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INFILTRACIONS
aportacions actuals al concepte clàssic
Dr. Andreu ARQUER
Concepte clàssic d’infiltració:
Fins fa poc, l’agulla = injecció local d’un corticoide i/o
anestèsic en «locus dolenti»…
sino superat, al menys molt ampliat
Actualment, gran quantitat de tècniques utilitzen agulles com a
eina. (noves i no tan noves)
Metges, fisioterapeutes, personal sense formació sanitària...
(regular-ho?)
Crec que actualment podríem incloure la infiltració dins d’un
concepte més ampli, que l’englobi:
Aicmoterapia o Beloneterapia.
AICMOTERAPIA
Proposo aquest terme amb la intenció d’agrupar la actual dispersió de diferents tècniques al nostre abast
Definició: TERÀPIA AMB AGULLES,
‘mix’ tècnica i productes…
De fet, estem parlant de diferents vies (les habituals):
ID, SC, i IM o una combinació d’elles.
Sovint, el que varia més és el fonament conceptual de la tècnica:
infiltració «de sempre», mesoterapia, biopuntura, terapia neural, punció seca, epi, proloterapia, acupuntura, etc
Podem injectar:
fàrmacs tradicionals
fàrmacs no tradicionals
no injectar res
utilitzar-la com a eina
com a vehiculador de corrent elèctric.
INFILTRACIONS
Endreçant i recopilant tècniques d’AICMOTERAPIA
(que utilitzen una agulla com a terapia) dins de la medicina
esportiva, en l’actualitat:
1. Introducció clàssica de substàncies «NO clàssiques»
2. Extracció de contingut líquid / sòlid
3. Tècniques «novedoses» en el seu concepte
Amb introducció de substàncies
Sense introducció de substàncies.
1. Introducció clàssica de substàncies «NO clàssiques» 1. Acid hialurònic 4. PRP
2. Colàgen 5. Biorreguladors
3. Orgoteina 6. Procaina
2. Extracció de contingut liquid / sòlid
3. Tècniques «novedoses» en el seu concepte
Amb introducció de substàncies 1. Mesoterapia
2. Terapia neural
3. Biopuntura
4. Proloterapia
5. Grans volums
Sense introducció de substàncies 1. Punció seca
2. Acupuntura
3. Electroacupuntura
4. EPI (electròlisi percutània intratisular)
5. Cirurgia amb agulla.
ABANS DE COMENÇAR…
Cada vegada tenim als pacients més despistats per la gran quantitat de técniques disponibles…
Recordem que és fonamental explicar a l’esportista (pacient):
Què anem a fer-li i perquè (indicació)
Les característiques de la tècnica (infiltració, mesoterapia, punció)
Les característiques del fàrmac (corticoide, anestesic, bioteràpic)
Què pot passar (efectes indesitjables, secundaris, complicacions)
Què passará quasi segur (dolor després anestesia, hematoma…)
Fer una completa historia clínica
Solicitar i guardar bé el consentiment informat signat
Netejar bé i ser pulcre amb la tècnica
Usar ecògraf quan la tècnica ho requereixi.
AICMOTERAPIA
PROLOTERAPIA
PROLOTERAPIA
Concepto: es una terapia de proliferación mediante la inyección de sustancias proliferantes (irritantes, quimiotácticas u osmóticas)
Acción: desencadenar una respuesta inflamatoria curativa
Método: aplicación de una sustancia compuesta por dextrosa hipertónica (5-25%), con lidocaína sobre el tejido dañado
Dosificación: 1 vez cada 4-6 semanas. No más de 6. (generalmente 3)
PROLOTERAPIA
Efectividad: de 6 a 12 semanas desde el inicio.
«Locus»: tendones, ligamentos y articulaciones que presenten un proceso degenerativo
Mecanismo: estimulación por métodos químicos de la producción de
granulocitos,
macrófagos,
fibroblastos y
factores de crecimiento,
que finalmente desencadena el proceso natural de reparación, con un colágeno de mejor calidad en las estructuras enfermas.
Etapas del proceso regenerativo de los tejidos (Carlos Trolla)
PROLOTERAPIA
Es importante la inyección en el punto exacto, para que la
acción inflamatoria sea curativa
Dolor frecuente 48-72 h postinfiltración
No tomar aines ni hacer crioterapia (no disminuir la
inflamación)
Hacer 4 días de reposo deportivo postinfiltración
A los 6-7 días, iniciar AF aeróbica y ejercicios isométricos
A partir de la 2ª semana, iniciar W musculación (1/2 carga)
A partir de la 4ª-5ª semana, reincorporación a la AF habitual
PROLOTERAPIA
INDICACIONES:
Epicondilitis lateral
Coxartrosis
Gonartrosis
Tendón de Aquiles
Ligamento medial rodilla
Ligamento lateral externo tobillo
Ligamentos lumbosacros
AICMOTERAPIA
TERÀPIA AMB COLÀGEN
TERÀPIA AMB COLÀGEN
No és una proloterapia, ja que no busca regeneració del colàgen tendinós i lligamentós a partir de la inflamació local
Realitza una introducció/aportació directe extra de colàgen tipus I
Segons els fabricants, a partir dels 50 anys es produeix una caiguda molt important en la síntesi de colàgen tipus I
això provocaria un debilitament de les estructures intra i extraarticulars, provocant algies i reducció del moviment articular.
TERÀPIA AMB COLÀGEN
Avantatges:
Injecció extraarticular (subcutània, intradèrmica o IM)
Aparent inoqüitat
Desavantatges:
Molt poca experiència en el producte en l’actualitat
Dubtosa capacitat de que una proteina pugui fer el seu
efecte injectada directament, i no a través del seu
metabolisme habitual (aa, cadenes de tropocolàgen, fibres
de colàgen).
