INFORMACIÓN DE EMERGANCIA: FORMA DE INSCRIPCIÓN … · de Estudiante _____ Esta forma de...

Año Escolar: _________ Escuela: __________________________________

Únicamente para Uso Escolar

# de Identificaciónde Estudiante ___________________

Esta forma de Inscripción es un documento legal. La información que proporciona debe de ser precisa y completa.Esta información está protegida por el Acta del derecho y la privacidad de educación de familias (FERPA por sus siglas en inglés).

SERVICIOS ESPECIALES: (Por favor seleccione todos los servicios necesarios por el estudiante.)

Plan de Sección 504 Programa para estudiantes dotados y talentosos

Educación Especial IEP Servicios ELL (Estudiantes del idioma inglés)/

LEP (Dominio límitado del Idioma inglés)

Servicios de habla Título VII Educación Indígena:

Tribu _________________________

NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE:

__________________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________ __________Apellido Legal Primer Nombre Segundo Nombre Sufijo

Grado: (Comenzando en esta escuela) ______________ Fecha de Nacimiento: ______ / ______ / ______ Sexo: Masculino Femenino No-Binario

__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________Idioma en el hogar Nombre Preferido El apellido va por

__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________Ciudad de nacimiento Estado de nacimiento País de nacimiento

__________________________________________________ __________________________________________________Idioma Primario Número de Celular del Estudiante

VERIFICACIÓN DE NACIMIENTO: (Traer 1)

Papeles de adopciónCertificado de Naimiento

Certificado de bautizo Forma de inscripción de Nacimiento

Récord del hospital Pasaporte

Tarjeta médica Orden de la corte

Otro ________________ Desconocido

GRUPO ÉTNICO Y RAZA

Regulaciones Etnicidad y Raza Federales requieren esta información. Si el grupo étnico y raza no se ingresa, el personal lo tendrá que selccionar por usted

GRUPO ETN ICO : Hispano No Hispano

RAZ A: (Selec cione todas las que aplican) Blanco Afro Americano No Nativo Americano de los Estados Unidos

Asiático Indio americano o nativo de Alaska

DIRECCIÓN PARTICULAR DEL ESTUDIANTE: DIRECCIÓN POSTAL :

____________________________________________________________ _____________Dirección Apt #

______________________________________________ _________ _____________Ciudad Estado Código Postal

____________________________________________________________ _____________Dirección Postal (si es diferente de la dirección particular) Apt #


FORMA DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE

VALORACIÓN DE LA SELUD DEL ESTUDIANTE: (Esta información será utilizada por el personal de Salud del Distrito para ayudarle a su estudiante.)

Nombre legal del estudiante: _________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Tiene su estudiante una discapacidad física? No Si __ ______________________________________________________________________________________________

2. Utiliza su estudiante lentes con prescripción o lentes de contacto? No Si ______ _______________________________________________________________________

3. Está tomando su estudiante algún medicamento? No Si ____________________________________________________________________________________________

4. Tomará medicina en la escuela su estudiante? No Si (medicina) _____________________________________________________________________________________

Para qué condición: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Puede su estudiante participar por completo en las actividades escolares? Si No (Si selecciona no, por favor explique) ___________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Seleccione si su estudiante tiene algunas de las siguientes:

Alergias—comida: ________________________ Seleccione si pone en riesgo la vida

Alergias—insectos: _______________________ Seleccione si pone en riesgo la vida

Alergias—estacional: _____________________ Seleccione si pone en riesgo la vida

Alergias—misceláneo: ____________________ Seleccione si pone en riesgo la vida

Asma Seleccione si pone en riesgo la vida

Diabetes Seleccione si pone en riesgo la vida

Problemas cardiácos Seleccione si pone en riesgo la vida

Enfermedad convulsiva Seleccione si pone en riesgo la vida

Pérdida auditíva

Trastornos del habla

Explique las condiciones de salud: (Agregue una hoja adicional, si es necesario) ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Otro: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA : Declaro que la información anterior es verdadera y cierta lo mejor de mi conocimiento. Yo comprendo que estaría cometiendo el crimen de falso testimonio si hago una afimación falsa conociendo su falsedad (ORS 162.075). Además, comprendo que mi estudiante podría ser devuelto a laescuela de su vecindario en cuanto se determine una dirección falsa.

