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Información importante sobre sus beneficios médicos

01.28.325.2 A (10/13)

Planes de Organización para el Mantenimiento de Salud (HMO) de Aetna

www.aetna.com

®

Entender su plan de beneficiosLos planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de tipos de atención médica proporcionada por un médico u hospital. Pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la que necesita por motivos médicos. No cubre los servicios que le gustaría tener, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no son ampliamente aceptados. También debe tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan podría solo permitir un examen de la vista al año.

No toda la información de este folleto aplica a su plan específicoLa mayoría de la información de este folleto aplica a todos los planes. Pero parte de ella no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o beneficios de medicamentos con receta. La información sobre estos temas solo aplicará si el plan incluye esas normas.

La información específica del Estado que aparece en este folleto no aplica a todos los planes. Para asegurarse, revise los documentos de su plan, pregúntele a su administrador de beneficios o llame a Servicios al Miembro de Aetna. Puede que algunos Estados tengan diferencias que no se reflejan en este documento.

Dónde encontrar información sobre su plan específicoLos “documentos de su plan” detallan el plan que seleccionó. Por ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un Programa de beneficios, Certificado de cobertura, Acuerdo de grupo, Certificado de seguro de grupo, Póliza de seguro de grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos.

Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios al Miembro y solicite una copia. Utilice el número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

Advertencia: Si usted o sus familiares están cubiertos por más de un plan de seguro médico, posiblemente no pueda obtener beneficios de ambos planes. Cada plan puede requerir que siga sus normas o use médicos y hospitales específicos y podría ser imposible cumplir con ambos planes a la vez. Antes de inscribirse en este plan, lea todas las normas detenidamente y compárelos con las normas de cualquier otro plan que lo cubra a usted o a su familia.

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ÍndiceEntender su plan de beneficios........................................................2

Cómo obtener ayuda........................................................................3Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...............3Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red......................................................................3Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas

con impedimentos auditivos...............................................................3Costos y normas para utilizar su plan..............................................4

Lo que usted paga.....................................................................................4Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red...............................4Seleccione a un médico de familia (PCP)..............................................4Su médico de familia (PCP) puede referirlo a un especialista................5PCP y las normas de referencias médicas para ir al obstetra/ginecólogo (Ob/Gin)........................................................5Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios............5Presentación de reclamos en Oklahoma...............................................5

Información sobre beneficios específicos......................................6Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables................................................................6Beneficio de farmacia..............................................................................6Beneficios de la salud mental y la adicción...........................................7Trasplantes y otras condiciones complejas..........................................7Beneficios de reconstrucción de seno....................................................7

¿Qué está cubierto?..........................................................................8Verificamos si es “médicamente necesario”..........................................8Estudiamos la tecnología médica más reciente.................................9Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com..........................9Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado................9

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros.................................9Quejas, apelaciones y revisión externa...................................................9

Derechos y responsabilidades del miembro...................................10Conozca sus derechos como miembro.................................................10Tome decisiones médicas antes de su procedimiento.....................10Infórmese sobre nuestros programas de administración de la calidad............................................................................................10Protegemos su privacidad.......................................................................10Todos pueden recibir atención médica...............................................11Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla............................................................................11Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...................................................................................11Opción de selección del consumidor – Georgia...................................11Puede obtener más información..........................................................11

*Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes de beneficios médicos son proporcionados y/o administrados por Aetna Health Inc., y/o Aetna Life Insurance Company.

Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos¿Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación.

Línea directa – 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.)

TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos)

Cómo obtener ayudaComuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntasPuede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. O llame al 1-800-US-Aetna (1-800-872-3862) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También puede enviar un email a Servicios al Miembro. Simplemente visite el sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator® en www.aetna.com. Haga clic sobre “Contact Us” (comuníquese con nosotros) después de entrar al sitio de Internet.

Servicios al Miembro puede ayudarle a:

•Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar•Obtener información sobre cómo presentar un reclamo•Obtener una referencia médica•Buscar atención médica fuera de su área de servicio•Presentar una queja o apelación •Obtener copias de los documentos de su plan•Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento (si

están incluidos en su plan)•Buscar información médica específica•Informarse más sobre nuestro programa de Administración

de Calidad

Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra redEs importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red. Eso se debe a que este plan médico solo le deja visitar médicos, hospitales y otros proveedores médicos si están en nuestra red. Algunos planes permiten que vaya fuera de la red. Sin embargo, usted paga menos si visita a médicos dentro de la red.

Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico pertenece a nuestra red.

•Ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator® en www.aetna.com. Siga el enlace para buscar un médico y digite el nombre de su médico en el campo de búsqueda.

•Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna, o llámenos al 1-888-87-AETNA (1-888-872-3862).

Para obtener información actualizada sobre cómo buscar servicios de atención médica, siga las instrucciones de arriba. Si desea un listado de médicos impreso, por favor llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de nombres de médicos y direcciones. También incluye información acerca de:

•La facultad médica de la que se graduó el médico•Estatus de certificación de la Junta

•Qué idiomas se hablan•GéneroIncluso puede obtener instrucciones para conducir al consultorio médico. Si no tiene acceso de Internet, puede llamar a Servicios al Miembro para preguntar sobre esta información.

Derecho del proveedor de unirse a la red: Kentucky

Cualquier proveedor médico que reúna nuestros criterios de inscripción y que esté dispuesto a cumplir con los términos y condiciones de participación tiene el derecho de pertenecer a nuestra red.

Horario de espera habitual: Kentucky

Citas de rutina En el plazo de 7 días

Atención médica preventiva En el plazo de 8 semanas

Citas por sintomatología, no urgente

En el plazo de 3 días

Quejas de urgencia Mismo día / dentro de un plazo de 24 horas

Emergencias Inmediatamente o se refieren a la sala de emergencias

Las redes de proveedores mejoran la atención mientras reducen los costosLos miembros que reciben atención por parte de los proveedores con acuerdos sobre la base de un valor específico están participando en una red diseñada para mejorar la atención al tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de familia y especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital.

Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita. Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente para mejorar la eficiencia, calidad y satisfacción del mismo.

Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos objetivos*, tales como:

•Objetivos de desempeño clínico: completar suficientes pruebas de detección de cáncer, diabetes, y colesterol

•Objetivos de costo-eficiencia: reducir las visitas a la sala de emergencias que puedan evitarse, las estadías hospitalarias de corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención

Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el cumplimiento de sus objetivos.

En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros.

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Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los detalles a su médico.

Elija a su médico de manera fácil y rápida con DocFind®. Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator® en www.aetna.com y seleccione “Find a Doctor, Pharmacy or Facility” (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de digitar su criterio de búsqueda, busque su ACO logo A . Si lo que necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro.

*Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes.

Sus costos cuando recibe servicios fuera de la redLos planes HMO solo permiten los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el plan cubre los servicios médicos solamente cuando los proporciona un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico u otro proveedor médico que no pertenece a la red, tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Vea “Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables” para más información.

Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido•Hemos negociado para usted tarifas con descuento. •Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán por

costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos.•Usted está en buenas manos con acceso a una atención

médica de calidad que le proporciona nuestra red nacional.Para informarse más sobre cómo pagamos los beneficios obtenidos fuera de la red, visite el sitio de Internet www.aetna.com. Escriba “como paga Aetna” en la casilla de búsqueda.

Seleccione un médico de familia (PCP)Usted puede elegir a cualquier médico de familia que pertenezca a la red de Aetna y que esté aceptando pacientes nuevos. Si usted no elige un PCP cuando se le solicite, sus beneficios podrían verse limitados o posiblemente nosotros seleccionemos un PCP por usted. Aunque no se le solicite, es una buena idea elegir a un PCP. Esto es así debido a que un PCP puede llegar a conocer sus necesidades de atención médica y lo puede ayudar a manejar mejor su atención médica.

Un PCP es un médico al cual usted acude cuando necesita atención médica. En caso de emergencia, no tiene que llamar a su PCP primero. Este médico puede coordinar toda su atención médica. Su PCP le hará exámenes físicos, otras evaluaciones y pruebas de detección y le ayudará cuando esté enfermo. Su PCP también le dará una referencia médica para un especialista si es necesario.

Las mujeres miembros pueden seleccionar a su obstetra/ginecólogo (Ob/Gin) como su PCP. También pueden seleccionar a un pediatra como PCP de su(s) hijo(s). Su obstetra/ginecólogo que actúa de PCP le proporcionará los mismos servicios y seguirá las mismas pautas que cualquier otro PCP. Ella o él le proporcionarán referencias médicas para atenderse con otros médicos (si su plan requiere referencias médicas). Ella o él se encargarán de obtener todas las aprobaciones y cumplirán con cualquier plan de tratamiento en el que usted se encuentre. Vea las secciones sobre referencias médicas y precertificación para obtener mayor información.