AICMOTERAPIA
ANESTÈSICS
Fàrmacs: Anestèsics
Efecte tòxic sobre el SNC i el sist. cardiovascular
(disminueix l’excitabilitat miocàrdica)
Durada segons la velocitat de reabsorció
(menor amb vasoconstrictor afegit)
tipo: ésters – amides (inestables/alergènics – estables/segurs) 1. Procaína (éster). Penetra poc en els teixits (P1/20’) –novocaína®-
2. Tetracaína (éster). Gran absorció en mucoses (P16/2h)
3. Lidocaína (amida). Gran capacitat de penetració. Molt ús. Amb / sense vasoconstrictors P4/40’)
4. Prilocaína (amida). = lidocaína, més lenta absorció (sense vasoconstrictors), degradació ràpida
5. Mepivacaína (amida) = prilocaína, però degradació més lenta (més toxicitat) (P1/1:30h) -scandicaín®-
6. Bupivacaína (amida) = mepivacaína, però més potent i més (més durada) (P16/6h)
7. Etidocaína (amida) = lidocaína, més durada. Potencia = bupivacaína, menys tòxica (ràpida distribució)
AICMOTERAPIA
ORGOTEÍNA
Orgoteína
Orgoteína Es la enzima superóxido dismutasa (SOD). Pertenece al grupo de las metaloproteínas de Cu y Zn.
Cataliza las reacciones de neutralización de los radicales
libres superóxido en el interior de la célula. Toxicidad muy reducida .
Vía IM: indicada en el tratamiento de artropatías
inflamatorias crónicas (artritis reumatoide). Vía intraarticular: indicada en el tratamiento de
artropatías degenerativas, gonartrosis, coxartrosis. Dosificación: intraarticular 4 mg a la semana durante 8
semanas. Periarticular: 1-2 infiltraciones con 15 días de intervalo
Reacciones adversas: eritema, induración y prurito. Evitar inyección intravascular, y en enf. de Wilson o del Zn
AICMOTERAPIA
ÀCID HIALURÒNIC
ácido hialurónico
(Hyalgan®, Durolane®, ostenil®, ostenil Plus®, Synvisc®, etc.)
Polisacàrid de consistencia viscosa (glucosaminoglucà) amb funció estructural com la condroitina, en el líq. sinovial i en el teixit conectiu
És una glucoproteína fonamental en la homeostasi de les articulacions i la pell.
àcid Hialurònic Us :
tòpic
Estètic
viscosuplementació (gonartrosi, rizartrosi)
teixit conectiu (tendó) -Ostenil tendón ®-
Dosificació: 1, ó 3 injeccions, 0,3 - 2’5 ml segons quina
sigui l’articulació i el producte
Efectivitat discutida. Evitar la injecció extraarticular.
Excepte tendon®. Al·lergia a les aus.
AICMOTERAPIA
FACTORS DE CREIXEMENT/PRP
P R P
PRP: Plasma rico en plaquetas (Platelet-rich plasma), factores de crecimiento, PGRF (Plasma Rich in Growth Factors) Uso aún experimental. Contienen diferentes factores de crecimiento y otras citoquinas responsables del crecimiento y reparación del hueso y de los tejidos blandos Uso clínico actual: lesiones ligamentosas, tendinosas, musculares , nerviosas, cartilaginosas y óseas, y también en cirugía oral y plástica.
PRP (PRGF)
1. Se obtiene a partir de la extracción de sangre del propio paciente.
2. Se anticoagula con citrato de dextrosa o citrato sódico al 0’8%
3. Se centrifuga durante 8’ a 580 g para separar la fracción de PRP de la de los glóbulos rojos (de los 9 ml de sangre completa de cada tubo se obtienen 4ml de plasma)
4. La fracción que se usará se activa con 1 ml de cloruro de calcio, que induce a la liberación de estos factores, alojados en los gránulos alfa intraplaquetarios.
Accelerate PRP (Exactech)
Recentment, n’hi ha amb
kits estèrils,
econòmic
Fàcilment separable la part
útil (sense pipetejar)
Lloguen la centrifugadora
No cal activar amb clorur
de calci.
PRP (PRGF)
Los factores de crecimiento y otras sustancias presentes
en el PRP incluyen:
1. Factor de crecimiento plaquetario
2. Factor de crecimiento transformante beta
3. Factor de crecimiento fibroblástico
4. Factor de crecimiento insulin-like
5. Factor de crecimiento vascular endotelial
6. Factor de crecimiento epidérmico
7. Factor de crecimiento de tejido conectivo colágeno
8. Factor de crecimiento queratinocítico
9. Interleucina 8.
AICMOTERAPIA
MESOTERAPIA
MESOTERAPIA
Técnica creada en Francia
En España ttos anticelulíticos
desprestigio : •comercial •iatrogenia
Alternativa / 1ª elección (no panacea)
Muy útil en patología aparato locomotor
Ventajas: -técnica “nueva” (deportista)
-acción inmediata
-permite seguir entrenando
-no excluyente con otros ttos.
CONCEPTO
Técnica sencilla pero no banal
Hay que conocer peculiaridades y metodología: problemas
M. Pistor:
tan simple como “acercar la zona de terapia a la zona de
patología, para aumentar así la eficacia.”
En España, importante la labor de:
Sociedad Española de Mesoterapia
Dr. Ignacio Ordiz que resume todas las tendencias
con una definición más completa:
técnica de administración de medicamentos
por vía intradérmica
a muy bajas dosis
tanto a nivel local como a distancia
ya sea sobre acupuntos o no
con la finalidad de obtener
un efecto farmacológico (debido a los medicamentos
administrados)
un efecto de estimulación física (dependiente de la
picadura sobre la piel).
mesoterapia
mesoterapia
epidermis
epidermis
dermis
Hipodermis
(tejido celular
subcutáneo)
músculo
mesoterapia I.M.
S.C.
MECANISMO DE ACCIÓN
Teoría refleja de Pistor:
La piel es la proyección de distintos órganos
internos
La mesoterapia interrumpe la vía simpática
víscero-médulo-cerebral a nivel lateromedular,
por medio de estímulos originados a nivel
dérmico.
Trigger points
Janet
TRAVELL
David
SIMONS
MECANISMO DE ACCIÓN
Teoría microcirculatoria (Bicheron)
Toda lesión sufrimiento vascular microcirculatorio
Mesoterapia: estimulación de la
microcirculación alterada por la lesión.
MECANISMO DE ACCIÓN
Teoría de la 3ª circulación (Multedo)
Considera a la sust. fundamental intercelular gelatinosa del TC laxo el punto de difusión del fármaco mesoterápico por la “circulación” existente entre los capilares y dicha sust. fundamental
La mesoterapia bloquea la bomba Na-K celular, paralizando la absorción microcirculatoria normal, y difunde el fármaco por la “3ª circulación”, evitando las vías sanguínea y linfática.
MECANISMO DE ACCIÓN
Teoría unificada de Kaplan importancia de la procaína
importancia del concepto interface: (superficie de contacto entre el producto inyectado y el tejido que rodea a dicho producto)
a = vol, +gotitas +receptores activados + acción terapéutica final.
