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INFORME DE LA REUNIÓN SUBREGIONAL DE AMÉRICA LATINA SOBRE PREVENCIÓN

DE CÁNCER CERVICOUTERINO

Nuevas tecnologías para la prevención del cáncer cervicouterino: desde la evidencia científica a la planificación de programas. Informe de la Reunión Subregional de América Latina sobre Prevención de Cáncer Cervicouterino. Panamá, 2 y 3 de junio del 2010 Washington, D.C.: OPS, © 2010

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cervicouterino: desde la evidencia científica a la planificación de programas. Informe de la Reunión Subregional de América Latina sobre Prevención de Cáncer Cervicouterino. Panamá, 2 y 3 de junio del 2010. Washington, D.C.: OPS; 2010.

AGRADECIMIENTOS

La organización de la reunión subregional de América Latina para la prevención del cáncer cervicouterino desea expresar su agradecimiento al Ministerio de Salud de Panamá por la estrecha colaboración brindada como país anfitrión para la celebración del encuentro, así como a PATH, organización internacional no gubernamental enfocada a la mejora de la salud de poblaciones de países en desarrollo, por el apoyo financiera y técnico prestado. El personal de la Organización Panamericana de la Salud en Panamá merece una especial mención por su trabajo y dedicación en la organización de la reunión. Igualmente ha resultado importante la participación de representantes de diferentes unidades de la sede de la OPS en Washington DC, tales como los departamentos de enfermedades crónicas, inmunización, salud de adolescentes y salud sexual y reproductiva. La organización también desea reconocer la dedicación y el esfuerzo de los ponentes y representantes de diversas organizaciones internacionales así como de instituciones académicas y centros de investigación tales como la Organización Mundial de la Salud, los Centers for Disease Control and Prevention, La International Union Against Cancer, el Centro de Estudios de Estado y Sociedad CEDES/CONICET (Argentina), el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, la Fundación INCIENSA (Costa Rica), la Fundación Max (Seattle, EEUU), Cancer Research UK o Basic Health International. Finalmente esta reunión ha sido posible gracias la colaboración y el entusiasmo de los representantes de los 13 países participantes de América Latina. Su esfuerzo y motivación para mejorar los programas de prevención y control de cáncer cervicouterino justifican el contenido del presente informe y señalan una oportunidad de cambio y de impacto positivo sobre la salud de las mujeres de la región.

Nuevas Tecnologías para la Prevención del cáncer cervicouterino: desde la

evidencia científica a la planificación de programas. Panamá, 2 y 3 de junio del 2010.

ÍNDICE ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS.............................................................................................. 1

ABREVIATURAS.................................................................................................................... 2

RESUMEN EJECUTIVO .......................................................................................................... 3

1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 5

1.1. Antecedentes ....................................................................................................... 5

1.2. Propósito .............................................................................................................. 6

1.3. Objetivos .............................................................................................................. 6

1.4. Participantes......................................................................................................... 7

1.5. Trabajo preparatorio............................................................................................ 7

2. CONTENIDOS ............................................................................................................... 9

2.1. Agenda y programación........................................................................................... 9

2.2. Inauguración de la reunión...................................................................................... 9

2.3. Introducción a la reunión....................................................................................... 10

‐El trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención y el control del cáncer cervicouterino................................................................................................... 10

‐Estrategia y plan de Acción Regional de la OPS para la prevención y el control del cáncer cervicouterino. ............................................................................................................ 12

2.4. Evidencia científica................................................................................................. 14

‐Evidencia científica sobre vacunas frente al VPH........................................................... 14

‐Evidencia científica sobre nuevas tecnologías para el cribado del cáncer cervicouterino. . 16

‐Escenarios para la prevención del cáncer cervicouterino según diferentes niveles de recursos. ..................................................................................................................... 20

‐Estrategias de comunicación para mejorar la participación en los programas de cribado de cáncer cervicouterino................................................................................................... 22

2.5. Experiencias de los países de la región .............................................................. 25

‐Panamá: Situación del Cáncer Cervicouterino en Panamá y experiencia de la vacuna contra el VPH. ........................................................................................................................ 25

‐México: Experiencia del Programa Nacional con la introducción de la prueba del VPH y la vacuna contra el VPH. .................................................................................................. 26

‐Perú: Estudio piloto sobre la vacuna contra el VPH. ...................................................... 29

‐Chile: Experiencia del Programa Nacional. ................................................................... 31

‐Nicaragua: Proyecto START‐UP con la prueba del CareHPV. .......................................... 33



Nuevas Tecnologías para la Prevención del cáncer cervicouterino: desde la evidencia científica a la planificación de programas. Panamá, 2 y 3 de junio del 2010.

2.6. Revisión de las iniciativas y recursos disponibles .............................................. 34

‐Iniciativa ProVac y herramientas asociadas. ................................................................. 34

‐Action Planner para la prevención del cáncer cervicouterino. ........................................ 36

‐Consorcio Lationamericano para la prevención del cáncer cervicouterino....................... 36

‐UICC: Iniciativa para desarrollar capacidades en América Latina. .................................. 38

2.7. Grupos de trabajo .............................................................................................. 40

‐Propósito.................................................................................................................. 40

‐Metodología .............................................................................................................. 40

‐Resultados ................................................................................................................. 41

3. RESULTADOS ............................................................................................................. 45

4. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 46

5. REFERENCIAS ............................................................................................................. 47

6. ANEXOS ..................................................................................................................... 48

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ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS

• Tabla 1. Participantes de la reunión subregional de América Latina para la prevención del cáncer cervicouterino.

• Tabla 2. Recomendaciones de la OMS para la introducción de las vacunas frente al VPH.

• Tabla 3. Puntos del Plan de Acción de la Estrategia Regional para la prevención y

control del cáncer cervicouterino.

• Tabla 4. Principales características de las pruebas de tamizaje en términos de sensibilidad, especificidad y número de visitas necesarias.

• Tabla 5. Resultados de estudios de coste efectividad en México.

• Figura 1. Evolución de la atención del cáncer cervicouterino en México.

• Figura 2. Marco para el control integral del cáncer cervicouterino adaptando las

estrategias a los escenarios.



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ABREVIATURAS AL América Latina ACE Análisis de coste efectividad ASC-US Células escamosas atípicas de significado indeterminado CDC Centers for Disease Control and Prevention EMEA European Medicines Agency ENT Enfermedades Crónicas no Transmisibles FDA Food and Drug Administration GES Sistema de Garantías Explícitas en Salud IDH Índice de Desarrollo Humano IM Intramuscular ITS Infección de Transmisión Sexual IVAA Inspección visual con ácido acético NIC Neoplasia intraepitelial cervicouterina OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones Pap Papanicolau PCR Reacción en cadena de la polimerasa UICC International Union against Cancer VHB Virus de la hepatitis B VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana VILI Inspección visual con solución yodada de lugol VLP Virus Like Particles VPH Virus del Papiloma Humano


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RESUMEN EJECUTIVO El cáncer cervicouterino representa un problema de salud pública de gran magnitud en la región de América Latina (AL), siendo el segundo tumor maligno más frecuente en mujeres de todas las edades, tanto en incidencia como en mortalidad, con unos 63.068 casos nuevos y aproximadamente 29.222 fallecimientos estimados para el 2008. En respuesta a esta elevada carga de enfermedad y ante el desarrollo y la disponibilidad de nuevas tecnologías para la prevención primaria y secundaria del cáncer cervicouterino, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) elaboró una Estrategia Regional y Plan de Acción para la Prevención y Control del Cáncer Cervicouterino que fue aprobada por los Ministros de Salud de las Américas durante el Consejo Directivo de la OPS del 2008. Como parte de las actividades para la implementación de la Estrategia Regional y con el fin de impulsar la incorporación de cambios que mejoren la efectividad y el impacto de los programas de cáncer cervicouterino, la OPS celebró en Panamá los días 2 y 3 de junio de 2010, una reunión para América Latina titulada “Nuevas Tecnologías para la prevención del cáncer cervicouterino: de la evidencia científica a la planificación de programas”. El propósito de esta reunión subregional, organizada en colaboración con PATH y el Ministerio de Salud del país anfitrión, consistió en revisar la evidencia científica actual sobre el uso de nuevas tecnologías para la prevención del cáncer cervicouterino, compartir las experiencias positivas desarrolladas en países de América Latina e iniciar la planificación de actividades que promuevan la colaboración y el fortalecimiento de los programas desde un enfoque interprogramático, buscando sinergias entre los programas de cáncer, inmunización, salud sexual y reproductiva así como de salud en adolescentes. En la reunión participaron un total de 73 representantes de 13 países de América Latina y de 15 organizaciones aliadas, asociaciones, universidades y centros de investigación. También se contó con la presencia del Viceministro de Salud de Panamá quien realizó, durante el encuentro, el lanzamiento oficial del Plan Nacional de Prevención y Control del Cáncer y del Programa Nacional de Cuidados Paliativos de Panamá. Durante el primer día de la reunión se celebraron mesas redondas con ponencias acerca de la evidencia científica sobre las vacunas frente al VPH, las nuevas tecnologías para el tamizaje del cáncer cervicouterino, la planificación de estrategias de prevención y control del cáncer adaptadas a la disponibilidad de recursos y las estrategias de comunicación para mejorar la participación de las mujeres en los programas de cribado. Cada bloque de exposiciones se acompañó de la presentación de experiencias exitosas de los países de la región así como de un espacio para la formulación de preguntas y respuestas. En el segundo día se revisaron las iniciativas y recursos disponibles para la prevención y el control del cáncer cervicouterino en una mesa redonda seguida de preguntas y respuestas. El resto de la jornada se estructuró en torno a




4 RESUMEN EJECUTIVO

la planificación conjunta de proyectos para fortalecer los programas a través de 3 grupos de trabajo, constituidos con la finalidad de identificar prioridades y actividades a corto, medio y largo plazo, así como oportunidades de colaboración tanto con las organizaciones socias como con otros países de la región. Los resultados de los grupos de trabajo fueron presentados en sesión plenaria. En conclusión, a lo largo de la reunión se puso de manifiesto que la evidencia científica a favor de las nuevas tecnologías para la prevención del cáncer cervicouterino es clara y está bien establecida, siendo factible su implementación, tal y como muestran las experiencias exitosas de algunos países de América Latina. Además los participantes mostraron gran interés, motivación y entusiasmo por incorporar nuevas tecnologías a los programas de cáncer cervicouterino y así mejorar su efectividad e impacto. En este proceso de cambio, una de las principales barreras identificadas fue el elevado costo de las vacunas frente al VPH y de la prueba de detección de ADN del VPH. Sin embargo, se evidenció la disponibilidad de recursos y se identificaron organizaciones socias a nivel internacional dispuestas a apoyar a los países en el fortalecimiento de los programas. Todo esto nos hace pensar que la región se encuentra en un punto de inflexión en el que se reúnen las condiciones oportunas para lograr la incorporación de cambios en los programas que permitan alcanzar un impacto positivo sobre la carga de enfermedad por cáncer cervicouterino en América Latina.

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1. INTRODUCCIÓN

1.1. Antecedentes

El cáncer cervicouterino es el segundo tumor maligno más frecuente, tanto en incidencia como en mortalidad, en mujeres de todas las edades de la región de América Latina (AL). Actualmente se estima que 63.068 mujeres son diagnosticadas de cáncer cervicouterino cada año en América Latina, registrándose 29.222 fallecimientos como consecuencia de esta enfermedad. Las tasas de incidencia ajustadas por edad más altas se registran en El Salvador, Honduras, Bolivia, Perú y Paraguay; y las más bajas en Chile, México, Uruguay y Costa Rica (Anexo 1) [1,2].

La causa primaria subyacente al cáncer cervicouterino es la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH). Se trata de una infección de transmisión sexual (ITS) muy frecuente, que afecta a un 50-80% de las mujeres al menos una vez en su vida tras el inicio de la actividad sexual. Afortunadamente, la mayoría de las infecciones por VPH son transitorias, ya que la respuesta inmune natural consigue eliminar al virus resultando indetectable después de entre 6 y 18 meses.

Sin embargo, en un porcentaje reducido de casos, la infección persistente genera lesiones precancerosas que pueden evolucionar a cáncer invasivo si no son diagnosticadas y tratadas a tiempo. Actualmente se conocen más de 100 tipos de VPH, algunos de los cuales poseen un elevado potencial de causar cáncer (tipos

oncogénicos). En la Américas, los tipos oncogénicos 16 y 18 del VPH son responsables de aproximadamente un 70,7% de todos los cánceres invasivos diagnosticados [2].

La elevada carga de enfermedad del cáncer cervicouterino en AL representa un problema de salud pública de primer orden, que resultaría evitable a través de estrategias efectivas de prevención primaria y secundaria, unidas a un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico de los casos. A pesar de que en muchos países de AL se utiliza la citología como técnica de tamizaje desde hace más de 30 años, no se ha logrado una reducción de la incidencia y la mortalidad comparable a la registrada en los países desarrollados. El fracaso de los programas de cribado en AL no sólo se debe a las limitaciones de la citología como técnica de tamizaje, sino también a la organización del sistema sanitario y a ciertos aspectos culturales y de la comunidad. En este contexto, el desarrollo y la disponibilidad de nuevas tecnologías para el tamizaje así como de vacunas profilácticas frente al VPH, ofrece nuevas oportunidades sin precedentes para lograr la prevención y el control del cáncer cervicouterino.

La Estrategia Regional y Plan de Acción para la Prevención y Control del Cáncer Cervicouterino fue elaborada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en respuesta a las altas tasas de incidencia y mortalidad en la región. Tras su



6 INTRODUCCIÓN

revisión, los Ministros de Salud de las Américas resolvieron, durante el Consejo Directivo de la OPS del 2008, instar a los Estados miembros a que apliquen las medidas recomendadas en la Estrategia. De este modo se persigue mejorar la capacidad de los países para implementar, de forma sostenible, programas efectivos de prevención de cáncer cervicouterino así como de generar sinergias con los programas de salud adolescente, inmunización y salud sexual y reproductiva.

En este contexto, y para impulsar la introducción cambios que mejoren la efectividad y el impacto de los programas de cáncer cervicouterino, la OPS convocó, en colaboración con el Ministerio de Salud de Panamá y PATH, una reunión para América Latina acerca de la prevención del cáncer cervicouterino, titulada “Nuevas Tecnologías para la prevención del cáncer cervicouterino: de la evidencia científica a la planificación de programas” (Anexo 2). El encuentro, celebrado en Ciudad de Panamá los días 2 y 3 de junio del 2010, brindó a los países participantes la oportunidad de abordar algunos de los objetivos y líneas de acción de la Estrategia Regional, a la luz de la evidencia científica presentada y de las experiencias exitosas de algunos países de la región. Además permitió la identificación de oportunidades de colaboración, no sólo con organizaciones aliadas, centros de investigación e instituciones académicas, sino también entre países de la región. El presente informe recoge la estructura, los contenidos y los resultados de la reunión subregional, así como las principales conclusiones y compromisos adquiridos por los participantes.

1.2. Propósito

El propósito de la reunión subregional consistió en revisar la evidencia científica actual sobre el uso de nuevas tecnologías para la prevención del cáncer cervicouterino, compartir las experiencias positivas desarrolladas en países de América Latina y planificar actividades que promuevan la colaboración y el fortalecimiento de los programas de cáncer cervicouterino.

1.3. Objetivos

1. Mostrar la evidencia científica disponible sobre nuevas tecnologías para el tamizaje del cáncer cervicouterino (Test ADN VPH, técnicas de inspección visual, etc) y discutir las estrategias de tamizaje más adecuadas en función de los recursos disponibles.

2. Revisar la evidencia científica disponible acerca de las vacunas contra el VPH en términos de coste-efectividad y estrategias para la distribución, evaluación y monitorización de la vacunación.

3. Compartir experiencias llevadas a cabo con éxito en países de América Latina en relación al pilotaje y la incorporación de nuevas tecnologías para la prevención del cáncer cervicouterino en los programas de salud pública.

4. Planificar actividades que permitan la colaboración con organizaciones aliadas con el objetivo de fortalecer los programas de prevención del cáncer


7 INTRODUCCIÓN


cervicouterino así como de apoyar la introducción de nuevos enfoques y tecnologías.