Díganos a quién eligió como su PCPPuede escoger un PCP diferente que pertenezca a la red de Aetna para cada miembro de su familia. Escriba el nombre del PCP que haya elegido en su formulario de inscripción. O llame a Servicios al Miembro después de inscribirse para comunicarnos su selección. El nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de identificación de Aetna. Puede cambiar el PCP que seleccionó en cualquier momento. Si cambia de PCP, recibirá una nueva tarjeta de identificación.

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Costos y normas para utilizar su planLo que usted pagaUsted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Los documentos de su plan muestran los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir:

Copago Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un monto diferente para ver a un especialista que pagaría si ve a su médico de familia.

Coseguro Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.

Deducible Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por servicios cubiertos. Puede que usted no tenga que pagar por ciertos servicios.

Puede que se apliquen varios deducibles al mismo tiempo:

Deducible de hospitalización Este deducible aplica cuando usted es paciente en un hospital.

Nota: Los deducibles por hospitalización y sala de emergencia son independientes de su deducible general. Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de $250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted pagará los primeros $250 de esa factura.

Deducible de sala de emergencia

Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencia. Si se le hospitaliza dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá que pagarlo.

Referencias médicas: Su médico de familia le dará una referencia médica para el especialista si es necesarioUna “referencia médica” es una solicitud escrita para que vaya a una consulta con otro médico. Algunos médicos pueden enviarle la referencia médica directamente a su especialista. ¡No hay papeles de por medio!

Hable con su médico para entender por qué necesita una consulta con un especialista. Y recuerde siempre obtener la referencia médica antes de recibir la atención médica.

Recuerde los siguientes puntos sobre las referencias médicas:•Usted no necesita una referencia médica para recibir atención

médica de emergencia.•Si no obtiene la referencia médica cuando es necesario,

posiblemente usted tenga que pagar la cuenta. Si su plan le permite atenderse fuera de la red, el plan pagará el servicio a nivel de beneficio fuera de la red.

•Su especialista puede recomendar tratamientos o evaluaciones que no se consideraron en la referencia médica original. En ese caso, posiblemente tenga que obtener otra referencia médica de su PCP para obtener esos servicios.

•Las mujeres pueden atenderse un Ob/Gin sin una referencia médica. Vea las “normas de PCP y referencias médicas para ir al obstetra/ginecólogo” más abajo.

•Las referencias médicas son válidas durante un año siempre y cuando continúe siendo un miembro del plan. Su primera visita debe hacerse en el plazo de 90 días a partir de la fecha de emisión de la referencia médica.

Referencias médicas dentro de grupos de médicosAlgunos PCPs son parte de un grupo de médicos más grande. Estos PCPs normalmente le mandan referencias médicas a otros médicos dentro del mismo grupo. Si este grupo no puede cumplir sus necesidades médicas, usted puede pedirnos una excepción de cobertura para buscar atención fuera de este grupo. También podría ser necesario precertificar estos servicios. Es posible que también necesite permiso del grupo de médicos.

Acceso directo al quiropráctico y podólogo – FloridaEn Florida, usted tiene acceso directo a un proveedor quiropráctico o podólogo de atención primaria de su elección que pertenezca a la red y no necesita una referencia médica de su PCP para obtener acceso a estos beneficios cubiertos por su plan de beneficios médicos.

Dermatólogo de acceso directo – FloridaEn Florida, usted tiene acceso directo a un dermatólogo de atención primaria de su elección que pertenezca a la red y no necesita una referencia médica de su PCP para obtener acceso a estos beneficios cubiertos por su plan de beneficios médicos.

Acceso directo a los proveedores quiroprácticos de atención primaria de la red – KentuckySi vive en Kentucky, usted tendrá acceso directo a los proveedores quiroprácticos de atención primaria de su opción que pertenecen a la red. No necesita una referencia médica de su PCP para obtener los beneficios quiroprácticos cubiertos por su plan de beneficios médicos.

