Gastroenterol Hepatol. 2014;37(1):9---16

Gastroenterología y Hepatología

www.elsevier.es/gastroenterologia

ORIGINAL

¿Influye el posible cansancio del endoscopista en lafrecuencia de colonoscopias incompletas y de laslesiones polipoideas diagnosticadas?

Fernando Borda ∗, Ana Borda, Francisco Javier Jiménez, Ignacio Fernández-Urién,Juan José Vila y José Manuel Zozaya

Servicio de Digestivo, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Espana

Recibido el 15 de abril de 2013; aceptado el 17 de septiembre de 2013Disponible en Internet el 15 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVEAdeno-mas/diagnóstico;Pólipos colorrecta-les/diagnóstico;Colonoscopia;Horario de trabajo;Carga de trabajo;Fatiga

ResumenIntroducción: Actualmente sigue discutiéndose el posible efecto del cansancio del exploradorsobre los resultados de las colonoscopias. Pretendemos analizar posibles diferencias en cuantoa exploraciones completas e índice de pólipos y adenomas diagnosticados en las endoscopias,según fueran efectuadas al principio o al final de cada sesión de trabajo continuado, y valorarla influencia del número de orden de realización de la colonoscopia (queue position) sobre losíndices de lesiones detectadas.Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de 1.000 colonoscopias ambulatorias, sucesivas ydivididas en 2 grupos: «inicial» y «final». Tras excluir 95 exploraciones mal preparadas y compro-bar la homogeneidad de los grupos en cuanto a características y antecedentes de los pacientes,comparamos la frecuencia de exploraciones completas y el índice de pólipos y adenomas entreambos bloques. Analizamos posibles diferencias en la frecuencia de lesiones polipoideas, segúnel número de orden de realización de la colonoscopia.Resultados: Los índices globales de pólipos y adenomas fueron 44,2 y 30,5%, respectivamente,sin diferencias significativas entre los 13 exploradores; pólipos: p = 0,21, y adenomas: p = 0,63.Comparando los grupos «inicial» (n = 532) y «final» (n = 373), no encontramos diferencias encuanto a exploraciones completas (97,2 versus 99,4% [p = 0,92]), ni índice de pólipos (45,9 versus41,8% [p = 0,23], ni adenomas (30,8 versus 30% [p = 0,80] o adenomas serrados (2,1 versus 1,6%[p = 0,62]). El índice de lesiones detectadas no varió en relación con la queue position: pólipos,p = 0,60, y adenomas, p = 0,83.Conclusiones: En nuestro medio, el posible cansancio del explorador al final de la agenda de

trabajo no influyó en el porcentaje de colonoscopias completas, ni en los índices de póliposo adenomas diagnosticados. Tampoco registramos diferencias en cuanto a lesiones polipoideasdetectadas en relación con el número de orden de realización de la colonoscopia.© 2013 Elsevier España, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: bordafernando@yahoo.es (F. Borda).

0210-5705/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.09.001

10 F. Borda et al

KEYWORDSAdenomas/diagnosis;Colorectalpolyps/diagnosis;Colonoscopy;Schedule timing;Workload;Fatigue

Does endoscopist fatigue play a role in incomplete colonoscopies and detection ofpolypoid lesions?

AbstractIntroduction: Nowadays, the possible effect of endoscopist fatigue on the results of colonos-copies is under discussion. We aimed to analyze possible differences in cecal intubation andthe polyp and adenoma detection rate, depending on whether colonoscopies were performedat the beginning or at the end of the daily endoscopy session and to analyze the influence ofthe queue position on the detection rate.Patients and methods: A retrospective study was performed with 1,000 ambulatory and con-secutive colonoscopies, divided into 2 groups: «early» and «late» procedures. A total of 95colonoscopies were excluded due to poor colon cleansing. After confirming that patient cha-racteristics were homogenous in the two groups, we compared the frequency of completecolonoscopies and the polyp and adenoma detection rate. Possible differences between the 2groups in the polyp detection rate according to the colonoscopy schedule were analyzed.Results: The overall polyp and adenoma detection rates were 44.2 and 30.5%, respectively,with no significant differences among 13 different endoscopists; polyps: p = 0.21; adenomas:p = 0.63. No significant differences were found between the «early group» (n= 532) and the «lategroup» (n = 373) in the rates of complete colonoscopies [97.2 vs 99.4% (p = 0.92)], the polypdetection rate [45.9 vs 41.8% (p = 0.23)], the adenoma detection rate [30.8 vs 30% (p = 0.80)] orthe serrated adenoma rate [2.1% vs 1.6% (p = 0.62)]. The lesion detection rate did not vary inrelation to the «queue position»: polyps [p = 0.60, and adenomas: p = 0.83.Conclusions: In our series, endoscopist fatigue at the end of the day had no influence on thecomplete colonoscopy rate or on the polyp and adenoma detection rate. There were no diffe-rences in the number of polypoid lesions detected according to the timing of the colonoscopyschedule.© 2013 Elsevier España, S.L. and AEEH y AEG. All rights reserved.

