embargó, éftas tb: en una relación incierta con la cantidad de dolor qt<e se expe­rimente en n:al.icl.ad. . . E'.~ comparaci6n, una fuerte red de apoyo social tal ve-.<:

reduzca d dolo1. Jamison y Virts .(1990) estudi;;ron a 521. padenres cor: dolor crónico (c:on afecciones de espalda, ;.b­dominales y d.:: pecl10) y ckscub.rieron que quienes .carecian de apoyo socfal cie la familia informaron más sities de do­lor y mostraron unc.t mayor conducta de dolor, como perma­necer en cama. Estos pacientes tarnbién mostraron más angustia ernodowtl sin c.ali.fi.car su dolor como rlgo más intentiO que los sujetos con familias que los apoyaban mu-

. . cho. Los sujetos con un fuerte apoyo más tarde volvieron a trabajar y manifosraron una menor dependencia a los me­dicn1mentos y aumentaron $US niveles de actividad de ma­neta mfi!1 rápida. que los otl os.

Aunque estos resultados tal vez parezcan cont.rade;:ir los esn1dios sobre el contrnl operante del dolor, a'. parecer intervienen di.fe;·.,nte& mecanismos. El apoyo socia! gene­".11 quizá reduzca la tensión asociada con el dolor y las le­SJOnes y estimule p.rocedim.ientos de afrontamiento y de control mr~ adaptativos. Sin embargo, las conductlls d~ do­lor cspecillcamente reforzadoras, en particufar en ausencia de apoyos sodal.c:s, tal ve:: numente.n en forma intensa ta­les comp:irtai:nir.ntoG. Estor. aspectos tan complejos min no se han aclarado por completo.

Aspectos biológicos

TEORÍA DEL CONTRO:L DE ENTRADA

Nadie :.onsidera que el dofot sea co.mplctamcz;te Dsicolií­. gico ni . d d :od 'J :ffoico. La i'eorfa del control de· mirada (Melzack y Wall, J 965, 1982) da cabida tanto a .factores

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9 'Jh:utornos firieo.1 y jm't:o!ogt,1 ilt la salud

psicológicoE como fükos. De acnerdc1 con esta doctrina, los impulsos nerviosos de estímulos dolorosos se abren ca­mino hasta 1" coiumua vertebral y, de ahí, al cerebro. Un área llamada cuerno dorsai de Ja coiimma ve1'tcbi'lll actúa co·· mo m1a '·'entrad~." y puede abrirse y tnm.smiti.r sensadone¡¡ de doior 1>i la estimuladón es lo basmme im~nsa . .v••~<:.m:1.1-nadas fibrru; cm:iocidiis brns A~deltit y el patrón adrumí.s h de fa esl:lrm!l:ic :fibras delgadas t;iemfon a. abrir la e:,ttada, lo ctL'll la t.mnsn:tlsión de estímulos dolorosos, en tarito

. bras suelen cerraxfa. más hnpmtant)! para nu~stros fines e¡¡ que· d ce:m··

bro i::nv:ía señaleirde vudt:1 por fa columna vertebral q~1e b1l ve:~ ·~focten.el mc:cmtlsmo de ':ntrnda. Por eje.mplo, mu per .. ~oim con emociones eorrlo temor ti ansi~diid quJ. ... zá expetimente intenso pues el i;nensaje báskci

t',.S que de posible.~ pdi~>;ms o un:a vez máii, en u:¡1 indlviduo t1l}'<l1l emo· ..

m1u¡, l"'"'w"'" o que. 1;stá complet.-imrmte absmt11 "'•'"""~l"\'""""vfa tent.ati:va de un corredor por ter ...

"''·""'"""cc"'"'I; el cerebro n:mnda 1um seful.1 inhi."· la entrada. Aunque muchos piensan que

de ent:nul[t es dremas.iado. sirnpliSts.1 tm,:;

t;lemcntC)S b!lskos hw:; Vlllidos,.en paitic::ulnr por"

mentarlos. y,

complt'Ja interac::ción de faetorl'.s pskol<Sgí·· !a.e;q¡e11em::ia dd dolor (Turk, 1996).

descubúnilc:nto füipor· .. se ~irve cl c.erebro para

modirta S!" !!la·· actualidad se ha

.en1:!ó¡¿emJs (naturales) den··

corredores" que a 111.hh1ern.<:'Jrin

dcspué:s de 1ma a.t:tivi.dad fí¡¡ic.a intensa (y uuiu•-"""''' Ba,nd1m y colaboradores (1987) clescutim::ron

de uutodicienda tol.cra.rn:m i:1l dulor que los

los prinieros e11 mal~ .. dad. au.n1erimron su de opi:í.e1:ms <:uando se enfrentaron a un es'timülo doloroso.

'Difenmdas La mayor parte de lo~ e~tudfos con ~nhú1tles y hwnanos se h~. llevado a cabo en n111d1os o

··-. . .· .,

evit<1r fas <.füimltadc.s de va.rfadón homional. Sin los hombres y las mujeres al pa.rec:r~r om:.rn11-

tr::s de dolor. Po: unr1. parte, tidcmás de los calambres menstrua.les y los dolo.res de 11arto, la:; mt\ieres padecen mane;ea más frecuente' que los hombres migra.fías y :mritis. I'or su hombres tlenen más dolores Clll'ciiacos de

Ambos sexos cueman con sistemas de em;m¡.~t:ri.os, aunque en los hombres tal vez sean más poten-

ambos tener meciutlsmos de "'·"''~'~'"'del dolor que sean distintos.

