Date post: | 08-Jul-2015 |
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DRA. LUZ ELENA CASTRO
VARGAS
MEDICINA INTERNA
Familia Retroviridae• Subfamilia Lentiviridae
Retrovirus• Fase inicial de infección periodo asintomático
(meses-años) estadío final.
HIV-1 y HIV-2: Clínicamente indistinguibles, mismos modos de transmisión. • HIV-1: América.
• HIV-2: Africa.
Retrovirus: RNA
RNA no se traduce,
se transcribe a DNA. Transcriptasa inversa
Dos fases:
• Unión
• Síntesis y
procesamiento de
genomas víricos.
Las regiones codificadoras del VIH son los
genes: • Gag: poliproteína precursora que es escindida
para formar de 3-5 proteínas de la cápside.
• Pol: transcriptasa inversa, integrasa y proteasa.
• Env: proteínas de la cubierta.
OMS: 40 millones de pacientes infectados.
4 millones diagnosticados en 2006.
25 millones han muerto por SIDA en el 2006.
65% de las nuevas infecciones ocurren en África. 59% son
mujeres y 40% jóvenes entre 15 y 24 años.
En Europa y Asia el número de infecciones por VIH se incrementó en 21% del 2004-2006.
E.U.A. 950,000 personas VIH+ y 280,000 personas que aún no se saben portadoras.
Sexual
Perinatal
Inoculación parenteral
Transfusiones
Donadores: órganos o semen.
Norte América: Contactos homosexuales
Europa y Asia: uso de jeringas no
esterilizadas para consumo de drogas IV.
África: contactos heterosexuales.
ELISA• Detecta anticuerpos específicos
• Sensibilidad y especificidad del 99%
• Bajo VPP = falsos positivos
Falsos negativos: periodo de ventana
Western blot: detecta proteínas virales
como Gag, Pol y Env.
ELISA
REPETIR ELISA
WESTERN BLOT
Positivo
INFECCION HIV
Indeterminado
Repetir 3-6 meses
Negativo
NEGATIVO
NEGATIVO
+ -
+ -
Infección inicial
Fase latente: Virus NO está dormido. • Replicación viral activa
• 10 billones de partículas son producidas
diariamente
• 2 billones de Linfocitos producidos diariamente
Síndrome retroviral agudo Días a semanas
50 -70 %
Incremento en carga viral y descenso de CD4.
Semejante a mononucleosisinfecciosa.
ELISA puede ser negativo!!!• Detección de P24
• PCR
Inicio de TERAPIA A-R-V
Latencia clínica : 10 añosDescenso progresivo de LT CD4+ aprox. 50
cels/ L al año
Infecciones oportunistasDiagnóstico de SIDA: infección declaratoria y CD4+
< 200/ L.
Infección oportunista muy común.
CD4+ <200cel/Ml
Inicio insidioso.
Fiebre, disnea, dolor torácico, pérdida de peso, malestar general, diaforesis nocturna.
Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales.
• Neumotórax espontáneos.
TAC: infiltrados en parches.
• Imagen en vidrio despulido.
GA: Hipoxemia + alcalosis respiratoria.
DHL elevada
Lavado broncoalveolar 85-90% sensibilidad.
Tratamiento de elección: TMP-SMZ
15 mg/kg/d
3-4 dosis x 21 días
Estudios Controlados han demostrado que
agregar esteroides al manejo: Incrementa
la sobrevida en pacientes con procesos
moderados-severos. • PO2 <70mmHg
• GA-a >35mmHg
PROFILAXIS: • Pacientes con CD4 <200
• TMP-SMZ
• Descontinuar si el paciente mantiene CD4 >200 por más de 3 meses.
Cuadro típico:
Paciente HIV+
Disnea progresiva de 2 semanas, fiebre y
diaforesis nocturna.
Rx tórax: infiltrados intersticiales
bilaterales.
GA: hipoxemia.
Se presenta en pacientes HIV con cualquier recuento CD4+.
Puede acelerar el cuso de la infección por VIH.
La Tb puede curarse si se diagnostica a tiempo y es tratada adecuadamente.
Puede prevenirse.
Manifestaciones clínicas dependen del grado de inmunosupresión.• Estadío avanzado: cuadros atípicos. Extrapulmonares. • Tempranamente (CD4+>350) presentación pulmonar clásica.
Dx: Rx, BAAR, cultivos, biopsia (extrapulmonar), cultivos
(diseminados).
Tratamiento: TAES, 6 meses.