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ntroducción

ctualmente, la colonoscopia se sigue considerando como elpatrón oro» para el diagnóstico de las alteraciones orgáni-as colorrectales y, dentro de ellas, las lesiones neoplásicas:denomas y carcinomas1,2. Por otra parte, la resecciónndoscópica de los adenomas ha mostrado una gran efec-ividad en la prevención del cáncer colorrectal, con unasasas de reducción del carcinoma mediante la polipectomíaue ascienden al 50-90%3---6. Todo ello confirma la impor-ancia de esta exploración y justifica la necesidad de quee realice con un alto nivel de calidad7,8. Uno de los fac-ores que pueden influir en dicho nivel de calidad es laparición de cansancio en el endoscopista que efectúa laxploración4.

En el ano 2006, Sanaka et al. publican un significativoumento del porcentaje de exploraciones incompletas entreas colonoscopias efectuadas al final de la agenda de trabajo,ue atribuyen a la «fatiga del endoscopista», acumulada ao largo de su jornada laboral9. Estos resultados han sidoiscutidos, sin confirmarse en un trabajo posterior10. Deayor trascendencia práctica ha sido el análisis de la posi-le relación entre el cansancio del explorador y la tasa dedenomas diagnosticados. En un primer estudio realizadon 2009 se postula que las últimas endoscopias del día regis-

11

ran un porcentaje menor de pólipos adenomatosos . Losnálisis publicados en estos últimos 3 anos muestran unosesultados totalmente contradictorios, ya que unos defien-en que el diagnóstico de los pólipos se mantiene estable

ldlr

lo largo de la jornada4,12---14, mientras otros autores con-rman una menor detección de adenomas a medida que secumula el trabajo del endoscopista15---17, lo que aconseja-ía revisar la programación de las unidades de endoscopiaigestiva. Dos trabajos más recientes, publicados en 2011 y0124,16, proponen el estudio del número de orden de reali-ación de la colonoscopia por parte de un mismo explorador,ue denominan «queue position», como el índice más ade-uado para valorar la fatiga del endoscopista y su posibleelación con el índice de adenomas diagnosticados. Tambiénn este aspecto, los resultados comunicados son claramenteiscordantes, por lo que no disponemos de suficientes datosara confirmar o rechazar esta hipótesis.

En la revisión bibliográfica efectuada, no encontramosingún estudio realizado en Espana sobre este tema. Dadosos diferentes sistemas y horarios de trabajo de las unidadese endoscopia en los diversos países, nos planteamos revi-ar los efectos del posible cansancio del endoscopista sobrelgunos resultados de las colonoscopias en nuestro medio.l objetivo del trabajo sería, en primer lugar, analizar posi-les diferencias en cuanto a la frecuencia de exploracionesompletas según que las colonoscopias fueran realizadas ena primera o en la segunda mitad de la sesión de trabajo.n segundo término, estudiaríamos la presencia de even-uales diferencias en el porcentaje y las características de

os pólipos y los adenomas diagnosticados en ambos bloquese trabajo. Por último, revisaríamos el posible efecto dea queue position sobre el índice de pólipos y adenomasegistrados durante las colonoscopias.

