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Biomédica
ISSN: 0120-4157
Instituto Nacional de Salud
Colombia
Jiménez, Jorge Andrés; Ladino, Lady Diana; Uribe, Carlos Santiago; Guerra, Alejandro; Ciro, Juan
Diego; Hernández, Olga Elena; Ochoa, Jorge Andrés
Neurosífilis meningovascular con trombosis de la arteria basilar, reporte de un caso y revisión de la
literatura
Biomédica, vol. 32, núm. 1, marzo, 2012, pp. 1-20
Instituto Nacional de Salud
Bogotá, Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=84322454001
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Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
1
Citación provisional:
Jiménez JA, Ladino LD, Uribe CS, Guerra A, Ciro JD, Hernández OE, et al. Neurosífilis meningovascular con trombosis de la arteria basilar, reporte de un caso y revisión de la literatura. Biomédica. 2012;32(2).
Recibido: 13-06-11
Aceptado: 26-10-11
Publicación en línea: 31-10-11
PUBLICACIÓN ANTICIPADA EN LINEA
El Comité Editorial de Biomédica ya aprobó para publicación este manuscrito, teniendo en cuenta los conceptos de los pares académicos que lo evaluaron. Se publica anticipadamente en versión pdf en forma provisional con base en la última versión electrónica del manuscrito pero sin que aún haya sido diagramado ni se le haya hecho la corrección de estilo. Siéntase libre de descargar, usar, distribuir y citar esta versión preliminar tal y como lo indicamos pero, por favor, recuerde que la versión impresa final y en formato pdf pueden ser diferentes.
2
Neurosífilis meningovascular con trombosis de la arteria basilar, reporte
de un caso y revisión de la literatura
Meningovascular neurosyphilis with basilar artery thrombosis, a case
report and literature review
Neurosífilis meningovascular
Jorge Andrés Jiménez¹, Lady Diana Ladino¹, Carlos Santiago Uribe²,³,4
Alejandro Guerra4, Juan Diego Ciro4, Olga Elena Hernández4, Jorge Andrés
Ochoa5
¹ Departamento de Neurología Clínica, Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia
2 Departamento de Neurología, Hospital San Vicente de Paúl, Medellín,
Colombia
3 Sección de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia.
4 Unidad de Cuidado Intensivo, Instituto Neurológico de Antioquia, Medellín,
Colombia.
5 Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Lugar del trabajo
Trabajo realizado en el Instituto Neurológico de Antioquia
Correspondencia:
Jorge Andrés Jiménez, carrera 68 No. circular 5-44, apto 601, Medellín,
Colombia. Teléfono: 2603186, móvil: 3103981843.
3
Aporte de los autores
Jorge Andrés Ochoa, Alejandro Guerra, Juan Diego Ciro, Olga Elena
Hernández, Carlos Santiago Uribe, Jorge Andrés Jiménez participaron en el
diagnóstico y tratamiento del paciente en la unidad de cuidados intensivos del
Instituto Neurológico de Antioquia, Medellín, Colombia y revisión del artículo.
Jorge Andrés Jiménez, Lady Diana Ladino, Carlos Santiago Uribe se
encargaron de la revisión de la literatura y la redacción del artículo.
4
Presentamos el caso clínico de un paciente de 54 años, VIH negativo, con
enfermedad cerebro-vascular con trombosis de la arteria basilar, secundaria a
neurosífilis meningovascular. La neurosífilis es el compromiso del sistema
nervioso central por el Treponema pallidum sub-especie pallidum en cualquier
estadio de la entidad, e incluye tanto las formas asintomáticas y sintomáticas
de la infección; sus formas de presentación son diversas y dependen de la
localización y la extensión de las lesiones. La recomendación actual del
tratamiento es con penicilina cristalina 4 millones de unidades cada 4 horas por
14 días.
Palabras clave: neurosífilis, trombosis, arteria basilar, espectroscopía de
resonancia magnética, penicilinas.