NºDE PUNTOS VOLUMEN POR PUNTO INTERFACE
MESO EN CM2
3 0,33 2,3
10 0,10 10
100 0.01 22,4
200 0,005 28,2
1 cc de solución
TÉCNICA MESOTERÁPICA
Descartar posibles alergias
elección material/fármacos s. patología
limpiar bien la piel y secarla
introducir aguja con un ángulo de 60º
inyectar la mínima cantidad de líquido en cada puntura
repetir las microinyecciones lo + rápido posible a una distancia aprox. de 1 cm.
CONSEJOS PRÁCTICOS
Usar maniobras de distracción ( dolor)
cambiar aguja tantas veces precise
pinchar sin titubeos pero sin impacto (mano)
punturas rápidas pero sin rozar la piel
no electroterapia horas siguientes
no + resultados si + frecuencia sesiones
preguntar al paciente por resultados, para hacer la
variaciones pertinentes
ángulo (60-90º) e introd. aguja (según long.)
no crioterapia a posteriori.
PROFUNDIDAD Y FRECUENCIA
DE LAS SESIONES
Profundidad:
intradérmico superficial (0’5-2 mm)
intradérmico profundo (2 - 4 mm)
hipodérmico (4 - 10 mm)
Frecuencia:
semanal al inicio (durante 2 - 3 semanas)
espaciar progresivamente (cada 2-3 sem.).
MATERIAL EMPLEADO
TODO DESECHABLE
AGUJAS:
Aguja de Lebel 4 mm x 4/10 (27G)
4-13 mm x 3/10 (30G) más frágiles y (32G)
JERINGAS:
cono Luer de 2, 5 y 10 cc de 3 cuerpos
MULTIINYECTORES Y PISTOLAS (para profesionales, por dificultad y mantenimiento).
FÁRMACOS EN MESOTERAPIA
absorción y distribución + lentas
metabolismo y excreción retardadas:
1 mayor biodisponibilidad
2 menor incidencia de efectos 2 arios por:
dosis menores
menor frecuencia de administración.
FÁRMACOS MÁS USADOS (I)
ANESTÉSICOS
Procaína 1-2%. Base de la mezcla. Espasmolítica
f. Lisa,vasodil.,antihistam, anestésica local. Muy
segura.(DL50 subct 500mg/kg) 1-2 cc
xilocaína y etidocaína . Son más potentes como
anestésicos pero menos vasodilatadoras.
FÁRMACOS MÁS USADOS
ANTIINFLAMATORIOS
acetilsalicilato de lisina (Inyesprín®). Acción
rápida, intensa, +analgésica que aine
ketoprofén (orudís® ) + analgésica q aine
diclofenac (voltarén®) necrosis cutánea sin
diluir. pH incomp con proc y xiloc
piroxicam (feldene® ). Dilución (1/3).
FÁRMACOS MÁS USADOS
Neurotróficos (dolorosos a la inyección)
Vit B1 (Benerva®) neuritis
Vit B12 (Optovite B12®) ciáticas, secuelas
álgicas
Miorrelajantes
Clorproetacina (Neuriplège®)
Tiocolchicósido (Coltramyl®) m. lis.y est.
Metocarbamol (Robaxin®) muy diluido.
tiocolchicósido
FÁRMACOS MÁS USADOS
Reparadores de tejido conectivo
silicio orgánico. (Conjonctyl)
Calcitoninas
Elcatonina. osteoporosis, artrosis, Sudeck.
Salicilato de metilsilanetriol (silicio orgánico)
FÁRMACOS MÁS USADOS
bioterápicos (de elección)
Traumeel: modulador de la inflamación aguda
Zeel: patologías articulares
Lymphomyosot: linfedemas de cualquier origen
Spascupreel: espasmos de musculatura lisa y estriada
Kalmia: alteraciones del tejido conectivo
Discus compositum: espondiloartropatías
Ferrum-homaccord: epicondilitis, TPLB, manguito rotador
Neuralgo-Rheum-injeel: neuralgias, algias periarticulares
Mucosa compositum: regulador alteraciones mucosas
Musculus suis-injeel: atrofia muscular, hipotonía.
EFECTOS SECUNDARIOS
Dolor: perf aguja e introd líquido (zona)
eritema y epigastralgias: vasod transit.
Reacciones vagales: como cualquier iny.
Lesiones mecánicas: punt. nervios/cortes
hematomas: es la + frec, por muy prof.
Necrosis cutánea: mala técnica, vasoconst.,
fárm. no diluídos, sobreinfecc piel/material
alergia/shock anafiláctico.
PATOLOGÍAS DE ELECCIÓN
La lista puede ser larguísima, pero en patología deportiva es muy útil en:
calambres y contracturas musculares contusiones y hematomas entesopatías / tendinopatías / periostitis secuelas de esguinces cicatrices quirúrgicas y no quirúrgicas síndromes canalares síndrome de Sudeck artritis, artrosis, neuritis y neuralgias
AICMOTERAPIA
BIORREGULADORS (Biopuntura)
BIOPUNTURA; BIORREGULACIÓN
La biopuntura es un método terapéutico en el que se inyectan productos bioterapéuticos específicos (solos o mezclados) en determinadas zonas o puntos con arreglo al diagnóstico convencional y funcional
Método:
Inyecciones locales con dosis ultrabajas (ULD, ultra-low dose), también llamada homeopatía de 3ª generación
Como instrumentos adicionales pueden usarse otros productos, como glucosa y anestésicos locales.
BIOPUNTURA; BIORREGULACIÓN
homeopatía de 3ª generación?
DH, por tanto alopáticas
corte alo / homeo entre la 3 - 9 CH
Por tanto, lo más correcto sería hablar de ULD (dosis ultra bajas).
Su acción será la que corresponde a la sustancia en sí misma, no a su contrario como en la homeopatía.
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA BIOPUNTURA
1. Fácil
de aprender, sin teorías complicadas
2. Sencilla
puntos de inyección fáciles de encontrar / solo unos pocos productos
3. Segura
sin técnicas de iny. peligrosas / productos seguros
4. Eficiente
poco tiempo de tratamiento por sesión / resultado clínico interesante.
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CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
La farmacodinámica convencional suele basarse en la relación dosis-respuesta
La actividad deseada de un fármaco convencional se consigue principalmente mediante
una reacción química
una interacción con proteínas enzimáticas o
la unión a receptores.