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Cansancio del endoscopista, colonoscopias incompletas y pó

Pacientes y métodos

Efectuamos un estudio retrospectivo y observacional de1.000 colonoscopias, efectuadas de modo consecutivo ennuestro servicio durante el primer semestre de 2011, inclu-yendo tanto pacientes con síntomas clínicos como sujetosasintomáticos, con antecedentes personales o familiares delesiones neoplásicas colorrectales. Las endoscopias se rea-lizaron de modo ambulatorio, bajo sedación con perfusiónintravenosa de Propofol® y control por anestesista. Se exclu-yeron las endoscopias efecuadas por MIR, así como los casosde colonoscopias que se habrían «repetido» por mala pre-paración previa o resección incompleta de los pólipos. Lospacientes tomaron la totalidad de la preparación: 2 dosisde picosulfato sódico (Citrafleet®), durante la tarde del díaprevio a la colonoscopia.

La agenda de trabajo continuado de la sala se componíade 2-3 gastroscopias y un máximo de 9 colonoscopias. Divi-dimos las exploraciones en 2 grupos o bloques: «principio»y «final». El grupo «principio» incluye, además de 2 gastro-scopias, las 4 primeras colonoscopias realizadas y el grupo«final» las restantes endoscopias de la sesión. Los pacientesestaban citados cada 30 min y cada bloque correspondía teó-ricamente a 3,5 h de trabajo. Todas las exploraciones fueronrealizadas a lo largo de la manana por un mismo equipode médico y enfermera, ambos con amplia experiencia enendoscopia y que no efectuaban ese día ningún otro tipode actividad asistencial. La puntuación de la queue positionvino dada por el número de orden en la realización de cadaexploración por un mismo endoscopista, incluyendo tantolas gastroscopias como las colonoscopias.

Comprobamos la homogeneidad de los grupos «principio»y «final» en cuanto a las características de los pacientes:sexo, edad, presencia o no de síntomas como motivo de laexploración, antecedentes personales de pólipos o cáncercolorrectal, y antecedentes familiares en primer gradode carcinoma colorrectal. También se comparó la limpiezadel colon durante la exploración, dividiéndola en buena,regular y mala, según los datos del informe endoscópico, quese basan en criterios previamente consensuados en nuestroservicio y muy similares a los de otros centros de trabajo(limpieza buena: visualización correcta de la mucosa; regu-lar: contenido líquido aspirable, que permite un aceptableexamen de la mucosa, y mala limpieza: contenido sólido o

líquido no aspirable, que afecta al estudio de la mucosa).

Determinamos el índice global de detección de póliposy adenomas, estudiándose las variaciones registradas entrelos diferentes endoscopistas. A continuación analizamos las

2tsD

Tabla 1 Descripción de las características de la serie global y de

Variable GlobalN: 1.000 (%)

Sexo femenino 532 (53,2)

Edad (anos) 57,6± 14

Sujetos asintomáticos 507 (50,7)

Antecedente personal de pólipo colorrectal 228 (22,8)

Antecedente personal de cáncer colorrectal 71 (7,1)

Antecedente familiar de cáncer colorrectal 233 (23,3)

Mala limpieza del colon 95 (9,5)

diagnosticados 11

osibles diferencias entre los grupos «principio» y «final»n cuanto a las siguientes variables: porcentaje de colono-copias completas, frecuencia de pólipos, carácter único oúltiple de los mismos, tamano del pólipo mayor, e histolo-

ía de las lesiones diagnosticadas. Los pólipos se clasificaronn pólipos serrados (pólipo hiperplásico, adenoma serradoésil y adenoma serrado tradicional), adenomas (tubulares,úbulo-vellosos y vellosos) y adenomas avanzados. Consi-eramos adenomas avanzados las lesiones que presentaranisplasia de alto grado, componente velloso o tamano igual

superior a 1 cm de diámetro mayor.Finalmente, calculamos el índice de pólipos y de ade-

omas detectados para cada valor de la queue position,studiando las posibles diferencias registradas en cuanto

la frecuencia de lesiones diagnosticadas con respecto alúmero de orden de la exploración.

