Date post: | 24-Jul-2015 |
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AOEAOEInfección aguda
Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas
Dr. E. Galindo MartensClínica Moncloa. Madrid.
La infección aguda
AOEAOEInfección aguda
Objetivos Importancia de la infección
Causas y factores que provocan la infección
Papel de la cirugía y el implante en la infección
Diagnóstico y tratamiento de la infección aguda
Osteomielitis crónica y pseudoartrosis infectada; “curso avanzado” de AO.
AOEAOE
Epidemiología de la infección** 50% de infecciones asociado a implantes. Datos:
– La infección aumenta la estancia Hospitalaria – La infección aumenta el coste – 20%– Cirugías de revisión,– Posible amputación, muerte.
Coste anual en Inglaterra por infecciones: 20 millones €.
**Injury, Int. J. Care Injured, 2006. 37,s3-s14
AOEAOEInfección aguda
Todo cirujano tendrá, antes o después, más de una infección postoperatoria.
Reflexiones
¡Poco dispuesto a aceptarla!
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Definiciones Infecciones post-traumáticas (Willeneger y Roth
1986**)
– Inicio precoz, se manifiestan en < 2 semanas
– Inicio tardío, se manifiestan en > 2 semanas» Infección más amplia en el hueso» Tratamiento más largo» Cirugía más radical
**Willeneger H, Roth B. 1986. Unfallchirurgie; 12 (5); 241-246
AOEAOEInfección aguda
Algoritmo de la infección postraumática
Contaminación exógena
Manifestación precoz< 2 semanas
Manifestación tardía> 2 semanas
Curación
Desapercibida o manifestación insidiosa Staph. coagulasa negativo
Tratamiento
Tratamiento
Curso agudo sin tratamiento
Contaminación tardía Rara
Hematógena
Cronificación
Necrosis amplia, germen, implantes, tratamiento incorrecto, etc.
Osteomielitis
AOEAOE
Vía directa por inoculación por la herida, herida quirúrgica, hematógena, por contigüidad…
Posibilidades – Destruidas por el huésped– Simbiosis con el huésped– Invasión activa del huésped– Sobrepasa al huésped: Sepsis
Fisiopatología
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Susceptibilidad a la infección** Personalidad de la lesión:
– Abierta/cerrada, lesiones múltiples, lesión del t.blando, energía de la fractura, lesión vascular.
Personalidad del paciente:– Edad, enfermedades previas, fumar, drogas, alcohol.
Calidad del cirujano:– Técnica, cirugía MISS, ambiente esteril.
Naturaleza del implante:– Biocompatibilidad, espacios muertos.
**Injury, Int. J. Care Injured, 1996. 27,s3. David Williams
AOEAOEInfección aguda
Factores bacterianos Inóculo bacteriano (>106 colonias) Virulencia bacteriana (habilidad de invadir un
huésped) – Producción de glicocalix
– Ambiente local de la herida » PMN,s, PO2, tejido necrótico, cuerpos extraño
– Gangrena gaseosa infección por Clostridium (toxina)
AOEAOE
Factores bacterianos
Infección por S.Aureus: 81% del total.**De estos el 62% es metilcilin-resistente
Resistente a AB específicos: oxacilina, cloxacilina, amoxicilina, cefas 3ª gen, estreptomicina, tetraciclina, sulfonamidas.
Ya se han descrito cepas resistentes a la Vancomicina y Teicoplanina**
**Hiramatsu K, Hanaki H. 1997. J. Antimicrob Chemother. 40(1):135-136
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Adherencia del St. Aureus a biomateriales**
Fisiopatología
**Hauke C, Schlegel U, 1997. Orthop Trans; 21:835-836
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Fracturas abiertas (infección 40%**)– Tejido necrótico– Cuerpos extraños, tierra, grasa, etc.
Tiempo de isquemia prolongado – hipoxia Lesión por aplastamiento Inestabilidad de la fractura Material implantado Radiación
Factores de la herida
**European Antimicrobial Resistance Surveillance System Annual Report 2002
AOEAOEInfección aguda
Desnutrición Disminución de defensas sistémicas
– LES, IR, IH, DM, HIV, Cáncer... Hipoxia – Vasculopatías, EPOC
– la disminución de Pa O2 inhibe la fagocitosis
Politraumatizado Edad avanzada Radiación
Factores dependientes del paciente
AOEAOEInfección aguda
Antibióticos pre-operatorios– Cefalosporinas de 1ª generación– Clindamicina 600 mg IV
Medidas exquisitas de asepsia y antisepsia Limitar la disección y la desvitalización del
tejido Irrigación con antibiótico
Factores de la operación - Prevención
AOEAOEInfección aguda
Lavado pulsátil (alta presión)– puede desvitalizar el hueso y las partes
blandas – diseminar bacterias en el canal IM
Desbridamiento– Todo los cuerpos extraños, tejidos
necróticos o gravemente lesionados.– Puede ser lo más importante
Factores de la operación - Prevención
AOEAOEInfección aguda
Tipo de implante– Estabilidad
Técnica atraumática Drenajes Cierre de la herida sin tensión Cuidados postoperatorios
Factores de la operación - Prevención
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Fijador Externo– Zonas de entrada de los clavos de Schanz– Necrosis cortical térmica por brocas, agujas, etc.– Cambio a clavo IM hasta 70 % de infección (6% si
directamente clavo)**
Placas (hasta Fracturas abiertas Grado I)
–Zonas desvascularizadas debajo de la placa.–Desvitalización por manipulación.–Presencia de un implante
Enclavado intramedular (hasta Fracturas abiertas Grado II y III)
–No fresar; necrosis de la cortical interna–Más en el fresado, fresas romas, excesivo diámetro...