1.4. Participantes

En la reunión participaron un total de 73 representantes de 13 países de América Latina y de 15 organizaciones aliadas, asociaciones, universidades y centros de investigación (Tabla 1). Además se tuvo el honor de contar con la participación del Viceministro de Salud de Panamá, Dr. Julio Santamaría, así como de los miembros de la Comisión Nacional de Cáncer, durante los dos días de la reunión.

La audiencia principal del encuentro estuvo constituida por los representantes de los ministerios de países de la región que se han caracterizado por priorizar la prevención del cáncer cervicouterino demostrando compromiso, interés y capacidad para fortalecer sus programas nacionales. En efecto asistieron los gerentes del programa de cáncer de 7 países (Argentina, Chile, El Salvador, Honduras, Panamá, Paraguay y Costa Rica), los gerentes del programa de inmunizaciones de dos países (Honduras y Perú) y los gerentes del programa de salud sexual y reproductiva o salud de la mujer de 7 países (Bolivia, Chile, Nicaragua, Panamá, Perú, República Dominicana y México).

Para reforzar el carácter interprogramático de la reunión, se contó con la participación de representantes de diferentes áreas de la OPS: cáncer, salud sexual y reproductiva,

inmunizaciones, adolescentes y miembros de las oficinas de país.

La lista completa de participantes se muestra en el Anexo 3.

1.5. Trabajo preparatorio

Con antelación a la reunión, se creó un SharePoint site en la intranet de PAHO, a través del cual se difundieron la agenda de la reunión, documentos relevantes sobre la prevención y el control del cáncer cervicouterino (Estrategia Regional para el cáncer cervicouterino, documentos clave de la OMS sobre la vacuna frente al VPH y el cáncer cervicouterino, monográfico de la publicación Vaccine sobre VPH y cáncer cervicouterino en la región de las Américas, entre otros), y links a organizaciones socias y recursos de Internet. También se hicieron disponibles a través del SharePoint las presentaciones de los ponentes así como los pósters presentados por los participantes. Los contenidos del sharepoint se encuentran disponibles en la web de OPS (http://new.paho.org/). Finalmente, como trabajo preparatorio para los grupos de trabajo, se solicitó a los gerentes de los programas de cáncer que completaran un breve análisis de la situación de sus programas (Anexo 4). Dichas encuestas también fueron compartidas con los participantes a través del SharePoint.

http://new.paho.org/

8 INTRODUCCIÓN

Tabla 1. Participantes de la reunión subregional de América Latina para la prevención del cáncer cervicouterino.

PAÍSES

Sudamérica: Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Paraguay, Perú. México, Centroamérica y Caribe español: México, Costa Rica, El Salvador, Guatemala*, Honduras, Nicaragua, Panamá, República Dominicana.

ASOCIACIONES Asociación Nacional contra el Cáncer, Panamá

UNIVERSIDADES Universidad de McGill, Montreal, Canadá Universidad de Antioquia, Colombia Universidad Pontificia Católica de Chile

FUNDACIONES Y CENTROS DE INVESTIGACIÓN

Centro de Estudios de Estado y Sociedad, CEDES/CONICET, Argentina Instituto Nacional de Cancerología, Colombia Fundación INCIENSA, Costa Rica Fundación Max Cancer Research UK

ORGANIZACIONES ALIADAS

Organización Mundial de la Salud (OMS) PATH Basic Health International Centers for Disease Control and Prevention (CDC) International Union Against Cancer (UICC) Organización Panamericana de la Salud (OPS)

* Los participantes de Guatemala no pudieron asistir a la reunión aunque completaron la preparación prerreunión y contribuyeron elaborando un póster.


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2. CONTENIDOS

2.1. Agenda y programación

La reunión tuvo una duración de dos días. En el primer día se organizaron mesas redondas con ponencias acerca de la evidencia científica sobre las vacunas frente al VPH, las nuevas tecnologías para el tamizaje del cáncer cervicouterino, la planificación de estrategias de prevención y control del cáncer adaptadas a la disponibilidad de recursos y las estrategias de comunicación para mejorar la participación de las mujeres en los programas de cribado. Cada bloque de exposiciones se acompañó de la presentación de experiencias exitosas de los países de la región así como de un espacio para la formulación de preguntas y respuestas. En el segundo día se revisaron las iniciativas y recursos disponibles para la prevención y el control del cáncer cervicouterino en una mesa redonda seguida de preguntas y respuestas. El resto de la jornada se estructuró en torno a la planificación conjunta de proyectos a través de 3 grupos de trabajo, constituidos con la finalidad de identificar prioridades y actividades a corto, medio y largo plazo, así como oportunidades de colaboración. Tras la presentación en plenario de los resultados de los grupos de trabajo, se procedió a la formulación de las conclusiones finales y al cierre de reunión.

A lo largo de las dos jornadas de la reunión, se expusieron pósters elaborados por los participantes acerca de experiencias en la introducción de nuevas tecnologías para la

prevención primaria y secundaria del cáncer cervicouterino en países de la región (Anexo 5). Con esta iniciativa se trató de crear, además de las tradicionales mesas redondas y grupos de trabajo, un espacio para estimular la discusión y la interacción entre los participantes.

Por último y como acontecimiento destacable, durante el encuentro tuvo lugar el lanzamiento oficial por el Viceministro de Salud de Panamá, Dr. Julio Santamaría, del Plan Nacional de Prevención y Control del Cáncer y del Programa Nacional de Cuidados Paliativos de Panamá.

La agenda completa de la reunión se muestra en el Anexo 2.

2.2. Inauguración de la reunión

La inauguración de la reunión subregional fue presidida por el Dr. Julio Santamaría, Viceministro de Salud de Panamá, que dio la bienvenida a los participantes a la Ciudad de Panamá, conjuntamente con la Dra. Aisha Jumaan, representante de PATH y el Dr. Joaquín Molina, representante de la OPS/OMS en Panamá.



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2.3. Introducción a la reunión

El trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención y el control del cáncer cervicouterino.

Dra. Nathalie Broutet, Programa de Salud Sexual y Reproductiva, OMS, Ginebra.

La Dra. Nathalie Broutet realizó la apertura de la reunión con una presentación acerca del trabajo de la OMS para la prevención y el control del cáncer cervicouterino.

Los datos epidemiológicos señalan al cáncer cervicouterino como una enfermedad de desigualdades, que afecta especialmente a las mujeres más vulnerables, con una mortalidad hasta 6 veces más alta en mujeres de 24 a 65 años de países en desarrollo en comparación con los países desarrollados, a diferencia de lo que ocurre con otros tipos frecuentes de cáncer como el de mama, piel o pulmón. En este contexto, es necesario un abordaje integral

que comprenda desde la prevención y la detección precoz, hasta el diagnóstico y el tratamiento adecuados así como el acceso a los cuidados paliativos. Para ello, la OMS ha elaborado una serie de manuales y herramientas de apoyo tales como la guía de prácticas esenciales “Control integral del cáncer cervicouterino” o la serie de 6 módulos para “Control del cáncer”, todos ellos accesibles a través de internet. Por otra parte en abril del 2009 fue publicado el primer documento de posición de la OMS sobre las vacunas frente al VPH. La Tabla 2 recoge las principales recomendaciones establecidas en dicho documento.

Tabla 2. Recomendaciones de la OMS para la introducción de las vacunas frente al VPH

Recomendaciones de la OMS

La OMS recomienda incluir la vacunación contra el VPH como parte de los programas

nacionales de vacunación sobre la base de las siguientes consideraciones clave:

• La prevención del cáncer cervicouterino y otras enfermedades relacionadas con el VPH constituye una prioridad de salud pública;

• La introducción de estas vacunas es factible desde un punto de vista programático; • Puede garantizarse el financiamiento sostenible; • Se considera la coste-efectividad de las estrategias de vacunación en el país o la región; y • La vacunación contra el VPH se centra en las adolescentes antes del inicio de la vida

sexual activa (eg. 9-13 años)


11 CONTENIDOS

La Dra. Broutet indicó la necesidad inminente de actualizar la Guía “Control Integral del cáncer cervicouterino” con el propósito de incorporar los siguientes aspectos:

• Vacunas frente al VPH. Se presentó la posición de la OMS acerca de las vacunas frente al VPH, y se destacó la oportunidad que puede brindar la administración de la vacuna para hacer llegar a los adolescentes un paquete integral de información para la salud y servicios. Los adolescentes representan un quinto de la población mundial, y las chicas adolescentes constituyen un grupo muy vulnerable que merece especial atención.

• Nueva evidencia sobre pruebas de tamizaje alternativas (inspección visual del cérvix (IVAA), test de ADN del VPH y nuevos test de VPH simplificados y rápidos como el CareHPV), que mantienen la sensibilidad y la especificidad, pero contribuyen a superar ciertas barreras estructurales.

• Nuevos algoritmos para el tamizaje y el tratamiento, tales como: El test de VPH como screening

primario, seguido de triaje mediante citología convencional o en medio líquido, en países de medianos y grandes recursos.

Test de VPH seguido de tratamiento o de triaje mediante inspección visual con ácido acético (IVAA o lugol (VILI).

Nuevos algoritmos y recomendaciones para las cohortes de niñas vacunadas.

• Uso y seguridad de la crioterapia en comparación con otras técnicas.

• VIH y cáncer cervicouterino, con especial énfasis en cómo la infección por VIH puede modificar la historia natural del cáncer cervicouterino y la repercusión que esto puede tener sobre la edad de inicio y la frecuencia del tamizaje, la importancia de conocer el estado serológico respecto al VIH así como el manejo y el seguimiento de las mujeres VIH positivas con un resultado anormal en el cribado.

Finalmente, se enfatizó la importancia de un abordaje integrado con la participación de todos los programas implicados (salud adolescente, salud sexual y reproductiva, enfermedades crónicas no transmisibles, inmunización y VIH), y se señalaron las siguientes cuestiones pendientes para garantizar el acceso a programas de prevención y control efectivos:

• Fortalecer los sistemas sanitarios para garantizar la prevención y los cuidados y poder llegar a las chicas adolescentes.

• Aumentar la accesibilidad a pruebas de tamizaje rápidas (in situ), más sensibles y específicas, que permitan mejores coberturas de los programas de tamizaje.

• Asegurar un acceso equitativo a los servicios y a una vacuna asequible.

• Definir un paquete de servicios mínimos que permita un acercamiento integral para mejorar la salud de los adolescentes.

• Asegurar el acceso al tratamiento y a los cuidados paliativos.



12 CONTENIDOS

Estrategia y plan de Acción Regional de la OPS para la prevención y el control del cáncer cervicouterino. Lic. Silvana Luciani, Asesora Regional de enfermedades crónicas en el Área de Vigilancia, Prevención y Control de Enfermedades Crónicas, OPS Washington.

La Lic. Silvana Luciani, Asesora Regional para la prevención y el control del cáncer cervicouterino, OPS (Washington DC), comenzó su presentación sobre la Estrategia Regional y Plan de Acción para la prevención y el control del cáncer cervicouterino revisando la carga de enfermedad del cáncer cervicouterino en la región. Se estima que cada año se producen 63.068 nuevos casos y se registran 29.222 fallecimientos a causa de esta enfermedad. Entre los factores que influyen en el éxito de los programas de cáncer cervicouterino figuran su organización, el tipo de prueba o tecnología utilizada para el cribado y determinados factores socio-culturales. Por otra parte, se cuenta con varias herramientas para mejorar los programas de cáncer cervicouterino en los países de la región: las vacunas frente al VPH, las nuevas pruebas de tamizaje (prueba de ADN de VPH, IVAA) y las estrategias de “ver y tratar” (IVAA y crioterapia).

En respuesta a las altas tasas de incidencia y mortalidad por cáncer cervicouterino en la región. La Organización Panamericana de la Salud elaboró la Estrategia Regional y Plan de Acción para la prevención y el control del cáncer cervicouterino, que fue adoptada por los Ministros de Salud de los países miembros durante el Consejo Directivo de OPS en 2008. La Estrategia Regional propone un enfoque interprogramático

(programas de cáncer, salud sexual y reproductiva, inmunización y salud adolescente) e integral que abarque toda la historia natural de la enfermedad, desde la educación y el tamizaje de lesiones precancerosas, hasta el diagnóstico y tratamiento del cáncer invasor, incluyendo el acceso a los cuidados paliativos. El Plan de Acción de la Estrategia Regional se organiza en torno a 7 puntos (Tabla 3).

La reunión subregional se sitúa en este marco de referencia político, con los objetivos de revisar la evidencia científica sobre nuevas tecnologías, compartir experiencias en países de AL y planificar actividades para fortalecer los programas de prevención del cáncer cervicouterino.

Como parte de las acciones emprendidas por la OPS para la prevención y el control del cáncer cervicouterino, destaca la inclusión de las vacunas frente al VPH en el Fondo Rotatorio, que permitirá realizar compras para los países de la región negociando precios más asequibles.

Por último se destacó la necesidad de priorizar el fortalecimiento de los programas de prevención de cáncer cervicouterino en la región, enfatizándose que la evidencia a favor de los nuevos abordajes y tecnologías es clara por lo que no es necesario esperar, sino pasar a la acción.


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Tabla 3. Puntos del Plan de Acción de la Estrategia Regional para la prevención y control del cáncer cervicouterino.

PLAN ESTRATÉGICO DE ACCIÓN DE LA OPS PARA LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO

Se propone el siguiente plan de acción de 7 puntos para la Estrategia Regional: 1. Evaluar la situación, recopilando información estratégica sobre la que fundamentar las

decisiones acerca de si se deben modificar las normas y procedimientos en relación al cáncer cervicouterino y en qué forma. Este análisis puede servir de punto de comparación para observar el efecto del programa.

2. Intensificar la información, educación y orientación, fomentando el conocimiento sobre el VPH y el cáncer cervicouterino, así como la educación sexual, con especial énfasis en los grupos de mujeres más desfavorecidos y vulnerables.

3. Fortalecer los programas de detección y tratamiento de lesiones precancerosas, adaptando la estrategia a los recursos: - En entornos con suficientes recursos para mantener el tamizaje mediante citología de

calidad con un seguimiento adecuado y oportuno de las mujeres: 1) Mejora de la calidad y consideración de la posibilidad de introducir la prueba del ADN del VPH; 2) el aumento de la cobertura del tamizaje en mujeres de riesgo (mayores de 30 años); y 3) el aumento del porcentaje de mujeres con resultados anormales que reciben un seguimiento oportuno y apropiado.

- En entornos con recursos insuficientes para mantener un tamizaje de calidad y donde el porcentaje de mujeres con un seguimiento inadecuado sea alto, considerar la incorporación del enfoque de una sola consulta para el tamizaje y el tratamiento, mediante la realización de un examen de detección (IVAA) seguido del tratamiento inmediato de las lesiones precancerosas con crioterapia.

4. Establecer o fortalecer sistemas de información y registros de los casos de cáncer.

5. Mejorar el acceso y la calidad del tratamiento del cáncer y los cuidados paliativos. La cirugía y la radioterapia son el tratamiento de elección para el cáncer cervicouterino invasor con tasas de curación del 85 al 90% en estadios iniciales. Los cuidados paliativos son un componente integral de los programas, incluyendo el control del dolor, la radioterapia paliativa y el apoyo familiar y psicológico.

6. Generar información para facilitar las decisiones con respecto a la introducción de vacunas contra el VPH.

7. Promover el acceso equitativo y la prevención integral asequible del cáncer cervicouterino.



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2.4. Evidencia científica

La aparición en los últimos años de nuevas tecnologías para la prevención primaria y secundaria del cáncer cervicouterino, tales como las vacunas frente al VPH, la IVAA o la detección del ADN de VPH, hace necesario revisar y sintetizar la evidencia científica disponible. De este modo se pretende poner a disposición de los tomadores de decisiones información útil y actualizada que les permita introducir cambios para mejorar la efectividad y el impacto de los programas de cáncer cervicouterino.

Evidencia científica sobre vacunas frente al VPH.

Dr. Rolando Herrero, Proyecto Epidemiológico Guanacaste, Fundación INCIENSA.

El Dr. Rolando Herrero, investigador del Proyecto Epidemiológico Guanacaste (Costa Rica), Fundación INCIENSA, realizó una presentación acerca de la evidencia científica sobre las vacunas frente al VPH. La exposición comenzó con una revisión de las características de la historia natural y de la epidemiología del cáncer cervicouterino que justifican la importancia de la discusión en torno a las vacunas frente al VPH.

