Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
INFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN STINFARTO AGUDO CON ELEVACIÓN ST
UPDATE 2009 GUIAS ACC-AHA
CURRENT STEMI PCI (CURRENT OASIS-7)Doble dosis vs dosis estándar clopidogrelDosis alta vs dosis baja aspirina
PLATO STEMI (PLATO) Ticagrelor vs Clopidogrel
ATTEMPTTrombectomía durante la ICP Primaria (Análisis acumulado de estudios aleatorizados)
TRIANAICP Primaria vs Fibrinolisis en pacientes ≥75 años
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
GUÍAS ACC/AHA. UPDATE 2009.GUÍAS ACC/AHA. UPDATE 2009.
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
PROTOCOLO DE SCACEST PROTOCOLO DE SCACEST ÁREA SANITARIAÁREA SANITARIA
II Traslado a hospitales con ICP en caso de contraindicación para Traslado a hospitales con ICP en caso de contraindicación para fibrinolisis / shock cardiogénicofibrinolisis / shock cardiogénico
IIaIIa Pts “alto riesgo”* fibrinolisados: traslado a hospital con ICP lo Pts “alto riesgo”* fibrinolisados: traslado a hospital con ICP lo antesantes
posible para “estrategia fármaco-invasiva”posible para “estrategia fármaco-invasiva”
IIbIIb Ptes “bajo riesgo” fibrinolisados: traslado a hospital con ICP loPtes “bajo riesgo” fibrinolisados: traslado a hospital con ICP loantes posible para “estrategia fármaco-invasiva”antes posible para “estrategia fármaco-invasiva”
* ALTO RIESGO: INFARTO ANTERIOR, INFARTO INFERIOR Y VD, BRI NUEVO, INFARTO PREVIO, KILLIP>2, FE<0.35, TAS<100, FC>100.
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
INHIBIDORES GP IIb/IIIaINHIBIDORES GP IIb/IIIaPts tratados con ICP PrimariaPts tratados con ICP Primaria
IIaIIa En pacientes seleccionadosEn pacientes seleccionados
-mucho trombo intracoronario-mucho trombo intracoronario
-carga inadecuada/tardía de clopidogrel-carga inadecuada/tardía de clopidogrel
Administrar en hemodinámica (y no antes)Administrar en hemodinámica (y no antes)
Cualquiera de ellos Cualquiera de ellos [Abciximab (A), Tirofiban (B), Eptifibatide (B)][Abciximab (A), Tirofiban (B), Eptifibatide (B)]
IIbIIb Antes de hemodinámica (B)Antes de hemodinámica (B)
BRAVE-3, ON TIME-2, HORIZONS-AMI, MULTISTRATEGY, METAANÁLISIS
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TIENOPIRIDINASTIENOPIRIDINASPts tratados con ICP PrimariaPts tratados con ICP Primaria
II Antes/durante ICP PrimariaAntes/durante ICP Primaria
Clopidogrel 600mg o Prasugrel 60mgClopidogrel 600mg o Prasugrel 60mg
(evitar prasugrel si: >75a; Ictus/AIT; <60kg)(evitar prasugrel si: >75a; Ictus/AIT; <60kg)
Durante al menos 12 meses (incluso con BMS)Durante al menos 12 meses (incluso con BMS)
Si CABG: suspender clopidogrel (5d), prasugrel Si CABG: suspender clopidogrel (5d), prasugrel (7d)(7d)
(test función plaquetaria, IIb/IIIa)(test función plaquetaria, IIb/IIIa)TRITON TIMI 38
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓNPts tratados con ICP PrimariaPts tratados con ICP Primaria
II Heparina NF (ACT) o Heparina NF (ACT) o BivalirudinaBivalirudina
IIaIIa Bivalirudina si alto riesgo de sangradoBivalirudina si alto riesgo de sangrado
HORIZONS-AMI
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
DES vs BMSDES vs BMSPts tratados con ICP PrimariaPts tratados con ICP Primaria
IIaIIa Es razonable implantar un DES como alternativa Es razonable implantar un DES como alternativa
al BMS (B)al BMS (B)
Valorar: Valorar:
-Diabetes, lesión larga, vaso pequeño-Diabetes, lesión larga, vaso pequeño
-Indicación anticoagulación-Indicación anticoagulación
-Cirugía no cardiaca < 1 año-Cirugía no cardiaca < 1 año
-Cumplimentación doble antiagregación-Cumplimentación doble antiagregación
HORIZONS-AMI
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
OTRAS RECOMENDACIONESOTRAS RECOMENDACIONES
IIaIIa Aspiración manual del trombo en la ICPPAspiración manual del trombo en la ICPP
IIaIIa Insulina para mantener glucemias < 180 mg% Insulina para mantener glucemias < 180 mg%
TAPAS, EXPIRA, NICE-SUGAR.