nei.1ro·q11!mica femenina tal vez se en un sistema de1,e11Cl1e:nte de que p1~ede haber evo-

asociado con la actividad n:p.11rJrlt1c:tora (M.ogil, M~k y

Se trata de una ruta de regulación del dolor '\::xtrn" en las que, oi se corta al eliminar hormonas,

dones ps1cm:oc:rn.l1:s mi1,~ntos para

la.~ restantes, w cullles si-an1•1;icut:m;;ca de este

A medfados dd siglo X1X, una cr~ciente ~antidad. de: pa·· de. falt'I! de. em:rgfa, fnt.iga :niu.rcada, una gran

y,.eu ocasiones, ñr.bre ligera. No pudo !:llnguna patología física, y George Bewxd

fa l1Íe1:dóri C<lb:lÓ n,iurástenia, O JiternJmcn·· füerza nc.nriosa (Abbeyy Gadinkel, 1991; Cos­DeGirolmno; 1990; Moreyy Kurtz, 1.989). Lu

·entexmi;d!!tl se atribuyó a las ex.ig<:ndas d<: k época, indui·· el ibtito material, el füerte énfasis <!n

rol cambiante de la mujer. La 1i.eurns·· '""'"'"''"""'"'" a ¡.irindpios rlel siglo .XX en las c.ulu1ms

aún. es la modalidad más frecuente de PR1,cop,atologta en China IGeirur1an, 1985; Kldn··

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•w'._•~:1.~IWl!llillil..,~ITQ•.•·;·,'··""'-·'···~'~,.• ...... ~.~'.··:;·l?fl!il:~'"'~'~'"''·'''''"~-... ,'.~'.'~ .... ~ .. :~ ~ '· .. ,'•' i ' · . ~Wn;lro;¡¡c dt. fatig~ cróri ira I'

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Abbey y Garfinkd (1991) y Sharpe (1997), tanto la neu­rastenia del siglo XlX como cl actual S.FC se han atribuido a un ambiente excesivamente estresante, al rol cambiante de las mujeres y a la v~loz difusión de la nueVll. tecnol,0gía y la información. Ambos trastornos son más comunes en lus mujeres. Resulrn imposible que haya, desde luego, algún virns o trastorno del sistema inmunológico que dé cuenta del SFC. Or.ra posibilidad propuesta por Abbey y Garfin­

. kel (1991) es que he afección representa una respuesta no especiB c¡c a .la tensión. Sin embargo, no queda claro por qué cierto.s individuos responden con fatiga crónica en lu- · gar de con otro trastorno psicológico o físico. Michael Slrnrpe (1997) ha desarrollado el primer modelo de las CallSas del SFC que da cuenta· de todas sus características

(véase la figura 9.10). Sharpe especula que los individuos

oon estilos de vida orientados en particular al logro (impul­sadr;s, quizá, por un sentido básico de incompetencia) pa­san por un periodo de tensión extrema o dolencias agudas. Interpretan mal los síntomas persistentes de fatiga, dolor e incapacidad de actuar en los niveles habitualmente tan ele­vados como una enfermedad crónica que empeora por la actividad y mejora con el descanso. Esto da por resultado evitación conductual, desamparo, depresión y frustración. Ellos considen¡.n que tienen que .ser capaces de vencer la dificultad y afrontar sus síntomas. La inactividad crónica, desde luego, conduce a una falta de estamina, a debilidad y a un nivel cada vez mayor de sensaciones de depresión y desamparo que, a su vez, tienen por consecuencia arran­

ques episódicos de prolongada actividad seguida por más fatig~

figura 9.1 O Modelo de. rnmplejo especifico del síndrome de fatiga crónica (de Sharpe, 1997)

El trm:amiento :furmacológico no ha demostrado ser eficaz para el SFC (Sharpe, 1992.), pero Michael Sharpe en Oxford ha desarrollado un progf2ma cognoscitivo-con-:, ductual que comprende procedimientos para aumentar la actividad, regular los p~:riodos de descanso y dirigir la tera­pia cogooscitiva a las ideas espec.ificadas que aparecen en k figura 9.10. Este trarn.mienm aba.rea también ejercicio~ de

relajación y de respiración y pi'ocedilnientos de reducción

de tensión en g1:11eral, intervc:nciones que describiremos en la sección siguiente (.Sharpe, 1992, 1993, 1997). El riempc

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cU.r:i si fo. a.pro::dmación de Shaxpe al S'FC es correct~ en do o sólo en parte; no obstante, se trata del lo cmnpleto y tiene coi1secuenéias en el tratamientCJ. Están ' llegando los resultadou de la primera evaluación a gran t:s,,: ' cafa de una aproximación cognoscitivo-conductual similar líl SFC (Deale, Chalder, Marks y Wesscly, 1997). En 11n

clínico, se asignó en forma aleatoria a 60 pacientes

con a dos condiciones distintas: tma terapia cogi1os, .. c.itivo-conq¡.1ctua.1 o nn ejercicio de Telajm:ión. Los resulta­dos imfü:arnn que Ja fatiga dlsn:únufa.y cl funcionruniento gemmu mejorab¡n:n u.n grado significati:v:unente maror en eI g:rupo que l'eclhfa fa terapia cóg:noscitivo-conductu,al. Como se evidencia en la tabla 9.3, 70 por ciento dé los in· dividuos que completaron la t~pia cognoscitivo-ccmduc:· mal logró un mejoramiento sustancial en el funcionamiento füieo cu1mdu se les dio un seguimiento :dos seis meses en comrlaración con sólo 19 por ciento de los delgropo,de re· ' lajadón,. Este estudio aún tiene que replicarse, l'ero los re·" sultados son muy alentador~s. . . '

1 Tbttunh.,ntci de

l,os experhmmton .rnd1.mtea es xnalo pnr1t nosot.i·os sino lllll! matarno!í.John Líe· btJskind y colaboradores (Page, .oe10·•11,Jnflu:m.

Liebeslci.nd, 1993) demor.'t:ruon que el drugfo er1 las ratas duplica fa1t11,Sa a que ocurre metásta· sis (esparcen) de ciertos cánceres en los pulmones. A fas ra­tas que' sé sometió a cirugía abdominal sin morfina desarrollaron el doble de metástasis que los roedores a los que se administró dicha droga ¡1m la misma op=cl6n. De hecho, las ratas soll¡¡etidas a cirugía con el ftrmaco cal· mantci tuvieron incluso tasas menores de metástasis quelos mcdores a los que no se ope:ró.