América Latina concentra un 16% de todos los casos de cáncer cervicouterino a nivel mundial, con una tendencia al alza para los próximos años debido a su estructura poblacional. La infección persistente por VPH es la causa subyacente a todos los casos de cáncer cervicouterino. Adicionalmente el riesgo de otros tipos de cáncer atribuible al VPH oscila entre un 10% en el cáncer de laringe o de la cavidad oral, hasta un 86% en el cáncer de ano. Esta información es importante, pues implica que el impacto de la vacuna frente al VPH no se limita sólo al cáncer cervicouterino ni

se circunscribe exclusivamente a las mujeres.

Actualmente se conocen hasta más de 100 tipos de VPH. Los tipos 16 y 18, que pertenecen a las especies A9 y A7 respectivamente, son responsables de entre un 60 y un 70% de los casos de cáncer invasor. La agrupación filogenética de los tipos de VPH es importante en relación a la protección cruzada de la vacuna. Es necesario destacar que los estudios de prevalencia de VPH en cáncer invasor realizados en diferentes lugares del mundo muestran invariablemente a los tipos 16 y 18 como los más frecuentemente aislados. Pueden registrarse ligeras diferencias en relación al tercer tipo más frecuente. Por otra parte, la mayor prevalencia de infección suele asociarse a una mayor frecuencia de infecciones múltiples, por lo que tienden a aislarse otros tipos.

En cuanto a la historia natural de la enfermedad se resaltó la importancia de aclarar ciertos conceptos básicos. En primer lugar, la infección por VPH es una ITS muy


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frecuente que casi todas las personas adquieren al menos una vez en la vida tras el inicio de su actividad sexual. La mayoría de las infecciones son transitorias, pero en un porcentaje reducido de casos puede persistir, con el consiguiente riesgo de desarrollo de lesiones precancerosas, que si no se detectan y tratan a tiempo pueden evolucionar a cáncer invasor.

A continuación se expuso la evidencia actual sobre las vacunas frente al VPH. Existen dos tipos de vacunas, profilácticas y terapéuticas. Las primeras confieren protección mediada por anticuerpos neutralizantes dirigidos frente a proteínas estructurales en forma de partículas similares a virus (L1 VPL, por sus siglas en inglés) que actúan en el momento del contacto con el virus, pero no cuando ya se ha producido la infección. En cambio las vacunas terapéuticas, aún en desarrollo, serán efectivas en personas ya infectadas. Actúan generando una respuesta a través de la inmunidad celular, dirigida frente a las proteínas E2, E6 y E7, que son necesarias para mantener la infección y para la transformación.

Actualmente se dispone de dos vacunas comercializadas frente al VPH, Cervarix® (GSK) y Gardasil® (MSD). Cervarix® es una vacuna bivalente producida en baculovirus que contiene los tipos 16 y 18 del VPH y el adyuvante AS04 (AlOH y MPL3). Su administración es intramuscular (IM), según una pauta 0-1-6 meses. Gardasil® se trata de una vacuna tetravalente, producida en levaduras, que contiene los tipos 6, 11, 16 y 18 y sales de aluminio como adyuvante. Al incluir los tipos 6 y 11, Gardasil® confiere protección frente a las verrugas genitales

que éstos producen. Su administración es también IM, según una pauta 0-2-6 meses.

Gardasil® fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 2006 para ser utilizada en mujeres de 9 a 26 años y en octubre de 2009 para la prevención de verrugas genitales en hombres. Cervarix® fue autorizada por la FDA en octubre de 2009 para su uso en mujeres de 10 a 25 años.

En cuanto a la duración de la protección, los estudios más largos muestran niveles protectores de anticuerpos tras 6,5-7 años.

En relación a la eficacia terapéutica de las vacunas frente al VPH, diversos estudios han confirmado que no son terapéuticas, mostrándose altamente efectivas en mujeres no infectadas previamente con tipos oncogénicos del VPH.

Las dos vacunas frente al VPH son consideradas seguras por diferentes organismos y agencias reguladoras como la OMS, la FDA, los CDC y la European Medicines Agency (EMEA). Los ensayos clínicos han registrado reacciones locales y una mayor probabilidad de síncope post-aplicación, pero no se han encontrado diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos serios.

Los estudios de coste-beneficio realizados en América Latina indican que la vacunación frente al VPH sería coste-efectiva a un costo de 10-25 dólares por mujer vacunada. Por otra parte, se ha estimado que la vacunación del 70% de las adolescentes por 10 años en 72 países GAVI, China, Tailandia y América Latina, prevendría más de 4 millones de muertes y más de 10 millones de huérfanos. Además la vacunación de los



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1. Las vacunas contra el VPH no tendrán impacto en la incidencia y la mortalidad por cáncer cervicouterino a nivel mundial hasta que se no se apliquen masivamente en los países de alta incidencia.

hombres no parece ser coste-eficaz, por lo que se deben concentrar los recursos en lograr una cobertura alta en mujeres.

Finalmente, se están llevando a cabo estudios para evaluar la eficacia de una pauta de administración con menos dosis, lo cuál permitiría reducir el coste y la dificultad programática. Algunos reportes (British Columbia) muestran una inmunogenicidad comparable.

2. Puesto que el beneficio es para mujeres que desarrollarán cáncer en el futuro, después de muchos años, deben establecerse o continuarse los programas de tamizaje para los grupos de mujeres que no se beneficiarán con la vacuna.

El Dr. Herrero cerró su presentación con las siguientes dos conclusiones:

Evidencia científica sobre nuevas tecnologías para el cribado del cáncer cervicouterino. Dr. Eduardo Franco, División de Epidemiología del Cáncer, Universidad de McGill, Montreal (Canadá).

El Dr. Eduardo Franco, Catedrático del Departamento de Epidemiología y Oncología y Director de la División de Epidemiología del Cáncer en la Universidad de McGill, Montreal (Canadá), comenzó su presentación acerca de la evidencia científica sobre nuevas tecnologías para el cribado del cáncer cervicouterino, analizando los éxitos y los fracasos del tamizaje mediante la citología como paradigma de la prevención secundaria. A pesar de que en muchos países de AL se utiliza la citología como técnica de tamizaje desde hace años, no se ha logrado una reducción de la incidencia y la mortalidad comparable a la registrada en los países desarrollados. En efecto, las coberturas alcanzadas en AL mediante la citología no se relacionan en todos los países con un descenso de la mortalidad. Esto puede

deberse a que, sin un programa organizado, las cifras de cobertura pueden llevar a confusión, al reflejar el acceso a los servicios sanitarios de las mujeres con un menor riesgo de padecer cáncer cervicouterino. Además, los programas de tamizaje constan de múltiples componentes interconectados, tales como la garantía de la calidad de la prueba utilizada, el tratamiento y seguimiento de las pacientes y la sostenibilidad; y todos ellos deben funcionar para que los resultados sean adecuados.

La citología posee una elevada especificidad de en torno al 96-98% y una baja sensibilidad de entre un 51-53% [3,4], aunque es necesario señalar que estos datos corresponden a países desarrollados. Para compensar esta baja sensibilidad, es necesario que los programas de tamizaje


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basados en la citología realicen la prueba anualmente durante 2-3 años para después llevarlo a cabo con una menor frecuencia.

A continuación se señalaron algunos aspectos controvertidos sobre el tamizaje del cáncer cervicouterino. En relación al actual paradigma basado en la citología como prueba de screening, algunas cuestiones sobre las que no existe un consenso claro son la edad de inicio (18, 21, 25 o más tarde), la frecuencia de realización del tamizaje (anual o a intervalos de 2, 3 o 5 años) o si la citología líquida es más precisa que la citología convencional. En entornos con bajos recursos, se plantea el debate en

torno a la efectividad y sostenibilidad del screening mediante IVAA seguido de crioterapia. Finalmente, se discuten ciertas cuestiones sobre un nuevo paradigma basado en las pruebas moleculares, tales como si la prueba de ADN del VPH debería ser utilizada como triaje para anomalías de bajo grado o si debería reemplazar a la citología como prueba de tamizaje primaria. En la Tabla 4 se recogen las principales características de las pruebas de tamizaje en términos de sensibilidad, especificidad y número de visitas necesarias.

Tabla 4. Principales características de las pruebas de tamizaje en términos de sensibilidad, especificidad y número de visitas necesarias.

Características Citología

Prueba de ADN del VPH

IVAA

Sensibilidad 47-62% 66-100% 67-79% Especificidad 60-95% 62-96% 49-86% Nº de visitas 2 o más 2 o más 1 Fuente: Sankaranayaran et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005.

En cuanto a la evidencia acerca de la utilización del test de ADN del VPH como prueba de tamizaje del cáncer cervicouterino, existen dos tipos de abordaje que están siendo evaluados o que ya se han puesto en marcha: en paralelo o en serie. La primera opción consiste en realizar la citología y el test de ADN del VPH de forma simultánea. Por otra parte, la aplicación de los test en serie puede consistir en la realización de tamizaje mediante citología primero, seguida de la prueba de ADN del VPH para hacer el triaje de ASC-US (Células escamosas atípicas de significado indeterminado) o viceversa.

El test de ADN del VPH resulta una opción atractiva como prueba de tamizaje del cáncer cervicouterino por varias razones:

• Además de ser más sensible y reproducible que la citología, resulta útil en etapas más precoces del proceso de carcinogénesis, lo cual permite establecer los intervalos del tamizaje con márgenes de seguridad más amplios.

• Hace posible el procesamiento de gran cantidad de muestras de forma automatizada, centralizada y con garantía de calidad.



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• Puede ser más coste-efectivo que la citología si se utiliza para un número elevado de muestras, tal y como sucede en el screening primario.

• Es la opción de cribado más lógica en el caso de mujeres que han sido vacunadas frente al VPH.

La evidencia sobre el test de ADN del VPH muestra:

Una mayor sensibilidad y una especificidad aceptable en comparación con la citología. En efecto un análisis combinado de estudios realizados en Europa y en Norte América [3], mostró que, la prueba del ADN del HPV era más sensible (96,1% vs. 53%) para la detección de NIC2+ que la citología, pero menos específica (90,7% vs. 96,3%). Otro metanálisis publicado en 2006 [5] encontró que el test de VPH era 1,23 veces más sensible y 0,94 menos específico que la citología.

Una mayor reproducibilidad en diferentes escenarios.

Una mayor probabilidad de detección de neoplasias intraepiteliales de alto grado (NIC) con posibilidad de persistir o progresar.

Una mayor seguridad durante el seguimiento para mujeres con resultados negativos en el tamizaje inicial.

Una reducción del cáncer cervicouterino avanzado y de la mortalidad.

En este contexto, debido a que a la citología no ha tenido el impacto deseado en América Latina y ante la inminente introducción de la vacunación frente al VPH,

se plantea la necesidad de un cambio de paradigma. La utilización del test de ADN del VPH como prueba de tamizaje primario seguida de triaje con citología se propone como una solución potencial por varias razones. En primer lugar, al utilizarse en fases más precoces de la carcinogénesis, proporciona una ventana de seguridad más amplia. Además es una prueba más sensible y reproducible y menos sujeta a interpretaciones subjetivas. Por otra parte, es menos probable que la sensibilidad y especificidad de la prueba disminuyan conforme se reduzca la prevalencia de las infecciones por VPH y de las lesiones asociadas. Finalmente, el desempeño de la citología será mejor en un contexto de mayor prevalencia artificial de lesiones cuando se utilice como triaje en mujeres con un resultado de VPH positivo. Algunos beneficios adicionales de la realización de test de VPH seguido de citología en poblaciones con una elevada cobertura vacunal son las siguientes:

- Permite responder a un segundo propósito: servir como sistema de monitorización integrado con los registros de la vacuna para hacer un seguimiento de la eficacia de la vacuna, la duración de la protección y la protección cruzada.

- El impacto sobre los adenocarcinomas, ya que posee una mejor capacidad de detección de lesiones glandulares.

- La posibilidad de usar la autotoma puede permitir extender la cobertura y llegar a zonas remotas.

- El abordaje propuesto es también aplicable a poblaciones no vacunadas, lo cual contribuirá a simplificar las guías de práctica clínica.


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- Hace posible incrementar los intervalos de screening con mayor seguridad.

- Permite un mejor uso de los recursos humanos: la citología quedaría reservada como prueba para el triaje diagnóstico.

A modo de conclusión, la citología continúa siendo, a pesar de sus limitaciones, una opción en los países con screening oportunista y organizado. Es necesario tener en cuenta que la utilización de la citología como prueba primaria de screening, exige la existencia de un programa organizado con un sistema de garantía de calidad y tiempos de respuesta adecuados. Con el transcurso del tiempo, la vacunación frente al VPH tendrá un impacto

negativo sobre el rendimiento de la citología, ejerciendo una presión aún mayor sobre la ya limitada eficacia de los programas de tamizaje en entornos de medianos y bajos recursos. En este contexto, el test de ADN del VPH se muestra como una prueba de tamizaje más robusta y eficaz que la citología, especialmente después de la vacunación. Por otra parte, la IVAA resulta una estrategia prometedora en entornos de bajos recursos. Finalmente, un nuevo paradigma consistente en la realización de la prueba de VPH seguida de triaje mediante citología o VIAA podría cumplir un doble papel como abordaje del screening y como sistema de vigilancia para evaluar la efectividad de la vacuna frente al VPH.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

En el espacio de preguntas y respuestas abierto tras las intervenciones del Dr. Rolando Herrero y del Dr. Eduardo Franco, se plantearon las siguientes cuestiones: • Los tipos de VPH aislados con mayor frecuencia en mujeres con cáncer en estudios de

prevalencia realizados en todo el mundo, son invariablemente el 16 y el 18. Por lo tanto no es necesario replicar estudios de prevalencia en cada uno de los países de la región como requisito previo a la introducción de la vacuna.

• En relación a las vacunas, la barrera presupuestaria se identificó como el principal obstáculo para la introducción de la vacuna frente al VPH en los programas nacionales. En cuanto a las nuevas vacunas en desarrollo, se hizo referencia a la vacuna 9-valente frente al VPH. Se indicó que no estaría justificado esperar a su comercialización para introducir la vacunación frente al VPH a nivel nacional, dado el gran impacto que ya permiten las vacunas bivalente y cuadrivalente. También se mencionaron las vacunas de segunda generación que serán independientes de la cadena de frío y requerirán una sola dosis, pero que aún se encuentran en fases de investigación muy iniciales.

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• Acerca de la citología, se indicó que la centralización de las pruebas permite mejorar la sensibilidad, puesto que mejora la calidad de la lectura. Por otra parte, la utilización de la citología como prueba de triaje para los casos positivos tras la detección de ADN del VPH, también permitirá mejorar la calidad, ya que el citotecnólogo realizará la lectura sabiendo que la muestra procede de una mujer con un resultado positivo.

• Es importante tener en cuenta que los valores predictivos de las pruebas de tamizaje del cáncer cervicouterino están asociados a la prevalencia de la enfermedad, lo cual será relevante cuando las cohortes de niñas vacunadas alcancen la edad para iniciar el cribado. Se espera que las pruebas de detección de ADN del VPH sean más tolerantes a los cambios derivados de la introducción de la vacuna.

• Finalmente se hizo mención a los costes de las diferentes pruebas para el tamizaje del

cáncer cervicouterino

Escenarios para la prevención del cáncer cervicouterino según

diferentes niveles de recursos. Dr. Raúl Murillo, Subdirector de Investigaciones, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia.

El Dr. Raúl Murillo, Subdirector de Investigaciones del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, hizo una presentación acerca de diferentes escenarios para la prevención y el control del cáncer cervicouterino.

La reducción de la mortalidad por cáncer cervicouterino se encuentra influenciada por 3 aspectos de los programas de prevención y control: el nivel de cobertura, la calidad de la prueba de tamizaje y el seguimiento de las pacientes con un resultado anormal. Algunos modelos han puesto de manifiesto que la mejora del seguimiento permite reducir la mortalidad más que la mejora de la cobertura. En

efecto, la reducción de la mortalidad lograda en los países desarrollados posiblemente se asocie a una mayor accesibilidad a los servicios de tratamiento.