PCP y las normas de referencias médicas para ir al obstetra/ginecólogo (Ob/Gin)Las mujeres miembros pueden seleccionar a su Ob/Gin como su PCP. Las mujeres también pueden ir a cualquier Ob/Gin que participe en la red de Aetna sin necesidad de una referencia médica o autorización previa. Las consultas pueden ser para:

•Revisión, incluyendo exámenes de los senos•Mamografía•Papanicolaou•Problemas obstétricos o ginecológicosAdemás, un Ob/Gin le puede dar referencias médicas para recibir servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos al igual que un PCP. Simplemente siga las normas regulares de su plan. Su Ob/Gin puede ser parte de un grupo de médicos más grande. De ser así, cualquier referencia médica será para un especialista que pertenezca a ese grupo más grande. Pregúntele al Ob/Gin si el grupo tiene diferentes políticas de referencias médicas.

Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los serviciosA veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente se limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la hospitalización en un hospital. Cuando usted recibe atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de la precertificación. Pero si usted recibe atención médica fuera de la red, tendrá que llamarnos para obtener cualquier precertificación que se requiera.

Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios que requieren precertificación. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los costos o una parte mayor de los costos del servicio. Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor que no pertenece a la red, normalmente pagará más.

Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para iniciar el proceso. Usted tiene que obtener la precertificación antes de recibir los servicios.

La precertificación no es necesaria para recibir servicios de emergencia.

Qué buscamos al revisar una solicitud de precertificaciónPrimero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que se realizaría el servicio sean rentables. Puede que sugiramos un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted.

Durante la precertificación no se verifica que usted haya llegado a algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio solicitado. Esto significa que aunque reciba la aprobación, puede que el servicio no le sea cubierto.

Presentación de reclamos en OklahomaLos médicos y otros proveedores médicos que pertenecen a la red de Aetna presentarán sus reclamos en su nombre. Sin embargo, usted deberá presentar los reclamos para los servicios cubiertos

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fuera de la red. Usted puede descargar e imprimir un formulario de reclamo en www.aetna.com/individuals-families-health-insurance/documentlibrary/find-document-form.html. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir un formulario. El formulario de reclamo incluye instrucciones completas así como la documentación que debe enviar con él.

Nosotros determinamos cómo se pagará un reclamo y si se va a pagar el mismo de acuerdo con los términos y condiciones del plan de cobertura médica y de nuestras políticas internas de cobertura. Vea la sección “Qué está cubierto” en la página 8 para informarse más sobre las políticas de cobertura.

Información sobre beneficios específicosAtención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborableUna condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Una persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer.

La atención médica de emergencia se cubre en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas:

•Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si tiene tiempo, llame a su médico o PCP.

•Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar puede llamar en su nombre.

•Los servicios de atención médica de emergencia no requieren precertificación.

Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se obtiene fuera de la redUsted tiene cobertura de la atención médica de emergencia y urgencia. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o incluso si está cerca de casa. Esto incluye alumnos que están en colegios lejanos. Cuando necesita atención médica de inmediato, vaya al médico, clínica de atención de las que no requieren previa cita, centro de atención de urgencias o sala de emergencias.

Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le solicitaremos más información y le enviaremos un formulario que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.

Su plan paga beneficios fuera de la red cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Cuando usted no tiene otra opción (por ejemplo, visita a la sala de emergencia después de un accidente de tránsito), nosotros pagaremos la cuenta como si se hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos, coaseguros y deducibles para el nivel de beneficios dentro de la red. Bajo la ley reforma médica federal (Ley de Cuidado de la Salud Asequible), el gobierno permite una excepción a esta regla para algunos planes. Comuníquese con Aetna si su proveedor le pide que pague más. Le ayudaremos a determinar si es necesario que pague esa cuenta.

Atención médica de seguimiento para los planes que requieren de un PCPSi visita a un PCP para coordinar su atención médica, su PCP también debe coordinar toda la atención médica de seguimiento después de su emergencia. Por ejemplo, usted necesitará a un médico que le retire los puntos, retire un yeso o tome otras radiografías para ver si ya sanó. Su PCP debe coordinar toda la atención médica de seguimiento. Usted necesitará una referencia médica para la atención médica de seguimiento que no realice su PCP. También puede necesitar aprobación si se atiende fuera de la red.

Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semanaComuníquese con su médico en cualquier momento si tiene preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si llama después de que cierre el consultorio médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia.

Beneficio de farmaciaAlgunos planes fomentan el que se utilicen medicamentos genéricos en lugar de los de marcaUn medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por la FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede usar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la diferencia entre los dos precios.