Este efecto tal vez sea resultado de. la, interacción del dolor con el sistemairununológico .. El dolor quizá reduz-, ca la cantidad .de célUlas asesinas naturales CAN) en el sis­tema inmllnológico, quizá poi: la reacción de tensión general al dolor; De este modo, si una rata siente un dolor cxtmno, la tensión asociada_:t:tl vez aumente más el dolor, completamhasí un drculo vidoso. Berfa importante que. se averigm1.ra si este hallazgo 'Se aplica'ª los seres humanos , pues el acµcrdo general e~ qµc; somos: muy renuentes a ser­vimos de los calmantes para enfermedades crónicas como el, cá,11cer. Ciertos cálcu.los sugiesen que son poco menos de la mitad de los pacientes con cáncer en Estados Uni­dos los que r.eciben r.1 suficiente alivio para el dolor. Los proc:edimientos de manqjo a~l dolo~· adecuados, sean mé­dicos o psicológicos, son una parte esendal del manejo de las enfermedades crónicas.

Se ha ideado una amplia variedad de tratamientos psicoscir.faks inra los trastornos fl:sk.os y el dolor, entre los que se cuentan la biorretroalirnentadón, los procecii.mien­tos de :rdajad9n y la hipnosi.s. Sin embargo, en virtud de la fondón predominante de: la tensión en ia etiología y el rmmtcnimiento de muchos trastornos .físicos, se incorpo­ran cad~. vez más programas compktos de manejo de la h~.nsi6n en los centros médicos en donde\ se tratan tales trastomos. fü:visa:remos en foruia breve aprmqmaciones pr.it:osoci:i.1es.cont:.1;et1Ui, a los, tptstomos fl:sicos y deseribl: remos un programa completo de manejo de tensión c:arac· tedstic:o.

BxoRRE'I'ROALIMENTACXÓN La biorrnt:rnallme11tat.i6n es. un proceso hacer que los par:ier!~es adqtúetl;Ul conciencia .. de fisiológicas espe<:.(fi,e1w que, PºX: lo eomUn., no advertirían de rtumera consciente, eon:io el ritmo cardiaco, 1:;. presión sanguínea, la tensión m1m:111¡tr en áreas espedfü:s.s del cuerpo, ltis :ritmos de EEG (ondas cerebrales) y los de flujo swguí·

, neo. tr.te es d primer paso, pero segtmdo es más desta· ,, i:ahle. En los años sesenta, Neal Miller informó las : ,ratas poclirm apnmdcr a, com'rolar directamente de

' ... ,,,,.._,,., ____ , ........ .,,~ . ..-... .. _~·

En la biorretroalimentación, el paciente aprende a controlar mpuestas füiol6gicas que pueden verse. en una pantalla.

esrns rr:spue.stas. Se sirvió de una variante de procedimien-conclicionru:niento operante con la .. que se reforzaba

a los ~ni.males para que aumentaran o disminuyeran sus respuestas fisiológicas (N. E.~. 1969); Aunque era di- · :flcil replicar posteriormente estos descubrimientos con ani­males, los clínicos aplicaron·los procedimientos con cierto éxito a los seres humanos que sufrían diversos trastornos fisiS~~ o ~ecciones relacionadas con la tensi!5n, como la hi­oerterlsion o el dolor de cabeza. . ' · Los clínicos se valen de equipo de ~onitoreo para ha­cer que la respuesta, digamos, ~el ritmo cardiaco sea visí-

. ··. ble o audible pz.ra el paciente. Este trabaja entonces éori ·el tern!ieurn. par?. 2.prender t. controiar la respuesta. Unt. res­puesta efica.Z produce cierto tipo de señal. Por ejempio, si el paciente logra bajar su ·presión sanguínea en cierta me­¿ida, la lectura de presión será visible en un indicador y se emitirá un· sonido. No pasó mucho antes de que los inves­tig-aclores descubrieran que los seres humanos podían dis-

.,

Edward Blancliard fu~ precursor del ~~sarrollo). la ev~luad6n de. la 01orrctroa11mentac1on.

criminar los cambios en· la actividad de.l sistema nervioso· autónomo con un elevado grado .de efi­cacia (Blanchard y Eps­tein, 1977). La pregunta entonces es: ¿por qué la

· gente no discrimina co­múnmente sus estados in­ternos? Zillrnann (1983) sugiere que se han desa­rrollado nuestras capaci­dades a eSi:e respecto, pero que hemos perdido sen- . cillamente destreia por falta de práctica. Shapiro (197 4). sugiere que, en un sentldo evolutivo, tal vez

Tratamiento psicowcial de los trastornos físicos J3I

haya sido más adaptativo aleja.r nuestra atención del con­trol preciso de nuestras respuestas internas. Propone: que si los seres humanos funcionan como cazadores recolecto­res o· e11 la casa o .la ofu:ina, serían mucho menos eficien­tes .si los distrajexa continuarr1~nte u= agitaci6n de estímulos hitemos. En otfás palabras, para co11centramos

· con éxito en, la wea que tenemos a la mano, ¡al vez no~ haya resultado necesario ignorax nues_uo funcionamientq interno y lo hayamos dejado en manos de las partes más

· automáticas y m-e11os conscientes del cerebro. Desde lue­go, 'fas sensaciones internas a menudo toman· co11trol de nué.<rt±a concir!ncia y notl hacen conscientes de nue,¡tras necesidadc>.s. Considere, digamos, las sensaciones imperio­sas que indican la necesidad de orhiar o la insistencia de los retortljoneó' del hambre. E.ti cualquier caso, parece que, merced a una retroalimentación fisiológica preciSa, pode;­mos aprender a controfar nuestras respuestas, aunque los mecanismos por medio de los cuales lo hacemos no se co:­noc.::n aún con claridad.