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BIOPUNTURA; BIORREGULACIÓN
Las ULD (Ultra Low Dosis), como las de Traumeel, tienen un
mecanismo de acción diferente: parecen actuar a través del sistema inmunológico
Esto se ha confirmado en investigaciones *
• Inhibición de la secreción de IL-1 beta
• inhibición de la secreción de TNF-alfa
88
* Porozov S, Inhibition of IL-1B and TNF-alpha Secretion from Resting and Activated Human Immunocytes by the Homeopathic Medication Traumeel S; Clinical & Developmental Immunology, June 2004, vol. 11 (2), p.143-149
Efecto de la biopuntura frente a las inyecciones de solución salina y la
punción seca
89
ningún tratamiento
punción seca
punción seca múltiple
múltiples inyecciones locales de solución salina
Biopuntura
Agujas
0,3 x 13 mm 30G x ½”
0,4 x 20 mm 27G x 3/4”
0,4 x 40 mm 27G x 1 ½”
0,6 x 80 mm 23G x 3 1/8“.
90
Palpación en pinza (IM):
más segura y menos dolorosa
91
Aguja
Músculo
Técnica de inyección segura
Volumen de la inyección
Cuando se aplica una sola inyección en un punto concreto:
0,5 ml a 5 ml.
Cuando se administran varias inyecciones:
0,5 ml a 1 ml por punto.
En algunas zonas (dedos, cara) se aplican numerosas inyecciones de 0,1-0,3 ml cada una.
En otras zonas (glúteos, región lumbosacra): varias iny.de 1-3 ml.
92
ADICIÓN DE OTRAS SUSTANCIAS
En teoría, se puede practicar (y se practica) la biopuntura sin anestésicos ni glucosa
Anestésicos: se añaden para mejorar la comodidad y/o aumentar el espectro de eficacia (mesoterapeutas)
Los biopuntores usan lidocaína al 0,2%
Glucosa: se añade para aumentar el valor terapéutico (efecto proliferativo de colágeno)
Los biopuntores utilizan concentraciones netas bajas de glucosa, del orden del 5% (mucho menores que en la proloterapia).
93
Soluciones habituales en jeringas de 5 ml
Total: 5 ml GLU 5% GLU 10%
ULD 2 2
GLUCOSA 50% 0,5 1
LIDOCAÍNA 1% 1 1
SOL. SAL. 0,9% 1,5 1
94
Frecuencia de las sesiones
Las inyecciones se administran normalmente
1 / sem.
En las fases muy agudas:
2 - 3 /sem
Pausas para que haga efecto la terapia
(1 mes / 4 sesiones)
En fases crónicas / degenerativas:
En cuanto haya respuesta,
1 cada 2 sem, luego 1/mes.
95
Tipos de inyecciones
Inyecciones locales
p. ej., en la zona dolorosa
Inyecciones a distancia
p. ej., en los puntos gatillo.
96
Tipos de inyecciones
Inyecciones únicas
p. ej., en un punto doloroso
Inyecciones múltiples
mayor efecto de la aguja
p. ej., en la zona dolorosa, en la zona refleja.
97
98
1. Inyecciones subcutáneas
Las inyecciones subcutáneas (SC) e intracutáneas (IC) se aplican en las primeras sesiones, sobre todo cuando se trata a pacientes sensibles.
Medicamentos biorreguladores /
bioterápicos
(homeopatía de 3ª generación)
En medicina deportiva hay algunos elementos distintivos
respecto al resto de la población en cuanto a la elección
de los fármacos adecuados:
1. Rapidez en la respuesta terapéutica inicial
2. No iatrogenia (frecuentes ttos repetidos)
3. No dar positivo en control de dopaje
4. No hacer reposo (permitir el entrenamiento).
CONCEPTO:
Medicación biorreguladora
Consigue que el concepto
terapia eficaz = terapia “agresiva”
no sea cierto.
Tanto los deportistas como los que no lo son
buscan terapias “suaves” que sean eficaces y al
mismo tiempo estén exentas de efectos indeseables.
Patologías deportivas
(músculo-esqueléticas)
1. Inflamación aguda:
Parte importante del tratamiento de los trastornos
musculoesqueléticos
2. Afecciones degenerativas e inflamaciones crónicas:
Mayor parte de las enfermedades musculoesqueléticas
3. Contracturas musculares:
De tipo antiálgico o posturales.
Por carga prolongada, reiterativa, o de alta intensidad.
Por factores psicológicos de estrés (tensionales).
Inflamación aguda
Reacción orgánica natural de respuesta ante una agresión, con el
objetivo de mantener la integridad del sistema o de restaurar el
tejido lesionado a su estado original
Inicio rápido (minutos/horas)
Encontramos:
Nivel celular
Muchas células neutrófilas (mastocitos, linfocitos, etc)
Nivel humoral
Muchas citocinas proinflamatorias (IL-1, TNF-α, IL-8).
Inflamación crónica
(y afecciones degenerativas)
ARTROSIS
Enfermedad crónica que afecta a las articulaciones
sinoviales
Etiología múltiple: mecánica, genética, bioquímica,…
Presenta rigidez de reposo pero también brotes
flogóticos, -a pesar de describirse clásicamente como
una artritis no inflamatoria-.
ARTROSIS:
Perspectiva de la biorregulación
Proceso patológico degenerativo en el que se produce:
1. Inflamación crónica: liberación radicales libres
(peroxinitrito)
2. Alteración del metabolismo condrocitario:
Catabolismo / anabolismo (destrucción / reparación)
3. Alteración de la angiogénesis (vascularización
inadecuada)
Brotes inflamatorios agudos
105 Dra. Alta Smit_Regulación de la inflamación_Formación para ponentes 2008
Destrucción tisular
Inflamación y reparación
Inflamación y
degradación tisular
(radicales libres)
Reparación tisular
Curación tisular
Interleucina 1
Interleucina 6
Factor de necrosis
tumoral
Factor de
crecimiento
transformante β
Metaloproteinasas Antimetaloproteinasas
3. ANGIOGÉNESIS
(neovascularización)
normal en el feto, raro en adultos excepto en caso de
intento exagerado de regeneración (artrosis)
Es estimulada por los mediadores de la inflamación
(macrófagos y mastocitos de la membrana sinovial)
potencia y cronifica la inflamación al aumentar el nº de
vasos
se autocronifica al aumentar la infiltración por células
inflamatorias, capaces de segregar factores angiogénicos.
angiogénesis y artrosis
• Cartílago : avascular
• Angiogénesis normal del cartílago: osificación
metafisaria (regulada por el VEGF condrocitario)
• Artrosis: angiogénesis anómala del cartílago y de
la unión osteocondral (osteofitos)
• Neoinervación postangiogénesis (dolor en la
sinovitis crónica).