También podemos animarlo para que utilice ciertos medicamentosAlgunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también conocida como el “listado de medicamentos”). Este listado muestra los medicamentos bajo receta que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en la lista.

Cuando compra un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un “listado cerrado” esos medicamentos no serán cubiertos.

Descuentos de los fabricantes de medicamentosLos fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos. Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Esos descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado preferido. Puede que también se aplique a medicamentos que no están en el listado de medicamentos preferidos. En los planes en los

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cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté en el listado.

Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a AetnaLos servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados se hacen desde las farmacias que le pertenecen a Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, las cuales son farmacias con fines de lucro.

Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listadoAlgunas veces su médico le recetará medicamentos que no estén en el listado de medicamentos preferidos. Si es médicamente necesario que usted utilice ese medicamento, usted, algún asistente suyo o su médico pueden solicitarnos el hacer una excepción. Su farmaceuta puede también solicitar una excepción para los antibióticos o para los analgésicos. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles.

Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otroLa terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos antes de que se cubra un medicamento de “terapia escalonada”. El listado de medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted, algún ayudante suyo, o su médico pueden solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.

Algunos medicamentos no están cubiertos del todoLos planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos.

Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertosPosiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted, algún ayudante suyo, o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos.

Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidosLa guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/. También puede solicitar una copia impresa llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada.

Beneficios de la salud mental y la adicciónUsted debe utilizar terapeutas y profesionales para la salud mental que pertenezcan a la red de Aetna. Aquí le informamos cómo hacer para obtener los servicios para la salud mental.

•Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911.•Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que

aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.•Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro.•Los profesionales del Programa de Asistencia al Empleado (EAP)

le pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental.

Obtenga información sobre cómo utilizar a los terapeutas de la redQueremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/docfind y haga clic sobre el enlace “Obtener información sobre la Seguridad del Paciente y la Calidad”. ¿No tiene acceso al Internet? Llame a Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.

Programas de la salud mental que ayudan a prevenir la depresiónEl Programa de la Salud del comportamiento de Aetna le ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención:

•Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio): Educación para la depresión perinatal, referencia médica para la prueba de detección y tratamiento, y

•SASDA: Identificación y referencia médica para evaluar a los adolescentes con depresión o para la Prevención de la ansiedad debido al abuso de sustancias tóxicas.

Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención y de cómo inscribirse en los programas comuníquese con Servicios al Miembro. Solicite el número de teléfono de su Centro de Administración de Salud local.

Trasplantes y otras condiciones complejasNuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME)® es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Puede visitar un hospital e los denominados como Institutes of ExcellenceTM de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales.

Beneficios de reconstrucción de senoAviso sobre la Ley de 1998 sobre los Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer

La cobertura se proporcionará a una persona que reciba beneficios en relación a una mastectomía y que opta por una reconstrucción del seno en relación a la mastectomía para:

•Todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se realizó la mastectomía

•Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica

•Prótesis•Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la

mastectomía, incluyendo los linfoedemas7

¿Tiene preguntas? Reciba respuestas.Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto.

Conversaremos con usted y con su médico sobre estas normas cuando le proporcionemos la cobertura. Le daremos seguimiento al diseño de su plan. Por ejemplo, puede que lo siguiente aplique a los beneficios de reconstrucción del seno de acuerdo a lo estipulado en el diseño de su plan:

•Limitaciones•Copagos•Deducibles•Requisitos de referencia médicaSi tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura, por favor comuníquese con Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación.

Además, para obtener más información, puede visitar los siguientes sitios de Internet:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.– http://cciio.cms.gov/programs/protections/WHCRA/whcra_factsheet.html

Departamento de Trabajo de los EE.UU. – www.dol.gov/ebsa/consumer_info_health.html

Ley de Oklahoma de Protección del paciente con cáncer de senoLa Ley de Oklahoma de Protección del paciente con cáncer de seno requiere que los planes proporcionen los siguientes beneficios:

•Los miembros que reciben los beneficios de una mastectomía médicamente necesaria recibirán cobertura durante no menos de 48 horas de atención médica con hospitalización después de la mastectomía a menos que el médico tratante, en consulta con el miembro, determine que una hospitalización más corta es apropiada.