u,i objeti.vo de la biorretroalimentació11 ha·sido redu-. cir la.tensión 1~n los músculos de ia cabeza y eicuero.:cabe~ lludo,.·lo qtie alivia los dolores de cabeza. Precursores del área, coma Ed Blanchard, Ken Holroyd y FrankAndrasik, descubrieron que la biorretroalimentación era exitosa en esta área (Holroyd, Andrasik y Nobble, 1980), aunque no más que los procedimientos de relajación muscular pro­funda (B.12.nchard y Andrasik, 1982; Blanchard, Andra.sik, Ables, Teders y O'Keefe., 1980¡ Holroyd y Penzien, 1\186). Por estos res1iltados, algw10s han considerado que podrían conseguirse los efectos de 12. bion:etroalimentación en el caso de los dolores de cabeza por tensión con sólo enseñar .a la gente 11. r~jarse. E.n ·efecto, Holroyd y colaboradores (1984) llegaron a la conclusión de que el éxito de la biorre­troalimentación, al menos para les dolores de cabeza, tal vez dependa no tanto de la reducción de la tensión sino del grado en que los proceclimientos infunden uua sensación de control sobre el dolor (¿en qué crée usted que se relacio­ne esto con el estudio de la tensión de los monos babuinos descrito al principio dd capítulo?). Sea cual sea.cl mecanis­mo, la biorretroalimentadón y ia· relajaci6n son tratamien­tos mis· efic:a.c:c:<: que, por ejemplo, 1a.s intervenciones medicat:.i.ento$ás de .. placebo. En diversas revisiones se ha descubicrto que entre 38 y 63 por ciento de los pacic:ntcs . que se someten a la relajaci611 o a la biorretroa.lixnenticion

: . logran reducciones signi.ficativas de los dolores de ·cabeza ' en comparación con aproximadamente 35 por ciento de

quienes reciben un medicamento de placebo (Blanchard, 1992; Blanchard d al, 1980; Holroyd y PenZÍe'J., 1986). Además, los efectos de la biorretroalimentación y la reJtja­ción parecen ser duraderos (Blanchard, 1987; Lisspers y Óst, 1990).

RELAJACIÓN y MEDITACIÓN También se han empleado diversos tipos de procedim.ien­tos de rdajación y meditación, ya sea solos o en combina­ción con otras técnicas, para ·ttatar los trastornos fisico~ y el

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ss-~ Oapftu!o 9 'l'rastirmvs firicos y psicología dt la salud

dolor de los padentes. En la rdajaiirJr: progwi•va dr. rmim1-/m, ideada por Edwln Jacobao1: en l 938, las persom1.1 ¡1d,, quieren un& condenc:ia plen-. de cualquier tensión cwpora.l r la contraatacan al relajar ciertos grupos mum:ufares. E'.n la c:om::cpciór¡ original de J acobson, aprencie.r d axu. de h re­lajadón e.5 un p.rocedimicntr> estru.cturndo qu~. se !J.ew.l::ia meses o hasta años en pe.xfeccionar.: En fo de las clínicas contempm:áneas, sin embargo, aprende t~n un plazo de semanas, y pe ':lJ.q veces si: como tratamiento llnico (Bc:rnsti:in y Borkov<ic,

una gran ca11tidad de proc:1>.dimi1mtos paxa concentrar la atención ya·sea 1m un·a paite específica dd un sol.o pensamiento o .ixUai.;én. Este enfoque d(!

ción a menudo se acompaña p()r .!1J1ª respiración guiar .. En la meditación t:rasi:ei:identtzl (.M'r'), la enfoca sólo en la repetición de una sílaba, o un numtm ..

Herbert Bensmi despojó fa meditación trru;c:er1ctei1tru de lo considerado por él como no esencial y desarrolló procedimiento b~e've cuyo nombre es re.~puesta de dór;, en d que tiná p<>..rsona repite un mantea .en voz para mnb:mrar fa ~stracción, cex:rando la mente 11 pensa"'.: mii:ntos molestos/A .. unque Benson sugería que la per.;qnu se concentrara en:fa palabra u110, scrvirfa cualquier fabx:a o frase neutras. Los individuos que meditan por o. 20 minutos diario info.i;mll.ll que se sienten mucho más tranqi1llos o znful rdajados dur~nt-e el día. Estos procedi- · ' -mientos brevl:s y sencillos pued!!!n ser muy eficac:es_pru:a .re­ducir renhncnte el flujo de ciertos n~urotransmísores· y

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hormonas de fo. temión, c¡uc tal vei esté mediado por un~ sensación de control y dominio (:Sensor., 1975, 1984). La;¡ ideas de son muy populares y se enseíian en 60 pox ciento las escuelas de medicina de Esta.dos Unldos ofrecen rnuclios de los hospitales más

1997). efectos positivos en Jos

bít>erlem:ión y el dolor agudo y cró-'"'>Ul''ªu"'º son.más o D:lenos modestos (S.

uu•c•.rwo, la relajación y la meditación oon ca.si siempre parte de un progrruna de manejo del do-lor completo. ·

COMPLETO DE REDUCCIÓN Y LA TENSIÓN

progran:m propio manejo de la tensión (Barlow y 1991, 1997), los individuos prlictican una gnm va­de procedimientos de manejó de fa tensión que se

les presentan· en un libro de trabajo, En prime¡; )uga.r, "'"''"'"'ucu a pexcibir su tensión de ma.hera muy minuciosa

a id.entificm: los sucesos estresantes en su Vi.da diaria. (En 9.11,.figurnn muestta¡¡ de un' registro de sucesos es"

tresantes y uno de tensión cotidiam¡ .. ) Observe ·que a los. pacientes se les enseña a ser'muy ~i¡pecfficós sobre el regis-. tro de los momentos eri que ~perimentan tensión, la ir1" te.oúdad de la misma y lo que parece' ác."tiv;i.rla; También anotan los síntomas somáticos yios pensamientos que tie­nen lugar tensos. Todo este .seguimiento se

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·.:.r· •(·. . ;;· . · e Mmma )ensión

.... , " ·<. '5" " ·"· ·'" ... ~ ·" · ·" ; · 4. .'Teos~ modaiecla . : ' .... "' ' ' .:; :- ....