Para el estudio estadístico empleamos el test de la t detudent para la comparación de variables cuantitativas yos de Fisher y ji al cuadrado para las cualitativas. Con-ideramos significativos los valores de p < 0,05. El trabajoontó con la autorización del comité ético de nuestro cen-ro para la revisión de las historias clínicas informatizadase los pacientes.

esultados

e las 1.000 endoscopias analizadas, 574 correspondieronl grupo «inicio» y 426 al grupo «final». En la tabla 1 seetallan las características generales de los pacientes y lasiferencias registradas entre ambos grupos en cuanto al sexo

edad, presencia o no de síntomas clínicos y antecedentesersonales o familiares de lesiones neoplásicas colorrecta-es. También se incluye la frecuencia de mala preparaciónel colon entre las exploraciones efectuadas al principio yl final de la sesión de trabajo.

Las colonoscopias realizadas en la segunda parte de laornada laboral presentaron una significativa mayor fre-uencia de mala preparación: 12,4% con respecto a las delrincipio, 7,3% (p = 0,009; OR = 1,75 [1,14-2,68]). Como laimpieza de la exploración puede influir en el resultado diag-óstico y terapéutico de la colonoscopia, se excluyeron los5 casos de mala preparación. Los resultados de las 905xploraciones restantes, efectuadas con una limpieza ade-uada, se resumen en la tabla 2. Al haber registrado tan solo

casos de adenoma serrado tradicional y, a efectos estadís-icos, se han agrupado con los 15 casos de adenoma serradoésil, bajo la denominación común de «adenomas serrados».ado que los adenomas serrados no son asimilables al resto

los grupos «inicio» y «final»

PrincipioN: 574 (%)

FinalN: 426 (%)

p

314 (54,7) 218 (51,2) 0,2757,4± 13,8 57,9± 14,2 0,58284 (49,5) 223 (44) 0,37132 (23) 96 (22) 0,8637 (6,4) 34 (8) 0,35

127 (22,1) 106 (24,9) 0,3142 (7,3) 53 (12,4) 0,009

12 F. Borda et al

Tabla 2 Resultados de las 905 colonoscopias con prepara-ción adecuada

Variable Número Porcentaje

Colonoscopias completasCompletas 880 97,2Incompletas 25 2,8Lesión no franqueable 7 0,7

Pólipos 400 44,2Únicos 182/400 45,5Múltiples 218/400 54,5Pólipos < 5 mm 229/400 57,3

Histología de los póliposPólipo hiperplásico 107 11,8Adenomas serrados 17 1,9

ddid

4ecperprcn

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Fr

Frecuencia de diagnostico de póliposy “queue position”

p = 0,60

% d

e po

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0

10

20

30

40

50 48,1

43,745,8

40,8

44,347,6

31

44,7

50

31 111097 864n =n = número de orden en la “queue position”

(las exploraciones 2.a y 5.a corresponden a gastroscopias)

Fd

eti

eth

pnpsmas y la puntuación en la queue position: p = 0,60 y p = 0,83,respectivamente.

Adenoma 276 30,5Adenoma avanzado 69 7,6

e los adenomas (tubulares, túbulo-vellosos o vellosos),ichas lesiones serradas se han analizado por separado, noncluyéndolas a la hora de determinar el índice de adenomasiagnosticados.

El índice global de lesiones diagnosticadas fue del4,2% para los pólipos y del 30,5% para los adenomas. Lasndoscopias fueron realizadas por 13 médicos de plantilla,on amplia experiencia en endoscopia diagnóstica y tera-éutica. La mediana de exploraciones efectuada por cadaspecialista fue de 55 (49-164). El número de colonoscopiasealizadas por cada explorador, así como el índice deólipos y adenomas detectado por cada endoscopista seecoge en la figura 1. No se observaron diferencias signifi-ativas en lo referente a la frecuencia de pólipos (p = 0,21)i de adenomas entre los diversos exploradores (p = 0,63).