Algunos medicamentos antifímicos interactúan con los anti
retrovirales.
Retrasar inicio de antirretrovirales 2-8 semanas
• Detección de efectos adversos
• Reduce riesgo de : Síndrome inflamatorio de
reconstitución inmunológica.
Puede incrementar riesgo de
complicaciones y mortalidad asociada a VIH.
SINDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNE
8-43% pacientes que inician terapia
antirretroviral con Tb activa.
Fiebre
Linfadenopatía
Empeoramiento de infiltrados pulmonares
Derrame pleural
M. avium y M. intracellulare
Infección diseminada
Inmunodepresión severa CD4 < 50 cel/ L.
Fiebre, sudoración pérdida de peso, fatiga,
dolor abdominal, diarrea.
Hepatomegalia, esplenomegalia y
linfadenopatía.
Tx: macrolidos, etambutol.
Criptococo neoformans
Inhalación. Infección asintomática pulmonar
Diseminación SNC, piel, huesos y tracto genitourinario.
Meningitis. CD4 < 50 cels/mcL
¼ signos meníngeos
TAC: atrofia cerebral y alargamiento ventricular. LCR: incremento proteínas, glucosa nl. TINTA CHINA (+) 70%
Tx: Fluconazol / Anfotericina B.
Cuadro típico: Paciente VIH + CD4 20 cels/mcLFiebre, cefaleaTAC: atrofia cerebral sin lesiones específicas.LCR: presión incrementada, linfocitosis y
elevación de proteínas.
Etapa avanzada: CD4 < 50 cel/mcL
Coriorretinitis: presentación mas frec.
Pérdida de visión.
Infiltrados amarillentos y/o hemorragia
retina.
GI: esofago y colon. • Disfagia, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.
CMV
PROFILAXIS
CMV
Toxoplasma gondii
Causa mas común de déficit focal del SNC
Cefalea, confusión, déficits focales (69%).
CD4 < 50 cels/mcL
TAC: lesiones múltiples en anillo.
Tratamiento empírico en pacientes con VIH y
serología (+) para Toxoplasma, que
presenten múltiples lesiones intracraneales
en anillo.
• Tx: Pirimetamina + sulfadiazina + leucovorin
• 6 semanas.
PROFILAXI
S
Cuadro típico:
Paciente HIV+
Confusión, cefalea y hemiparesia
TAC: lesiones múltiples en anillo.
Candida albicans
Candidiasis esofágica:
definitoria SIDA
• Disfagia
• Endoscopía
• Tx: Fluconazol 14-21
días.
GERMEN Cuadro clínico TX Duración
Salmonelosis Bacteremia
Definitoria de SIDA
Tres cuadros:
Gastroenteritis, cuadro
diarreico severo y
septicemia
Ciprofloxacino 4-6
semanas
Infección por
Campylobacter
Campilobacter
jejunii
Diarrea, bacteremia.
Celulitis, osteomielitis,
síntomas
reumatológicos
Ciprofloxacino 7 días
Shigelosis Fiebre, diarrea aguda,
sanguinolenta.Fluoroquinolona
TMP/SMZ
7 días
Cryptosporidiosis CD4> 180 autolimitada
CD4< 140 persistente
Diarrea, distensión,
anorexia, fiebre,
malabsorción,
alteraciones biliares.
Paromomycina
Isosporidiosis Diarrea profusa, dolor
abdominal, mala
absorción.
TMP/SMZ 10 días
Microsporidiasis Alteraciones entéricas y
biliaresAlbendazol?
Sarcoma de Kaposi
Tumor de origen incierto
Neoplasia mas común VIH
Homosexuales
Fuerte asociación con VH-8. • Seroconversión precede a la aparición del Sarcoma.
Nodulos, placas, alargamiento de Linfonodos.
Piel, pulmones, tracto GI.
Radio y quimioterapia
Terapia A-R-V reducción de incidencia.
LINFOMA NO HODGKIN • 200 veces más común en pacientes VIH
• Origen de cels. B
Síntomas B: fiebre, diaforesis nocturna,
pérdida de peso.
Linfadenopatías + SNC/MO/ hígado/ GI
Quimioterapia
Definitoria de SIDA.
LINFOMA DEL SNC
1000 veces más frecuente en VIH que en pacientes sanos.
Estadios avanzados: CD4 <50 cels/mcL
Asociado a virus Epstein-Bar
Cefalea, confusión, letargia, cambios personalidad, pérdida de
memoria, déficits focales, convulsiones.