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'. . ~ . ·. ·,, '. ': ·Fi~ri~~inlén'io~' ·· '.!:4:.~~:'.t~~~ ... ~~~~ú.r~~!~ar . .!..~::!!~~~!!!!~~~- . jf';.r1aail~·Ú_ca_.ra

·~-.. -.:.:::;.::,:.;.e:.<<•-·-- A1~4_k~(!_Mr ~~ .. ·d~!:!~l

9., ¡ ¡ Ml!todus parn monitoílmr la tensión (de. füirlow y Rapee, 1991)

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it. fr¡. ,, I'

vr.Jdve ltnportante pan1 llevar a cabo el pr9grarna1 l)ero ser de rnuch~~ ut11Jdad oor si rnismo, pues revela oa­

:.rones y causas de r~nsión y ayud; a que los pa-­clt.:ntc::J a~1rendan a saber qué n1ocii.ficaciones tienen que realizar para afrontar rneior la tensión.

Lu~go de 2.}Jrendc:- a~ supervisar h1 tensión, a .los paóee-tes se les enseña la muscular profunda, la cual com-

té.rn1ino, tensar diversos rnúsculos oara

ubic;1ción de cií.s:intos tirupos muscul.;xes. aH.:1uycL 1nst11Jcclones par;::~ tcns~s gru·

rnusculare'' A los pacientes se Ies enscfo: en fonwc sistemática a relaj,u· los grupos muscu.h·

rec más ?.Uú del punro dt la ínactivídad; es decir, a "soltar" f..mna activa el mú::culo de manera que no quede ten··

si6p. en él \Taloracioncs ~' actitudes sou una parte in1portante de

ia tensión, y los pacientes ;1prenden a saber cómo exageran la

ncgarin de los sucesos en su vida di;tría. En cl el terapeuta y el paciente se. sirven de la terapia

ccig·nosc.it:iva para desarrollar valoraciont'5 y actitudes más reaJistas, curno se c_ic1np1ifica. en el caso de Sally dc1 recua­

dro ce1co-ino.

/OJ trastorno,; ji.sicoJ

le qut y¡¡ a ~iecirahDt~. Aunqu" ~no es e! fo'~ def mundO~.\.fo rnníoo

;A mucho$ p:ublema-s ·rr:1ayores que d trabajo,

333

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p 'Jl·nstorrwsji:Hmr y p.rirologfr; rfr la wlud

Er: e.m progrn1;u1, lor indlvid11os iu·rJu¡¡ .. r;·icnu er, ltl,·nrifi:;::1: n~~~¡¡'~lvo,~ ~:re.dt-~s y de,~ iai.rwfür nuevas vúorncionct> y amni°deR cmi cit m~nern insn:.ntá:u~u cuando sobre:viener; lm id~~af Ta,J C\';:1~ uacúni e& r. rrienudo 1~1 paxtC' már, difid! pr~1gn:rrrn. Una vez guc asimiló los prindpios de la sesíón, Sally c;o .. mcnzc\ a aplica: lo aprendido en la terapia cognoscitivn pa· r;.\ revalorar las siru.1ciones estresantes.

Por tíltimo, los pacientes en los programas de reducción de ten.ri6r1 desarroll:U1 nuevas estrategias de afront:!miento, como el mtrenarniento de administración del y e.! de wertividad. Durante cl cnnenamiento de au.rm1rn:mauun

del tiempo se les pide a los pacientes que clasifiquen las tiviciades según sus prioridades y,presten i:1enos atención a las exigencias que no son esenciales., Durante d entrena­miento de a.sertividad aprenden a defenderse en forma apropiada. Los pacientes también asimifan oqos procedi­mientos para manejar los problemas de la vida cfüi.i;ia.

En una gnn cantidad de estudios se ha evaluado cier · ta versión de este programa completo. Los resultados gicrcn <JUC en general resulta mucho más eficaz componentes aislados por sJ mismos, como la reJca¡¡•o,on Í<e bíorretro:üimentación, vara el dolor crónico Crisson, Urbru1 y William's, 1990; Keefo et al., 1992), el síndrome de fatlgn crónica (Deale et aL, 1997), los dolores de cnbe7.a por tensión (Blanchard et al, 1990; Murphy, Ld1xer y Juxish, 1.990), la ·hipertensión (Ward, Svran y Chesney, :1987) y el dolor que acompaña al cáncer (Fawzy, Cousins et al., 1990).

PROGRAMAS F'ARMACOJ,ÓGICOS Y DE REDUCCIÓN DE TENSIÓN

Ya hicimos mención de la enorme dependencia que hay dé. los :malgésicos que no requieren receta médica para el, dolor, en y.nutirnlar d de cabez:L Hay pruebas de

t~L tC~·n:Jao~ d:~ 'tÓ¡;¡l,'..

de cabcz . .u y rc~.m\1r;stF. ~LÍ trntamiento cmnplcro. Sólo 29 por dente de.loe ¡:.011sumi .. dores frecuentes en comparación con 55 por ciento de los conswnidor1's poco frecuentes lograron una reducción de al menos 50 por ciento en la actividad del dolor de cabcztc. Además, Holroyd, Nash, Pingd, Cordinglcy )' Jcromt (1991) comparnron un tratmnir.nto cog·nosdtivo-conduc tual completo con el de un farmaco antidepresivo, tunitriptili-

na, en el tratamiento del dolor de cabeza por tensión. El tratamiento psicológ·ico produjo por lo menos una reducción de 50 por ciento rn la ali:i.vidad del dolor de cabeza en 56 por ciento de los pacientes, en tanto que d fármaco generó una reducción comparable de sólo 27 por ciento en los consumí­dores. Es importante saber que el tratrun:iento psicológico también reduce d conswno del fürrnaco de manera consisten .. te (Radnit'z, Avpe!baum, J3lam:hard, .Elliott y .Andrasik, 1988) para los dolon,.< de Cllbcza. y pa.rn la hipertensión grave.

