Infección Postquirúrgica:Que hacer?
Emilio A. Fantin [email protected] IMC Cordoba
96 años, mujer
• Caída en su casa en la noche • Se queja de dolor en la cadera • Vive en casa de familiares • Transferida al hospital 1 día después
Pasado medico
• Anemia • Fibrilación auricular • ICC • Diabetes tipo 2 • Marcapaso • Osteoporosis • Uso crónico de corticoides
Lista de problemas
Medicación
Mayor• Prednisona • Metformina • Digoxina • Furosemida • Metoprolol • Potasio
Menor• Aspirina • Omeprazol
Examen fisico
• Signos Vitales: T 37.1 140/82 P71 R18 o2 94% RA • Altura: 162 cm • Peso: 65 kg • Miembro inferior derecho acortado y rotado externamente • Cadera derecha hinchada a tensión • Sensorio, motor y vascular intacto • Talón izquierdo con úlcera de 2 cm limpia en su base
Examinada por geriatra
• Alto riesgo por edad y comorbilidades • Cirugía se debe hacer • Cuidar con balance de fluidos
Opciones de tratamiento?
• DHS Tornillo deslizante de cadera • Clavo trocantérico • Protesis con apoyo en calacar • Cuidados paliativos solamente
Evolución post op
• Día 2, desarrolla severo dolor que requiere medicación • Desarrolla delirio • Durante la noche ocurre aspiración …
Situación en día 3
• Delirio • Diagnostico, Neumonía por aspiración • Poca fiebre • Falla cardiaca congestiva leve • Sin movimientos intestinales todavía • Transferida al habitación común para cuidados clínicos
Tratada por geriatra
• Antibióticos • Diuréticos • Oxigeno • Dieta con régimen intestinal • Alta en condición estable en el día 6 de post op
Situación
• 96 a. mujer con severo dolor en cadera derecha • 112/62 T 35.7 P 62 R16 O2 95% RA • GB- 15,900 hemoglobina 10.1 • Vista por geriatra e informa estable para cirugía
Que le haría?
• Revisaría el clavo • Reemplazo total de cadera • Reemplazo monopolar • Placa de 95 grados • Resección (Girdlestone)
Alta 3 días después
• A los 7 días, la enfermera domiciliaria refiere infección de herida
• Cultivo muestra SAMR • Inicia terapia con Vancomicina • Al 14 día, está peor y es readmitida al hospital
Readmitida por infección con SAMR
• Poca temperatura • Dolor en la cadera derecha • Fluctuación • Pesa: 81 kg • Dos cirujanos ven a la paciente
Que haría Ud. ahora?
• Extracción de prótesis y espaciador • Curación de la herida solamente • Revisión en 1 tiempo • Extracción solamente • Antibioticos IV siguiendo al paciente de cerca
Extracción de prótesis
• 1 litro de pus drenado • Encontraron tejido necrotico, fue removido • VAC fue aplicado, 17 x 9 cm
Alta al día 19
• Rehabilitación • Vancomicina y cefodoxina • Volvió a emergencias dos veces por disnea.
Cual cree Ud, que es el procedimiento quirúrgico de mayor incidencia de infección en los adultos mayores ?
0
13
25
38
50
Cardiotoracica Ortopedica Gastrointestinal Vascular Geral
Cirugías en > 65 a.
Incidencia de infección PO en ancianos
%
Kaye KS, et al. Clinical Infectious Disease 2004
Incidencia de infección PO en ancianos
1 a 3% de los procedimientos ortopédicos
Whitehouse JD, et al. Infect Control Hops Epidemiol 2002. Lee J, et al. J Bone Joint Surg Am 2006.
Theodorides AA, et al. Injury 2011.
Cual es su opinión a cerca de la incidencia de infección en post op de los adultos mayores ?
a) Menor que en los jovenes b) Igual que en los jovenes c) Mayor que los jovenes
Igual a los jóvenes Mayor que jóvenesDeBoer AS, et al. Infec Control Hosp Epidemiol 1999.
Scott JD, et al. Infec Control Hosp Epidemiol 2001.
Raymond D, et al. Am Surg 2001.
Malone DL, et al. J Surg Res 2002.
Olsen MA, et al. J Thorac Cardivasc Surg 2002.