•Los miembros que reciben los beneficios para una disección de ganglios linfáticos para el tratamiento de cáncer de seno, recibirán cobertura durante no menos 24 horas de atención médica con hospitalización después de la disección de ganglios linfáticos a menos que el médico tratante, en consulta con el miembro, determine que una hospitalización más corta es apropiada.

•Los miembros que reciben los beneficios para una mastectomía total o parcial que es médicamente necesaria, recibirán cobertura para cirugía de reconstrucción del seno que se realizará como resultado de la mastectomía, excepto según lo prohíban las leyes federales o regulaciones relativas a Medicaid. Cuando se realiza una cirugía de reconstrucción en un seno enfermo, el plan proporcionará cobertura para todas las etapas de la cirugía reconstructiva realizada en el seno no enfermo para establecer simetría con el seno enfermo. Los ajustes que se hagan al seno no enfermo deben realizarse dentro de un plazo de 24 meses a partir de la reconstrucción del seno enfermo.

Tennessee – Cuidado de la vista de rutinaUsted tiene cobertura para los exámenes de rutina de la vista proporcionados por proveedores que pertenecen a la red sin necesidad de una referencia médica emitida por su PCP. Pueden aplicar copagos. Para los exámenes de rutina de la vista, puede visitar sin referencia médica a un optometrista u oftalmólogo que pertenezca a la red una vez cada 12 meses. No están cubiertos los exámenes de prueba de lentes de contacto.

¿Qué está cubierto?Estas son algunas maneras en las que determinamos lo que está cubierto:

Verificamos si es “médicamente necesario”La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. “Necesidad médica” significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si tiene una enfermedad o condición. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad.

El producto o servicio:

•Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos.•Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el

tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo.•Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma

particular.•No puede recetarse para la comodidad del miembro o del

médico.•No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea

igualmente eficaz.Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un tratamiento o beneficio no es médicamente necesario. No otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar una cobertura. En ocasiones la necesidad médica la determina un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos.

Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho de apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que usamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y números de teléfono apropiados.

Evite las facturas inesperadas. Revise la documentación de su plan para saber qué está cubierto antes de recibir la atención médica. ¿No puede encontrar los documentos de su plan? Llame a Servicios al Miembro para preguntas específicas o para solicitar que se le envíe una copia.

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Estudiamos la tecnología médica más recientePara ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos pueden usar recursos reconocidos nacionalmente el MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Guidelines).

También revisamos la tecnología médica más reciente, incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:

•Leer revistas médicas para informarnos acerca de la investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es.

•Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud.

•Preguntarle a los expertos.•Averiguar cuan a menudo y qué tan exitosos han sido los resultados.Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de Política Clínica.

Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.comDespués de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de Política Clínica (CPB).

Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan.

Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.

Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals & Families” (personas y familias). ¿No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular.

Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidadoEn ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como “revisión administrativa de la utilización”.

Es un proceso de tres pasos:

Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de atención médica que está recibiendo.

Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de nuestros

programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O posiblemente recomendemos que pruebe un programa de bienestar después de que regrese a casa.

Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted ya esté en casa. Podemos revisar la historia médica y reclamos que tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para asegurarnos de que haya recibido la atención médica apropiada. También revisamos por si se encuentran desperdicios o costos innecesarios.

Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud:

•No ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar cobertura.

•No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado apropiado.

Nuestro personal utiliza las directrices y recursos reconocidos nacionalmente como las directrices MCG (conocidas anteriormente como Milliman Care Guidelines) para revisar los reclamos cuando es apropiado. Los grupos de proveedores, tales como las asociaciones de práctica independientes, puede que utilicen otros criterios que consideren apropiados.

Qué hacer si no está de acuerdo con nosotrosQuejas, apelaciones y revisión externaPor favor infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos nuestro negocio.

Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o pedir la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El número de teléfono aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un email a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro.

Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos enviar su problema al departamento apropiado.

Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación.Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o del documento en el cual se explican los beneficios en los cuales se informa que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos de usted y el plazo dentro del cual le responderemos.

Obtenga una revisión de alguien fuera de AetnaSi la denegación se basa en un criterio médico, usted puede pedir una revisión externa si no está satisfecho con su apelación. Siga las instrucciones que aparecen en nuestra respuesta a su apelación. Llame a Servicios al Miembro para solicitar un formulario de Revisión Externa o ingrese al sitio de Internet www.aetna.com. Digite “revisión externa” en la barra de búsqueda.