NEGACIÓN COMO MEDIO DE AFRONT'.11.MIENTO

Hemos destacado la importwc.i.a de confront>ir y trabajar las scnsacione!l propias, e11 particular después. de sucesos eF­

tresarites o trnumáticos. Comem.audo por Freud, ios profr.­síonaks de la salud mental han reconocido la iinpomu1d;1 que tiene liberar o procc;sar la$ experiencias emocionales in­tensas a fin de superadas y desarrollar mejores respuestas de afrontamiento. Por ejemplo, los .individuos optimistas que se sometieron a cimgfa de derivación arterial coronaria se recuperaron con' mayor rapidez, e informa.ron una mejor c;i-

1 lidad de vida a los seis meses de la cirugfa que los que no eran optimistas (Scheier r.t al., 1989). Schcicr y colaborado .. res descubrieron también que h gente optim.ista ¡jene me­nos probabilidades de va.leme de la negación como medio de afrontamiento con un estrcsor grave como la cirugía. La mavoría de los orofesionalcs de ia saluci menta! trab"ia · p2.t~ t::liminar fa .. negación pue.s é>t:0. tiene rnucims etrct~s . negativos . .Pm ejemplo, los que niegan el fuerte dolor re!R-· cionado con h enfermedad tal vez no adviertan variaciones ,,

signí.ficativas en sus síntomas, y por lo común eviten los re- :: gimenes de t:·at11rnientr1 o los programas de rehabilitación.

¿Pero es acaso siempre perjudicial ia negación? El ·

conocido psicólogo de salud Shdky Tayior (1991) señala . que la rnayorfo de íos incl.ividuos que tienen m; huen fun- .. cíorrn.miento niega 1:1s consecurndas de una afección tencialmentc seria, al menos en un principio. Uria

·común es su.poner que lo que tienen no es grave o desapa .. rece.rá con mpickz. :Mudus personas con eafrm1edades gravefi reacciona.n de esta manera, incluidas las que tienrn dncer (Mcycrowitz, 1983) )' cardiopatías coronisías (Krantz y Deckd, 1983). V;ufos grnpos de ii)vesti¡pdmcs (por ejemplo, Hackc:tt y Cassem, 1973; Meyerowit:z, 1983) han descubierto que, duramc d periodo en extremo es11·e-

___ .,,.,,_ _________________ .. FBlll--l"'""'"''li_l!R_m __ ~~-Ji!lil I~ 1

san te que se les diagnostica por primera vez la enfem¡e­dad, ll•.·¡,ar las consecuencias generales y la ansiedad y la depresión tal vez ayude a que asimilen la noticia más fácil­mente. Así, la persona es más capaz de desarrollar más tar­

~.t respuestas de afrontamiento. En un estudio, una fuerte negación inicial dio por resultado una menor p=auencia en la sección de cuidado intensivo del hospital (Levine et ,,;,, 1988) aunque, luego de ser dac\os de alta, los mismos pacientes no fueron tan buenos en realizar lo que tenian que hace:- para mejorar su rehabilitación. Otros estudios muestran menores niveles de corticosreroides y otras res­puestas rehciomrdas con la tensión entre quienes se man­renían renuentes durante la fase más estresante de la enfermedad (Katz, Wcincr, Gallagher y Hcllman, 1970). Así pues, el valor de Ja negación como mecanismo de afron­rnmicnro tal vez dependa más del tiempo que de cualquier otra cosa. En el largo plazo, sin embargo, todas las pruebas seüalan que en algún momento tenemos que hacer frente a la situación, procesar nuestras emociones y aceptar lo que está sucediendo.

A1odificación de conductas para estimular la salud

Al comienzo-del capítulo, dijimos que los factores psicoló­t:icos 1' soci:lles iniluven en la salud Y los problemas fisicos ~n do~ formas ciistin.tas: por medio de los efectos que ejer­cen de manerr. directa en los procesos biológicos y por me­ciio de eftilos de vida poco saludables. En esta sección, consideramos los efectos del segundo caso.

En ; 991, el cijrector de los Instinttos Nacionales de Saluci di_w: uNuestras investigaciones nos están enseñando

c1ut pucó.r.ro prevenirse rnuchas enfermedades comunes y otras posponerse o controlarse sencillamente con sólo rea­liz?s cambios en el estilo de vida" (U. S. Departrnent of llealrh and Human Services, 1991). Tener hábitos alimen­

tarios poco saludables, no hacer ejercicio y fumar son tres

de las conductas más comunes que nos ponen en riesgo ~f:l el largo plazo de una gran cantidad de trastornos fisícos.

Los componmüentos y las condiciones de alto riesgo apa­rden en la lisra·de la tabla 9.5. Muchas de estas conductas contribuyen a las enfermedades y los trastornos fisicos gue se ·hallan entre las principales causas de muene, incluidas no sólo hs cardiopatías coronarias y el cá.ncer1 sino ta.rnbién

ím acc:iacnrcs de divers¡¡ índole (relacionados con el con­sumo de alcohol y la inobsen'ancia de las restricciones de seguridad), la cirrosis hepática (asociada con el conswno excesivo de alcohol) y una gran diversidad de enfermeda­

des rcspíratoria;¡ entre las que se cuenrnn la influenza y la neumonfr (rclacionada.;; con el tabaquismo y fa tensión)

(Sexton. 1979). Hav un considerable trabaio en curso pa­

r;: ciesarrDlttr proce~lirn_icntüs cic modificación de cond~c­ta eílcac~:s a fin de rnejora.r la dir:.taJ aunu:ntar la

observancia de los programas de tratar:Ucnw farmacológi-

Tratamiento j>Úco.wcit;/ de los trastornos_.fisfros .rn

cos y n1édicc1s1 3· p~"0t,.::ra..-na,- el: ::n::r..:.ic10 opc.mo_;,. visaremos t:rever::u: t~~f c:uatIC u::: int:cres: ~- :::on-..::-01 <L

icsiones, lí! prev:.nw.óA~ del .lo\ esfuc:·zo~ po:

tabaquisn10 en Chi~l.~1 y un<:- linervenció:; ~:or:n1:iita:~,¿ . portante conocida cerno Ectudici de St:a.a.forn Tre'

munidades.