Firma del Padre/Tutor Legal: __________________________________________________________________________________________________ Fecha: ____________________

4 1

Coondado de residencia: _______________________________________________

Verificación de direccion: (Traer 3 - Uno de cada columna) Deben ser copias actuales - válidas en los últimos 45 días.

Teléfono primario: ( _______)_______________________ (Usado para llamadas de asistencia y emergencia)

0818

Licencia de conducir de Oregon Identificación de Oregon Pasaporte

Factura de impuestos sobre la propiedad Hipoteca/Documentos de fidecomiso Contrato de arrendamiento

Factura de servicios públicos Factura de Cable Documentos de ingresos estatales y federales

Nativo de Hawaii o isleño del Pacifico

INFORMACIÓN DE EMERGANCIA:

Doctor del Estudiante:

TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA Ocasionalmente, cuando un estuiante requiere atención médica de emergencia, los padres y los contactos de emergencia noestán disponibles. En ese caso, se requiere que usted brinde más información.

Autorizo al personal de la escuela designado a buscar tratamiento de emergencia en el hospital más cercano y de compartir historias clinicas y alergias significativas con el proveedor de atención de emergencia.

_________________________________________________________________________________ Teléfono: ( _______) _______________________

Fecha del último exámen físico: ______ / ______ / ______ Exámen físico completo? Si No Pasó el Exámen? Si No

Hospital de su preferencia: _________________________________________________________________________________________________________________________

Dentista del Estudiante: ________________________________________________________________________________ Teléfono: ( _______) _______________________

Seguro de salud familiar: __________________________________________________________________________________________________________________________ (Nombre e numero de póliza)

Willamette Leadership Academy

INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR LEGAL:

Existen asuntos de custodia de los cuales la escuela debería tener conocimiento? Si NoExisten papeles de custodia? Si No

Relación con el estudiante: Padre Madre Tutor legal (Debe proporcionar documentación de las tutela legal) Otro:(Especifique) _________________ Vive con el estudiante? Si No

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________Apellido legal del padre Nombre del padre

Seleccione todas las que apliquen: Contacto permitido Derechos educativos Tiene custodia Correo permitido Autorización para serle entregado Fallecido

Idioma primario : ____________________________________ Necesita intérprete Correo Electrónico: ____________________________________________________________

Empleador: _________________________________________________________________ Puesto de trabajo: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________ ________________________________________________________ ___________ ________________Dirección Particular (si es diferente del estudiante) Ciudad Estado Código Postal

Teléfono de casa: ( _______ ) _______________________ Trabajo: ( _______ ) _______________________ Célular: ( _______ ) _______________________Teléfono primario (forma de contacto preferida): Casa Trabajo Celular Militares Activos? Si No

Vive con el estudiante? Si No





















CONTACTOS DE EMERGENCIA: En caso de emergencia, los padres/tutores listados y marcados en la página 2 como "Contacto permitido", serán llamados antes que Otros contactos de Emergencialistados a continuación. Por favor ponga solo aquellas personas autorizadas para recoger a su estudiante. Las personas que se mencionan a continuación seráncontactadas para recoger a su estudiante en caso de un cierre de emergencia.