En cuanto al desempeño de la citología convencional en estudios latinoamericanos, se registran valores para la sensibilidad que oscilan entre un 26,2% y un 59,4% y valores para la especificidad de entre un 93,7% y un 98,7%. Estudios europeos y norteamericanos muestran cifras similares con sensibilidades de entre un 22,5% y un 64,8% y especificidades de entre un 84,2% y un 98%.


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La mortalidad por cáncer cervicouterino puede presentar variaciones regionales, por lo que es muy importante considerar los diferentes escenarios de tamización y comprender qué aporta la nueva tecnología en función de dicho escenario.

La prueba de detección de ADN del VPH, permite mejorar la calidad de la tamización del cáncer cervicouterino al aportar una

mayor sensibilidad y una mejor estandarización, al tiempo que permite un seguimiento menos frecuente (cada 3 o 5 años) así como la posibilidad de autotoma, aunque no reduce el número de visitas.

Finalmente es posible construir un marco para el control integral del cáncer cervicouterino adaptando las estrategias a los diferentes escenarios (Figura 2).

Figura 2. Marco para el control integral del cáncer cervicouterino adaptando las estrategias a los escenarios1

1 Por cortesía del Dr.Raúl Murillo, Instituto Nacional de Cáncer, Colombia.

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Estrategias de comunicación para mejorar la participación en los programas de cribado de cáncer cervicouterino. Dra. Silvina Arrossi, Investigadora, Centro de Estudios de Estado y Sociedad, CEDES/CONICET, Argentina.

La Dra. Silvina Arrossi, investigadora en el centro CEDES/CONICET, realizó una presentación sobre estrategias de comunicación para mejorar la participación en los programas de cribado y la importancia de considerar la perspectiva de las mujeres y de la comunidad en el desarrollo de los programas de cáncer cervicouterino. Comenzó exponiendo los resultados de varios trabajos realizados en Argentina para investigar los conocimientos de las mujeres acerca de diversos aspectos del cáncer cervicouterino.

Así, en un estudio de casos y controles realizado para analizar la relación entre los conocimientos de las mujeres acerca del Papanicolau (Pap) y el cáncer cervicouterino y la realización de Pap, se puso de manifiesto que la probabilidad de realización de la prueba en los últimos 3 años era 2,6 veces más alta en las mujeres que tenían un conocimiento adecuado sobre su utilización en comparación con aquellas que no lo tenían (p=0,002).

Por otra parte, en un proyecto sobre conocimientos de la población acerca el VPH y las vacunas frente al VPH en el que se encuestaron a 1.200 mujeres en la ciudad de Buenos Aires, se encontró que sólo un 57% de ellas había escuchado hablar sobre VPH y dentro de ese subgrupo, sólo un 39% vinculaba VPH y cáncer cervicouterino. En cuanto a las opciones de tratamiento de

esta enfermedad, un 78% declaró saber que si se puede tratar, un 19% afirmó que no lo sabía y tan sólo el 3% dijo creer que no se puede tratar.

A la luz de estos resultados, se puede concluir que la comunicación y la educación son un componente clave para una estrategia integral de prevención de cáncer cérvicouterino. Es necesario educar y proporcionar información clara, precisa, basada en la evidencia científica y específica para cada contexto social, local y cultural. Además, debe permitir la toma de decisiones informada, limitar los efectos negativos de la aplicación incorrecta del tamizaje y del sobre tratamiento y reforzar el concepto de derechos.

Una consideración importante acerca de las estrategias de comunicación es que deben incluir componentes dirigidos a los profesionales de la salud. Éstos no siempre tienen una adecuada formación en salud pública y medicina basada en la evidencia así como un adecuado conocimiento de la epidemiología del cáncer cervicouterino y de la efectividad de las diferentes estrategias de prevención.

Sin embargo, la comunicación por sí sola no resulta suficiente. Es necesario abordar otros aspectos, como las inequidades sociales y de género, las barreras de acceso a los servicios geográficas, organizacionales y económicas y la calidad de los servicios.


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En este sentido, la comunicación incluye la relación y la calidad del vínculo entre población y los servicios.

En 2008 se lanzó en Argentina el Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino (2008 -2011), que en su primera fase dirigió una acción prioritaria hacia las 5 provincias con una mayor carga de la enfermedad: Misiones, Salta, Formosa, Chaco y Jujuy. En una segunda fase se planea la extensión de las actividades al resto de las jurisdicciones nacionales. Es importante señalar que en Argentina existen grandes desigualdades en cuanto a mortalidad y cobertura del tamizaje entre las diferentes jurisdicciones.

Las principales líneas de trabajo del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino son lograr su institucionalización, alcanzar una alta cobertura del tamizaje y del tratamiento, mejorar la calidad de la citología y disponer de un sistema de información y monitoreo. En cuanto a las metas del programa, se aspira lograr que durante el trienio 2009-2011, el 60% de las mujeres de entre 35 y 64 años se hayan realizado un Papanicolaou y que el 100% de las mujeres con lesión precancerosa y cáncer reciban tratamiento dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico.

Para que sea posible la consecución de estas metas, es necesario, en primer lugar, entender quienes son las mujeres que no acceden a los servicios preventivos de

tamizaje y cuáles son las razones que lo justifican. En Argentina, se han realizado estudios para describir el perfil de las mujeres que no acceden al Pap, tratándose principalmente de mujeres de más de 40 años, sin educación primaria, sin pareja, sin cobertura de salud, que no utilizan anticonceptivos y que viven en una situación de pobreza. En cuanto a las razones que explican la escasa demanda de acciones preventivas por parte de las mujeres en edad objetivo, figuran los horarios no adaptados a las necesidades de las mujeres, la demora en turnos, la falta de consultorios que funcionen a doble turno, la falta de atención a demanda espontánea, el rechazo hacia los ginecólogos hombres, la falta de toma de Paps en el primer nivel, la necesidades de acciones de educación y difusión, así como de un acercamiento antropológico del problema.

En un segundo paso y una vez conocidas las razones por las que no acceden a los servicios de tamizaje, es necesario establecer estrategias múltiples que permitan atraer a las mujeres a dichos servicios. Para ello es preciso elaborar materiales educativos, optimizar el tamizaje oportunista, poner en marcha la captación activa de mujeres teniendo en cuenta sus necesidades, disminuir las barreras geográficas y adaptar días y horarios a las costumbres de la comunidad, entre otras.



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Tras las presentaciones del Dr. Murillo y la Dra. Arrossi, se discutió cuál es el futuro de la citología en América Latina y el Caribe. Volvieron a destacarse las condiciones críticas de la citología, como su baja sensibilidad y la necesidad de contar con un programa de prevención y control del cáncer con una estructura más compleja. Ante un resultado anómalo tras la realización de la citología, se precisan al menos 5 visitas adicionales. Además lo habitual es que la citología, la colposcopia y el tratamiento se proporcionen en diferentes centros, que incluso suelen estar ubicados en lugares distintos al de residencia de la paciente.

En relación a las estrategias de comunicación, se debatió la participación de las parejas en la prevención y control del cáncer cervicouterino, señalándose que algunos estudios han puesto de manifiesto que el grado de conocimiento de las parejas acerca del tema repercute en que las mujeres acudan a los servicios preventivos.

Finalmente se discutió la posibilidad de la autotoma vaginal en domicilio para la detección del ADN del VPH, exponiéndose el ejemplo Chile, donde se realizó como parte de la Encuesta Nacional del 2003.


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2.5. Experiencias de los países de la región

A continuación se expusieron experiencias exitosas llevadas a cabo en diferentes países de América Latina en relación a la introducción de nuevas tecnologías para la prevención primaria y secundaria del cáncer cervicouterino. Este estudio de casos demostró la factibilidad de la incorporación de nuevos abordajes para la prevención en los programas de cáncer cervicouterino en la región, al tiempo que facilitó la identificación de oportunidades de colaboración entre países.

Panamá: Situación del Cáncer Cervicouterino en Panamá y experiencia de la vacuna contra el VPH. Dr. Julio Santamaría, Oncólogo Médico, Viceministro de Salud de Panamá.

El Dr. Julio Santamaría, Viceministro de Salud de Panamá, inició su presentación realizando una revisión de la situación epidemiológica del cáncer cervicouterino en Panamá. Según datos del Registro Nacional del Cáncer de Panamá, el cáncer cervicouterino es el segundo tumor en frecuencia en mujeres de todas las edades, con 491 casos registrados en 2005. Las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino entre 1995 y 2005 se han mantenido aproximadamente estables, con valores que oscilan entre las 8 y las 10,3 muertes por 100.000 mujeres. En cuanto a la tasa de incidencia, entre 1999 y 2004, se ha registrado un marcado descenso desde 79,8 hasta 47,8 casos por 100.000 mujeres. Al analizar la distribución de los casos por grupos de edad, se observa un pico de incidencia entre los 30 y los 39 años, lo cual supone que el cáncer cervicouterino es una enfermedad que afecta a mujeres jóvenes en la plenitud de sus vidas familiares y productivas.

El Ministerio de Salud de Panamá introdujo el 28 de octubre de 2008, la vacuna bivalente frente al VPH (Cervarix®) en su programa ampliado de inmunización, dirigida a niñas de 10 años. A continuación se mostraron los datos de cobertura vacunal desde la puesta en marcha del programa hasta el primer trimestre del 2010. En el 2008 las tasas de cobertura para la población diana de 31.348 niñas de 10 años fueron del 52,8%, 18% y 0% para la 1ª, 2ª y 3ª dosis, respectivamente. El Dr. Santamaría apuntó que el bajo cumplimiento de la segunda y la tercera dosis de la vacuna pudo deberse a que la vacunación se inició en octubre, casi a finales del año escolar, de modo que las vacaciones pudieron influir negativamente en que se completara la pauta. En el 2009, se mejoraron los porcentajes de administración de las 3 dosis de la vacuna con valores del 89,06%, 75,8% y 45,6%, respectivamente.

A continuación, y tras revisar las principales ventajas y limitaciones de las vacunas



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frente al VPH, el Dr. Santamaría expuso los resultados de un estudio de prevalencia del VPH en mujeres de más de 15 años que el Instituto Gorgas está llevando a cabo en Panamá. Este estudio se realizará en 5.000 a 6.000 mujeres de todas las provincias y comarcas del país, con la detección y genotipaje de VPH así como de otras ITS, incluyendo VIH. Hasta la fecha se han

procesado las muestras de unas 2.000 mujeres de la población general, encontrándose una prevalencia de VPH del 61%.

Finalmente, el Dr. Santamaría cerró su presentación haciendo énfasis en la necesidad de promocionar la comunicación y la educación sanitaria acerca del cáncer cervicouterino.

México: Experiencia del Programa Nacional con la introducción de la prueba del VPH y la vacuna contra el VPH. Dra. Susana Cerón Mireles, Directora General Adjunta Salud Reproductiva, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Secretaría de Salud de México.

La Dra. Susana Cerón, comenzó la presentación haciendo una introducción a la situación epidemiológica del cáncer cervicouterino en México. Hasta el 2006, el cáncer cérvicouterino era la primera causa de muerte en mujeres de 25 años o más, siendo a partir de esa fecha desplazado por el cáncer de mama. En 2008 la tasa de mortalidad en este grupo de edad fue de 14 defunciones por cien mil mujeres. Cada año se diagnostican 9.227 casos y se registran 4.082 muertes, lo cual representa 25 nuevos casos y 11 fallecimientos por cáncer cervicouterino al día. Adicionalmente se diagnostican unos 120.000 casos de lesiones precancerosas o cáncer in situ: uno cada 12 minutos. Es especialmente destacable el hecho de que las muertes ocurren en mujeres de baja educación, sin seguridad social y que residen en zonas rurales.

Aunque los datos epidemiológicos muestran una tendencia a la baja para las tasas de mortalidad por cáncer

cervicouterino en México entre los años 1980 y 2008, ésta no resulta tan pronunciada como cabría esperar por el nivel de desarrollo del país, que cuenta con un programa nacional para la prevención del cáncer cervicouterino activo desde los años 50. Algunos de los retos a los que el programa de cáncer cervicouterino debe seguir enfrentándose, a pesar de los avances, son la baja cobertura de detección en áreas rurales y urbano marginadas, las barreras culturales, la mayor frecuencia de factores de riesgo en las áreas marginadas, la deficiente calidad de la detección y el diagnóstico y el seguimiento insuficiente de las pacientes.

El Programa sectorial de salud 2007-2012, tiene como primer objetivo mejorar las condiciones de salud de la población y entre sus metas figura disminuir en un 27% la tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino. Esta meta ha sido clasificada como estratégica y su seguimiento será


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monitoreado por la oficina de la presidencia. Por su parte el Programa de Acción de cáncer cervicouterino 2007-2012 tiene como meta incrementar la cobertura de detección por citología y VPH al 85% en 2010.Algunos de los hitos más importantes en la evolución del cáncer cervicouterino en México son el reforzamiento de la infraestructura y la capacitación de recursos

humanos para la realización de citología y colposcopia en los años 90 y la expansión de la cobertura haciéndose universal para todas las mujeres a través del fondo de protección contra casos catastróficos en el 2006 (Figura 1).

Figura 1. Evolución de la atención del Cáncer Cérvicouterino en México

A continuación la Dra. Cerón expuso el trabajo realizado a nivel institucional antes de la introducción de la vacunación frente al VPH. Desde el 2006, el Comité Nacional de Cáncer de la Mujer realiza seguimiento de las vacunas preventivas del VPH, actualmente ambas con registro sanitario e

inclusión en el cuadro básico y catálogo de medicamentos del país. Este Comité Nacional es una instancia interinstitucional presidida por el Secretario de Salud, cuyo objetivo es contribuir a la disminución de las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino y de mama, mediante la



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intensificación de acciones preventivas, el control de factores de riesgo así como el desarrollo de estrategias para su detección oportuna. En el año 2008 se crearon grupos de trabajo de expertos con el objetivo de definir una política de vacunación frente al VPH. El elevado coste de la vacuna ha representado la barrera más compleja. Además se plantearon ciertos interrogantes en relación a la vacuna como las implicaciones éticas y sociales de adquirir un producto tan costoso (existiendo intervenciones más costo efectivas), la edad idónea para vacunar, la duración de la inmunidad o el grado de protección que se obtendría con sólo una o dos dosis.

En este contexto, la Unidad de Análisis Económicos de la Secretaría de Salud inició estudios de coste-efectividad de la vacuna frente al VPH y del tamizaje mediante la prueba de ADN del VPH. A la vista de los resultados (Tabla 5) y teniendo en cuenta el impacto en el presupuesto anual, se tomó la decisión, desde un principio de equidad, de poner en marcha una estrategia de prevención integral en los 125 municipios con menor índice de desarrollo humano (IDH). Esto supone el beneficio directo de una población de 286.394 mujeres y niñas, especialmente vulnerables y con una menor capacidad de acceder a los servicios sanitarios.


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La estrategia integral, llamada “Todas las mujeres, una alternativa de prevención” fue aprobada por el Comité Nacional de cáncer de la mujer el 26 de febrero de 2008 con los siguientes objetivos para los 125 municipios con menor IDH:

• Alcanzar una cobertura de vacunación mayor al 70% en niñas de los 12 a los 16 años.

• Posteriormente vacunar cohortes conforme cumplan 12 años en los municipios con menor IDH.

• Alcanzar coberturas del 80% en mujeres de 35 a 64 años con la prueba de ADN de VPH.

• Disminuir las barreras de acceso al diagnóstico y al tratamiento en poblaciones de alta marginación.

• Contribuir a la equidad en salud y a la mejora de las condiciones de vida.

• La promoción de la salud sexual y reproductiva en estas zonas.

Las coberturas de vacunación alcanzadas en 2008-2009 fueron superiores al 90% en las 7 entidades federativas en las que se administró la vacuna para la primera dosis, y aunque descendieron para las dosis subyacentes, nunca se situaron por debajo del 70%, excepto en el caso de Chiapas, donde el grado de cumplimiento de la 3ª dosis fue del 55,4%. Es interesante señalar que se ha iniciado un ensayo clínico fase IV para evaluar la utilización de un esquema extendido 0-6-60 meses y que tendrá un seguimiento de unos 5 años.

En cuanto a las pruebas de ADN del VPH, actualmente se realiza en 192 municipios con menos IDH y se cuenta con nueve laboratorios regionales de biología molecular para el VPH y tres en desarrollo. La cobertura trianual de la citología alcanzada en 2008 a nivel nacional en mujeres de 25 a 64 años fue del 67%.