CONTROL DE LESiONES

Las biones son la principal cau;;a des de nno a 45 aüos de eda¿. ductivjdad para d indwiduo v ozr¿ lesiones e.r; ·;:nucho snayor q;J~ [xn

portantes de faJJecimíenm: Ja, L4 •• u;uc•cl•.,..,.,. apoplejfa (füce y .l\ncKenz1e, 1 '.189¡. ui ruor;, bic:mo de Estados T)nidos se h~i rnost.rado rnuy interesacio en gue haya mérodor- para reducir las lesiones. Spidkrgcr y Frank (1Y92) sciiahm gue las vaxiab]ef son cruciales pa;·:;. cornun.icar pr:icticarnente rocior ios f~ctore;., ' que conducen a las ksiones. '3i bien no se ha estudiaéo si­no hastA hace poco ;~ h:1n ~ esro cesni: la psicología. estár1 cumenz.:1ncici a .rcciGi,~ ~ncn1:ior: en la a.:--~

ruaLidad. Un !Juen cícrnpio es fr, oiH2 cir Lizmc Pctenoc'

n::son eftá

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lJÓ Y Trastorno.rflsicos )' psicologfa de lo salud

lizette Petmon desarrolló import;rntes procedimientos de rno<lificacion de conducta para prevenir las leiionei en los niiíoi.

de~te~ er:. Iof :ii.fio~ .. ·/~n.~ lcsJoncs rnatan í~ llL' rna­

~vor nú!7lcr0 Ót: n1c1\dre,c que .ias siguiente~ \ ~eg C'1t1sas irnpor:;;.nrcs. de xn~c;te infaz~W coij.~·bi ~ nadas (Dershewitzi1, y Wilfü:mson, 1977),yl:a­si todos incluidos los padres, no piensan J;i~­cho en Ja, prevenciónLni siquiera en el ca.fü de.'.·!¡us propios 'hijos, por~~e por lo común conside~ ran que las lesiones ·~e deben a la suerte. y, p\lr lo tanto, no está en sus manos (Peterson, Fa;~ rner y Kashani, 19~0; Petmon y Robe~,

1992). Sin embargo, una gran vari~dad tje prog~arn¡is de eficacia para prevenir las lesiones en los niñq~. Por ejemplo, a los pequeños se les ha enseñado. de mane"

c:xitosa a ponerse a salvb en casó de incen~ (R. T. Jones y Haney, 1984), a identificar e informar

emergencias (R. TJones y Kazdin, 1980), a cruzar las ca~ Hes con precaución (Yeaton y Bailey, 1978) y a andar en bicicleta de manera segura y ocuparse de heridas como las cortadas graves (Peterson y Thiele, 1988). En muchos de

nnwrarrias. los niños participantes conservaron por destre-.ias de seguridad que habían aprendido

de la intervención, siempre y cuando se continua-evaluacioncs, en la mayor parte de los casos; Como

de que las advertencias repetidas sean prevención <le lesiones, es muy iu1portante esfuerzos prognunáticos p:>.rn modificar el

com1Jo::tarmento. Sin embargo, aún no existen tales pro­gnmas en muchas comunidades.

PREVENCIÓN DEL SIDA En páginas anteriores do<:.umentamos la aterradora pro­

del SIDA, en particular en los países en desa."!o-

La fmuentia del llflA e.s mis elevada en áfrica, cr. donde em mujtr cuicl:.1 de lll esposo moribundo.

lio. En la tabla 9.6 se ilu0tra tr:wsmísión dd SIDA e.n Estado~ desaxtollo, los de está casi una pareja m1·N·rnt10

modalldades de

En virtud dé que no existe una vacunn par2 la enferme· C'<frm»o:rn de prwuencirfn ~,fiJ:az t:J el

que la sola evaluación para enterarse de

o logra m<)diE.car mucho el comportamiento Landis, y Koch, 1992). lnduso iristnür r, de riesgo es bas:antc ínfmctuoso para la rnodific2.ción de l'as eonducrns de ries­go (Helwcg-Larsen Collim, 1997). uno de lo.s

mas de modiftcac.ic\n realizc\ en San J:i:andsco. foeron lt1s conductas ~.n

rrieme y cuáles fücwn los métodos utilizados para lograr el cambio. conducmal en diversos grupos. Antes de que se in­trodujera este programa, se informó 37.4 por. ciento de prácticas sexuales sin protección de una muestra de hom­bres ga)' y 3:;1_9 por ciento de orra muestra (Stall, McKu­sick, \i\lí.ky, Coarcs y Ostrow, 1986). En un seguimienro en 1988, la incidencia había bajado a 1.7 y a 4.2 por cienro,

. ztf!.rf11!icn~o psicosqci~f de los trastornosfaicos 337

respectivamente, en las mismas dos muestras (Ekstrnnd y Coates, 1990). Estos cambios no se dieron en grupos com-

. parables en los que no se instituyó un programa de este ti­po. En un e.xtenso programa de base comunitaria similar en ocho ciudades pequeñas de Estados Unidos, K~lly y co­laboradores (1997) capacitaron a miembros populnres ·y bien vinculados de la comunidad gay para que proporcio-

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Capítulo 9 1i'a.r~anias fi:Sicos y psicolÓgfa fa salud

nanm informadón e instrucción. Las pníc:ticas sexuales . arriesgadas se redujera¡; en forma sustmcial en las ·cuatro ciudades en las que se realizó el · en co1íllpru:ac1ón con otras cuatro c:íudades en laE que se r.:fü;tri'buiró lletos educativos.