1ero _________________________________________________________ ______________________________________ ( _______ ) ______________________ Casa Celular Nombre Relación con el Estudiante Teléfono

_________________________________________________________ _________________________________________________________ ___________ ________________ Dirección Ciudad Estado Código Postal

2ndo _________________________________________________________ ______________________________________ ( _______ ) ______________________ Casa Celular Nombre Relación con el Estudiante Teléfono




4to _________________________________________________________ ______________________________________ ( _______ ) ______________________ Casa Celular Nombre Relación con el Estudiante Teléfono




HERMANOS: (Agregue todos los hermanos, hermanas, hermanastros(as) y medios hermanos(as) del estudiante que asisten a las Escuelas Públicas de Springfield.)

______________________________________________________________ ______________________________________ ______________ _______________________________Nombre del Estudiante Relación con el Estudiante Grado Escuela en la que está inscrito





OTRA INFORMACIÓN:

Escuela Previa: __________________________________________________________________________________________________ Teléfono: ( _______ ) _____________________

__________________________________________________________________ ________________________________________________________ ___________ ________________Dirección Ciudad Estado Código postal

Circunstancias Especiales:Está el estudiante suspendido? No Si, de (Nombre de la Escuela) __________________________________________________________________________Está el estudiante expulsado? No Si, de (Nombre de la Escuela) ___________________________________________________________________________Dirección, Ciudad y Estado de la Escuela: _______________________________________________________________________________________________________________________

Permisos:Mi estudiante puede participar en todos las salidas de campo de la escuela Si No

32

Relación con el estudiante: Padre Madre Tutor legal (Debe proporcionar documentación de las tutela legal) Otro:(Especifique) _________________



INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR LEGAL:

Existen asuntos de custodia de los cuales la escuela debería tener conocimiento? Si NoExisten papeles de custodia? Si No

Relación con el estudiante: Padre Madre Tutor legal (Debe proporcionar documentación de las tutela legal) Otro:(Especifique) _________________ Vive con el estudiante? Si No




























CONTACTOS DE EMERGENCIA: En caso de emergencia, los padres/tutores listados y marcados en la página 2 como "Contacto permitido", serán llamados antes que Otros contactos de Emergencialistados a continuación. Por favor ponga solo aquellas personas autorizadas para recoger a su estudiante. Las personas que se mencionan a continuación seráncontactadas para recoger a su estudiante en caso de un cierre de emergencia.



2ndo _________________________________________________________ ______________________________________ ( _______ ) ______________________ Casa Celular Nombre Relación con el Estudiante Teléfono








HERMANOS: (Agregue todos los hermanos, hermanas, hermanastros(as) y medios hermanos(as) del estudiante que asisten a las Escuelas Públicas de Springfield.)






OTRA INFORMACIÓN:

Escuela Previa: __________________________________________________________________________________________________ Teléfono: ( _______ ) _____________________

__________________________________________________________________ ________________________________________________________ ___________ ________________Dirección Ciudad Estado Código postal

Circunstancias Especiales:Está el estudiante suspendido? No Si, de (Nombre de la Escuela) __________________________________________________________________________Está el estudiante expulsado? No Si, de (Nombre de la Escuela) ___________________________________________________________________________Dirección, Ciudad y Estado de la Escuela: _______________________________________________________________________________________________________________________

Permisos:Mi estudiante puede participar en todos las salidas de campo de la escuela Si No

32




Año Escolar: _________ Escuela: __________________________________

Únicamente para Uso Escolar

# de Identificaciónde Estudiante ___________________

Esta forma de Inscripción es un documento legal. La información que proporciona debe de ser precisa y completa.Esta información está protegida por el Acta del derecho y la privacidad de educación de familias (FERPA por sus siglas en inglés).

SERVICIOS ESPECIALES: (Por favor seleccione todos los servicios necesarios por el estudiante.)