Riesgo/Implante fijación la fractura
**Harris G, Geoff Richards. Injury Int. J. Care Injured. 2006. 37:s3-s14
AOEAOE
Los implantes de titanio mostraron menor proporción de infecciones que el acero**
EIM sólido produjo menor proporción de infecciones que el canulado
El fresado aumenta el porcentaje de infección El implante puede influir; espacios muertos.
Operación / Implantes
**Melcher G et al. Injury 27: SC 3-26, 1996.
AOEAOEInfección aguda
Alteraciones de la curación de la herida.– El retraso de la cicatrización indica contaminación
Necrosis de los bordes de la herida.
Hematoma.– Gran riesgo de infección.– Drenar si es doloroso y fluctuante.
Diagnóstico - signos precoces
AOEAOEInfección aguda
Toxicidad sistémica– Fiebre alta– Taquicardia
Dolor local– Inflamación local– Celulitis– Crepitación
Diagnóstico clínico
AOEAOEInfección aguda
Papel secundario para las manifestaciones tempranas.
Ecografía: útil para localizar acúmulos de líquidos (hematomas, abscesos, seromas)
TAC, RM. Rx. simple en subagudos Gammagrafía
– Tc.99 zonas necróticas– Leucocitos en zonas de infección aguda– Falsos positivos en osteomielitis crónica
Diagnóstico por la imagen
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Laboratorio - – Hemograma, VSG, PCR elevada, Leucocitosis
Toma de cultivo - – superficial – profundo
Diagnóstico
El diagnóstico solo se consigue con una
combinación de pruebas.
AOEAOEInfección aguda
Curas con antisépticos si retraso curación.
Injertos de piel libre si necrosis. Drenaje de hematoma si exudados o
dehiscencia
Tratamiento
AOEAOE
Antibioterapia en infecciones + implante
Tratamiento
S. Aureus metilcilin sensible Cloxacilina / Rifampizina**
Ciprofloxacino/ Rifampizina
metilcilin resistente Vancomicina / Rifampicina
Estreptococo spp Penicilina G, ceftriaxonaEnterococo spp Penicilina G, ampicilinaEnterobacter CiprofloxacinoPseudomona A. Cefepime,
Ceftazidima + aminoglucosidoAnaerobios Clindamicina
**Mtrebse R, Pisot V, Trampuz A. 2005 . J Bone Joint Surg Br. 87(2):249-256
AOEAOE
Cirugía– Drenaje del pus (fistulectomía)– Desbridamiento
»Drenaje de hematomas»Resección de tejidos necróticos
– Estudio bacteriológico e histológico– Procedimientos secundarios
Tratamiento
AOEAOEInfección aguda
En artritis sépticas– Previa aspiración o artroscópia diagnóstica– Irrigación artroscópica repetida
»Retirar depósitos de fibrina
– Sinovectomias parciales– Si muy grave resección articular o artrodesis
Técnicas quirúrgicas
AOEAOEInfección aguda
Se debe instaurar cuanto antes – Tras la toma de cultivo.– Amplio espectro de inicio (Cefazolina).– Cambiar cuando tras cultivo/antibiograma.
Mantenerse de 6 a 12 semanas.– I.V. de 2 a 3 semanas.– Control de la eficacia con PCR.
Antibioterapia
AOEAOEInfección aguda
Sobre partes blandas y piel– Cierre por segunda intención
» +/- Aporte posterior de injertos/colgajos
– Cierre directo»Sistemas de lavado-aspirado»Antibiótico local»Tras curas quirúrgicas repetidas
Procedimientos secundarios
AOEAOEInfección aguda
- Drenaje escisión- Cierre directo- Antibioticoterapia
VancomicinaCiprofloxacino
Procedimientos secundarios - Tej. blandos Cierre directo
– Sistemas de lavado aspiración
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Retirada del implante Los implantes pueden dejarse sin
problemas de infección crónica si:**– Síntomas < 1 mes– Cultivos definitivos– Organismo sensible a agentes vía oral– Implante estable
**Widmer AF. Clin Infect Dis, 3352: Sept. 2001.
Procedimientos secundarios - Hueso
AOEAOEInfección aguda
Cambio de implante
– En ausencia de signos de consolidación– Si hay inestabilidad– Más allá de 6 semanas.– Resección ósea amplia
Aporte de injerto autólogo – Una vez curada la infección– Si no hay consolidación
Procedimientos secundarios - Tej. blandos
AOEAOEInfección aguda
En los próximos 10 años grave problema.Investigación:
– Implantes:Titanio, Nanopartículas de plata, Reabsorbible con liberación de AB, Recubrimiento protein-resistente, Impulsos eléctricos…
Multiresistencia a antibioticos
AOEAOEInfección aguda
Resumen
Todos tendremos un paciente con una infección. Muchos factores, del paciente, de la herida y de
la operación producen la infección. La prevención es la mejor solución. Implantes - Lisos, macizos, Titanio podrían evitar
la infección.
AOEAOEInfección aguda
Los antibióticos localmente son útiles. La cobertura precoz de las partes
blandas es esencial. La estabilidad de la fractura es
importante.
Resumen