Fármacos biorreguladores
El antiinflamatorio ideal sería aquel que aumentara los efectos
deseables de la inflamación controlando sus efectos negativos
Acción: Potenciar y activar todos los distintos sistemas
de defensa y autoprotección del organismo, limitando
sus excesos –modulando la respuesta-, y facilitando así
la curación natural, o sea:
Regulan la inflamación y potencian la tendencia
autocurativa del organismo.
Medicamentos biorreguladores
en medicina deportiva
Lesiones musculoesqueléticas e inflamación aguda:
Traumeel
Edema:
Lymphomyosot
Artropatías degenerativas / inflamación crónica:
Zeel
Contracturas musculares:
Spascupreel.
Patología inflamatoria AGUDA
TRAUMEEL®
Traumeel®
Medicamento regulador de la
inflamación (MRI)
Tiene efectos analgésico, antiedematoso y
antiexudativo
Reduce rápidamente la inflamación.
Alivia el dolor
Favorece la recuperación tras lesiones y
traumatismos, accidentales y quirúrgicos.
Mecanismo de acción de
Traumeel®
Modula la inflamación (MRI).
No es un anti-inflamatorio no
esteroideo (AINE)
No actúa como los AINEs.
Traumeel es un MRI
(Medicamento Regulador de la Inflamación)
Regulación de la inflamación
Inhibición de
citocinas
pro-
inflamatorias
TNF-α
IL-1β
IL-8
Estimulación de
una citocina
reductora de la
inflamación
TGF-β
Traumeel®
+
Traumeel
composición
Arnica
Calendula
Hamamelis
Bellis perennis
Echinacea angustifolia
Echinacea purpurea
Hypericum
Hepar sulfuris
Mercurius Hahnemanni
D2
D3
D4
D8
Grupos farmacológicos
GFP GFM
Millefolium
Aconitum
Chamomilla
Symphytum Belladonna
Efectos de los componentes de
Traumeel sobre las fases de la inflamación
Traumeel® vs. AINEs
Traumeel® AINEs
Reducción de la inflamación √ √
Regulación de la inflamación √ –
Efecto analgésico √ √
Base de evidencia √ √
Toxicidad gastrointestinal – √
Interacciones medicamentosas – √
Retención de sodio y agua – √
(XXIII Simposio Biorregulación: Miguel del Valle Soto EMD-U.O.)
Seguridad de Traumeel
Sin interacciones
Casi exento de reacciones adversas.
Para todos los grupos de edad, incluidos los niños pequeños y los mayores
Puede administrarse durante el embarazo y la lactancia
Sin efectos de dopaje:
No incluido en la lista de la WADA
Incluido como medicamento que puede usarse en la lista de la Agencia Nacional Antidopaje Alemana.
Zeel® Patología degenerativa /
Inflamación crónica
Tratamiento de la inflamación crónica
asociada a patologías articulares degenerativas
Reduce el dolor y la inflamación.
Disminuye la rigidez y mejora la movilidad articular
Tiene un efecto condroprotector.
Componentes de Zeel T
D2
D3
D8
D4
D6
Cartilago
suis
CoA Embryo
suis Placenta
suis
Rhus tox.
Arnica
montana Sanguinaria
Sulfur Natrium Silice
oxalacet.
Acidum
α-liponicum
Dulcamara
Symphytum
Funiculus
umbilicalis
suis
NAD
Zeel: Componentes
Los componentes de Zeel permiten abordar los aspectos de la
enfermedad articular degenerativa:
Inflamación
Toxicodendron, Arnica, Dulcamara, Sanguinaria
Daños por radicales libres
Ácido alfa lipoico
Acidosis tisular
Coenzyme A, NAD
Destrucción tisular
Cartilago, Embryo, Placenta,
Funiculus umbilicalis
Remodelado tisular
Silicea, Symphytum
Sulfur Equilibrio
Edema
Lymphomyosot ®
Tratamiento de linfedemas de etiología diversa:
Postraumática
Inflamatoria
Postquirúrgica, etc.
Lymphomyosot
(comprimidos)
Myosotis
Veronica
Teucrium scor.
Scrophularia
Juglans reg.
Pinus silv.
Equisetum
hyemale
Fumaria offic.
Geranium robert.
Nastrurtium.
D3
D4
D5
D6
D12
Sarsaparilla Calcium phosp.
Levothyroxin.
Ferrum jodatum
Gentiana lutea Natrium
sulf.
Aranea
diadema
Grupos farmacológicos
GFP GFM GFRO
Spascupreel ®
Antiespasmódico de amplio espectro:
Musculatura estriada: Agujetas (DOMS) Contracturas musculares Tetanizaciones musculares (“rampas/calambres”) Elongaciones musculares Roturas musculares
Musculatura lisa: Espasmos vasculares Cólicos Migrañas.
Spascupreel
Cuprum sulf.
Atropinum sulf.
Magnesium phos.
Chamomilla Agaricus
Colocynthis
Aconitum
Gelsemium
Veratrum
D2
D3
D4
D6
Ammonium brom. Passiflora incarnata
Grupos farmacológicos
GFM GFP
Spascupreel: Componentes
Espasmos de la musculatura lisa y estriada:
Atropinum sulfuricum
Contracturas:
Cuprum sulfuricum
Magnesium phosphoricum
Calambres:
Veratrum, Magnesium phosphoricum
Espasmos vasculares, cólicos y migrañas
Colocynthis, Gelsemium, Atropinum sulfuricum.
En resumen,
Con Traumeel y Lymphomyosot se consigue
una modulación de la inflamación, en lugar de
una supresión directa.
Dosificación bioterápicos inyectables
Procesos agudos:
1 inyectable al día
(1 comp. cada 15’ durante 2 h)
Procesos postagudos y crónicos:
1 a 2 inyectables a la semana
(1 comp. 3 veces al día)
Fármacos bioterápicos
más usados en patología deportiva
Traumeel: modulador de la inflamación aguda
Zeel: patologías articulares
Lymphomyosot: linfedemas de cualquier origen
Spascupreel: espasmos de musculatura lisa y estriada
Kalmia: alteraciones del tejido conectivo
Discus compositum: espondiloartropatías
Ferrum-homaccord: epicondilitis, TPLB, manguito de los rotadores
Neuralgo-Rheum-injeel: neuralgias, algias periarticulares.