Al comparar las 532 colonoscopias del grupo «inicio» las 373 del «final», vemos que no se registraron dife-

encias en cuanto a exploraciones completas entre ambosrupos (p = 0,92). Grupo «inicio»: completas = 517 (97,2%);ncompletas = 15 (2,8%), de las cuales 4 lo fueron por lesión

0

10

20

30

40

50

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32,9 33,7 34,5

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25,9 26,5

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27,6 26,4

53,9 52,5

47,348

43,3

55,8

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41,2

37,9 37,738,8

50 55555876 101 5354 4951164 8752n =

Frecuencia de lesiones diagnosticadaspor los diferentes endoscopistas

n = número de colonoscopias efectuadas por cada explorador

Polipos Adenomas

Adenomas: p = 0,63Polipos: p = 0,21

igura 1 Diferencias en los índices de pólipos y adenomasegistrados por los diferentes exploradores.

Fd

igura 2 Índice de pólipos diagnosticados, según el númeroe orden de realización de la colonoscopia (queue position).

stenosante no franqueable (0,8%). Grupo «final»: comple-as = 363 (99,4%); incompletas = (0,6%), de ellas, 2 por lesiónnfranqueable (0,12%).

En la tabla 3 se recogen las diferencias, no significativas,ntre los 2 grupos con respecto a la frecuencia y caracterís-icas de los pólipos diagnosticados, así como su clasificaciónistológica.

En las siguientes figuras se exponen las frecuencias deólipos (fig. 2) y de adenomas (fig. 3), en relación con elúmero de orden de realización de la exploración, efectuadaor un mismo endoscopista. No se han registrado diferenciasignificativas entre el índice de pólipos ni entre el de adeno-

0

10

20

30

40

Frecuencia de diagnóstico de adenomasy “queue position”

p = 0,83

% d

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32,3

28,6

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34,3

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39,9

31 111097 864n =

n = número de orden en la “queue position”(las exploraciones 2.a y 5.a corresponden a gastroscopias)

igura 3 Índice de adenomas diagnosticados, según el númeroe orden de realización de la colonoscopia (queue position).

Cansancio del endoscopista, colonoscopias incompletas y pólipos diagnosticados 13

Tabla 3 Frecuencia y características de las lesiones polipoideas diagnosticadas en los 2 grupos

Variable Principio (%) Final (%) p

Pólipos 244/532 (45,9) 156/373 (41,8) 0,23Pólipos múltiples 141/244 (53,3) 68/156 (56,4) 0,54Pólipos < 5 mm 143/244 (58,6) 86/156 (55,1) 0,49Adenomas serrados 11/532 (2,1) 6/373 (1,6) 0,62Adenomas 164/532 (30,8) 112/373 (30) 0,80

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Adenomas avanzados 35/532 (6,6)

Discusión

Dados los buenos resultados de la colonoscopia en el diagnós-tico y tratamiento de las lesiones premalignas colorrectales,asistimos en estos últimos anos a un aumento en los reque-rimientos de las unidades de endoscopia14, que producenen muchos casos una sobrecarga en sus agendas de trabajo.Paralelamente a esta mayor exigencia cuantitativa, se vieneprofundizando en los criterios de calidad que deben cumplirlas unidades de endoscopia digestiva, con el fin de redu-cir los riesgos de la colonoscopia y mejorar los resultadosobtenidos7,8.

Uno de los aspectos que siguen estando en discusión es elefecto de la posible fatiga que pueda acumular el endosco-pista durante su jornada laboral y su eventual repercusiónsobre algunos hallazgos de las exploraciones. La colono-scopia es una técnica que requiere un elevado nivel deatención por parte de quienes la realizan. La repetición delas endoscopias puede provocar cansancio, con la apariciónde errores cognitivos o de percepción, que repercutan en elresultado final de la exploración4. La fatiga acumulativa estádescrita y aceptada en el desempeno de otras actividades,como las de los controladores aéreos y pilotos de aviación18,o conductores de vehículos19, por lo que se han reguladoestrictas normativas para intentar evitarlas. Igualmente yya en el ámbito médico, se ha reconocido el efecto negativode la fatiga en el trabajo de anestesistas20, cirujanos21,22 yservicios médicos23---25.