Barie PS, et al. Surg Infect 2002.
Menor que jóvenesDelgado RM, et al. Infec Control Hosp Epidemiol 2001.
Haley RW, et al. Am J Med 1981.
Incidencia de infección PO en ancianos
Problemas con los estudios
• baja casuística • estudio en apenas una institución • apenas un tipo de procedimiento
Perguntas
• será que los pacientes frágiles son menos operados?
• será que se infectan menos por causa del efecto “Sobreviviente fuerte”?
Incidencia de infección PO en ancianos
Riesgo de muerte x 5
Hospitalización x 2
Costo x 2
Kaye KS, et al. Clinical Infect Disease 2004. Jacobzone S. Health Aff 2000.
Mc Garry SA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004. Lee J, et al. J Bone Joint Surg Am 2006.
> US$ 10 K millones
Infección PO en ancianos
Co-morbidades
0
8
15
23
30
Obesidade Diabetes Artrite Malignidade ICC DPOC
Factores de riesgo de infección en adultos mayores Paciente
Kaye KS, et al. J Am Geriat Soc 2006.
%
• causa traumática • lesión de partes blandas • cirugía de emergencia • tiempo quirúrgico prolongado • perdida estimada de > 1L sangre
Factores quirúrgicos de riesgo de infección en adultos mayores
Diagnóstico de infección en el ancianoPuede ser fácil
Femenino 84ª 3 sem POFiebre Secreción purulenta
Diagnóstico de infección en el anciano
Ausencia de fiebre - 25 a 50%• Fragilidad • Compromiso de la conservación del do calor • Alteración de la regulación central de la temperatura
– temperatura corporal es menor (0,4°C)
37,2°C = fiebre
Puede exibir signos atípicos• Confusión mental • Alteración del nivel de conciencia • Disminuición de la movilidad • Disturbios circulatorios
Diagnóstico de infección en el anciano
DelírioPuede ser el primer signo de infección
34% pacientes con infección
Ókeeffe ST. Dement Geriat Cogn 1999.
Diagnóstico de infección en el anciano
3 sem 6 sem
PCR VHS Infección
Bilgen O et al. J Int Med Res. 2001;29:7.
Diagnóstico de infección en el anciano
Fragilidadmantiene un proceso inflamatorio de
baja intensidad
PCR ↑ IL-6 ↑
Diagnóstico de infección en el anciano
Etiología MultifactorialTrauma
Disrupción de la barrera muco-cutánea Accidental/Quirúrgica
INFECCION
Factores pre-existentes Factores iatrogénicos
SHOCK
Contusión, conminución,
patología local
Disminución de la perfusión tisular Inmunosupresión
Incidencia de infección después de osteosíntesis
o Fracturas cerradas: 1,9% AO retrospectivo o Fracturas abiertas: 6,2% AO retrospectivo o Gustilo IIIB abiertas: 44% Gustilo prospectivo o Literatura: 2,3-50%
Bacteriología en infección de la heridaThe Dutch Trauma Trial 1995
Fracturas cerradas (48) Fracturas abiertas (40)Gram positivos 74,5% 52,5%Gram negativos 8,2% 10%Mixtos 10,2% 15%Anaeróbicos 3% 12,5%Otros 4,1% 10%
Boxma H, Broekhuizen T, : Randomised controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: The Dutch Trauma Trial. Lancet Apr 1996
Retiro del implante
o Fijación estable (aún con la placa expuesta) ✓Mantener el implante en su lugar ✓Una fractura estable unirá aún en presencia de infección ✓Retirar el implante cuando haya evidencia de consolidación
o Implantes flojos / No unión ✓Removerlos ✓Debridamiento / Curetaje ✓Reemplazarlos (Fijación externa)
Tratamiento de la infección crónica post-fijación interna
oErradicación de todos los tejidos desvitalizados
oObtener tejidos blandos viables oReconstrucción alineamiento y
estabilización ósea
En resumen
✓Medidas preventivas!!! ✓Cuidadoso manejo de partes blandas ✓El tratamiento de la infección debe ser
agresivo y quirúrgico! ✓Debridar y mantener una fijación estable ✓Los antibióticos juegan un papel
adyuvante.