Otros fármacos bioterápicos
usados en patología deportiva
Mucosa compositum: regulador afecciones mucosas
Musculus suis-injeel: atrofia muscular, hipotonía
Placenta compositum: estimulación de la circulación periférica
Cartílago suis-Injeel: condropatías
Gelsemium-Homaccord: algias de origen cervical
(tb neuralgias)
Cimicifuga-Homaccord: algias de origen vertebral
(tb neuralgias)
Apis-Homaccord: contusiones con edema flogótico intenso
Colocynthis- Homaccord: ciatalgias
Hamamelis-Injeel: alteraciones venosas.
Modos de inyección bioterápica en
medicina deportiva
• Inyección intraarticular
• Inyección intramuscular
• Inyección endovenosa
• Inyección subcutánea
• Inyección periarticular
• Inyección mesoterápica.
Inyección intraarticular
Aconsejable realizarla sin añadir anestésico,
(exceptuando casos muy álgicos)
⁻ Menor riesgo de alergias
⁻ Menor riesgo de interacciones
⁻ Mayor efectividad del bioterápico
Aconsejable punción evacuadora previa, para extraer
exceso de líquido sinovial, introduciendo a
continuación el medicamento bioterápico.
Desaconsejada en caso de duda de artritis infecciosa
Inyección intramuscular
• Normal, sin variaciones en relación a cualquier otra
inyección I.M. normal.
• No es necesario que sea vía I.M. profunda
• No es necesario comprobar si inyectamos en vena
(ya que todas las vías son admisibles en los
productos bioterápicos).
Inyección endovenosa
Vía no prioritaria dada:
La rapidez equivalente que conseguimos por las otras vías
El menor tiempo disponible en caso de reacción alérgica
El mayor riesgo de efectos secundarios (hematoma, flebitis, etc.)
Aunque en el mundo del deporte se desea una acción “más
rápida”, puede dar la sensación de realizar una acción más
“ilegal”
(actualmente ilegal si no es con autorización de la WADA)
Inyección subcutánea
Vía útil para inyectar:
pequeñas dosis de bioterápico
bioterápicos a deportistas con temor a las agujas
bioterápicos a deportistas a los que la inyección IM
les provoca un cierto grado de impotencia por dolor
en músculo glúteo
volúmenes pequeños. Si son grandes, es preferible
realizar varias inyecciones (evitar dolor por
distensión)
Inyección periarticular
• Vía muy eficaz en la práctica diaria, que combina
la vía subcutánea y la intradérmica.
• Puede inyectarse directamente, o mezclado con
anestésico local (clorhidrato de procaína al 1%,
hidrocloruro de mepivacaína al 2%, ).
• Inyectar realizando un círculo de inyecciones
alrededor de la articulación afectada
Inyección mesoterápica (intradérmica)
Vía muy útil por su eficacia en el tratamiento del dolor de
diversas patologías deportivas
Periostitis.
Osteopatía dinámica de pubis.
Tendinopatías crónicas.
Artropatías crónicas.
Síndromes canalares.
Dolores no precisos, difíciles de infiltrar.
Secuelas álgicas postraumáticas
En resumen,
Porqué el tratamiento biorregulador en medicina deportiva?:
Los aines: dificultan la cicatrización los días inmediatos a la lesión.
pueden aumentar la hemorragia en caso de sangrado
pueden causar trastornos digestivos o hepáticos
Los biorreguladores: no presentan toxicidad conocida.
no presentan interacciones medicamentosas.
no son sustancias dopantes
permite tratar otras patologías localmente (edema, contractura).
AICMOTERAPIA
TERAPIA NEURAL
Terapia neural (o neuralterapia)
Es una terapia reguladora, o mejor reequilibradora.
Surgida de los trabajos de los rusos Pavlov, Speransky, y Vischnevsky, trasladados a Europa por los Huneke, y posteriormente por Dosch, y enriquecida por Adler con conceptos odontológicos.
Se basa en la existencia de:
infinitas anastomosis con el SNP
múltiples relaciones con el SNC
con lo que llega a todas partes.
No busca inhibir o estimular, sino regular / reequilibrar.
Terapia neural: histología
El SN no son “cables”, sino una red intercomunicada e
interrelacionada entre sí, con capacidad plástica
Por esto la neurona no necesita multiplicarse
La capacidad plástica está a cargo de la microglía .
La microglía dirige la formación de los nuevos botones
dendríticos (nuevas sinapsis), que le permiten todo tipo de
adaptación.
Terapia neural: extensión del SNV
En general sólo tratamos la célula (unidad de vida??).
Pero su entorno forma parte de ella, sin su entorno la
vida de la célula no es posible…
El SNV se distribuye a través del SNP:
TODOS los nervios del SNP llevan fibras del SNV
TODOS los nervios, venas, arterias y linfáticos llevan
fibras del SNV.
Terapia neural: distribución
A nivel superficial es donde hay más SNV pero también hay
mucho SNV a nivel profundo (ganglio estrellado, celíaco, etc.)
La piel está muy vinculada al SN (embriología).
-ectodermo-
Correspondencias dermatoma-víscera:
3. Terapia neural: acción
No existe un nervio motor o un nervio sensitivo:
son todos - de tipo vegetativo-motor
- de tipo vegetativo-sensitivo
El nervio transforma un estímulo de cualquier tipo: eléctrico
químico
térmico
tóxico
emocional
mecánico
en un impulso eléctrico, sin discernir el tipo de estímulo, sólo su intensidad (amplitud).
TERAPIA NEURAL: bases terapéuticas
Célula normal:
potencial de membrana de 40 a 90 mV
Célula enferma:
está despolarizada, con potencial muy bajo.
Etiología:
por un estímulo irritativo demasiado fuerte, la célula no es capaz de recuperar por sí misma el potencial normal
-láser, campo magnético- lento
Procaína:
Sustancia dieléctrica, con 290 mV de potencial.
Capacidad para repolarizar y estabilizar la célula.
Acción simpaticolítica, antiadrenérgica, antihistamínica, vasodilatadora, analgésica, y capilarizante.