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaCURRENT STEMI PCICURRENT STEMI PCI
CURRENT OASIS-7CURRENT OASIS-7FundamentosFundamentos
• Doblar la dosis de clopidogrel causa un efecto Doblar la dosis de clopidogrel causa un efecto antiplaquetario mas rápido y mas potenteantiplaquetario mas rápido y mas potente
• Ningún estudio aleatorizado a gran escala ha Ningún estudio aleatorizado a gran escala ha comparado las dosis altas y bajas de aspirina en comparado las dosis altas y bajas de aspirina en pts con SCA sometidos a ICPpts con SCA sometidos a ICP
Mehta S et al. TCT Meeting 2009
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
CURRENT OASIS-7CURRENT OASIS-7
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaCURRENT OASIS-7CURRENT OASIS-7
Clopidogrel: Dosis doble vs estándarClopidogrel: Dosis doble vs estándar
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaCURRENT OASIS-7CURRENT OASIS-7
Clopidogrel: Dosis doble vs estándarClopidogrel: Dosis doble vs estándar
1. ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal2. Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units3. Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaCURRENT OASIS-7CURRENT OASIS-7
Aspirina: Dosis alta vs bajaAspirina: Dosis alta vs baja
1. TIMI mayor:ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal2. CURRENT mayor: Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units3. CURRENT grave: Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
CURRENT STEMI PCICURRENT STEMI PCIClopidogrel: Dosis doble vs estándarClopidogrel: Dosis doble vs estándar
Subgrupo pos-aleatorización en un ensayo global negativo
Mehta S et al. TCT Meeting 2009
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
CURRENT STEMI PCICURRENT STEMI PCIClopidogrel: Dosis doble vs estándarClopidogrel: Dosis doble vs estándar
No mas transfusiones: pts mas jóvenes con menos comorbilidad
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaCURRENT OASIS-7CURRENT OASIS-7
CURRENT STEMI PCICURRENT STEMI PCIConclusionesConclusiones
Dosis doble de clopidogrel: por cada 1000 pts tratados se previenen 6 infartos y 7 trombosis de stent, con un exceso de 3 hemorragias mayores
Las dosis altas de aspirina tienen la misma eficacia que las dosis bajas pero causan mas sangrados digestivos (significación borderline)
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaPLATOPLATO
PLATO STEMIPLATO STEMITicagrelor vs ClopidogrelTicagrelor vs Clopidogrel
-Antagonista oral del receptor plaquetario P2Y12-Acción mas rápida, mas potente y menos variable que clopidogrel.-Efecto reversible en 48 horas. Dos dosis diarias.
Steg G et al. Sesiones Científicas AHA 2009
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaPLATO STEMIPLATO STEMI
Muerte CV, infarto o ictusMuerte CV, infarto o ictus
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaPLATO STEMIPLATO STEMI
Mortalidad totalMortalidad total
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaPLATO STEMIPLATO STEMI
Trombosis stentTrombosis stent
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaPLATO STEMIPLATO STEMI
HemorragiasHemorragias
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaPLATO STEMIPLATO STEMI
ConclusionesConclusiones
Reduce significativamente-Eventos CV mayores: muerte CV, infarto o ictus (NNT 59)-Trombosis stent-Mortalidad total
No aumenta hemorragias mayores
Ticagrelor puede aspirar a sustituir a clopidogrel comoterapia estándar en pts con SCACEST tratados con ICPP
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
ATTEMPT pooled-Analysis of Trials on ThrombEctomy in acute Myocardial infarction based on individual
PatienT data
PARA DETERMINAR SI LA TROMBECTOMÍA SE ASOCIA CON UNA MEJORÍA DE LA
SUPERVIVENCIA MEDIANTE EL ANÁLISIS ACUMULADO DE LOS DATOS INDIVIDUALES DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN 11 ESTUDIOS
ALEATORIZADOS
Burzotta F et al. Eur Heart J 2009;30:2193–2203
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
ESTUDIOS INCLUIDOSESTUDIOS INCLUIDOSAnálisis acumulado de datos de pts individualesAnálisis acumulado de datos de pts individuales
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
SUPERVIVENCIA ACUMULADASUPERVIVENCIA ACUMULADAEnd point primarioEnd point primario
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TIPO DE TROMBECTOMÍATIPO DE TROMBECTOMÍASupervivencia acumuladaSupervivencia acumulada
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TROMBECTOMÍA TROMBECTOMÍA ± IIb/IIIa± IIb/IIIaMortalidadMortalidad
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
ATTEMPT Conclusiones
La trombectomía manual con catéter se asocia a una mejoría de la supervivencia
La supervivencia todavía mejora mas si la trombectomía se asocia a la administración de un inhibidor GP IIb/IIIa
Burzotta F et al. Eur Heart J 2009;30:2193–2203
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TRIANA TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN
Ancianos
ICP PRIMARIA VS FIBRINOLISIS EN PACIENTES CON SCACEST ≥ 75 AÑOS ELEGIBLES PARA FIBRINOLISIS
EN HOSPITALES CON ICP PRIMARIA
Esponsorizado por: Fondo de Investigaciones Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidady ayuda adicional de Sanofi-Aventis, Boston Scientific, Guidant, Johnson & Johnson, Medtronic
Secciones de Cardiopatía Isquémica y Hemodinámica SEC
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TRIANA Diseño
Bueno H et al. ESC Meeting 2009
Pts ≥75 años con SCACEST/BRI < 6 hCandidatos “óptimos” para fibrinolisis”
No contraindicaciones para FNLSin shockSin TA > 180/110Sin antecedentes ictus/AIT
TNK + HNFAjustadas a peso
ICP Primaria
Tenecteplase (TNK): bolus único ajustado a peso
Anticoagulación con HNF:Bolus 60 U/kg (máximo 4000 U)Infusión para aPTT x 1,5-2 (máximo 1000
U/h)
Clopidogrel (desde Dic 06) 75 mg/día x 28 días
ICP rescate (en ausencia de criterios de reperfusión resolución <50% ↑ST 90´ + datos clínicos ICP Urgente (desaconsejados los inhibidores GP IIb/IIIa)
Revascularización coronaria solo si isquemia recurrente (espontánea o provocada)
HNF 60 U/Kg (máximo 4000 IU)
Abciximab Decisión del intervencionista
Clopidogrel carga 300 mg + 75 mg/day
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TRIANA Triana Piloto vs Triana
26 Hospitales con ICP PrimariaMAR-JUL 2002410 pts consecutivos ≥75 años
Bardají A. Rev Esp Cardiol 2005;58:351-8.