Keywords: Neurosyphilis, thrombosis, basilar artery, magnetic resonance
spectroscopy, penicillins.
5
We report the case of a 54 year old patient, HIV negative, with cerebro-vascular
disease by basilar artery thrombosis secondary to meningovascular
neurosyphilis. Neurosyphilis is the impairment of the central nervous system by
Treponema pallidum subspecies pallidum at any stage of the entity, including
both asymptomatic and symptomatic forms of infection; there are several kinds
of presentation and depend on the location and extent of injuries. The current
recommendation is treatment with crystalline penicillin 4 million units every 4
hours for 14 days.
Keywords: Meningovascular neurosyphilis, basilar artery thrombosis, MRI,
penicillin.
6
La sífilis sigue siendo una enfermedad frecuente en nuestro medio, la OMS en
1999 daba una incidencia mundial de 12 millones, 3 millones de estos en
Latinoamérica y África, (1,2) pero dado el advenimiento de técnicas de
diagnóstico confiables y el tratamiento efectivo con penicilinas las
manifestaciones terciarias neurológicas de esta, han cambiado, siendo la
parálisis general progresiva y la tabes dorsal, hoy en día poco frecuentes, (3,4)
por el contrario, las manifestaciones neurosiquiátricas se vienen presentando
más a menudo(5).
Presentamos un caso de sífilis meningovascular con estenosis de la arteria
basilar demostrada por resonancia magnética y arteriografía, la cual es llevada
a trombolisis con resultados hemodinámicos satisfactorios, es interesante por la
poca frecuencia de compromiso en la circulación posterior, además se hace
una revisión de las principales manifestaciones de la sífilis meningovascular así
como su tratamiento actual.
Presentación del caso
Paciente 54 años con antecedente de hipertensión arterial hace dos años sin
manejo farmacológico y alcoholismo, quien presenta cuadro de inicio súbito de
sensación de mareo que cuatro horas después se torna disártrico y
hemiparético izquierdo, consulta al servicio de urgencias donde se encuentra
con presión arterial 120/70 frecuencia cardiaca 100 por minuto y resto del
examen físico general normal, alerta, orientado en persona tiempo y espacio,
con lenguaje disártrico, sin alteraciones en esfera mental, sin signos
meníngeos, cráneo y columna sin alteraciones, con isocoria de 2 mm de
diámetro, pupila de Argyll Robertson, parálisis facial izquierda, con pobre
elevación del velo del paladar y trastornos dinámicos de la deglución, sin otras
7
alteraciones en los nervios craneales, hemiparético izquierdo con una fuerza
3/5 miembro superior y 4/5 miembro inferior, con hiperreflexia generalizada
simétrica, con respuesta plantar neutra izquierda y flexora contralateral, se
encuentran además temblor cinético y postural en mano derecha, sin alteración
al examen en ningún tipo de sensibilidad; Se realiza tomografía de cráneo que
muestra lesión hipodensa lacunar en capsula interna, ese mismo día se realiza
resonancia magnética cerebral que muestra infarto póntico extenso, trombótico,
con estenosis critica de la arteria basilar y trombosis de la arteria vertebral
izquierda (figura 1), sin lesiones en la circulación anterior, se pasa a terapia
endovascular donde se encuentra una estenosis completa del tercio inferior de
la arteria basilar sin flujo distal y se coloca un stent sin complicaciones
quedando con una estenosis residual del 24%; Durante la hospitalización se
realizan estudios para ACV donde se encuentra ente otros HIV negativo, VDRL
en suero reactivo 256 dils con FTA-ABS positivo, razón por la cual se realiza
punción lumbar para descartar compromiso en sistema nervioso central. Se
encontró pleocitosis 65 leucocitos con 10% polimorfonucleares 90%
mononucleares, glucosa 71mg/dl, proteínas 33mg/dl y un VDRL reactivo 2 dils,
con estos hallazgos se confirma el diagnóstico de neurosífilis y se inicia
tratamiento con penicilina cristalina 24 millones de unidades día durante 21
días, durante su estadía en unidad de cuidados intensivos el paciente requiere
intubación orotraqueal por riesgo de compromiso de la vía aérea debido a su
infarto en tallo, presento una neumonía tardía asociada al ventilador por
Serratia marcescens, para la cual recibió tratamiento antibiótico sin
complicaciones. Durante su hospitalización el paciente no recupera su
funcionalidad de nervios craneales bulbares razón por la cual fue necesario
8
realizar traqueostomía y gastrostomía, previo al alta del paciente, se realiza
una nueva punción lumbar con marcada disminución de la pleocitosis y
proteinorraquia sin embargo ahora con VDRL reactivo 8 dils, probablemente
secundario a la reacción inflamatoria post tratamiento, es dado de alta con
disartria, parálisis supranuclear de la mirada, hemiparesia izquierda,
traqueostomía, gastrostomía percutánea y manejo ambulatorio con anti
agregación dual.
