INFECCIONES DEL APARATO
RESPIRATORIO
Patogénesis y Diagnóstico
Microbiológico
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO (ITR)
- Representan el 10% de la morbilidad y mortalidad a nivel mundial
- 20% visitas de atención primaria. España
- La mayoría son de etiología viral
- 75% del consumo mundial de antibióticos es en ITR
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
T. Superior -ORL-Resfriado comúnFaringoamigdalitisLaringitisLaringotraqueobronquitis(crup)SinusitisOtitis
T. Inferior
Bronquitis aguda
BronquiolitisExacerbaciones EPOCNeumonía de la comunidadNeumonía hospitalaria
PATOGENOS RESPIRATORIOS
Virus respiratoriosRinovirusCoronavirusAdenovirusInfluenza, ParainfluenzaeV.Respiratorio sincitial
BacteriasEstreptococos hemolíticosStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisB. pertussisChlamydophila pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetti (F.Q.)Legionella pneumophila
Etiología de la Faringitis Aguda
•Rinovirus
•Adenovirus
•Coronavirus
•Herpes simplex
•Influenza
•Parainfluenza
•Coxsackie
•EBV
•CMV
•VIH
•Streptococcus pyogenes ( hemolítico grupo A)
•Estreptococos grupos C y G
•Anaerobios
•Corynebacterium spp.
•N.gonorrhoeae
•Mycoplasma pneumoniae
•Chlamydia psittaci y pneumoniae
•Arcanobactrium haemolyticum
Virus (70%)Bacterias (30%)
Etiología bacteriana más frecuente de Sinusitis Aguda
• Streptococcus pneumoniae (30-40%)• Haemophilus influenzae (20%)• Streptococcus pyogenes• Moraxella catahhralis• Staphylococcus aureus• Eikinella corrodens• Otras bacerias
Etiología bacteriana más frecuente de Epiglotitis Aguda
• Haemophilus influenzae (95%)• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus• Streptococcus pyogenes• Pasteurella multocida
BRONQUITIS AGUDA
Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/año
Etiología. 50-90% vírica
Diagnóstico. Fácil establecer. Difícil de confirmar
Tratamiento. Medidas de soporte
Etiología más frecuente de la Bronquitis Aguda
• Virus respiratorios (>50%)
• Mycoplasma pneumoniae
• Menos frecuentes:– V.sarampión C. pneumoniae– Enterovirus B.pertussis– Rubeola Legionella spp.– Herpes simple Otras bacterias
Etiología de las reagudizaciones en el paciente con bronquitis crónica
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Virus
Microorganismos de frecuencia no determinada
Staphylococcus aureus
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Microorganismos poco frecuentes(<10%)
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Microorganismos frecuentes (10-30%)
Haemophilus influenzaeMicroorganismos muy frecuentes (>30%)
MicroorganismosPrevalencia
0
100
200
300
400
500
AÑOS1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
T/100.000 H.
Fuente EDO. Centro Nacional de EpidemiologíaFuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología
NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes
NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes
0,1
1
10
100
TOTAL NEUMONIA TUBERCULOSIS
SEPTICEMIA I GASTROINTESTINALES INF RENAL/VESICAL
SIDA
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994
Tasas por 100.000 habitantes
CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994
Tasas por 100.000 habitantes
CLASIFICACION NEUMONIA
- TIPO DE PACIENTE:Normal.Inmunodeprimido
- LUGAR DE ADQUISICIÓN: Comunitaria
Nosocomial
- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital
NEUMONIA: PATOGENIA
• Mecanismos de defensa físicos– Filtro aerodinámico– Atrapamiento– Tos– Sistema mucociliar
• Mecanismos inmunológicos– Sustancias tensioactivas– IgA e IgG– Complemento– Macrófagos alveolares
• Aspiración secreciones orofaríngeas
• Inhalación del aire inspirado
• Vía hematógena
• N. bacteriana clásica• N. atípicas• N. aspirativa
NAC. ETIOLOGIA. PROBLEMAS
40-50% casos etiología desconocida
Datos muy variables
Series “de hospital”
Edad - Gravedad - Comorbilidad
0 5 10 15 20 25 30
G-neg Enterobacteria
H Influenzae
Legionella spp
M pneumoniae
Viral
C pneumoniae
S pneumoniae
Proportion of Cases (%)
Key Pathogens Associated with Community-Acquired Pneumonia (CAP) – Europe
(5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European Countries)
Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S
Etiología de la NAC en Europa
22
5
8
8
7
3
5
42
26
4
4
1
3
18
11
44
19
3
2
0’2
0’4
22
12
60
S.pneumoniae
H. influenzae
Legionella spp
S. aureus
Enterobacterias
Atípicos
Virus
No identificados
UCI, %Hospital, %Comunidad, %Microorganismo
Atípicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci y C burnetii
Virus: Influenza, parainfluenzae, adenovirus y VRS
Atípicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci y C burnetii
Virus: Influenza, parainfluenzae, adenovirus y VRS
NEUMONIA: ETIOLOGÍA• N. bacteriana clásica
– S. pneumoniae 20 - 65%– H. influenzae 3 - 10%– Bacilos gram (-) 1 - 8%– S. aureus 1 - 5 % – Otros 3 - 5 %
• N. atípicas– L. pneumophila 2 -10 %– M. pneumoniae 2 -18%– C. pneumoniae 4 - 15%– C. burnettii 1 - 10%– Virus 2 - 15%– Otros 1 - 5 %
• N. aspirativa– Peptostreptococcus spp– Prevotella spp– Porphyromonas spp– Bacteroides spp– Fusobacterium spp,– Enterobacterias– Estreptococos grupo
viridans
GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD- American Thoracic Society
- Sociedad Española Patología Ap. Resp (SEPAR)
- Clasificación de Fine (1997) de 1 a 5 categorías
GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Características del pacientePuntos asign.