Entre MAR-05 y DIC-07 23 hospitales266 pts reclutados (570 previstos)Suspendido por reclutamiento lento
TRIANA PILOTO TRIANA
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TRIANA Muerte, reinfarto o ictus incapacitante 30 días
Bueno H et al. ESC Meeting 2009
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TRIANA Muerte. Reinfarto. Ictus incapacitante (30 días)
Bueno H et al. ESC Meeting 2009
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TRIANA Otros end points 30 días
Bueno H et al. ESC Meeting 2009
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TRIANA End points seguridad 30 días
Bueno H et al. ESC Meeting 2009
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
TRIANA Conclusiones
Bueno H et al. ESC Meeting 2009
TRIANA no demuestra (debido a falta de poder estadístico) pero apunta la superioridad de la ICP primaria sobre la fibrinolisis en reducir la tasa de muerte, reinfarto o ictus en pacientes con SCACEST ≥75 años
La trombolisis puede hacerse en pts ≥75 años con un riesgo aceptable de hemorragia cerebral
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga EN UNA LINEA….
NORDISTEMI Avala estrategia fármaco-invasiva: ICP rutinaria >3h <24h, tras fibrinolisis (TRANSFER-AMI, CARESS-IN-AMI, GRACIA 1, CAPITAL,MI, SIAM-3)
SHOCK CARDIOGÉNICO: LVAD VS BALÓN (METAANALISIS)-Impella/TandemHeart vs balón (100 pts): mejor hemodinámica (IC, Tam, PCPm) pero mortalidad 30 días similar
SHOCK CARDIOGÉNICO TRATADO CON ICP PRIMARIA: SE CUESTIONA EL BALÓN (METAANÁLISIS)-Aumenta en un 6% la mortalidad a los 30 días-A la espera de los resultados de un estudio aleatorizado amplio (IABP-SHOCK II trial)
1. Congreso ESC, Barcelona 3-AG-092. Cheng JM et al. Eur Heart J 2009;30:2102-21083. Sjauw KD, el al. Eur Heart J 2009;30:459–468.
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga EN UNA LINEA….
REDEEM: Tras un SCA, dabigatran asociado a doble antiagregación es seguro-Solo incrementa en 1% la tasa de hemorragia mayor
CIERRE PERCUTÁNEO (AMPLATZER) CIV POSINFARTO -Serie de 29 pacientes -Exito procedimiento 86%-Complicaciones mayores 41%: shunt residual grande, rotura VI, embolización dispositivo)-Mortalidad 30 días 65%.
ASOCIACIÓN TIEMPO P-B Y MORTALIDAD (REGISTRO ACC)-Cohorte de 43.801 pacientes-Tiempo P-B: 30 minutes=3.0%, 60 minutes=3.5%, 90 minutes=4.3%, 120 minutes=5.6%, 150 minutes=7.0%, 180 minutes=8.4%, P<0.001.
1. Oldgren J. Sesiones Científicas AHA 2009.2. Thiele H et al. Eur Heart J 2009;30:81-883. Rathore SS et al. Br Med J 2009;388-95
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga EN UNA LINEA….
PRECONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO EN LA AMBULANCIA ANTESDE LA ICP PRIMARIA-Induciendo isquemia de la extremidad superior hinchando 4 veces un manguito de TA hasta 200mmHg durante 5 minutos-Se reduce la lesión por reperfusión y el tamaño del infarto
1. Botker HE. Sesiones Científicas ACC 2009.
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
MUCHAS GRACIAS