Para que fuera posible la incorporación de la vacuna a nivel nacional, sería necesario que el precio por dosis se redujera a 16 USD.

Perú: Estudio piloto sobre la vacuna contra el VPH. Dra. Irma Ramos, Epidemióloga, Cancer Research UK. Mg. Maria Ana Mendoza Araújo, Coordinadora Nacional Estrategia Nacional de Inmunizaciones, Ministerio de Salud, Perú.

La Dra. Irma Ramos comenzó la presentación del estudio piloto de PATH sobre la vacuna del VPH en Perú, haciendo una breve introducción a la epidemiología del cáncer cervicouterino en el país. Así, el cáncer cervicouterino es el segundo tumor

más frecuente en Lima (1994-1997) y el primero en Trujillo (1991-1995) y Arequipa (2002-2003), según los registros de cáncer de dichas ciudades para los años que se indican entre paréntesis.



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El proyecto de vacunación frente al VPH puesto en marcha en Perú constó de las siguientes fases: 1. Fase preparatoria, en la que se llevó a

cabo una investigación formativa a diferentes niveles (individual, interpersonal, comunitario, institucional y político) para después aplicar los hallazgos de dicha investigación al diseño de la estrategia (diseño del sistema de distribución y entrega de la vacuna, de la estrategia de comunicación y de la estrategia de abogacía).

2. Fase operativa, con la puesta en marcha del proyecto de demostración. En 2007 se inició la vacunación basada en los colegios, dirigida a un total de 3.000 niñas en las 3 regiones seleccionadas: Piura, Ucayali y Ayacucho. En una segunda fase en el 2008, se realizó la vacunación en establecimientos de salud, extendiéndose su administración a 1.000 niñas en las regiones de Ucayali y Ayacucho y a 8.000 en Piura. Para el año 2010 está previsto que se vacunen otras 8.000 niñas en Piura.

3. Fin del proyecto, con la diseminación de resultados y lecciones aprendidas.

Es importante señalar que, a lo largo de todo el proyecto, se ha promovido el fortalecimiento de la prevención secundaria, con actividades como la elaboración de una Guía para prevenir y tratar lesiones precancerosas, el diseño de un modelo de diagnóstico temprano con IVAA y tratamiento inmediato con crioterapia y la implementación de un centro de capacitación con IVAA y crioterapia en INEN

y San Juan de Lurigancho. Este modelo se ha implementado en cuatro regiones y se está elaborando un Plan Nacional para la prevención secundaria que permitirá institucionalizar y dar sostenibilidad a los logros del proyecto.

La Mg. Ana María Mendoza continuó la presentación exponiendo el proyecto de demostración de una forma detallada.

Durante el 2007 se compararon dos estrategias de vacunación en la escuela. Se administró la vacuna a niñas de 5º grado de 9 años o más, utilizándose una estrategia consistente en visitas a las escuelas y derivación al establecimiento de salud y otra estrategia en la que además de las visitas a las escuelas y la derivación al establecimiento de salud, se realizaba un seguimiento extramural activo. Las coberturas resultaron similares con ambas estrategias, por lo que se decidió que no era necesario realizar las visitas a domicilio.

En el proyecto de demostración de 2008, se aplicaron 3 dosis de vacunas a todas las niñas elegibles de más de 9 años de edad de 5º de primaria. Para ello se utilizaron los sistemas y estructuras de salud y educación existentes para la entrega de las vacunas y el mantenimiento de la cadena de frío. El Instituto de Investigación Nutricional realizó la evaluación de la cobertura, aceptabilidad y factibilidad, y el Ministerio de Salud a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones y PATH colaboraron en la estimación de los costos.

Para las actividades de información, educación, comunicación y capacitación, se formaron capacitadores regionales que replicaron la capacitación en los distritos participantes. Se formaron a maestros de


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3. En general, la aceptación de la vacuna contra el VPH es favorable.

quinto grado, para brindar información a los padres de familia y a las niñas sobre la prevención del cáncer de cuello uterino y la vacuna contra el VPH, a profesionales de salud de los establecimientos de salud y a líderes locales y miembros de la comunidad.

4. La decisión individual de aceptar o no la vacuna es dinámica e involucra a diferentes actores y factores.

5. Vacunar a mayor escala, a la par que la campaña de vacunación contra la hepatitis B fue factible y no redujo las coberturas de las vacunas de rutina.

En cuanto a la vacunación, los padres de familia firmaron una autorización por escrito y las niñas dieron su autorización verbal antes de recibir la vacuna. 6. El sistema de capacitación en cascada,

con énfasis en la calidad y la motivación, y el uso de un protocolo, funcionó al nivel del sector de salud, pero requiere ser simplificado.

Las actividades de monitoreo y supervisión consistieron en un registro diario, un monitoreo rápido de cobertura y farmacovigilancia y seguimiento de eventos adversos según el sistema rutinario. La cobertura total alcanzada fue del 87,2%.

7. La falta de información precisa sobre niñas matriculadas dificulta la programación y el reporte de coberturas. Para finalizar, se puede concluir, a la luz de

los resultados del proyecto que: 8. En el área rural dispersa hay diferentes retos para cumplir las metas en comparación al área urbana y rural concentrada.

1. La investigación formativa permite atender oportunamente necesidades, dudas e inquietudes.

9. La farmacovigilancia necesita indicaciones precisas y capacitación específica para ser homogénea.

2. La estrategia de vacunación a través de las escuelas permite obtener buenas coberturas. La planificación anticipada con las autoridades educativas facilita la vacunación.

Chile: Experiencia del Programa Nacional. Mat‐MSP Marta Prieto, Encargada del Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino, Chile.

La Mat-MPH Marta Prieto comenzó su presentación con una breve descripción de las características geopolíticas y demográficas de Chile. El país cuenta con una población de 17 millones de habitantes de los cuáles un 50,5% son mujeres y un 15% reside en áreas rurales. El sistema de salud pública está formado por 29 servicios

de salud. Un 73,5% de la población se encuentra inscrita en el seguro público, un 16,3% en el seguro privado y un 12,2% en otros sistemas.

En cuanto a la epidemiología del cáncer cervicouterino, cada año se registran 1150 casos nuevos de cáncer invasor, siendo la


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tasa de incidencia estimada en el grupo de más de 15 años de 23,8 por 100.000 mujeres. Chile cuenta, desde 1987, con un Programa Nacional de Pesquisa y Control del Cáncer Cervicouterino, que se lanzó con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad e incidencia por cáncer invasor a través de la detección precoz y el tratamiento oportuno. Las principales estrategias del plan son:

• La organización de actividades a nivel nacional y local, integrado al Programa de Salud Sexual y Reproductiva y coordinado con el Programa del Adulto.

• Enfoque en mujeres de 25 a 64 años, con énfasis en las mayores de 35 años que nunca se hayan hecho un Pap.

• Frecuencia del Pap cada 3 años, asegurando su confiabilidad.

• Diagnóstico y tratamiento oportuno en los casos detectados.

• Promoción en mujeres de riesgo.

Tras una primera fase de implementación del programa en un área de demostración, se inició en 1994 la extensión al resto del país. Actualmente se cuenta con 29 servicios de salud, en cada uno de los cuales se cuenta con un médico/a y un matrón/a encargados de la gestión del programa. A nivel primario, existen 620 consultorios, y en cada uno de ellos, un matrón/a se encarga del Programa. En el nivel secundario hay 22 laboratorios de citopatología. El laboratorio de referencia nacional de citopatología es responsable del control de calidad de los laboratorios. Por último, a nivel terciario se cuenta con 196 hospitales. En cada hospital funciona una Unidad de Patología con un equipo

capacitado. Además se cuenta con una red de derivación para quimioterapia y radioterapia. En cada nivel de atención se mantienen registros específicos. Un hito destacable en la historia del Programa de cáncer cervicouterino desde su implementación en 1987 hasta la fecha fue la incorporación al Sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES) en 2003, garantizando plazos máximos para el acceso al diagnóstico, tratamiento y seguimiento .

La detección del cáncer cervicouterino en el examen de medicina preventiva, gratuito tanto para el público como para el privado, se realiza de acuerdo al siguiente algoritmo: examen de Papanicolau cada 3 años en mujeres de 25 a 64 años. Los casos con un resultado positivo o sospecha clínica, son derivados a la Unidad de Patología Cervical según la Guía Clínica de Cáncer Cervicouterino. La cobertura de mujeres beneficiarias de 25 a 64 años con Pap vigente (es decir, realizado en los últimos 3 años), fue del 68% en 2008. Resulta destacable la reducción en un 62,8% de la mortalidad por cáncer cervicouterino en el grupo de 25 a 64 años de edad desde 1987 hasta 2008.

A pesar de estos avances, el programa se enfrenta a los siguientes desafíos:

• Mantener y mejorar los logros alcanzados.

• Lograr y mantener cobertura de Pap vigente iguales o mayores al 80% de las mujeres a riesgo.

• Puesta en marcha del software actualizado para el trabajo de los laboratorios de citología, apoyo a la gestión del Programa y al Registro


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Nacional de cáncer cervicouterino y de mama.

• Evaluar con todos los actores la incorporación de nuevas tecnologías coste-efectivas y con respaldo de la evidencia para complementar el Programa (Detección de marcadores y vacunas contra el VPH).

• Asegurar el control de calidad de la citología a nivel nacional.

• Mantener una capacitación continua de los recursos humanos del Programa.

Nicaragua: Proyecto START‐UP con la prueba del CareHPV.

Dr. Juan José Amador y Dr. José Jerónimo, Proyecto START‐UP, PATH, Nicaragua.

El proyecto STARTUP de PATH tiene como finalidad probar un nuevo test de ADN del VPH, el CareHPV aún en fase de investigación, dirigido a entornos de recursos limitados. Actualmente se está desarrollando en Nicaragua, con unas 2.000 mujeres participantes, y otros países del mundo. Los objetivos de este trabajo son:


1. Proporcionar a los tomadores de decisiones evidencia basada en la práctica sobre el uso de la prueba de CareHPV y otras opciones de tamizaje.

2. Comparar los índices de detección de IVAA, Pap, CareHPV con autotoma vaginal y CareHPV en cérvix recogida por personal de salud.

3. Generar evidencia para el MINSA (Ministerio de Salud) a fin de decidir sobre métodos apropiados en programas de tamizaje del cáncer cervicouterino.

Para la realización del estudio se seleccionaron mujeres de entre 30 y 49 años, con el útero intacto, antecedente de inicio de la actividad sexual, nunca tamizada

o con el último Papanicolaou hace más de un año y que dieron su consentimiento informado.

El protocolo del estudio consistió en la realización del screening mediante Pap, IVAA y CareHPV en autotoma y recogido por el proveedor de servicios. Las mujeres con un resultado negativo son seguidas a los 5 años, y las positivas, remitidas a colposcopia y biopsia, crioterapia o referencia, según el caso. El test de cura, se realiza al año mediante colposcopia. A la vista de los resultados preliminares del estudio STARTUP en Nicaragua es posible concluir que:

1. El CareHPV tiene mayor sensibilidad para la detección de NIC2+ que la IVAA o el Pap.

2. La muestra autotomada es muy bien aceptada y proporciona la posibilidad de screening masivo basado en la comunidad, idealmente en los hogares de las mujeres. 3. Es posible realizar exámenes de alta calidad de detección del ADN del VPH usando el CareHPV en áreas urbanas y rurales.

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Tras las presentaciones de las experiencias de los países, se discutieron las siguientes cuestiones:

• En ninguna de las experiencias de implementación de la vacuna se han encontrado dificultades para lograr una buena adhesión por temor de efectos secundarios o rechazo por razones religiosas, entre otras. En este sentido, todos los participantes coincidieron en el efecto positivo de las campañas de información previas a la introducción de las vacunas, centradas en torno al mensaje de que se trata de una vacuna frente al cáncer cervicouterino.

• Se destacó la oportunidad que brinda la vacunación para ofrecer a las adolescentes otras intervenciones en salud.

• En relación a la asignación de los presupuestos se reivindicó la necesidad de cambiar de un modelo curativo a un modelo preventivo, incrementando la proporción de recursos invertidos en salud.

• Se subrayó que en la actualidad se dispone de suficiente evidencia que garantiza la efectividad y seguridad de la vacuna como para apoyar con confianza su introducción en los países de la región. Aún quedan cuestiones por resolver en relación al coste y la distribución de la vacuna. Para lograr la prevención y el control del cáncer cervicouterino, es necesario combinar todas las herramientas disponibles, incluyendo las vacunas frente al VPH.

2.6. Revisión de las iniciativas y recursos disponibles

Finalmente, se expuso el trabajo que algunas organizaciones internacionales están realizando en cáncer cervicouterino en países de la región, con el fin de dar a conocer recursos disponibles y posibilidades de colaboración técnica.

Iniciativa ProVac y herramientas asociadas. Dra. Bárbara Juaregui, Proyecto de Inmunizaciones, OPS‐OMS, Washington DC.

La Iniciativa ProVac es un proyecto de la OPS financiado por la Fundación Gates cuya meta es fortalecer las capacidades técnicas de los países para la toma de decisiones basadas en la evidencia con respecto a la

introducción de nuevas vacunas. Actualmente la Iniciativa se encuentra enfocada en 4 vacunas: rotavirus, neumococo conjugada, influenza y VPH.


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Los objetivos de la Iniciativa ProVac son: 1. Fortalecer la infraestructura y los

procesos para la toma de decisiones. 2. Desarrollar herramientas para el

análisis económico y proveer entrenamiento a equipos nacionales multidisciplinarios.

3. Recolectar datos, conducir análisis y reunir todo el marco de evidencia.

4. Abogar por la toma de decisiones basadas en la evidencia.

5. Planear una introducción efectiva cuando la evidencia apoye la introducción.

La metodología ProVac de cooperación con los países de la región consiste en el trabajo del equipo ProVac central y de centros de excelencia con el Ministerio de Salud del país, su Comité Nacional de Inmunizaciones y el Comité Nacional Provac.

El marco de evidencia para la toma de decisiones está integrado por criterios técnicos (carga de enfermedad, características de la vacuna, eventos adversos y vigilancia post-comercialización, análisis de coste-efectividad y otras evaluaciones económicas), criterios programáticos y financieros (suministro, cuestiones logísticas y operacionales, estrategias de financiamiento) y criterios sociales (percepción de riesgo, compromiso político, equidad en el acceso).

Desde la puesta en marcha de la Iniciativa, se han realizado análisis de la vacuna neumocócica conjugada en Argentina, Bolivia, Nicaragua, Brasil y El Salvador; análisis de la vacuna frente al rotavirus en Guatemala, Brasil y Argentina; y en julio del 2010 se iniciará el análisis post introducción de la vacuna contra la gripe pandémica en países de Centroamérica. En cuanto a los avances de ProVac en VPH, cabe destacar la celebración en julio del 2009 de un taller de costeo de VPH en el Caribe, el pilotaje en Barbados de una herramienta de costeo de la introducción de la vacuna del VPH, el desarrollo de guías metodológicas para la estimación de la carga de cáncer cervicouterino y de costeo del manejo de esta patología y el desarrollo de un modelo simplificado de coste-efectividad de VPH para ser usado por equipos nacionales cuyo pilotaje se iniciará en octubre del 2010.

La realización de análisis de coste-efectividad (ACE) a nivel nacional es necesaria porque las estrategias de vacunación, los costos de implementación y los costos prevenidos al sistema de salud varían de unos países a otros.

A continuación la Dra. Juaregui mostró la herramienta ProVac de costeo de VPH, explicando su funcionamiento a través de un ejemplo.



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Action Planner para la prevención del cáncer cervicouterino. Scott Wittet, Director de Comunicación, Proyecto de Cáncer Cervicouterino, PATH, Seattle.

El Planificador de Acción para la prevención del cáncer de cuello uterino es una herramienta interactiva diseñada por PATH para los funcionarios de salud pública que buscan orientación y recursos relacionados con el desarrollo de programas de prevención del cáncer cervicouterino para sus países, en base a la evidencia disponible.

El Planificador de Acción para la prevención del cáncer de cuello uterino es una herramienta interactiva diseñada por PATH para los funcionarios de salud pública que buscan orientación y recursos relacionados con el desarrollo de programas de prevención del cáncer cervicouterino para sus países, en base a la evidencia disponible.