Discusión
Existe mucha dificultad tratando de establecer el origen histórico de la sífilis,
pero se cree es tan antigua que el francés Phillipe Ricord afirmó “en el principio
Dios creó el cielo, la tierra, el hombre y las enfermedades venéreas” (5), no es
claro aún si su origen data del viejo o nuevo continente pues hay descripciones
patológicas de la época que pueden corresponder a la enfermedad en ambos,
pero es claro que durante los 5 años siguientes al regreso de de Colón del
Nuevo Mundo en 1493 se comenzaron a describir casos de lo que en ese
entonces y entre otros nombres se denominó lues o “pestilencia del amor”
nombre aun usado por algunos. Más adelante en el siglo XVI resultan claros
para los médicos conceptos como que es una entidad nueva, que tiene varios
estadios, que es de trasmite por vía sexual e in útero y que tardíamente tiene
manifestaciones neurológicas a su vez que se le dio el nombre de sífilis.
Durante los siguientes siglos se continua describiendo las manifestaciones de
la enfermedad y se intenta el tratamiento frustro con mercurio, hasta 1906
donde se inician las pruebas serológicas y ya con el agente etiológico
identificado se utilizan una serie de fármacos con poco efectividad y alta
toxicidad como el bismuto, atoxil, etc, hasta 1943 cuando se prueba por
9
primera vez la penicilina ya descubierta en 1928 y en esta época ya producida
a gran escala, con excelente respuesta y tolerancia (6).
La neurosífilis comprende diferentes síndromes como resultado de la infección
del encéfalo las meninges o la medula espinal por el Treponema Pallidum
subespecie pallidum. Para su diagnóstico debe tenerse tres componentes, un
síndrome clínico compatible, reacciones serológicas reactivas (VDRL y FTA-
ABS) y una prueba no-treponemica como VDRL, reactiva en liquido
cefalorraquideo (LCR).
La epidemiologia de la neurosífilis ha cambiado ampliamente con el paso del
tiempo, debido al diagnóstico precoz influenciado por la búsqueda activa de la
enfermedad en fase primaria y secundaria, por el advenimiento de la penicilina
como tratamiento altamente efectivo (7) y en los últimos años con la aparición
de la epidemia del VIH desde 1981 (8-10)( cuadro 1). Esto ha llevado incluso a
autores como Timmermans a proponer nuevas clasificaciones según el tipo de
compromiso neurologico, este autor propone seis categorias: trastornos
neurosiquiatricos (sicosis delirium, demencia), ataque cerebrovascular, ocular
(uveitis, perdida visual, compromiso de segundo par craneal), mielopatia
(alteracion medular aguda o cronica, incluye tabes dorsalis), convulsion (crisis
parciales o complejas y/o mioclonus) y compromiso de pares craneales.(3).