TERAPIA NEURAL: tratamiento
Se realiza con anestésicos locales a baja dilución
(procaína), con el fin de facilitar su reequilibrio
A veces son necesarias varias «cargas»
La procaína:
potencial eléctrico muy elevado (290 mV).
repolariza la membrana y elimina el foco irritativo
… el SNV puede autorregularse
Frecuentemente, tanto el bloqueo como el desbloqueo
puede ser muy rápido (acción de «interruptor»).
TERAPIA NEURAL: zona de actuación
La base donde se efectúa la autorregulación son
la matriz extracelular de Pischinger, con todos sus
componentes
glucoproteínas estructurales -colágeno, elastina-
glucoproteínas no estructurales
glucosaminoglucano –ac hialurónico-
proteínas de adhesión –fibronectina, laminina-
agua, iones, etc.
más los componentes
celulares
humorales
nerviosos (sobretodo el SNV simpático con sus
múltiples conexiones)
Terapia neural: patología
Si hay un punto irritado, actuará
como un foco irritativo que genera
de forma constante una vibración en
TODA la red neural del SNV.
TERAPIA NEURAL: conceptos patológicos
Campo interferente:
Estado irritativo crónico, sintomático o no, en un determinado lugar del cuerpo (noxa, inflamación, infección, sustancia tóxica, estrés emocional, cicatriz, etc) que sobrecarga el sistema de regulación, lo debilita y lo trastorna.
Los impulsos emergentes pueden inestabilizar circuitos reguladores y tener efectos clínicos en cualquier parte del organismo
Cualquier parte del organismo puede convertirse en campo interferente a consecuencia de una enfermedad o lesión
Una enfermedad inducida por un campo interferente sólo puede curarse tratando ese campo interferente (fenómeno en segundos según Huneke)
Cicatrices, amígdalas, plexo pélvico, boca
3. Terapia neural: alteraciones provocadas
La irritación del nociceptor puede ocasionar entre
otras:
Alteraciones circulatorias
Aumento de la turgencia cutánea
Hipersensibilidad cutánea
Disrregulación del órgano interno correspondiente
Contractura muscular
3. Terapia neural: zonas terapeúticas
La terapia neural se realiza a 3 niveles, allí donde se
expresa o manifiesta la sintomatología:
1. Terapia local
Pinchar en locus dolenti, eccema, infección, etc.)
2. Terapia segmental
Pinchar en la piel del tórax, cuero cabelludo,
abdomen, etc.
Pinchar en el ganglio que controla el segmento
3. Terapia de campo interferente
Inyección de la terapia neural
Habones-pápulas ID/SC/SMu (mesoterapia)
La cantidad de procaína no es importante
Local-segmentario-foco interferente
Metamérico
Cicatrices adheridas /dolorosas
Heridas quirúrgicas (artroscopia, apendicitis)
Fibromialgia/algias en mujeres (cesáreas)
Quemaduras / abrasiones (compresas)
Neuro odontologia focal (territorio trigémino)
Sde de Sudeck
Ampollas en los pies
Terapia neural a nivel segmental en trastornos pulmonares
Terapia neural a nivel segmental en trastornos cardíacos
Principales puntos de inyección en la cabeza en
Terapia neural
Anatomía y dirección de la aguja al inyectar el ganglio cervical superior
Inyección del ganglio cervical superior y región retroestiloidea
Inyección del polo superior de la amígdala palatina
Anatomía de la zona y posición de la aguja
en la inyección intraademoidea
Inyección intraadenoidea
Inyección del plexo celíaco
en terapia neural
TERAPIA NEURAL
Material usado:
1. Agujas
0,3 x 12 mm (30 G)
0,4 x 40 mm (27G)
0,6 x 80 mm (23 G)
0,8 x 120 mm (21 G)
2. Jeringas de 3 cuerpos
2 cc
5 cc
3. Procaína al 1 %
Normal
Diluida al 0’3 / 05%
AICMOTERAPIA
PUNCIÓ SECA
PUNCIÓ SECA
«Dry needling»
En fisioterapia invasiva
S’utilitzen agulles de filament sòlid com les d’acupuntura
Varies tècniques segons la profunditat a la que es realitza:
1. Superficial (tècnica de Baldry)
2. Profunda
de Hong (entrada-sortida ràpida)
de Gunn (d’estimulació muscular)
PUNCIÓ SECA: TÈCNICA SUPERFICIAL
Tècnica Superficial (de Baldry)
Introducció d’agulles fins 1 cm de profunditat, en la zona que
recubreix el PGM, durant 15’.
Es pot manipular per produir estímul dolorós
Pauta:
9 sessions a dies alterns
Si no resultats en 3 sessions, passar a PS profunda
PUNCIÓ SECA: TÈCNICA PROFUNDA
1- Tècnica d’entrada-sortida ràpida de Hong:
Es realitza una punció del PGM amb retirada ràpida de la
agulla del PGM
Es produeix una REL, però s’ha d’evitar la permanència de
l’agulla dins de la fibra muscular quan es produeix l’espasme
Aquesta maniobra es repeteix fins que s’elimina la REL.
PUNCIÓ SECA: TÈCNICA PROFUNDA
2- Tècnica d’estimulació intramuscular de Gunn:
Punció dels músculs paravertebrals profunds dels segments
relacionats amb les zones de dolor del pacient
punció de músculs perifèrics en els que es pot evidenciar
escurçament
Pauta:
1 sessió /sem durant 6 sessions
Si no millora a la 3ª sessió: stop.
PUNCIÓ SECA
Contraindicacions absolutes:
Belonefòbia (por insuperable a les agulles).
Punció profunda en persones amb alteracions de la coagulació
Contraindicacions relatives:
immunosupressió, linfadenectomies, hipotiroïdisme.
Punció sobre zones de la pell que presenten alteracions
Al·lèrgia als metalls (especialment al níquel). Es poden
utilitzar agulles d’altres materials (oro o revestides de tefló).
Punció profunda en dones embarassades
PUNCIÓ SECA: Efectes secundaris
Dolor
Reaccions vagals
Sagnat / hematoma
Lesió nerviosa
Lesió muscular (tipus laceració o tall):
el diàmetre de l’agulla (160 µm -450 µm) és entre 4 y 10
vegades més gran que el miòcit (45 µm) que travessa
Regeneració completa de la lesió muscular en 7-10 dies
puncions repetides a la mateixa zona o en poc temps:
podria excedir la capacitat regenerativa del múscul
fibrosis.