El Planificador de Acción incluye breves conferencias en video y otras filmaciones, modelos de impacto, una amplia biblioteca de información relevante y recursos, y ofrece la posibilidad de diseñar un plan de acción personalizado. La herramienta está disponible en inglés y en español en Internet (www.rho.org/aps

El Planificador de Acción incluye breves conferencias en video y otras filmaciones, modelos de impacto, una amplia biblioteca de información relevante y recursos, y ofrece la posibilidad de diseñar un plan de acción personalizado. La herramienta está disponible en inglés y en español en Internet (www.rho.org/aps) y en CD-ROM.

Consorcio Lationamericano para la prevención del cáncer cervicouterino. Dra. Maribel Almonte, Epidemióloga, Cancer Research UK.

La Dra. Maribel Almonte hizo una presentación sobre el Consorcio Latinoamericano para la prevención del cáncer cervicouterino, integrado por 8 profesionales de la salud e investigadores de la región con la misión de recopilar y difundir investigaciones en curso; evaluar y promover el uso de nuevas tecnologías y proponer esquemas de vacunación simples y de menor costo. Los objetivos del Consorcio son:

1. Contribuir a generar programas efectivos de tamizaje.

2. Contribuir a la interpretación de resultados publicados para la toma de decisiones y políticas de salud.

3. Recopilar información sobre la situación de cada país: programas de tamizaje e investigaciones en curso.

4. Compartir y mejorar las metodologías usadas en investigaciones para garantizar la comparabilidad de los resultados.

5. Apoyar la capacitación de investigadores en la región.

A continuación la Dra. Almonte presentó un resumen de las recomendaciones sobre tamizaje publicadas por el Consorcio en la revista Vaccine en 2008 y que se resumen a continuación:

1. Establecer un grupo central dedicado al control del cáncer cervicouterino, responsable de desarrollar y monitorear las actividades del programa, incluyendo la evaluación estricta de los proveedores. 2. Cada país debe clasificar las diferentes zonas de acuerdo a su nivel de desarrollo e


http://www.rho.org/aps









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infraestructura para definir las intervenciones específicas. 3. En lugares donde no hay tamizaje o donde la prueba de tamizaje existente es de baja calidad y cobertura limitada, usar IVAA seguida de tratamiento con crioterapia luego de referirse los probables casos de cáncer. Es importante no olvidar que la IVAA aún requiere un sistema de control de calidad complejo. Esta estrategia debe considerarse temporal hasta que sea posible implementar la prueba de ADN del VPH. 4. En lugares donde la citología es de buena calidad y ha tenido un impacto en la incidencia y mortalidad por cáncer, establecer y mantener un sistema de control de calidad y asegurar el seguimiento de las mujeres con citología anormal. Además es necesario asignar recursos y personal suficiente a los servicios de colposcopia para evaluar y, si es el caso, tratar de forma oportuna a mujeres con citología anormal. 5. Prepararse para la introducción de la prueba de VPH en el tamizaje primario. 6. Establecer algoritmos que usen la citología o la IVAA como técnicas de triaje de acuerdo a la infraestructura y a los recursos locales. 7. Asegurar que sólo se utilicen pruebas que hayan sido adecuadamente validadas.

En cuanto a los nuevos paradigmas y desafíos en la prevención del cáncer cervicouterino, la Dra. Almonte comenzó haciendo referencia a estudios de tamizaje en curso. Así se están desarrollando 3 estudios sobre tamizaje primario en Santiago de Chile (IVAA, VPH y citología), en Bogotá (VPH y citología) y 3 proyectos demostrativos en México (VPH y citología). Además en Medellín, Colombia, se está llevando a cabo un estudio acerca de triaje en ASCUS.

En relación a la introducción de la IVAA, algunas lecciones aprendidas son la necesidad de estandarizar los criterios de diagnóstico de IVAA, implementar tratamiento inmediato a las mujeres IVAA positivas y finalmente establecer sistemas uniformes de capacitación y monitoreo de profesionales que realizan IVAA. Sobre la introducción de la prueba de ADN del VPH, las conclusiones derivadas de la experiencia acumulada son la posibilidad de considerar el uso de la autotoma, la necesidad de establecer un algoritmo de manejo de las mujeres VPH positivas, la estandarización de la información que debe entregársele a las mujeres VPH positiva y contar con suficiente personal entrenado e infraestructura en los servicios de colposcopia.



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UICC: Iniciativa para desarrollar capacidades en América Latina. Lic. Stella de Sabata, Gerente de Programas, UICC.

La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) es una organización internacional no gubernamental dedicada a la prevención y el control del cáncer en todo el mundo. Su misión es conectar, movilizar y ayudar a organizaciones, expertos, principales partes interesadas y voluntarios en una comunidad dinámica que trabaja de forma conjunta para eliminar el cáncer como enfermedad potencialmente mortal en las próximas generaciones. Actualmente la UICC cuenta con 378 miembros en 117 países de todo el mundo.

La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) es una organización internacional no gubernamental dedicada a la prevención y el control del cáncer en todo el mundo. Su misión es conectar, movilizar y ayudar a organizaciones, expertos, principales partes interesadas y voluntarios en una comunidad dinámica que trabaja de forma conjunta para eliminar el cáncer como enfermedad potencialmente mortal en las próximas generaciones. Actualmente la UICC cuenta con 378 miembros en 117 países de todo el mundo.

A continuación se presentó la Declaración Mundial Contra el Cáncer, herramienta creada con la finalidad de elevar el problema del cáncer a la atención de los tomadores de decisiones y los políticos a nivel nacional, regional y global. La Declaración representa el consenso entre organizaciones gubernamentales, sociedades profesionales, el sector privado, centros académicos y la sociedad civil de todos los continentes y recoge 11 objetivos para el 2020 centrados en: sistemas de salud, registros de cáncer, factores de riesgo, tamizaje y vacuna (VHB, VPH), percepción de la enfermedad, detección temprana, tratamiento, control del dolor, capacitación profesional, retención del personal capacitado y supervivencia.

A continuación se presentó la Declaración Mundial Contra el Cáncer, herramienta creada con la finalidad de elevar el problema del cáncer a la atención de los tomadores de decisiones y los políticos a nivel nacional, regional y global. La Declaración representa el consenso entre organizaciones gubernamentales, sociedades profesionales, el sector privado, centros académicos y la sociedad civil de todos los continentes y recoge 11 objetivos para el 2020 centrados en: sistemas de salud, registros de cáncer, factores de riesgo, tamizaje y vacuna (VHB, VPH), percepción de la enfermedad, detección temprana, tratamiento, control del dolor, capacitación profesional, retención del personal capacitado y supervivencia.

La UICC cuenta con un proyecto de 4 años centrado en cáncer cervicouterino. El enfoque de esta Iniciativa para el cáncer cervicouterino está dirigido hacia:

La UICC cuenta con un proyecto de 4 años centrado en cáncer cervicouterino. El enfoque de esta Iniciativa para el cáncer cervicouterino está dirigido hacia:

• La abogacía con socios y organizaciones para lograr programas completos de prevención adaptados a las condiciones locales. Se trata de trabajar de forma coordinada para maximizar el impacto de las actividades a nivel nacional e internacional, complementando y no duplicando recursos.

• La abogacía con socios y organizaciones para lograr programas completos de prevención adaptados a las condiciones locales. Se trata de trabajar de forma coordinada para maximizar el impacto de las actividades a nivel nacional e internacional, complementando y no duplicando recursos.

• La concientización a través de información dirigida a la población y de campañas.

• La concientización a través de información dirigida a la población y de campañas.

• La elaboración de recursos educativos y de capacitación para proveedores de salud y decisores.

• La elaboración de recursos educativos y de capacitación para proveedores de salud y decisores.

• La realización de pilotajes completos en colaboración con organizaciones miembro y socios en algunos países en desarrollo. Así, se están llevando a cabo dos proyectos en Tanzania y en Nicaragua.

• La realización de pilotajes completos en colaboración con organizaciones miembro y socios en algunos países en desarrollo. Así, se están llevando a cabo dos proyectos en Tanzania y en Nicaragua.

Además la UICC está organizando talleres de dos días para proporcionar entrenamiento y apoyo técnico a países de ingresos bajos y medios para la utilización de la evidencia científica en el desarrollo y la evaluación de programas de prevención del cáncer. Por otra parte, la organización cuenta con un programa de más de 100 fellowships anuales que ofrecen una oportunidad para el desarrollo profesional de investigadores, clínicos, personal de enfermería y voluntarios en relación con el cáncer.

Finalmente se hizo referencia a la necesidad de abogacía para movilizar recursos


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destinados a combatir las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) que son responsables de un 60% de la mortalidad global y representan menos del 2% del porcentaje de la ayuda gastada en salud. Los objetivos de desarrollo del milenio que empujan la agenda global de desarrollo no contemplan explícitamente a las ENT, que quedarían englobadas como “Otras enfermedades”.


Sin embargo ya ha sido convocada una reunión de alto nivel de la Asamblea General de Naciones Unidas para septiembre del 2011 que va a representar un hito importante en el calendario de la abogacía por las ENT.

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2.7. Grupos de trabajo

Propósito En la segunda jornada de la reunión se organizaron grupos de trabajo con el propósito de planificar actividades que puedan ser implementadas en cada país, reconociendo e incorporando, en la medida de lo posible, los nuevos abordajes y las nuevas tecnologías y considerando el apoyo de las organizaciones colaboradoras.

Se constituyeron 3 grupos con representantes de los países y de las organizaciones colaboradoras de acuerdo a la siguiente división:

• Grupo A: Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay y Perú.

• Grupo B: Costa Rica, México y Panamá. • Grupo C: Colombia, El Salvador,

Honduras, Nicaragua y República Dominicana.

Todos los grupos contaron con un moderador, un relator y con un representante de la OPS/OMS.

Metodología Dentro del marco de la Estrategia Regional para la Prevención y Control del Cáncer Cervicouterino y con el apoyo de la herramienta de PATH ‘Planificador de

Acción del Cáncer Cervicouterino’, se utilizó la siguiente metodología de trabajo:

• La sesión se inició con la presentación de los resultados de la encuesta de análisis de la situación que previamente habían completado los representantes de cada país.

• A continuación se abrió un espacio para el intercambio de ideas y la elaboración de una lista de prioridades por país para mejorar el impacto de los programas tomando como referencia los siete puntos del plan de acción de la Estrategia Regional:

1. Evaluar la situación y el impacto del programa de cáncer cervicouterino.

2. Intensificar las actividades de información, educación y orientación.

3. Fortalecer los programas de tamizaje y tratamiento de lesiones precancerosas.

4. Mejorar el acceso y la calidad del tratamiento de cáncer y de los cuidados paliativos.

5. Establecer o fortalecer sistemas de información y registros de cáncer.

6. Generar información para facilitar las decisiones sobre la introducción de la vacuna contra el VPH.

7. Promover el acceso equitativo y la prevención integral asequible del cáncer cervicouterino.

• Una vez establecidas las prioridades por cada país, se solicitó a los participantes que identificaran de las actividades necesarias a corto (1 año), medio (2-5


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años) y largo plazo (>5 años) para lograr su consecución.

• A lo largo de todo el proceso, se solicitó a los participantes que identificaran las necesidades de apoyo técnico y oportunidades de colaboración con países vecinos y organizaciones socias como la OPS, PATH, UICC, CDC o el Consorcio de América Latina.

• Finalmente se solicitó a cada grupo que elaborara una presentación para la exposición en plenario de los resultados del trabajo realizado. A través de dicha presentación se trataba de comunicar al resto de los participantes los retos comunes así como las prioridades, actividades y oportunidades de colaboración identificados por cada uno de los países del grupo.

• Durante los grupos de trabajo se solicitó a los países participantes que cumplimentaran una breve encuesta acerca de la Iniciativa ProVac. Dicha iniciativa proporciona cooperación técnica y refuerza la capacidad nacional para tomar decisiones informadas y basadas en la evidencia sobre la introducción de nuevas vacunas, incluidas las vacunas frente al VPH. Como parte de la Iniciativa ProVac se ha creado recientemente un grupo de trabajo sobre VPH que dará apoyo al personal de los Ministerios de Salud para la realización de análisis de coste-efectividad acerca de las estrategias de prevención del cáncer cervicouterino, incluyendo las vacunas frente al VPH. El objetivo de la encuesta suministrada fue facilitar la tarea de dicho grupo de trabajo, recogiendo la opinión de los

participantes sobre el tipo de información que sería valiosa para llevar a cabo una evaluación de coste-efectividad.

Para la realización de los grupos de trabajo, se contó con un total de 3 horas concentradas en el segundo día de la reunión.

Resultados A continuación se ofrece un resumen de los resultados de los grupos de trabajo, clasificados en función de los puntos del plan de acción de la Estrategia Regional:

• Todos los países excepto Chile y Nicaragua, propusieron como punto prioritario realizar una evaluación de diferentes aspectos del programa de cáncer cervicouterino.

• Bolivia, El Salvador, Honduras y México consideraron prioritario intensificar la información, educación y orientación de las mujeres y de la comunidad.

• Los 13 países participantes identificaron el fortalecimiento de los programas de detección y tratamiento de lesiones precancerosas como una prioridad para sus programas. En cuanto a las actividades propuestas para lograrlo:



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Seis países propusieron el fortalecimiento de la citología mediante actividades de formación de citotecnólogos (Argentina, El Salvador, Nicaragua y República Dominicana), mejora del equipamiento de los laboratorios de citología (Honduras) y el establecimiento de controles de calidad (República Dominicana).

Nicaragua, Colombia, Bolivia y Panamá plantearon la utilización de la IVAA como prueba de tamizaje en zonas seleccionadas de difícil acceso. Bolivia identificó la necesidad de desarrollar e implementar una norma nacional para la realización de IVAA.

Argentina, Bolivia y Costa Rica consideraron la puesta en marcha a corto plazo de proyectos demostrativos sobre el test de ADN del VPH, mientras que El Salvador y Honduras plantearon su introducción a medio plazo (2-5 años). México propuso la institucionalización a medio plazo de la estrategia de tamizaje primario mediante detección de VPH y Colombia el establecimiento de un laboratorio de referencia para la prueba.

Todos los países excepto Chile, Honduras y Costa Rica, identificaron la necesidad de formación de recursos humanos como actividad necesaria para el fortalecimiento de los programas.

Bolivia, Colombia, Costa Rica, Paraguay y República Dominicana consideraron necesaria la elaboración o actualización de la

norma nacional y/o guías para el manejo integral del cáncer cervicouterino.

• Siete países (Bolivia, Chile, Costa Rica, México, Nicaragua, Panamá y República Dominicana) propusieron como punto prioritario de acción establecer o fortalecer los sistemas de información y los registros de cáncer. Las actividades vinculadas a este punto fueron la creación o el fortalecimiento de registros de cáncer (Bolivia, Costa Rica y República Dominicana), el fortalecimiento de los sistemas de información para mejorar el seguimiento de las pacientes (Bolivia, Costa Rica, México, Nicaragua y Panamá) y la creación de un sistema de vigilancia para las mujeres vacunadas frente al VPH y para las que se realizan una prueba de detección de VPH.

• Sólo El Salvador y Nicaragua consideraron prioritario mejorar el acceso y la calidad del tratamiento del cáncer y los cuidados paliativos, mediante el fortalecimiento de la red de atención sanitaria para garantizar la continuidad asistencial en el caso de El Salvador y la extensión de los servicios de cuidados paliativos en Nicaragua.

• Seis países (Bolivia, Colombia, El Salvador, Honduras, Nicaragua y República Dominicana) encontraron prioritario generar información para facilitar la toma de decisiones con respecto a la introducción de vacunas frente al VPH.


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• En este punto 5 países (Colombia, El Salvador, Honduras, Nicaragua y República Dominicana) propusieron la realización de estudios de coste-efectividad.

En el Anexo 6 se muestran de forma detallada por país las prioridades identificadas y las actividades a corto, medio y largo plazo.


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2.8. Lanzamiento del Programa Nacional de Prevención y Control del Cáncer y del Programa Nacional de Cuidados Paliativos de Panamá.