El primer estudio acerca del posible efecto del cansan-cio acumulado sobre los resultados de las colonoscopiasse centró en analizar retrospectivamente el porcentaje deexploraciones incompletas o repetidas entre las endoscopiasefectuadas en el horario de manana y de tarde9. Observaroncómo el índice de exploraciones incompletas era significati-vamente menor si se realizaban por la manana (4,1%), quesi se efectuaban por la tarde (6,5%). Por ello se ha acon-sejado que ante una colonoscopia en la que se sospechala dificultad para llegar al ciego, es preferible efectuarlaal principio de la jornada26. En este mismo sentido, otrosautores registran un mayor porcentaje de alcanzar el ciegoen las primeras endoscopias, postulando que la frecuen-cia de exploraciones incompletas se incrementa a partir dela cuarta colonoscopia14. Este estudio tiene la ventaja deser prospectivo, pero presenta una serie de inconvenientescomo son el analizar tan solo 123 endoscopias, realizadasfundamentalmente por especialistas en formación y compa-

rando distintos tipos de pacientes.

Por el contrario, y en un trabajo metodológicamentemás adecuado, que incluye a más de 6.000 pacientes, Wellset al.10 observan cómo, al efectuar un análisis multivariable,

mbye

34/373 (9,1) 0,16

l sexo masculino, la edad avanzada y la mala limpieza delolon aumentan significativamente la frecuencia de endo-copias incompletas. Al corregir estos factores desaparecenas diferencias en cuanto a exploraciones incompletas entreas colonoscopias realizadas por la manana y las de por laarde10.

En el estudio que presentamos hemos comparado elndice de endoscopias completas según se tratara del blo-ue «inicial» o del grupo «final» de colonoscopias efectuadasse día por un mismo explorador. En primer lugar, hemosonfirmado que ambos grupos de pacientes, inicial y final,ueran homogéneos en cuanto a sexo, edad, frecuencia deasos sintomáticos y asintomáticos y antecedentes persona-es y familiares de pólipos o cáncer colorrectal. Como entros trabajos10,27, registramos un índice significativamenteuperior de casos con mala limpieza del colon en las explo-aciones efectuadas en horario más tardío. Este hecho se hatribuido a que un mayor espacio de tiempo entre la últimaosis del laxante y la realización de la endoscopia favorecel paso del material fecaloideo desde el intestino delgado alolon28. Dada la conocida influencia de una preparación ina-ecuada en los resultados de la colonoscopia15,29---34 y paravitar posibles sesgos, hemos excluido del estudio al 9,5% deacientes que presentaron una mala limpieza. Al analizar los05 casos con preparación adecuada, no encontramos dife-encias en cuanto a exploraciones completas entre ambosrupos de colonoscopias. Nuestros resultados, al igual queos de Wells et al.10 no parecen confirmar el efecto de unosible cansancio del explorador sobre la tasa de explora-iones incompletas.

Además de las colonoscopias incompletas, otro de losarámetros que miden la calidad de una exploración esl índice de adenomas detectados8,35. Al igual que paraas colonoscopias incompletas, el grupo de Sanaka fue elionero en relacionar, en el ano 2009, el índice de adenomason la posible fatiga del explorador11. Los autores registranna tasa de adenomas significativamente mayor en lasxploraciones realizadas por la manana con respecto aas de tarde, afirmando que la detección de adenomasisminuye por cada hora trabajada y atribuyéndolo al can-ancio del endoscopista11. Este estudio ha sido criticado,legándose que el grupo de manana tenía una edad máslevada, mayor frecuencia de varones y más antecedentese pólipos colorrectales, todo lo cual puede incrementar laresencia de adenomas36. Otras publicaciones posterioresbtienen unos resultados similares, contabilizando una

enor frecuencia de lesiones polipoideas en el segundoloque de la agenda15,16, apreciando un descenso de pólipos

adenomas por cada hora16 u hora y media de trabajo15 on relación con la hora en la que se inicia la exploración17.

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Por otra parte, 4 estudios muestran unos resultados con-rarios a los anteriores, registrando una frecuencia similare lesiones al dividir la jornada laboral en 2 bloques4,13,14 o

bloques de exploraciones12 o teniendo en cuenta la horae su realización4.