Factores demográficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos
años años-10 años+10
Comorbilidad Enfermedad neoplástica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía
+30 +20 +10 +10 +10
Examen físico Alteración estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o más Presión sistólica <90 mmHg Temperatura <35ºC ó >40ºC Pulso >125/minuto
+20 +20 +20 +15 +10
Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural
+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10
Criterios convencionales de ingreso hospitalario en la neumonía adquirida en la comuniad.
Características del paciente Puntos asign.
Factores demográficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos
años años-10 años+10
Comorbilidad Enfermedad neoplástica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía
+30 +20 +10 +10 +10
Examen físico Alteración estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o más Presión sistólica <90 mmHg Temperatura <35ºC ó >40ºC Pulso >125/minuto
+20 +20 +20 +15 +10
Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural
+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10
NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE
Categoria Edad/pts Mortalidad
1 <60 0.4%
2 <70 0.7%
3 71-90 2.8%
4 91-130 8.5%
5 >130 31.1%
NEUMONIA CATEGORIA 1
- Edad. Menor de 60 años
- Ausencia de comorbilidad.- Buena situación clínica.
Buen estado mentalPulso < 125. Tensión art. >90Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40º
NEUMONIA CATEGORIA 2
- Evidencia de comorbilidad
Neoplasias, ECV., Enfermedad Renal, Enfermedad Hepática, Insuf. cardiaca
y/o
- Más de 60 años
Puntuación inferior a 70.
Tratamiento: Domiciliario
NEUMONIA. CATEGORIAS. PUNTUACION
- Cat. 3. 71-90. Tto. en Observación
- Cat. 4. 91-130. Tto. Ingreso Planta
- Cat. 5. >130. Tto. UCI
NAC. DECISIÓN DE INGRESO
C Confusión
U Urea > 30
R Frecuencia respiratoria > 30/min
B Presión sanguínea sístólica<90 ó diastólica≤60
65 Mayor de…
* Tener en cuenta situación social
ESPAÑA. MORTALIDAD DE NEUMONIAS TRATADAS
Extrahospitalaria 1%
Hospitalaria 15%
UCI 54%
NEUMONIA. PATOGENOS ATIPICOS
No sensación de gravedad
Pacientes jóvenes
Disociación clínico-radiológica
Antecedentes epidemiológicos
NAC. ATIPICA
C. burnetti. Fiebre Q 2-5%
Chlamydia pneumoniae 10-25%
Legionella pneumophila2-15% brotes
Mycoplasma pneumoniae8-12% brotes
Virus 12%
TIPOS DE INFECCION PULMONAR POR
ANAEROBIOS Infección pleuropulmonar con necrosis titular
Absceso pulmonar
Empiema con ó sin fístula broncopleural
Neumonía necrotizante
CONDICIONES PARA LA INFECCION PULMONAR POR
ANAEROBIOS1 Presentación subaguda ó crónica2 Condiciones predisponentes
– Aspiración– Supuración por anaerobios extrapulmonares
• Dental• Abdominopélvica
3 Olor fétido del esputo ó empiema4 Formas bacterianas sugestivas de anaerobios en
las tinciones5 Cultivos negativos en aerobiosis
NAC. VIRUS INFLUENZAE
Relativamente frecuente
Puede ser grave
Presentaciones
- Neumonía gripal 1ª
- Neumonía mixta
- N. bacteriana post-gripal
GRIPE Y NEUMONIA: BACTERIAS ASOCIADAS
Streptococcus pneumoniae 48%
Staphylococcus aureus 26%
Haemophilus influenzae 11%
NAC. VIRICAS
V. Varicella ZosterGrave. Frecuente en adultos
V. Sarampión
V. Respiratorio SincitialFrecuente en niños y adultos
Adenovirus
NAC: ETIOLOGIA POR EDAD
S. pneumoniaeL. pneumophila
BGN, otrosS. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae
RSVParainfluenza
Adenovirus
Virus
Bacteria
0 5 50 65 años
NEUMONIAS. CLASIFICACION
1. Extrahospitalaria ó domiciliaria
2. Hospitalarias ó nosocomiales
• Pacientes no ventilados
• Pacientes con ventilación mecánica
• Precoz• Tardía
NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)
Concepto: 48-72 horas hospitalizado
Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas.
Pacientes intubados 25%
Mortalidad: 25-50%
NEUMONIA HOSPITALARIA.