Plan de Sección 504 Programa para estudiantes dotados y talentosos

Educación Especial IEP Servicios ELL (Estudiantes del idioma inglés)/

LEP (Dominio límitado del Idioma inglés)

Servicios de habla Título VII Educación Indígena:

Tribu _________________________

NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE:

__________________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________ __________Apellido Legal Primer Nombre Segundo Nombre Sufijo

Grado: (Comenzando en esta escuela) ______________ Fecha de Nacimiento: ______ / ______ / ______ Sexo: Masculino Femenino No-Binario

__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________Idioma en el hogar Nombre Preferido El apellido va por

__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________Ciudad de nacimiento Estado de nacimiento País de nacimiento

__________________________________________________ __________________________________________________Idioma Primario Número de Celular del Estudiante

VERIFICACIÓN DE NACIMIENTO: (Traer 1)

Papeles de adopciónCertificado de Naimiento

Certificado de bautizo Forma de inscripción de Nacimiento

Récord del hospital Pasaporte

Tarjeta médica Orden de la corte

Otro ________________ Desconocido

GRUPO ÉTNICO Y RAZA

Regulaciones Etnicidad y Raza Federales requieren esta información. Si el grupo étnico y raza no se ingresa, el personal lo tendrá que selccionar por usted

GRUPO ETN ICO : Hispano No Hispano

RAZ A: (Selec cione todas las que aplican) Blanco Afro Americano No Nativo Americano de los Estados Unidos

Asiático Indio americano o nativo de Alaska

DIRECCIÓN PARTICULAR DEL ESTUDIANTE: DIRECCIÓN POSTAL :

____________________________________________________________ _____________Dirección Apt #


____________________________________________________________ _____________Dirección Postal (si es diferente de la dirección particular) Apt #


FORMA DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE

VALORACIÓN DE LA SELUD DEL ESTUDIANTE: (Esta información será utilizada por el personal de Salud del Distrito para ayudarle a su estudiante.)

Nombre legal del estudiante: _________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Tiene su estudiante una discapacidad física? No Si __ ______________________________________________________________________________________________

2. Utiliza su estudiante lentes con prescripción o lentes de contacto? No Si ______ _______________________________________________________________________

3. Está tomando su estudiante algún medicamento? No Si ____________________________________________________________________________________________

4. Tomará medicina en la escuela su estudiante? No Si (medicina) _____________________________________________________________________________________

Para qué condición: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Puede su estudiante participar por completo en las actividades escolares? Si No (Si selecciona no, por favor explique) ___________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Seleccione si su estudiante tiene algunas de las siguientes:

Alergias—comida: ________________________ Seleccione si pone en riesgo la vida

Alergias—insectos: _______________________ Seleccione si pone en riesgo la vida

Alergias—estacional: _____________________ Seleccione si pone en riesgo la vida

Alergias—misceláneo: ____________________ Seleccione si pone en riesgo la vida

Asma Seleccione si pone en riesgo la vida

Diabetes Seleccione si pone en riesgo la vida

Problemas cardiácos Seleccione si pone en riesgo la vida

Enfermedad convulsiva Seleccione si pone en riesgo la vida

Pérdida auditíva

Trastornos del habla

Explique las condiciones de salud: (Agregue una hoja adicional, si es necesario) ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Otro: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA : Declaro que la información anterior es verdadera y cierta lo mejor de mi conocimiento. Yo comprendo que estaría cometiendo el crimen de falso testimonio si hago una afimación falsa conociendo su falsedad (ORS 162.075). Además, comprendo que mi estudiante podría ser devuelto a laescuela de su vecindario en cuanto se determine una dirección falsa.

Firma del Padre/Tutor Legal: __________________________________________________________________________________________________ Fecha: ____________________

4 1

Coondado de residencia: _______________________________________________

Verificación de direccion: (Traer 3 - Uno de cada columna) Deben ser copias actuales - válidas en los últimos 45 días.