La cuidadosa evaluación de los grupos o individuos en . menor riesgo· demuestra que las prácticas :;exuales de alto riesgo se redujeron sustancialmente por medio del progra­ma completo de ·entrenamiento. cog1wscitivo-condmlual de a11tomanqjoy e\ desurollo de um1. red de apoj! :Uidal di(:az.

Kelly (1995) ha 4esarrollado un programa actl.rnJ.iza.\lo que se ajusta al individuo, sea joven o de edad, :rm.tjer u hom­bre, cit:i.dino o rural, y que pone el acento en ayudar a ca­da uuo a que evalúe el riesgo personal y a que modi6.que l.:t conducta peligrosa. (Kelly, 1995). El anslfais de los facto­res q~e prevén Tu. adopción de práctica5 de sexo seguro indi­ca que los programas dé tratamiento deberfan com:entt·_arse en ID..."\mcii.r en los pi.rrtkipantes un sentido dé autoefioer1~ cit y control sobre sus· pwpias prácticas sexnales (Aspin­w-J.l, Kemeny, Taylor, Schneider y Dudley, 1991; K.elly~. 1995; O'Lcary, J.992). .

Result:< fundarnental que estos programas se amplíen :;. las minorfa.s y a las mujer~, quienes con frecuencia no se consideran en riesgo, quizá porque 1a mayor parte de la co­bertura informativa de los medios de co.rrmnicación se ha ::oncem:ado er, íos ,1arones homose- · xuales blancos (M,;:ys y Cochram, 1988). En efecto, casi todas fas in­vestigaciones sobre la epidemiolo~a y el historial natural dcl ·SlDA ha 1g­norado por mucho tiempo la enfer­medad en fas mujeres (Ickovks y. Rodin, 1992). En 1992 las mujeres díeron cuenta de 14 por ciento de los casos de SIDA, y fa proporción se ha estado elevando de man:ra constan­te. Un info:me de los Cer,tros pai:a cl control y la prevención de las erué:r-

medades indica m¡e fa<

ter fo;: Discase ConrroL

diferentes parn. los. v,i.rories. ernba.rgo,

1w:ir;.au11 ,. ocupaxnos de 1;sta necesidad

escme:rz;•:Js del gobiemo de Chinn por redu-elndadanos, cuenta con

adictas al tabaco dcl mundo. 250 :millones de personas en China son fo­

que igii:tla a la. población total de lkgar a estos indivi··

pr.ore:sicm:uer; de, müud se valieron de los fuertes en China y der.:idiercm a

m1m~.oores a que intercedier.an en favor de cabo d ~.studio más exten­

de modificar 1:i. conduc-· salud. En 1989 desm:rolhron una

23 de las esc;llelas más impor­de la provincia de Zheji.ang.

Los niños Uevarou ·a ixiformación ruititabaquisxno Y ll(J:<C1ro1es mensi.i,'lles en fa escuda sobre los h\í • presentaron

bílus de cons1l1Jí.o tabaco de sus Cerca de· 9 me-las En efecto, fa

sw: tió cierto efecto. Casi 1.2 por

ciento de los de intervención dejó de fu-

mar al menos por. 6 cornp=cióll: en UX: gru~o de. de otwr. 10 000 hornb:res, la tasa c:le abstmenc:a fue sólo de 0.2 por d.:;;nto News", 1993).

EsTumo DE DE TRJ'.::S COMUNIDADES Uno de los esfocr7.0S ~onocidos y más exitosos po;: reducir los factores d~ de enfermedades en la .. :om~.­

estadouniciense es el .i:.stuaw

Strmjimf de Ti·es Comunidades (A Meyer, N ash, l\il:e.Alister, l\1acco~y Y Farquhar, 1980). Más que re~~, tres de .personas, estos mves

estudiaron entre 1972 Y a tres comi.m..idades co:tnpletas

de California central xaz.onable­J.nt'.nte parecidas en cu~,¡¡to a tru:naño y tipo de tesidentes. El obj~tivo f~e­fa réducción tle factores de nesgo oe

coronnrias (CC);· L:w

Q' ,, ·10

-~· -:?o I u e (l

,..., Control de Trac:y '""' Bombardoo informativo en Gilroy (micamente """Bombardeo in1ormativo en Watso:wille 1inicameme "'«'Instrucción exhaustiva en W¡,tsonville

____ .L.---------·--~-------·-----><-•J _____ _ 1

Encuesta

figura 9. l 2 Resultados dei lstudio de Staníord de Tres Comoni· d¡des (de M1y1r et a!., 1980)

u· pe.:-o. L.~r; ::1tcrw~:1cíone~: se: :'eaJiza.roi. t:n mer¡~ ::GJlJL1ú:Jad: ,tJ~l\) s 1~' jnfoLnac:·ior; d':taLacL ele ll.i;11 :J;.1cs~~;--; 1 ;dcrt:d:i-1. d:· ílt..lulr~"I.', p;1r;! ~x;1Juar ~:ttdcuit:;'

~n1nH:-.nt•;1 en Sd c,·:inoc-1iTdt·nto ch: lo~ fo.cto"fe~; de ries¿:\c, ai1f

corno c1n1lJUÚ:r c:irnb'.t) en tale: fa.:tor~s: c,Jn e] pa;,o del tie:npo. Ackmás, lo~ }\arr:G[lí11Jre:: Ót re.c:~binoc nn~.;

evah:a1::Íón 1:¡r2Jica de fiu'.trnes c:udiova..'.>c-l.iJí1res . . Ln~~ rcsi··

dente~i de Cilrny y pa.:·re o~ V\'atSdOVLÜt' fueron suneti~ do& a un bCJn1na:d.c~> iniorrnauvo ,Jr: Ju$' pdit;rm; cr lo~

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