Punció seca: sde de dolor miofascial (SDM)
Conjunt semiològic causat pels PGM:
Dolor
Debilitat muscular
Restricció de mobilitat
Descoordinació
Augment de la fatigabilitat
Retard en la recuperació postexercici
Espasme muscular en la zona de dolor referit
Alteracions en els patrons de l’actividad motora
Punts gallet miofascials (PGM)
Petites contractures musculars causades per plaques motores disfuncionals
Donen lloc a bandes tenses musculars, identificables mitjançant palpació, ecografia, i elastografia
dolor miofascial, 3 components:
banda tensa palpable
dolor referit
punt gallet (trigger points)
Aquests punts gallet s’aprecien en diferents teixits (múscul, fascia, periosti)
en resposta a:
una sobrecàrrega mecànica sostinguda
factors metabòlics
factors histològics.
PUNCIÓ SECA: PGM (punt gallet miofascial)
Els PGM son plaques motores sotmeses a sobrecàrrega d’inervació contracció mantenida
Els PGM poden ser actius i latents, provoquen:
dolor espontani (sols els actius)
restricció de la movilitat
debilitat del múscul afectat
REL: resposta d’espasme local.
Contracció involuntaria d’un múscul, indicativa d’haver punxat una zona que és punt gallet, i que generalment assegura l’éxito de la punció.
PUNCIÓ SECA: PGM
Localizació: presionant sobre el PG, apareix
augment del dolor local
1. Dolor intenso, que augmenta i agreuja el procés
tto contraindicat
1. Dolor intens durant tota la pressió, sense
disminuir tto poc efectiu
2. Dolor en onada que augmenta, però després
disminueix als pocs segons, amb millora i
relaxació muscular tto indicat
PUNCIÓ SECA
la tècnica està encaminada al tractament dels punts gallet miofascials, definits com punts molt irritables dins d’una banda tensa d’un múscul
Coincideixen amb els punts motors de millor resposta elèctrica (mapes)
Bon resultat si s’obté una resposta d’espasme local (REL)
Objetiu:
“desactivar” els símptomes que el punt gallet està generant aconseguint la relaxació reflexa del múscul
tècnica lleument dolorosa, amb persistència dolor post-punció durante unes hores
Durada de la punció: 5’
Es pot realitzar posteriorment massatge i estirament del múscul afectat.
Mapa de punts gallet miofascials
AICMOTERAPIA
EPI (ELECTRÒLISI PERCUTÀNIA INTRATISULAR)
EPI (ELECTRÒLISI PERCUTÀNIA INTRATISULAR)
Técnica creada en 2003 por José Manuel Sánchez,
doctor en fisioterapia
Todos hablan de ella, pero hay poquísima información
Aplicación de corriente contínua a través de una
aguja de acupuntura que actúa como electrodo nega-
tivo (cátodo)
Se produce una reacción electroquímica en este electrodo
La destrucción electrolitica del tejido degenerado produce
una reacción inflamatoria aguda que activa su regeneración.
EPI (ELECTRÒLISI PERCUTÀNIA INTRATISULAR)
De NaCl, NaOH, («lejía orgánica»), y H2 y Cl2
efecto caústico x electrolisis, que destruye el tejido degenerado en las tendinopatías.
La inflamación aguda posterior produce una neoangiogénesis, la aparición de macrófagos que limpian, de fibroblastos que liberan factores de crecimiento y facilitan la síntesis de colágeno (pico máx. a los 5-7 días)
Se usa un aparato de corriente galvánica específico en la que el electrodo activo es el negativo (cátodo) y el electrodo indiferente es el positivo (ánodo), que el paciente agarra con la mano para cerrar el circuito
Se usa ecografía para insertar la aguja correctamente.
EPI
EPI (ELECTRÒLISI PERCUTÀNIA INTRATISULAR)
Dosis: de 4 a 6 mA Tiempo aprox: 60’
Máximo de 3 punciones por punto
La impedancia eléctrica (resistencia al paso de corriente)
es distinta para los tendones sanos (800 Ω)que para la
tendinosis (250 Ω)
Por ello a intensidades bajas, la EPI destruiría el tejido
degenerado preservando el tendón sano (hipó-tesis).
EPI (ELECTRÒLISI PERCUTÀNIA INTRATISULAR)
Per acabar……
Ponts d’unió entre diferents mecanismes
terapèutics
Per la biologia i la botànica coneixem el paper de la llum en la
fotosíntesi, en el creixement, la germinació, la divisió cel·lular,
etc.
Biofotons (fins impulsos lluminosos): manen els processos
biològics en el ser humà
Por ex., els fagòcits emeten fotons en els processos de
defensa amb una longitud d’ona de 630 nm (espectre vermell)
Aquests fotons provoquen una cinètica de reacció que actua
com a regulador para restablir la situació d’ordre
Anestèsics locals: bloquegen la sensació dolorosa per un
efecte electrobiològic que es transmet a través de senyals
electromagnètics, de tipus lumínic.
Ponts d’unió entre diferents mecanismes
terapèutics
La procaïna, a l’activar les citocromooxidases respiratòries y les oxidases de les membranes dels fagòcits, provoquen la formació d'oxigen monovalent, el qual, en la seva fase de regressió cap a la forma trivalent, emet igualment fotons, també amb una λ= 630 nm.
D'això es deriva la clau de que la Teràpia Neural es eficaç quan l’aplicació abarca la regió irritada, y arriba a l’estructura emissora dels estímuls
De forma simultània, s'aprecien uns ponts que uneixen els tractaments reflexos amb un principi d’acció comú:
El tractament de làser més freqüent, He-Ne, té una λ= 630 nm
El tractament d’ozonoteràpia y la reacció d’oxidasa (oxigen monovalent) subseguent, està tb lligada a una emissió de fotons amb una λ= 630 nm.
La magnetoteràpia: actúa sobre el potencial de membrana disminuit. El recarrega mitjançant un camp magnètic pulsat
La laserteràpia recarrega el potencial de membrana disminuit mitjançant energia fotònica.
Mecanismes terapèutics que busquen
l’estimulació dels factors de creixement
La Proloterapia, a partir d’estímuls químics
la Electròlisi Percutània Intratisular (EPI) y la Micro
Electròlisi Percutània (M.E.P.) a través d’un estimul elèctric
El massatge de Cyriax (massatge transvers profund)
per medis mecànics.