Teléfono primario: ( _______)_______________________ (Usado para llamadas de asistencia y emergencia)

0818

Licencia de conducir de Oregon Identificación de Oregon Pasaporte

Factura de impuestos sobre la propiedad Hipoteca/Documentos de fidecomiso Contrato de arrendamiento

Factura de servicios públicos Factura de Cable Documentos de ingresos estatales y federales

Nativo de Hawaii o isleño del Pacifico

INFORMACIÓN DE EMERGANCIA:

Doctor del Estudiante:

TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA Ocasionalmente, cuando un estuiante requiere atención médica de emergencia, los padres y los contactos de emergencia noestán disponibles. En ese caso, se requiere que usted brinde más información.

Autorizo al personal de la escuela designado a buscar tratamiento de emergencia en el hospital más cercano y de compartir historias clinicas y alergias significativas con el proveedor de atención de emergencia.

_________________________________________________________________________________ Teléfono: ( _______ ) _______________________

Fecha del último exámen físico: ______ / ______ / ______ Exámen físico completo? Si No Pasó el Exámen? Si No

Hospital de su preferencia: _________________________________________________________________________________________________________________________

Dentista del Estudiante: ________________________________________________________________________________ Teléfono: ( _______ ) _______________________

Seguro de salud familiar: __________________________________________________________________________________________________________________________ (Nombre e numero de póliza)


Updated: 3/17/2016

Oregon Titulo 1C Programa de Educación Migrante Encuesta de Elegibilidad

Nombre Del Estudiante:______________________________________ ______________ Apellido Nombre Fecha El Programa de Educación Migrante ofrece ayuda a los niños y adolescentes entre 0 a 21 años, que se cambian de lugar para que ellos mismos o su padre/tutor busquen u obtengan trabajo temporal de la agricultura, pesca o actividades forestales. Servicios gratuitos pueden incluir escuela de verano, transferencia de expedientes, seguro contra accidentes, Lonche gratis, apoyo pre-escolar, y referencias a recursos de la comunidad. Por favor de contestar las siguientes preguntas:

1. ¿Se ha mudado de lugar su familia dentro de los últimos tres años (incluyendo cambios a corto plazo)? Sí No 2. ¿Ha trabajado o ha planeando trabajar alguna persona de su familia en la agricultura, pesca o forestal?

Sí No

Tipo de trabajo: _________________________________________________

Favor de llenar la segunda parte de esta forma para figurar si usted califica para este programa o para obtener más información acerca de los servicios que se ofrece.

Escuela del estudiante: Fecha de nacimiento: Grado:

Nombre(s) y Apellido(s) de los Padres /Tutores:

Dirección: Ciudad: Código Postal:

Teléfono de la Casa: Celular:

Firma del padre/tutor: Fecha:

Con mí firma, autorizo al programa de Educación Migrante de contactarme para determinar mi elegibilidad.

Por favor de devolver esta forma a la oficina de la escuela.

¡Gracias! Programa de Educación Migrante: ¡Sembrando semillas de educación!

School Official: Please send ALL completed forms by courier to Lane ESD, Attn: Migrant Education Program Para preguntas en el Condado de Lane llame: 541-461-8283 Para preguntas en el Condado de Douglas llame: 541-817-4348


Fee Acknowledgement Form

_______

Initial

I understand that fees need to be paid on time each month. If fees are not paid on time, bus

service may be withheld until your student’s account is caught up to date.

_______

Initial I understand that fees go to help pay for Award Ceremonies, replacement books and other

programs and activities that are provided by WLA.

_______

Initial

I understand that WLA bus fees are not pro-rated. I also understand that if my child is

suspended from the bus I will NOT be entitled to a refund for the those days.

_______

Initial

I understand that and will make sure that my child understands that we the

parents/guardians are held responsible for any lost, stolen or damaged items that my child

was entrusted with or had in their possession that belongs to WLA or WLA staff members.

_______

Initial I also understand that if WLA is invoiced from another school for an outstanding balance

on my child’s account, that it will be added to my balance here at WLA and I am

responsible for the amount due.