PATOGENIA
Microaspiración contenido orofaríngeo ó gástrico
Inoculación directa aerosoles - Equipo T. respiratoria
Diseminación hematógena de focos sépticos
NEUMONIAS HOSPITALARIAS
Neumonia Endógena Primaria (Precoz)Propia flora. Primeros 4 díasEtiología. Similar a N. Comunitaria
Neumonía Endógena Secundaria (Tardía)
Propia flora. Después de 4 díasEtiología. BGN. P. aeruginosa
Neumonía exógenaInoculación externa por aerosoles
NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)
Etiología diferente
Peor pronóstico
Mortalidad: Tratamiento adecuado 32.4%Tratamiento inadecuado 50.2%
España 2000España 2000
INFECCION RESPIRATORIA. PROBLEMAS
Frecuentes infecciones mixtas
Variaciones temporales en su etiología
Patrones locales de resistencia
TECNICAS NO INVASORAS
1. Hemocultivos
2. Examen y cultivo de esputo
3. Detección de antígenos
4. Detección de anticuerpos
5. Métodos moleculares
HEMOCULTIVOS. DIAG. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Sencillo Poco sensible
Barato Bajo VPN
Muy específico
Alto VPP
NEUMONIAS BACTERIEMICAS
ESPUTO DIAG. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Sencillo No disponibilidad
Barato Contaminación OF
Bacterias Baja sensibilidad
Hongos Baja especificidad
Parásitos Bajos VPN y VPP
NEUMONIA COMUNITARIA.
DIAGNOSTICO. ESPUTOa) Tinción de GRAM
Calidad de la muestraCriterio y experiencia del
microbiólogoTratamiento AB previosPatógenos no visibles
b) CultivosCalidad de la muestraCultivos especialesRentabilidad 20-80%
ANTIGENURIA. NEUMONIA
Legionella
Streptococcus pneumoniae
Rapidez. Facilidad. Caro
T. AMPLIFICACIÓN NEUMONIA
L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, CMV, y P. jiroveci
Rapidez. Facilidad. Caro
METODOS RAPIDOS DIAG. NEUMONIAS
Tinciones de esputo 10 min.
IFD de esputo 20 min.
Antigenuria 20 min.
PCR en tiempo real
Microarrays
SEROLOGIA EN NEUMONIAS
Parejas de sueros
Gran utilidad en neumonías por “atípicos”:
- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae- Fiebre Q- Legionella (?)- Virus
Técnicas invasoras: Indicaciones
• Paciente grave o riesgo de infección por microorganismo no habitual o resistente
• No respuesta al tratamiento• Diagnóstico no establecido por técnicas no invasoras• No existan contraindicaciones• Se disponga de personal experto
TECNICAS INVASORAS. NEUMONIA
1 Aspiración transtraqueal (TTA)2 Fibrobroncoscopia
– Lavado broncoalveolar (BAL)– Cepillado bronquial (BB/CTT)– Biopsia
3 Aspiración transtorácica4 Biopsia pulmonar abierta
FIBROBRONCOSCOPIA. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Visualización Costoso
Cultivo No siempre posible
Alta especificidad Especialista
Alta sensibilidad Cuantificación
Alto VPP Riesgos
ASPIRACION TRANSTORACICA CON AGUJA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Disponible Control radiológico
Examen inmediato Riesgos
Alta especificidad No en ventilador
Alto VPP Bajo VPN
Evacuación Cooperación
Métodos diagnósticos en N.A.V.M.
• Técnicas protegidas (fibrobroncoscopio)– Lavado broncoalveolar (BAL)
• Punto de corte: 10 4 UFC/mL (105 – 106 UFC/mL )• S: 33 – 100% E: 50 - 100%
– Cepillado bronquial (BB/CTT)• Punto de corte: 105 – 106 UFC/mL • S: 42 – 93% E: 45 - 100%
• Técnicas ciegas• Punto de corte:103 – 104 UFC/mL • S: 63 – 100% E:66 - 96%
Métodos diagnósticos en N.A.V.M.
• Adecuar el tratamiento de pacientes con NVM
• Dudoso impacto en mortalidad atribuible
• Disminuye la mortalidad los 14 días
• Mas rápida resolución clínica
• Menor uso de antibioterapia
PROCEDIMIENTOS DIAG. NEUMONIAS
Rx torax Siempre
Esputo T. y C. Si existe
Hemocultivos Cat. 3 y 4
Serología 1ª muestra suero Guardar
(opcional) 2ª muestra suero Estudio paralelo
Antigenuria En sospecha
Técnicas invasoras Opcional Cat 3 y 4
ACTITUD GENERAL
Cat. 1 y 2Hemocultivos?Suero para guardarEsputo si existe
Cat. 3 y 4HemocultivosEsputo < Antigenuria -
SospechaTécnicas invasoras
ESTRATIFICACION PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC
Leve
Moderada
Grave
Domicilio
Hospital
UCI
Incidencia Mortalidad Lugar del tto.
REGLAS INICIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC
Empírico y apropiadoEmpírico y apropiado
PrecozPrecoz Según la gravedadSegún la gravedad