En el contexto de la Reunión Subregional, el Ministerio de Salud de Panamá convocó una rueda de prensa para el lanzamiento del Programa Nacional de Prevención y Control del Cáncer y del Programa Nacional de Cuidados Paliativos de Panamá. El evento tuvo lugar el 2 de junio, con la participación de todos los profesionales de la salud que han contribuido al desarrollo del Plan. El Viceministro de Salud, Dr. Santamaría realizó una presentación, describiendo de forma general el proceso de creación de los grupos de trabajo multidisciplinarios que se encargaron de la identificación de las intervenciones

y las estrategias necesarias para implementar un programa nacional integral que contemple la prevención, la detección temprana, el tratamiento y los cuidados paliativos. El representante de OPS/OMS Panamá, el Dr. Molina felicitó al Viceministro y a su equipo por el liderazgo y la iniciativa que han mostrado al apoyar el desarrollo del plan. Los medios de comunicación que asistieron al lanzamiento dieron la oportunidad de promover y dar visibilidad a esta nueva iniciativa.


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3. RESULTADOS La reunión subregional, a través de las mesas redondas, las discusiones en plenario y los grupos de trabajo ha permitido lograr los siguientes resultados: 1. Profundizar en el conocimiento de la evidencia científica disponible sobre nuevas

tecnologías para la prevención del cáncer cervicouterino, incluyendo las nuevas pruebas de tamizaje y las vacunas frente al VPH.

2. Conocer las herramientas disponibles para la toma de decisiones en relación a la introducción de nuevas tecnologías, incluyendo las nuevas pruebas de tamizaje y las vacunas frente al VPH.

3. Fortalecer y/o crear socios y alianzas que ayuden a promover sinergias entre los responsables de los programas de salud pública y organizaciones colaboradoras implicadas en el área de la prevención del cáncer cervicouterino.

4. Identificar prioridades y planificar actividades a corto, medio y largo plazo que permitan a los responsables de los programas reforzar sus estrategias para la prevención del cáncer cervicouterino e incorporar nuevos abordajes y/o nuevas tecnologías para la prevención del cáncer cervicouterino.



46

4. CONCLUSIONES Las principales conclusiones derivadas de la reunión son: • La evidencia científica a favor de las nuevas tecnologías para la prevención del cáncer

cervicouterino es clara y está bien establecida. Además se cuenta con suficientes estudios de investigación de calidad realizados en países de América Latina que respaldan estos resultados con datos procedentes de la región.

• La implementación de estas nuevas tecnologías resulta factible, tal y como muestran las experiencias exitosas de algunos países de América Latina.

• Los países participantes han mostrado gran interés, motivación y entusiasmo por incorporar nuevas tecnologías a sus programas de cáncer cervicouterino y así mejorar su efectividad e impacto.

• La existencia de una evidencia científica clara, el antecedente de experiencias exitosas y la buena disposición de los países, tal y como se ha puesto de manifiesto a lo largo de la reunión, apuntan a que la región se encuentra en un punto de inflexión en el que se reúnen las condiciones oportunas para lograr la incorporación de cambios en los programas que permitan lograr un impacto.

• En este proceso de cambio, una de las principales barreras identificadas ha sido el elevado costo de las vacunas frente al VPH y de la prueba de detección de ADN del VPH. En este punto se solicitó la mediación y el liderazgo de la OPS en la negociación de precios más asequibles.

• Se ha evidenciado la disponibilidad de recursos y se han identificado organizaciones socias a nivel internacional dispuestas a apoyar a los países en el fortalecimiento de los programas de cáncer cervicouterino.


47

5. REFERENCIAS

1. International Agency for Research on Cancer (IARC). Globocan 2008: Cancer Incidence and Mortality Worldwide [Internet]. Lyon: IARC; 2010. [Accedido 01/07/2010]. URL:http://globocan.iarc.fr/

2. Progress in preventing cervical cáncer: Updating evidence on vaccination and screening. Outlook newsletter; Volume 27, Number 2, April 2010.

3. Cuzick J, Clavel C, Petry K, Meijer C, Hoyer H, Ratman S et al. Overview of the European and

North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. IJC. 2006;119(5):1095-1101.

4. Nanda K, McCrogy D, Myers E, Bastian LA, Hasselblad V,Hickey J et al. Accuracy of the

Papanicolau test in screeninf for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med. 2000;132:810-819.

5. Arbyn M, Sasieni P, Meijer C, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9: Clinical

applications of HPV testing: A summary of meta-analises. Vaccine. 2006;24S3: S3/86-S3/89.



http://globocan.iarc.fr/

48

6. ANEXOS • ANEXO 1. Tasa de incidencia por cáncer cervicouterino ajustadas por edad en América Latina.

• ANEXO 2. Agenda de la reunión.

• ANEXO 3. Lista de participantes.

• ANEXO 4. Análisis de situación de los programas de cáncer cervicouterino.

• ANEXO 5. Abstracts de los pósters.

• ANEXO 6. Prioridades y actividades resultantes de los grupos de trabajo, según países.


1 ANEXO 1

INCIDENCIA DE CÁNCER CERVIOCUTERINO EN MUJERES DE

TODAS LAS EDADES DE AMÉRICA LATINA SEGÚN PAÍSESi:

PAÍS Número absoluto Tasa Crudaa Tasa ajustada

por edadb Riesgo

Acumuladoc

República Dominicana

1.299 26,2 29,7 3,25

Costa Rica 403 18,1 17,5 1,70

El Salvador 1.145 35,4 37,2 3,60

Guatemala 1.530 21,8 30,5 2,93

Honduras 1.014 27,7 37,8 3,83

México 10.186 18,5 19,2 1,94

Nicaragua 869 30,4 39,9 4,10

Panamá 426 25,3 25,3 2,45

Argentina 3.996 19,7 17,5 1,77

Bolivia 1.376 28,3 34,9 3,52

Chile 1.478 17,4 14,4 1,52

Colombia 4.736 20,7 21,5 2,23

Paraguay 792 25,7 31,5 3,31

Perú 4.446 30,9 34,5 3,62

Notas: a. Número de casos nuevos de cáncer cervicocuterino observados durante un período

determinado divididos entre el número correspondiente de personas año en la población a

riesgo; b. Medida resumen de la tasa que tendría una población si contara con una

determinada estructura de edad. La estandarización es necesaria cuando se van a comparar

varias poblaciones con diferencias en cuanto a la edad, puesto que la edad tiene una gran

influencia sobre el riesgo de cáncer; c. Probabilidad o riesgo de que las mujeres desarrollen

cáncer cervicouterino durante un periodo de tiempo especificado.

i Fuente: Globocan 2008. Disponible en URL:http://globocan.iarc.fr/

1 ANEXO 2

AGENDA DE LA REUNIÓN SUBREGIONAL DE AMÉRICA LATINA

Reunión Subregional de América Latina: “Nuevas tecnologías para la prevención del cáncer cervicouterino: desde la evidencia científica a la planificación de programas”

Ciudad de Panamá, Panamá 2-3 de junio del 2010

MIÉRCOLES, 2 DE JUNIO DEL 2010

8:00 am REGISTRO DE PARTICIPANTES

9:00 am CEREMONIA DE APERTURA

Dr. Joaquin Molina Leza. Representante en Panamá de OPS/OMS. Dra. Aisha Jumaan. Representante de PATH.

Dr. Julio Santamaría. Viceministro de Salud de Panamá.

9:30 am INTRODUCCIÓN

• El trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención y el control del cáncer cervicouterino. Dra. Nathalie Broutet.

• Estrategia y Plan de Acción Regionales para la prevención y el control del cáncer cervicouterino. Lic. Silvana Luciani.

9:45 am REVISIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE NUEVOS ABORDAJES Y NUEVAS TECNOLOGÍAS

• Evidencia científica sobre vacunas frente al VPH. Dr. Rolando Herrero. Preguntas y respuestas.

• Evidencia científica sobre nuevas tecnologías para el cribado del cáncer cervicouterino. Dr. Eduardo Franco.

Preguntas y respuestas.

11:00 am PAUSA PARA CAFÉ y exposición de pósters

11:30 am MESA REDONDA: PRESENTACIÓN DE EXPERIENCIAS

• Panamá: Experiencia del programa nacional con la introducción de la vacuna contra el VPH y fortalecimiento del programa. Dr. Julio Santamaría.

2 ANEXO 2

• México: Experiencia del programa nacional con la introducción de la prueba de VPH y la vacuna contra el VPH. Dra. Susana Cerón Mireles.

• Estudio piloto sobre la vacuna contra el VPH en Perú: Dra. Irma Ramos; Mag Maria Ana Aruajo.

Preguntas y respuestas

12:30 pm Discusión sobre los retos y las oportunidades para mejorar los programas

1:00 pm ALMUERZO

2:00 pm CONTINUACIÓN DE LA REVISIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

• Escenarios para la prevención del cáncer cervicouterino según diferentes niveles de recursos. Dr Raul Murillo

• Estrategias de comunicación para mejorar la participación de las mujeres en los programas de cribado de cáncer cervicouterino. Dr Silvina Arrossi


2:30 pm MESA REDONDA: PRESENTACIÓN DE EXPERIENCIAS

• Chile: Experiencia del programa nacional. Dra Marta Prieto

• Proyecto STARTUP, con la prueba de CareHPV, en Nicaragua. Dr Juan Jose

Amador; Dr. José Jerónimo.


3:30 pm PAUSA PARA CAFÉ y exposición de pósters

4:30 pm Discusión sobre retos y oportunidades para mejorar los programas

5:00 pm Cierre

3 ANEXO 2

JUEVES, 3 DE JUNIO DEL 2010

8:30 am MESA REDONDA: REVISIÓN DE LAS INICIATIVAS Y RECURSOS DISPONIBLES

• Iniciativa PROVAC y herramientas asociadas. Dra Barbara Juaregui.

• Action Planner para la prevención del cáncer cervicouterino. Lic Scott

Wittet.

• Consorcio Latino Americano sobre Cáncer Cervicouterino. Dra Maribel

Almonte

• UICC: Iniciativa para desarrollar capacidades en America Latina. Lic Stella

de Sabata.

9:30 am PLANIFICACIÓN CONJUNTA DE PROYECTOS: Introducción a los objetivos y las

tareas de los grupos de trabajo

9:45 am GRUPOS DE TRABAJO:

• Grupo A. Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, Perú

• Grupo B. Costa Rica, Guatemala, México, Panamá

• Grupo C. Colombia, El Salvador, Honduras, Nicaragua, República

Dominicana

11:00 am PAUSA PARA CAFÉ y vista de pósters

11:30 am CONTINUACIÓN DE LOS GRUPOS DE TRABAJO

1:00 Pm ALMUERZO

2:00 pm BREVE PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LOS GRUPOS DE TRABAJO

• Grupo A. Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, Perú

• Grupo B. Costa Rica, Guatemala, México, Panamá

4 ANEXO 2

• Grupo C. Colombia, El Salvador, Honduras, Nicaragua, República

Dominicana

Debate sobre las presentaciones de los grupos de trabajo

3:30 am PAUSA PARA CAFÉ y exposición de pósters

4:00 pm Resumen de los acuerdos establecidos por los países para mejorar sus

programas de prevención de cáncer cervicouterino con el apoyo de los aliados 4:45 pm Conclusiones finales sobre la Reunión Subregional sobre nuevas tecnologías

para la prevención primaria y secundaria del cáncer cervicouterino 5:00 pm CIERRE

1 ANEXO 3

LISTA DE PARTICIPANTES

Argentina Dra. Rosa María del Valle Laudi Coordinadora Ejecutiva Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino Ministerio de Salud de la Nación Tel: 011-54-11-55842-8584 Email: [email protected] Dra. Silvina Arrossi Investigadora Centro de Estudios de Estado y Sociedad – CEDES/CONICET Tel: 4865-1707 Email: [email protected] Bolivia Dr. Adolfo Zarate Cabello Jefe Nacional Programa Salud Sexual y Reproductiva Ministerio de Salud y Deportes Tel: 011 591 2 725 48958 Email: [email protected] Dr. Jhonny López Gallardo Director Ejecutivo Nacional Centro de Investigación, Educación y Servicios CIES Salud Sexual y Reproductiva Tel: 011 591 2 244 5352 Email: [email protected] Chile Dra. Marta Prieto Encargada, Programa Nacional Cáncer Cervicouterino Ministerio de Salud Tel: 011 56-2-5740471 Fax: 011 56-2-5740473 Email: [email protected] [email protected]

Dr. René Castro Santoro Encargado, Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Ministerio de Salud Tel: 011 56-2-5740 480 5740 501 Email: [email protected] Dra. Catterina Ferreccio Directora, Magister Epidemiología Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Tel: 011-56-2-3543038 011- 56-9 95788658 (cell) Email: [email protected] [email protected] Colombia Dra. Sonia Ester Bedoya Muñoz Subsecretaria de Salud Pública Secretaría de Salud – Alcaldía de Medellín Tel: 011 574 - 3856407- 011 57-300677-4534 Email: [email protected] Dr. Raúl Murillo Subdirector Instituto Nacional de Cancerología Tel: 57-1- 334 1360 Email: [email protected] Dra. Gloria Inés Sánchez Profesora Asociada Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Tel: 011 57-4-2196062 E-mail: [email protected] Costa Rica Dr. Sócrates Vargas Naranjo Epidemiólogo Comisión Técnica del Cáncer

mailto:[email protected]












2 ANEXO 3

Caja Costarricense de Seguro Social Tel: 011 506 8837-0663 011 506 2261-2163 Email: [email protected] [email protected] Dr. Rolando Herrero Epidemiólogo Fundación INCIENSA Tel: 011 506-2220-3039 Email: [email protected] El Salvador Dra. Elisa Menjívar de Aróstegui Coordinadora Técnica del Programa de Prevención Cáncer de Cervix y Mama Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Tel: 011 503 7822 2025 Email: [email protected] Dr. Mauricio Maza Director Médico Basic Health International Tel: 011 503-7190-9135 E-mail: [email protected] Dr. Juan C. Félix Director of Cytopathology Los Angeles County Hospital Basic Health International Tel: 1 323 409 7155 E-mail: [email protected] Honduras Dra. Aida Gilda Codina Gallardo Coordinadora, Programa Nacional de Prevención y Control de Cáncer Secretaria de Salud Tel: 011 504 238-3662 Email: [email protected] Dra. Ida Berenice Molina Jefa Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

Secretaria de Salud Tel: 011 504-2213901 504-2213902 Email: [email protected] México Dra. Prudencia Susana Cerón Mireles Directora General Adjunta Salud Reproductiva Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Secretaria de Salud Tel: 011 52 55 5250-7941 Email: [email protected] Nicaragua Dr. Juan José Amador Velásquez Director de Sistemas de Salud y Tecnologías, STARUP PATH-Nicaragua Tel: 011 505 2270 1616 / 011 505-873-91621 Email:[email protected] Dra. Concepción Calero Sánchez Responsable del Programa de Atención Integral a la Mujer del SILAIS Río San Juan Ministerio de Salud Tel: 011 505 8859-0205 E-mail: [email protected] Panamá Dr. Eric J. Ulloa Asesor del Despacho Superior Coordinador de Comisión de Cáncer y Crónicas Ministerio de Salud Tel: 011 507 512-9205 Email: [email protected] [email protected] Lic. Myrna McLaughlin de Anderson Asesora del Despacho del Viceministro Ministerio de Salud Tel: 011 507 512-9141 011507 66189218














3 ANEXO 3

Email: [email protected] Dra. Aris Caballero de Mendieta Coordinadora del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Ministerio de Salud Email: [email protected] Dr. Raúl E. Bravo Coordinador de la Comisión Nacional Prevención de Cáncer Cervicouterino Hospital Santo Tomás Tel: 011 507-6615-1241 011 507-305-6355 E-mail: [email protected] Dr. Gustavo Gil Lasso Coordinación Salud Sexual y Reproductiva Ministerio de Salud Tel: 011 507 6616-3998 E-mail: [email protected] Dr. Rosendo Enrique Diaz Suárez Comisión Asesora de Patología Cervical Jefe de Patología Hospital Santo Tomás Ministerio de Salud Tel: 011 507 507-5625 E-mail: [email protected] Dr. Blas De Gracia Representante Asociación Nacional Contra el Cáncer (ANCEC) Tel: 011 507 6676-0404 Email: [email protected] Lic. Norma Méndez Coordinadora Nacional de los Laboratorios de Citología Ministerio de Salud Tel: 011 507 6599-0836 cell 011 507 512-9573 Email: [email protected] Dr. Mario Perdomo Arguello Representante de la Asociación Panameña para el Planeamiento de la Familia (APLAFA)