Parent’s Signature______________________________________ Date___________________

Cadet’s Name________________________________________ Date___________________

MEDICATION AT SCHOOL

During the 1998 legislative session, the Oregon legislature passed a new law, (ORS339.867-

870), with regards to the increasing numbers of students needing to take medication during

school hours. It is our desire to provide a safe environment for your child to take medication at

school and to meet your child’s individual health needs while at school.

Please read these requirements if your child needs to take medication at school:

All medication must be brought to school by an adult, preferably the parent, and counted in the

presence of that adult and a person on the school staff. Medication will be checked in and kept in

a locked cabinet in the health room. A permission form, available from the health assistant, must

be completed and signed by the parent or guardian.

Changes in prescription medication must be verified by either a note from your physician or a

new prescription bottle. We are not allowed to take orders over the telephone from either the parent

or a physician. The physician may FAX any changes to the school.

Parents are responsible for refilling the school’s supply of medication. We will notify you when

the supply is getting low so you have time to refill the prescription. Ask the pharmacist to provide

you with a bottle for home and one for school. If the order calls for medication to be cut in half or

altered in some manner, parents are expected to have the medication prepared before bringing it

to school.

If you have any questions or concerns, please contact the health assistant at the school, or the

Registered Nurse for the school district.

I understand that ANY medication (including cold medicine, cough drops, ibuprofen, etc) needs

to be brought in by a parent/guardian. If any medication is brought in by a student, WLA staff will

not administer the medication and the parent/guardian will be required to pick up the medication

from the school.

This form must be signed even if your student is not taking medication at school.

Parent/Guardian Name (Printed): __________________________ Date: __________________

Parent/Guardian Signature: ______________________________________________________

Cadet (Printed): ______________________________________


Inhaler/EPI pen Agreement

If your child needs to carry an inhaler or EPI pen on them while at school we will need a note from

the doctor. This can be faxed from the doctor directly to the school. If your child had a note on

file last school year, we will need a new one for this year.

______ Yes, my child needs to carry an inhaler with them at school and I will

provide a doctor’s note for the current school year. Initials

______ Yes, my child needs to carry an EPI pen with them at school and I

will provide a doctor’s note for the current school year. Initials

Parent/Guardian Name (Printed): __________________________ Date: __________________


Cadet (Printed): ______________________________________


Parent/Guardian Attendance Agreement

I have enrolled my child in this institution of my own free will and agree to the conditions and

terms stated below. I understand that if I am unable to fulfill this support agreement I may be

asked to withdraw my child and enroll them into another educational institution.

______ I will notify WLA Headquarters no later than 09:00 AM the same day should my

child be unable to attend or will be late due to injury, illness, or otherwise scheduled

event. I understand that if I do not call by 09:00 AM, my child may be considered

AWOL.

Initial

______ I understand that if my child is absent, whether they are excused or unexcused, 18

days during the school year, it may result in a DFR (Dropped from rolls). Initial

______ I understand that if my child is absent, whether they are excused or unexcused, 10

consecutive days during the school year, it will result in a DFR (Dropped from

rolls). Initial

I have read and understand the attendance agreement. I will do my utmost to comply with

the above terms.

Parent/Guardian Name (Printed): _____________________________ Date: ____________


Cadet Name (Printed): ___________________________________________


Grading-Credit Form

Grading Policy

_____ Willamette Leadership Academy does not issue D’s as grades. Anything below a C- is considered unsatisfactory and will be issued an F grade.

High School Credit Policy

_____ Students that enroll at Willamette Leadership Academy after the 1st week of a quarter will not receive credit for that quarter.

(Exception: If an incoming student completes all the coursework and assessments for a class before the end of the quarter, the student may receive credit for that course.)

_____ Incoming students that have received D’s and credit on transcripts from their previous school will be able to retain that grade and credit on their transcript.

_____ Students enrolling 2nd or 4th quarter from a prior school that was on a semester system will not receive credit for 1st or 3rd quarter unless their previous school issues partial credits for that time period.