Usted puede obtener una revisión externa para la mayoría de los reclamos. Si la razón del rechazo de la cobertura es que

usted ya no es elegible para el plan, puede que no logre obtener una revisión externa.

Algunos Estados tienen un proceso separado de revisión externa. Los procesos de estos Estados varían de Estado en Estado. Puede que tenga que realizar un pago por la solicitud como parte del programa de mandato estatal.

Si su estado no tiene un proceso separado de revisión externa, deberá usted seguir los pasos del proceso federal de revisión externa. La mayoría de los reclamos pueden ir a revisión externa. La excepción se daría si la razón del rechazo de la cobertura es que usted ya no es elegible para el plan.

Una Organización de Revisión Independiente (IRO) asignará su caso a un experto externo. El experto será un médico u otro profesional que se especialice en el área o tipo de apelación. Usted deberá recibir una decisión en un término de 45 días calendarios a partir de la fecha de su solicitud.

La decisión del revisor externo es definitiva y vinculante; nosotros acataremos la decisión del revisor externo. También pagaremos el costo de la revisión.

Puede solicitar una revisión “acelerada”Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días, solicite una “revisión acelerada”. Eso significa que tomaremos una decisión lo más pronto posible.

Derechos y responsabilidades del miembroConozca sus derechos como miembroUsted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos, incluyendo nuestros Derechos y Responsabilidades del Miembro.

Alguno de sus derechos se lista a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com. Haga clic en “Derechos y Recursos” en la página principal para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.

Tome decisiones médicas antes de su procedimientoUna “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero si tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo.

Estos son tres ejemplos de última voluntad médica:

•Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted.

•Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir.

•Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si deja de respirar.

Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:

•Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica.

•Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local.

•Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica.

•Cree una última voluntad médica utilizando programas de computadora diseñados para este propósito.

Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://familydoctor.org/familydoctor/en/healthcare-management/end-of-life-issues/advance-directives-and-do-not-resuscitate-orders.html. Revisada el 2 de abril de 2013.

Infórmese sobre nuestros programas de administración de la calidadNos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com. Digite “compromiso con la calidad” en la barra de búsqueda. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. Vea “Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas” en la página 3.

Protegemos su privacidadConsideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su privacidad de la divulgación ilegal de la misma. Cuando decimos “Información personal” nos referimos a:

•Información acerca de su condición física y mental•Información acerca de la atención médica que recibe•Información acerca del costo de su atención médica

La información personal no incluye la información que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan de salud. Tampoco incluye informes que no lo identifican a usted.

Resumen de la política de privacidad de AetnaCuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de nuestros planes médicos u otras actividades pertinentes, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:

•Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado

•Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir organizaciones de proveedores médicos y empleadores que financian sus propios planes de salud o que comparten los costos

•Otras aseguradoras•Vendedores•Autoridades del gobierno•Administradores externos

Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su información tal y como lo exige la ley.

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Algunas formas en las que usamos su información personal son:

•Pago de reclamos•Tomar decisiones sobre qué cubre el plan•Coordinar los pagos con otros aseguradores•Evaluación de la calidad•Actividades que mejoran nuestros planes•AuditoríasConsideramos que estas actividades son claves para la operación de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley nos lo exija. Sin embargo, pediremos su autorización para divulgar su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo. Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de información si usted no puede dar su consentimiento. Estamos obligados a proporcionarle el acceso a su información. Usted además puede solicitar que se hagan correcciones a su información personal. Nosotros deberemos cumplir con su solicitud dentro de un periodo de tiempo razonable.

Si necesita una copia de nuestra política de privacidad, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en www.aetna.com.

Todos pueden recibir atención médicaNosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de hacer lo mismo.

Tenemos la obligación de cumplir estas leyes:

•Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964•Ley de Discriminación por Edad de 1975•Ley de Americanos con Discapacidades•Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales•Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir a

atención médica

Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que hablaUsted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para servirle mejor. Vea “Nosotros protegemos su privacidad” para obtener mayor información acerca de cómo utilizamos y protegemos su información privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica.”

Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahoraCuando usted pierde su otra coberturaUsted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).