En los últimos años la neurosífilis se desarrolla aproximadamente en 10% de
las personas no tratadas con sífilis temprana, aquellos infectados con VIH
cerca del 15% tienen serología reactiva y 2% tienen neurosífilis. La sífilis
meningovascular es un tipo de neurosífilis responsable aproximadamente del
38,5% al 54,5 % de todos los casos de neurosífilis (11,12)
10
Una vez el Treponema penetra al SNC (entre 3 y 8 semanas post-primo
infección), la primera manifestación de la enfermedad es una meningitis la cual
puede ser sintomática o no y así mismo resolverse espontáneamente en la
mayoría de los casos o en caso contrario (25%) progresar a una sífilis
meningovascular en fases tempranas o crónicamente a las fases tardías, (1 a
12 años) como lo son la tabes dorsal, la sífilis meningovascular, la parálisis
general progresiva, neuritis óptica o mielitis sifilítica.
Los hallazgos patológicos en la sífilis meningovascular son la llamada arteritis
sifilítica, que principalmente compromete los vasos meníngeos que cubren la
corteza cerebral y el tallo pero ocasionalmente las grandes arterias, incluso la
circulación venosa; inicialmente se observa una infiltración de linfocitos y
células plasmáticas en la pared de los vasos. Progresivamente, el proceso
inflamatorio destruye las fibras elásticas y musculares de la capa media
produciendo en la íntima un gran ensanchamiento con un exudado inflamatorio
en los espacios perivasculares, llamado Endarteritis de Heubner, cuando se
comprometen vasos de grande y mediano tamaño y Arteritis de Nissl cuando
son de pequeño, cuando la íntima se engruesa en exceso se ocluye a luz del
vaso y se presenta la trombosis (8).
El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), da pautas
para hacer diagnóstico de neurosífilis confirmada o presuntiva según los
siguientes hallazgos (13). Neurosífilis confirmada una sífilis en cualquier
estadio acompañado de un VDRL en líquido cefalorraquídeo (LCR) reactivo.
Presuntiva, sífilis en cualquier estadio, VDRL en LCR negativo, pleocitosis o
aumento de proteinorraquia en LCR en ausencia de otro hallazgo que lo
11
explique y hallazgos al examen físico neurológico u oftalmológico compatibles
con neurosífilis
Para los pacientes VIH negativos los criterios para hacer el diagnostico de
neurosífilis son pleocitosis de más de 5 células y proteinorraquia mayor de 45,
en pacientes VIH positivos debido a la celularidad y proteinorraquia inherente a
esta patología y el tratamiento antirretroviral, los valores no están claros
permitiendo celularidad desde 10 a 20 células por micro litro (14-16).
El VDRL en LCR tiene una especificidad alta (95-100%) con una sensibilidad
pobre (40-91%), (dada en algunos casos por el efecto Prozona (17,18)),
diferente al FTA-ABS en LCR con sensibilidad muy alta (98-100%) pero baja
especificidad debido al paso anticuerpos a través de la barrera
hematoencefálica o punciones lumbares traumáticas, razón por la cual en
ocasiones es usada para descartar la enfermedad y no es recomendado por el
CDC para diagnóstico de sífilis en sistema nervioso central. Existen otra serie
de pruebas inmunológicas para el diagnóstico de la enfermedad como la PCR,
la hemaglutinación, la micro hemaglutinación, y los índices de
inmunoglobulinas IgG, IgM, intratecales versus séricos no disponibles en
nuestro medio y cuyos resultados son inconsistentes (19,20).
Algunos de los pacientes con sífilis meningovascular tienen síntomas
prodrómicos como cefalea, vértigo y cambios de personalidad que se
presentan días o semanas previas a la aparición de la isquemia, estos
síntomas probablemente son secundarios a meningitis concomitante; Posterior
a esto se presentan los síntomas típicos del ataque cerebrovascular,
dependiendo del área vascular comprometida; siendo las más comunes como
se muestran en el cuadro 2, (serie de 42 casos descritos por Merrit)(5).