________________________________ Student Name ___________________________________________ ____________________________ Parent/Guardian Signature Date


Residency Questionnaire

Student’s Name:______________________________________ Date:________________

Student’s School:_________________________ Birth date: __________ Grade: _____

Parent/Guardian: _____________________________________ Phone:_____________

Address:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

RESIDENCY QUESTIONNAIRE

Title X McKinney-Vento Program guarantees all children and youth the right of an education,

regardless of their current living situation. Program resources may include provision of school

supplies, clothing, and other services to help ensure student success. Please check if any of the

following apply to your current living situation.

□ At risk of losing housing □ Living in a campsite

□ Moving from place to place without

permanent housing

□ Living in a motel/hotel

□ Substandard housing □Unaccompanied minor; runaway or

abandoned youth

□ Temporarily doubles up with friends

or relatives due to economic hardship

□ Awaiting permanent foster care

□ Living in a shelter □ Homeless migrant family, children,

and youth

□ Living in a car □ None of the above


Bus Form

Please be aware that the bus schedule may need to be adjusted the first few weeks of school

and at other times throughout the school year. We will send home updated schedules as

needed.

Please fill out this form and return it to headquarters. If your child uses more than one stop, please list both.

Cadet’s Name:_______________________________ Battalion: 1st -(HS) 2nd –(MS)

Primary Bus Stop:____________________________ Secondary Bus Stop:______________________

My child will not ride the bus; we will provide transportation for our child:_________________________

If your child will be using another stop to or from school, please send a note or call to notify headquarters.

I have read agree to follow the bus rules that are posted on the Willamette Leadership

Academy website.

Parent/Guardian Name (Printed): _____________________________ Date: ____________


Cadet’s Name (Printed): ___________________________________________


Cell Phone Policy

At WLA, cell phones are a privilege, not a right. We fully understand that your cadet may need

their phone for transportation arrangements, however if they do not follow our rules their phone

may be banned from campus.

The rules are as follows:

1. A student may bring their phone to school and turn it in to the Staff NCO of their

company at 0800 morning formation.

2. Cadets may use cell phones on the bus for music only as part of the incentive programs

authorized by the bus driver. This privilege may be suspended or stopped at any time by

the bus driver.

Failure to follow these rules will result in the following:

1. First offense: Student will receive a verbal warning.

2. Second offense: Student’s phone will be confiscated to be picked up by the parent or

guardian.

3. Third offense: Student will no longer be able to bring their phone to school.

We appreciate your cooperation and look forward to working with you.

____________________________________ _____________________________

Student Name (print) Student Signature

____________________________________ _____________________________

Parent Signature Date

Student Agreement: Electronic Communications System Usage

1. Student Section

Student Name Grade

School

I have read the district’s Electronic Communications System policy (IIBGA) and AdministrativeProcedure (IIBGA-AR), and I agree to abide by their provisions. I understand that violation of these ruleswill result in discipline up to and including expulsion from school, suspension and/or revocation ofsystem access and related privileges, and potential referral to law enforcement officials.

Student’s Signature

Date

2. Parent/Guardian

I have read the district’s Electronic Communications System policy (IIBGA) and AdministrativeProcedure (IIBGA-AR)

(Initials) I certify that the information contained on this form is correct. Further, I hereby releasethe district, its operators, and any institutions with which they are affiliated from any and all claims anddamages of any nature arising from my, or my students use, or inability to use, the system including,without limitation, the type of damages identified in the district’s policy and administrative regulation.

Signature of Parent

Home Address

Date Daytime Phone Number

This space reserved for District Use.

Date Received

Electronic Communications System - SpringNET - IIBGA-AR9-9

Date post:	10-Aug-2020
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INFORMACIÓN DE EMERGANCIA: FORMA DE INSCRIPCIÓN … · de Estudiante _____ Esta forma de...

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