En nuestra opinión, estos resultados tan claramente dis-ordantes pueden explicarse en buena parte por la diferenteetodología empleada en las diversas publicaciones, que

fecta a una amplia serie de variables. Así, tenemos trabajosue se limitan a casos de cribado4,11,12,15 frente a otros quencluyen pacientes ingresados14,15, que restringen la edade inclusión a los mayores de 45 anos13 o que eliminan losasos con antecedentes de cáncer colorrectal16. Las condi-iones en las que se efectúa la colonoscopia varían: estudiosue excluyen los casos con mala preparación11,12, las explo-aciones incompletas11,16, o aquellas en las que no constel tiempo de retirada del endoscopio12. Igualmente, exis-en diferencias en cuanto al tipo de sedación o anestesiampleada dentro de una misma serie12,16. Así mismo, la cla-ificación de la preparación del colon es distinta, variandontre 211 o 3 grados de limpieza, validados o no12,15,16. Losrupos de exploraciones que se comparan no son homogé-eos: bloques de 312, 413,37 y 5 h de trabajo11,16, variandoambién el intervalo de citación a los pacientes: 304,11 o5 min13. Determinados estudios no completan el análisisnatomopatológico, por lo que valoran el índice de póli-os detectados y no el de adenomas12---14. Por último, lasublicaciones difieren en cuanto al explorador, incluyendolgunas a especialistas en formación4,11,14,37, que son exclui-os en otras12,13,15. Consideramos especialmente importanteenalar cómo en algún estudio se comparan grupos de endo-copias realizadas por diferentes médicos dentro del mismoloque11,14,15; otros en los que cada bloque tiene distintoxplorador12, y, finalmente, otros en los que un mismo espe-ialista, en jornada continua, efectúa todas las endoscopiasue componen los distintos grupos37.

La mayoría de los trabajos que estudian el posibleansancio del endoscopista se efectuaron en sujetos asin-omáticos, dentro de campanas de cribado del cáncerolorrectal4,11,12,15. En nuestro caso, como en muchas de lasnidades de endoscopia digestiva de nuestro país, la agendae trabajo de las salas de colonoscopias ambulatoriasncluye tanto pacientes sintomáticos como asintomáticos,itados aleatoriamente en cuanto al horario de realizacióne la exploración.

Se acepta que uno de los principales factores externosl paciente, que pueden influir en la detección de póli-os, es el grado de experiencia y habilidad del médicoue la realiza38---41. En nuestro estudio, la totalidad de losxploradores tenía una amplia experiencia en endoscopiaiagnóstica y terapéutica. Analizando los índices de pólipos

adenomas detectados por cada explorador, hemos obser-ado una lógica variación interpersonal, pero que no alcanzaignificación estadística, lo que muestra la homogeneidade nuestros especialistas y, en nuestra opinión, refuerza laonsistencia de los resultados obtenidos.

Al comparar la frecuencia de pólipos detectados entre los grupos de colonoscopias, observamos un ligero aumento

n el bloque inicial: 45,9 frente al final, 41,8%, sin sig-ificación estadística. Si, como otros autores11,15,16,37, nosentramos en el índice de adenomas por su mayor tras-endencia clínica, los valores observados en las primeras y

rslv

F. Borda et al

as últimas endoscopias son prácticamente idénticos: 30,8 30%, respectivamente. Tampoco registramos diferenciasignificativas en el subgrupo de adenomas serrados, que poru tendencia a la localización proximal, morfología plana yambios sutiles en la mucosa podrían ser más difíciles dedentificar por un endoscopista fatigado42, ni en la frecuen-ia de adenomas avanzados.

Como novedad con respecto a las publicaciones previas,emos estudiado determinadas variables de las lesiones,omo son la frecuencia de pólipos únicos menores de 5 mm ya de pólipos múltiples. Estas características, cuya detecciónudiera precisar una mayor atención por parte del explora-or, no han mostrado una frecuencia diferente entre los 2loques de colonoscopias.