12
Los hallazgos imagenológicos tanto en tomografía como resonancia de
encéfalo en pacientes con neurosífilis no son específicos, varían desde atrofia
cerebral 50%, lesiones isquémicas 43% (como presentó nuestro paciente),
lesiones en la sustancia blanca 50% y arteritis 29% (21,22) los infartos más
frecuentes se encuentran en lóbulos cerebrales, corona radiada, tallo cerebral,
ganglios basales, cuerpo calloso y giro del cíngulo (23).
El medicamento recomendado para el tratamiento de la neurosífilis sigue
siendo la penicilina cristalina a dosis de 18-24 millones de unidades día durante
21 días repartidas en dosis cada cuatro horas, dosis altas que son requeridas
para alcanzar niveles adecuados en LCR. Como segunda línea de tratamiento
existe la penicilina procainica 2.400.000 unidades día con Probenecid 2 gr día
repartidos en cuatro dosis durante 14 días aunque la eficacia es menor, en
caso tal de que el paciente sea alérgico a la penicilina la recomendación es
desensibilizarlo mientras sea posible. En cuanto a la ceftriaxona la cual es
recomendada por el CDC como tercera línea de terapia, han aparecido nuevos
informes acerca de su eficacia en el tratamiento de la neurosífilis (24), pero
también se han informado casos con desenlaces fatales (25), por lo tanto no es
recomendada por las guías europeas para manejo de la sífilis (26), ni por las
guías del reino unido. En una serie se comparó la ceftriaxona versus la
penicilina cristalina en el tratamiento de la neurosífilis buscando como
resultados cambios en LCR (citoquímico y VDRL) en paciente infectados con
VIH sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (27). En cuanto al
manejo agudo del evento isquémico se deben seguir las guías recomendadas
por la Academia Americana de Neurología para manejo del ataque
13
cerebrovascular isquémico (28), como ocurrió en nuestro paciente, pues este
se sale del objetivo de esta revisión.
Recientemente han sido publicados dos casos de oclusión basilar secundaria a
sífilis meningovascular (28,29), el primero de estos fue tratado
conservadoramente con medidas de soporte, anticoagulación y penicilina
cristalina debido a una adecuado flujo colateral de la circulación anterior a la
posterior con una evolución satisfactoria demostrada por recuperación clínica
casi completa y mejoría del flujo en la angioresonancia; el segundo caso fue
tratado con r-TPA con mejoría parcial observada en la arteriografía por lo cual
se intentó trombectomía percutánea con disección basilar como complicación y
un desenlace fatal, donde se demostraron los hallazgos típicos en la evaluación
microscópica detallada anteriormente. Es de anotar que hay otro caso
reportado de 33 años con alteración del estado de conciencia hemiparesia
densa y disartria con mejoría dramática luego del tratamiento con r-TPA
dejando solo hemiparesia como secuela (30).
Conflicto de interés
El autor del manuscrito declara no tener ningún conflicto de interés.
Financiación
El autor declara no haber recibido ningún tipo de financiación para la
realización del presente manuscrito.
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17
Cuadro 1. Cambios en la frecuencia de presentación de la neurosífilis (en porcentaje).
Pre
antibiótico (7)
Post
penicilina (8)
Ahora con
VIH (9)
Ahora sin
VIH (9)
Tabes 45 15 6 7
PGP 17 12 9 4
Vascular 15 19 41 38
Meníngea 8 23 23 46
Neuritis óptica 4 No reportado 14 42
Mielitis 4 8 No reportado No reportado
18
Cuadro 2. Serie de 42 casos con sífilis meningovascular (7)
Arteria comprometida
Número de casos
Carotídea interna 1
Cerebral anterior 36
Cerebral media 26
Coroidea anterior 1
Cerebral posterior 3
Basilar 5
PICA 3
19
Figura 1. (A) RM en secuencia de difusión que muestra infarto póntico en área
de la arteria basilar. (B) Arteriografía que muestra estenosis completa de la
arteria basilar sin flujo distal. (C) Arteriografía post stent que muestra flujo distal
con estenosis residual del 24%.
A.
B.