Prueba de que tuvo una cobertura previaEs posible que le pidamos una prueba de que usted estuvo cubierto previamente cuando solicite cobertura médica. Otras aseguradoras pueden hacer lo mismo. Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si desea verificar el estado de su cobertura. Si perdiese su cobertura, tendrá 24 meses para hacer esta solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

Cuando tiene un nuevo dependiente¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la ocurrencia de un evento de vida. Esto incluye:

•Matrimonio•Nacimiento•Adopción •Colocación para adopción.Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial.

Opción de selección del consumidor – GeorgiaLa Opción de Selección del Consumidor está disponible para los residentes de Georgia inscritos en ciertos planes de atención médica administrada de Aetna. Con esta opción, con ciertas restricciones requeridas por ley y una prima adicional en el costo mensual, los miembros de ciertos planes de atención médica administrada de Aetna pueden asignar a un proveedor médico que no pertenezca a la red para proporcionar los servicios cubiertos para ellos y sus familiares con cobertura. El proveedor que no pertenece a la red debe estar de acuerdo con aceptar la compensación de Aetna, con cumplir los requisitos de garantía de la calidad del plan y con cumplir todos los demás criterios razonables requeridos por el plan que se aplican a los proveedores participantes que pertenecen a la red.

Es posible que el proveedor que designe no esté de acuerdo con participar. Si el proveedor que no pertenece a la red que usted asigna está de acuerdo en participar, sus beneficios y cualesquiera copagos aplicables serán los mismos que se aplicarían a los proveedores que pertenecen a la red. Esto estará disponible con un aumento a la prima que usted paga regularmente. Su aumento en la prima va a variar dependiendo de si usted tiene un plan individual o una cobertura familiar, y del tipo de seguro, clausulas y coberturas. Llame al 1-800-433-6917 para un precio exacto e información adicional. Por favor tenga a la mano su tarjeta de identificación del miembro de Aetna cuando llame.

Puede obtener más informaciónIllinoisA solicitud escrita, Aetna le proporcionará a los inscritos una descripción de la relación financiera entre el plan médico y cualquier proveedor de atención médica, incluyendo, si se solicita, el porcentaje de copagos, deducibles y primas totales que se dedican a los gastos de atención médica y el porcentaje de copagos, deducibles

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Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org.

Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio.

Los proveedores de todos los entornos logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.

Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso.

Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind® en www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org.

If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-800-323-9930.Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-323-9930.

www.aetna.com

©2013 Aetna Inc. 01.28.325.2 A (10/13)

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y primas totales que se dedican a otros gastos relacionados a la atención médica, incluyendo los gastos administrativos.

KansasLa ley de Kansas le permite recibir la siguiente información si la solicita: (1). una descripción completa de los servicios médicos, artículos y otros beneficios a los que tiene derecho en el plan de salud particular que lo cubre o se le ofrece; (2) una descripción de cualquier limitación, excepción o exclusiones de cobertura del plan de beneficios médicos, incluyendo políticas de autorización previa, listados de medicamentos restringidos u otras disposiciones que limitan su acceso a los servicios o artículos cubiertos por el asegurador; (3) una lista de los proveedores participantes del plan, sus direcciones comerciales y números de teléfono, su disponibilidad y cualquier limitación sobre su opción de proveedor; (4) notificación por adelantado de cualquier cambio en el plan de beneficio médico que reduzca la cobertura o los beneficios o le aumente su costo; (5) una descripción de los procedimientos de quejas formales y apelaciones disponibles bajo su plan de beneficios médicos y sus derechos en relación a la terminación, desafiliación, suspensión o cancelación de cobertura. Si usted es miembro, comuníquese con Servicios al Miembro llamando al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para pedir más información. Si aún no es miembro de Aetna, comuníquese con su administrador del plan.

KentuckyLa ley de Kentucky obliga a Aetna a proporcionarle al momento de su inscripción y cuando lo solicite, la siguiente información: (1) un directorio actualizado de proveedores participantes con información sobre el acceso a proveedores de atención primaria y proveedores disponibles; (2) información general del tipo de incentivos financieros entre los proveedores contratados participantes, incluyendo cualesquiera incentivos y bonos; y (3) nuestros plazos de espera habituales para programar citas para la atención médica de urgencia y de rutina. Además, si lo solicita, le proporcionaremos información sobre la red de proveedores, incluyendo afiliaciones hospitalarias y si un proveedor que pertenece a la red tiene certificación de la Junta o si el proveedor está aceptando pacientes nuevos. Los miembros pueden llamar a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información; las demás personas deben llamar a su administrador de beneficios.