Una crítica a buena parte de los trabajos publicados seefiere a la dificultad de medir directamente la fatiga delxplorador16,17,36, pudiendo ser discutibles aquellos estu-ios que comparan bloques de trabajo efectuados porndoscopistas diferentes que, además, habían desarrolladoreviamente otras actividades asistenciales en ese mismoía11,12,14,37. Esta metodología puede ser adecuada para ana-izar los posibles cambios en la frecuencia de las lesionesetectadas a lo largo del día, pero su validez es cuestionableara valorar directamente el cansancio del endoscopista.or ello, trabajos muy recientes han propuesto un nuevondice de valoración de dicho cansancio a través de la deno-inada queue position4,16. El nuevo índice viene dado por

l número de orden en la realización de la colonoscopiaor un mismo explorador y refleja por tanto la carga derabajo acumulada. La comparación del índice de pólipos

adenomas obtenido para cada puntuación de la queueosition ha mostrado unos resultados opuestos en los 2 tra-ajos que la han empleado. En el primero, publicado en011, los autores registran una disminución a medida quee van haciendo exploraciones, con un descenso del 5,4%n los pólipos diagnosticados por cada puesto en la queueosition16. Contrariamente, el estudio de Lurix et al., de012, no encuentra diferencias entre las puntuaciones de laueue position y los índices de adenomas detectados4. Enuestra serie, al comparar la tasa de pólipos y de adenomasegistrados con respecto a la puntuación de la queue posi-ion, tampoco hemos observado diferencias significativas,bteniendo unas frecuencias de lesiones similares entre larimera exploración realizada (pólipos, 48,1%; adenomas,2,3%) y la última colonoscopia (pólipos, 50%; adenomas,9,9%). Estos resultados confirman el que, en las condicio-es de nuestra práctica diaria, la posible fatiga desarrollada

lo largo de una jornada continuada de exploraciones nonfluye en el índice de lesiones diagnosticadas.

A la hora de valorar nuestros resultados conviene tenern cuenta una serie de limitaciones del estudio. Como elesto de las publicaciones revisadas4,11---16,37 y con solo 2xcepciones14,17, nuestro trabajo es retrospectivo. A dife-encia del estudio de Munson et al.12, no hemos analizado eliempo de extracción del endoscopio, que actualmente secepta como un importante factor para la detección de losólipos31,43,44. Por último, debemos considerar que, aunqueuestra clasificación de la limpieza del colon en 3 catego-

ías está acordada desde hace anos en nuestro servicio esimilar a la de otros autores12,15,16 y ha sido la misma paraos 2 grupos de exploraciones, no se trata de un métodoalidado.

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Cansancio del endoscopista, colonoscopias incompletas y pó

Junto a estos inconvenientes, nuestro trabajo presentaunos puntos fuertes, que pasamos a destacar. Se han eli-minado una serie de factores que pudieran influir en elíndice tanto de pólipos como de adenomas diagnosticados.En primer lugar, se han excluido los pacientes ingresadospor su mayor edad, frecuencia de exploraciones incomple-tas y peor limpieza del colon9,45,46. En segundo término, nose han incluido las exploraciones efectuadas por especialis-tas en formación, debido a la influencia de la experienciadel endoscopista en la detección de lesiones38,47. En ter-cer lugar, se han suprimido del estudio los casos conmala preparación del colon y se comparan grupos homo-géneos en cuanto a características y antecedentes de lospacientes. Un cuarto aspecto es que todas las exploracio-nes fueron realizadas con igual sedación: Propofol® i.v. enperfusión, administrado por un anestesista, evitando asíla influencia de los distintos tipos de medicación en losresultados16,48---50 y la posible fatiga adicional que puedasuponer el que sea el propio endoscopista el encargado decontrolar la sedación4. Adicionalmente, y a diferencia deotros estudios11,12,14,15,17,37, los bloques de endoscopias ini-cial y final fueron efectuados por un mismo especialista queen esa jornada se dedicaba de modo continuado y exclusivoa realizar las exploraciones. Por último, queremos desta-car que al analizar las colonoscopias de modo retrospectivo,evitamos el denominado «efecto Hawthorne» que postulacómo, al saberse observado, el explorador extrema su aten-ción y, por tanto, mejora la calidad de las endoscopias4.Por todo ello, podemos concluir que en nuestro medio laposible fatiga del explorador producida por la repetición decolonoscopias no parece influir ni en la frecuencia de colono-scopias incompletas, ni en los índices de pólipos y adenomasdiagnosticados.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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