Semejante a Toxoplasma
Biopsia cerebral
ANALOGOS NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS
INHIBIDORES DE LA TRASNCRIPTASA REVERSA
Bloquean la actvidad de la transcriptasa inversa
uniéndose al DNA viral.
Hepatomegalia y acidosis láctica. Síndrome fulminante.
Lamivudina, abacavir, tenofovir, emtricitabine: bajo
potencial del toxicidad mitocondrial.
Síntomas de hipersensibilidad en 5%.
Productos con 2-3 combinados• Combivir (zidovudina-lamivudina)
• Truvada ( tenofovir/ emtricitabina)
ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES
DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
Inhiben directamente a la transcriptasa
inversa
No actividad contra VIH-2
Nevirapin, delavirdine, efavirenz.
Contraindicados en embarazadas.
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Inhiben proteasa del HIV-1
Fragmenta polipéptidos Gag y Pol
Complicaciones metabólicas
INHIBIDORES DE FUSIÓN
Se unen a la región de la gp41 en la
membrana del VIH.
Enfuviritide
Tratamiento para pacientes con falla a
otros tx.
Masculino de 29 años HIV+ Disnea, tos no productiva, debilidad, diaforesis nocturna
2 semanas. No tx A-R-V TC. 38.2°C. EF nl. Sin lesiones cutáneas. Rx sin
anormalidades. Ga: PO2 70mmHg. Hb: 12.5, Leucocitos: 7,500, Pl: 185,000, Cr: 0.8, CD4: 150 cel/mcL.
Cuál es el paso más apropiado a seguir?• A) Serología para criptococo• B) Prueba de tuberculina• C) TAC de tórax • D) Iniciar Tx empírico para Pneumocistosis.
Masculino 40 años. Obrero. Regresa de E.U. hace 1
semana. Refiere 1 mes con alteraciones
neurológicas progresivas. Debilidad de miembro
torácico y pélvico izquierdos, pérdida gradual de la
memoria, irritabilidad y CCTCG hace 3 días.
TAC: Lesión en anillo en lóbulo frontal. El dx más probable de este paciente es:
• A) CMV
• B) Criptosporidiasis
• C) Toxoplasmosis
El dx diferencial se hace con: • A) Toxoplasmosis• B) CMV• C) Linfoma del SNC
Paciente femenino 35 años, VIH+ desde hace 10 años. Cursa con irritabilidad, cefalea holocraneanaintensa y estado confusional. Signo de brudzinsky(+). TAC: sin lesiones evidentes. LCR: proteínas elevadas, glucosa nl, linfocitosis. Tinta china (-). El Dxmás probable en esta paciente es: • A) Toxoplasmosis• C) Criptococosis• D) Linfoma SNC
Paciente masculino de 22 años. Maestro de primaria. Refiere cefalea holocraneana, dolor de garganta y malestar general desde hace 15 días. Fiebre esporádica que cede con antipiréticos. Nota crecimiento de ganglios retroauriculares y cervicales desde hace 1 semana. Refiere prácticas homosexuales sin protección.
Las siguientes son afirmaciones ciertas sobre el posible Dx del paciente excepto: • A) Una prueba de ELISA puede resultar negativa• B) El inicio de la terapia antirretroviral está indicada• C) Detección de antígeno P24 puede auxiliar en el Dx• D) Es un cuadro raro.
Paciente masculino 28 años. Maestro de primaria. Sin antecedentes patológicos de importancia referidos por familiar ( primo). Urgencias por disnea de 2 semanas. Incapacitante. Exacerbación. Alérgico a las Sulfas.
Evento de PCR durante su estancia en sala de espera. Ingresa a choque. Incian maniobras de RCP avanzado. Revierte tras 5 ciclos ( 10 minutos) .
Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemiasevera ( PO2: 55mmHg) conectado a VM con Fio2 al 100%. TA: 80/40 mmHg. Se inician aminas vasoactivas.
Se solicita ingreso a UCI.
Lo ingresan??
Ingresa a UCI. Dx más probable?
• A) Neumonía AC
• B) Nuemocistocis
• C) Tuberculosis
Usted decide iniciar tx empírico con: • A) TMP/SMZ solo
• B) TMP/S + esteroides
• C) Danazol solo
• D) Dapsona + esteroides
ELISA y Western blot (+). CD4 50/mcL.
El paciente requiere además inicio de
profilaxis contra: • A) TB
• B) CRIPTOSPORUM
• C) HERPES VIRUS
• D) MAC
Finalmente el paciente se recupera.
Egresa de UCI 3 semanas después.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!