Caja de Seguro Social Tel: 011 507 503-6881 011 507 6499-9778 Email: [email protected] Dra. Arletty Pinel Directora Programa Salud y Desarrollo Centro Internacional para el Desarrollo Sostenible Tel: 011 507 6678-7445 Email: [email protected] Dra. Idalmis Pérez de Torraza Jefe de Patología Instituto Oncológico Nacional Tel: 011 507 6616-9354 011 507-512-7091 Email: [email protected] Dr. Rafael Araúz Moderador Radio-Oncólogo Instituto Oncológico Nacional Tel: 6615-1796 E-mail: [email protected] Dra. Ilka Tejada de Urriola Subdiretora de Planificación Ministerio de Salud Tel: 011 507 66155806 E-mail: [email protected] Dr. Julio Santamaría Vice-Ministro de Salud Ministerio de Salud Tel: 011 507-5129205 Email: [email protected] [email protected] Dra. Fulvia Guerra de Lasso de la Vega Sub Jefa Programa de Atención Integral de la Mujer, Niñez y Adolescencia Caja de Seguro Social Tel: 011 507 503-3077/78 Email: [email protected]
















4 ANEXO 3

Lic. Adela Suárez de Ayarza Enfermera Coordinadora Programa Nacional Materno Infantil Caja de Seguro Social Tel: 011 507 503-3077, 011 507 233-1438, 6615-6971 Email: [email protected] Dra. Zelibeth Micaela Valverde Montilla Médico General Planificador Ministerio de Salud Tel: 011 507 512-9403 E-mail: [email protected] Dr. Guillermo Campos Pinto Epidemiólogo Punto Focal Reglamento Sanitario Internacional Ministerio de Salud Tel: 011 507 512-9267 E-mail: [email protected] Lic. Yadira Carrera A. Coordinadora Nacional de Niñez y Adolescencia Ministerio de Salud Tel: 011 507 512-9269 011 507 6518-2616 E-mail: [email protected] [email protected] Lic. Nedelka Pinzón Coordinadora Registros Instituto Oncológico Nacional Tel: 011 507 512-7013/14 011 507 6676-3909 Email: [email protected] Dra. Maritza Martira Romero Portuondo Asesora en Salud Familiar y Comunitaria para Panamá y Subregión Centroamericana OPS/OMS Tel: 011 507-262-0030 Email: [email protected] Lic. Maritza Nieto de De Gracia Enfermera Obstetra/Coordinadora del Programa Salud Sexual y

Reproductiva Ministerio de Salud Tel: 011 507 512-9325 011 507 6443-9326 Email: [email protected] Lic. Luis A. Rivera Rodríguez Jefe Técnico de la Sección de Citología del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid Caja de Seguro Social Tel: 011 507 503-6223 Email: [email protected] Lic. Itza Barahona de Mosca Subdirectora General de Salud de la Población Ministerio de Salud Tel: 011 507-512-9268 Email: [email protected] Lic. Norma Astudillo Epidemióloga, Planificadora Coordinadora de la Formación de Citotecnólogos Ministerio de Salud Tel: 011 507 512-9566 011 507 6673-2920 E-mail: [email protected] [email protected] Paraguay Dra. Margarita Bazzano Directora General Programas de Salud Ministerio de Salud Tel: 011 595 0981-916111 011 595 21 201802 E-mail: [email protected] [email protected] Dra. Gladys Aquino Orrego Encargada del Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino Ministerio de Salud Tel: 011 595-21-201807 Email: [email protected]
















5 ANEXO 3

Dr. Enrique Vázquez Oficina OPS/OMS-Paraguay Perú Dr. Rogger Torres Lao Integrante del Equipo Promoción de Vida Sana Ministerio de Salud Tel: 011 51-1-315-6600 Email: [email protected] Dra. Lucy del Carpio Ancaya Coordinadora Nacional Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Ministerio de Salud Tel: 011 51-1-315-6600 – 2711 E-mail: [email protected] Lic. María Ana Mendoza Araujo Coordinadora Nacional Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones Ministerio de Salud Tel. 0198932265 -315-6600 72545 E-mail: [email protected] [email protected] Dra. Irma Ramos Directora del Proyecto PATH PATH – Perú Tel: 011 511-3486241 011 511-986602845 E-mail: [email protected] [email protected] República Dominicana Dr. Héctor Eusebio Director General, Programa Materno Infantil y Adolescentes Ministerio de Salud Tel: 1-809-905-6095 E-mail: [email protected] CDC Dra. Susan Hariri División de la Prevención de ITS

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) Tel: 1 404-806-8104 E-mail: [email protected] Dra. Mona Saraiya División de prevención y control de cáncer Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) Tel: 1 770-488-4293 E-mail: [email protected] PATH Lic. Scott Wittet Director de Comunicación Proyecto de cáncer cervicouterino PATH Tel:+1-206-285-3500 E-mail: [email protected] Dra. Ayesha Jumaan Directora, Proyecto de vacunas contra el VPH PATH Dr. José Jerónimo Director, Proyecto STARUP Tel: 206-321-3263 E-mail: [email protected] PATH Fundación Max Dra. Patricia García-Gonzáles Directora Ejecutiva The Max Foundation Tel: 425-778-8660 E-mail: [email protected] Universidad de McGill Dr. Eduardo Franco Professor Facultad de Medicina McGill University Tel: 1 514-398-6032 Email: [email protected]














6 ANEXO 3

Reino Unido Dr. Maribel Almonte Epidemióloga/CR-UK Centre for Epi, Maths 2 Stats Wolfson Institute Prevention Medicine/Queen Mary University of London Tel: +4420-7882-3526 Email: [email protected] UICC Lic. Maria Stella de Sabata Jefe de Programas Unión Internacional Contra el Cáncer Tel: 011 41-228091809 Email: [email protected] Lic. Marguerite Cornu Unión Internacional Contra el Cáncer Tel: 011 4122809-1820 Email: [email protected] Organización Mundial de la Salud Dra. Nathalie Broutet Programa de Salud Sexual y Reproductiva Organización Mundial de la Salud Email: [email protected] Organización Panamericana de la Salud Dr. José Escamilla Oficina OPS/OMS-Panamá Email: [email protected] Sra. Pilar Fano Proyecto de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas Email: [email protected] Sra. Mayra González Oficina OPS/OMS-Panamá Email: [email protected]

Dra. Bárbara Jauregui, Proyecto de Inmunizaciones OPS/OMS Tel: 202-974-3413 Email: [email protected] Lic. Silvana Luciani Proyecto de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas Email: [email protected] Dr. Joaquín Molina Leza Representante de la OPS/OMS en Panamá Email: [email protected] Dra. Macarena Pérez Castells Proyecto de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas Email: [email protected] Dra. Elisa Prieto Proyecto de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas Email: [email protected] Dra. Suzanne Serruya Proyecto de Salud Sexual y Reproductiva Email: [email protected]














Análisis de situación Programa de Prevención y Control de Cáncer Cervicouterino Mayo 2010

ANEXO 4 1

ANÁLISIS DE SITUACIÓN PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE CÁNCER CERVICOUTERINO PAIS:

Datos de contacto de la persona responsable de cumplimentar la encuesta

Nombre y apellidos:

Posición:

Organización:

Dirección:

Correo electrónico:

Número de teléfono:

Fecha de realización de la encuesta: / /

La presente encuesta ha sido elaborada como un instrumento de recogida de información básica que permita conocer la situación de los programas de prevención y control del cáncer cervicouterino en los países de América Latina y el Caribe. Para ello se han considerado 5 apartados: (I) Datos demográficos; (II) Carga de enfermedad; (III) Programa de prevención y control de cáncer cervicouterino; (IV) Sistemas de información y monitorización; (V) Financiación.

SECCIÓN I

2 ANEXO 4

DATOS DEMOGRÁFICOS

1. Población Total

2. Total de hombres

3. Total de mujeres

4. Población urbana

5. Población rural

6. Número de mujeres de 30-59 años

7. Número de niñas de 9 años




11. Porcentaje de niñas que completan la educación primaria

Nota: Indicar año y fuente

SECCIÓN II

CARGA DE ENFERMEDAD

1. Incidencia de cáncer cervicouterino

2. Mortalidad por cáncer cervicouterino

3. Número de casos al año

4. Número de muertes al año

5. ¿Se ha realizado en su país algún estudio de prevalencia de infección por VPH?

En caso afirmativo, aportar referencia:


3 ANEXO 4

SECCIÓN III

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO

1. CARACTERÍSTICAS GENERALES

¿Existe un Plan Nacional para la prevención y el control del cáncer cervicouterino?

Si

No

1.1.

En caso afirmativo, indicar fecha de elaboración, vigencia y disponibilidad:

1.2. Marque la descripción que mejor se ajusta al programa de prevención y control de cáncer cervicouterino en su país

Organizado a nivel nacional

Organizado en áreas seleccionadas

Tamizaje oportunista

1.3. Existe un sistema de referencia para las mujeres que precisan

Tratamiento de lesiones precancerosas

Tratamiento de cáncer cervicouterino

Cuidados paliativos

1.4. ¿Existen guías de práctica clínica o protocolos acerca de los siguientes aspectos de la prevención y el control del cáncer cervicouterino?

Pruebas de tamizaje

Pruebas diagnósticas

Laboratorios

Opciones de tratamiento para las lesiones precancerosas

Tratamiento del cáncer cervicouterino

1.5. ¿Cuáles son las pruebas de tamizaje contempladas en el programa de prevención y control de cáncer cervicouterino?

Citología

IVA

Prueba de DNA del VPH

Comentarios:

4 ANEXO 4

2. PREVENCIÓN PRIMARIA: VACUNACIÓN FRENTE AL VPH

2.1. ¿Se dispone de un programa de vacunación frente al VPH financiado por el gobierno?

Si

No

2.2. ¿Existe alguna agencia u organización no gubernamental que haya iniciado proyectos demostrativos de introducción de la vacuna frente al VPH en alguna región del país?

Si

No

En caso afirmativo, especificar:

2.3. En caso de que no se cuente con un programa nacional de vacunación frente al VPH, ¿existe intención de iniciarlo?

Si

No

En caso afirmativo, indicar las necesidades identificadas en relación al proceso de introducción de la vacuna:

3. PREVENCIÓN SECUNDARIA: PRUEBAS DE TAMIZAJE Y TRATAMIENTO DE LESIONES PRECANCEROSAS

¿Cuál es la prueba de tamizaje utilizada en el país?

PRUEBA DE TAMIZAJE CITOLOGÍA IVA TEST DNA VPH

3.1. ¿Cuál es la edad del grupo de población diana?

3.2. ¿Con qué frecuencia se recomienda realizar el tamizaje?

3.3. ¿Cuáles es la cobertura* del tamizaje? ¿Cuál es el objetivo establecido por el programa?

Cobertura: Objetivo:

Cobertura:

Objetivo:

Cobertura:

Objetivo:

3.4. ¿Cuál es el porcentaje de mujeres con lesiones precancerosas que recibe tratamiento?

Comentarios:


5 ANEXO 4

4. TRATAMIENTO Y CUIDADOS PALIATIVOS

4.1. ¿Cuál es el porcentaje de mujeres diagnosticadas de cáncer cervicouterino que recibe tratamiento quirúrgico?

4.2. ¿Cuál es el porcentaje de mujeres diagnosticadas de cáncer que recibe radioterapia?

4.3. ¿Cuál es el porcentaje de mujeres con cáncer que accede a cuidados paliativos?

Comentarios:

SECCIÓN IV

MONITORIZACIÓN

1.1. ¿Se realiza evaluación del programa de cáncer cervicouterino (cobertura, impacto, etc) de forma estandarizada y con una determinada periodicidad?

Si No

En caso afirmativo, indicar la fecha del último informe de evaluación y el organismo encargado de elaborarla:

1.2. ¿Se cuenta con un registro de cáncer? Si No

En caso afirmativo, especificar si se trata de un registro de base hospitalaria o poblacional y ubicación:

1.3. ¿Existe un sistema de información que permita el registro de mujeres con resultados anormales en la prueba de tamizaje para garantizar su seguimiento?

Si

No

1.4. ¿Se cuenta con un sistema que garantice la calidad de la citología a lo largo de todas las etapas de esta prueba de tamizaje (toma de muestras, transporte, procesamiento, lectura, comunicación de los resultados y tiempos máximos en cada paso?

Si

No

Comentarios:

6 ANEXO 4

SECCIÓN V

FINANCIACIÓN

1.1. ¿Existe un presupuesto específico para el programa de prevención y control del cáncer cervicouterino?

Si No

1.2. ¿Se cuenta con la colaboración de agencias/organizaciones internacionales/locales para reforzar el programa de prevención y control del cáncer cervicouterino?

Si No

En caso afirmativo, enumerar dichas organizaciones/agencias y las áreas en las que desarrollan su trabajo:

1.3. ¿Deben las mujeres pagar de su bolsillo las pruebas para el cribado de cáncer cervicouterino?

Totalmente

Parcialmente

Son gratuitas

1.4. En caso de que la prueba de tamizaje muestre un resultado anómalo, ¿deben pagar las mujeres las pruebas de diagnóstico (colposcopia y biopsia)?

Totalmente

Parcialmente

Son gratuitas

1.5. ¿Deben las mujeres pagar de su bolsillo el tratamiento para el cáncer cervicouterino?

Totalmente

Parcialmente

Es gratuito

1.6. ¿Deben las mujeres pagar de su bolsillo el acceso a cuidados paliativos? Totalmente

Parcialmente

Es gratuito

Comentarios:


7 ANEXO 4

SECCIÓN VI

VALORACIÓN GENERAL DE LA SITUACIÓN

Una vez completado el análisis de los diferentes componentes del programa de prevención y control del cáncer cervicouterino en las secciones anteriores, se propone realizar una valoración general de la situación. Complete las siguientes cuestiones marcando una de las 4 opciones:

- A: Alto/a: M: Moderado/a; B: Bajo/a; NS: No sabe

- MB: Muy Bueno/a; B: Bueno/a; NB: No bueno/a; NS: No sabe

1.1. Considera que la carga del cáncer cervicouterino en su país es: A M B NS

1.2. La necesidad de mejorar los servicios de salud prestados a las mujeres es: A M B NS

1.3. La necesidad de mejorar los servicios de salud prestados a los adolescentes es: A M B NS

1.4. Las posibilidades de recibir apoyo externo y de organizaciones colaboradoras son: A M B NS

1.5. ¿Cómo calificaría las políticas actuales de tamizaje? MB B NB NS

1.6. El éxito de las actuales políticas de tamizaje es: A M B NS

1.7. ¿Cómo calificaría las políticas actuales sobre inmunización en adolescentes?

MB B NB NS

1.8. El éxito de las actuales políticas sobre inmunización en adolescentes es: A M B NS

1.9. Considera que el interés político por mejorar el control del cáncer es: A M B NS

1.10. Considera que el interés político por mejorar el control del cáncer cervicouterino es: A M B NS

1.11. ¿Cuál es la posibilidad de que el gobierno financie el fortalecimiento de los servicios de tamizaje? A M B NS

1.12. ¿Cuál es la posibilidad de que el gobierno financie la incorporación de la vacuna frente al VPH? A M B NS

1.13. La factibilidad de fortalecer los programas de tamizaje en los próximos años es: A M B NS

1.14. La factibilidad de introducir programas de vacunación frente al VPH en los próximos años es: A M B NS

1 ANEXO 5

ABSTRACTS DE LOS PÓSTERS

1. Almonte M 1, Jeronimo J 2, Ferreccio C 3, Luciani S 4, Gonzales M 5, Delgado JM 5,

Sasieni P1.Cervico-photography and visual inspection in cervical screening.

1Cancer Research Centre for Epidemiology, Mathematics & Statistics, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London; 2Programme for Appropriate Technology in Health (PATH); 3Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile; 4Programme of Appropriate Technology in Health; 5DIRES San Martin, Ministry of Health Peru. Introduction: Visual inspection of the cervix (VIA) is being used as a screening technique in low-resource settings. Women positive on VIA are generally treated with cryotherapy or referred for colposcopy, but those negative are asked to come back 3-5 years later.

Objectives: To evaluate the use of cervico-photography as quality control of VIA.

Methods: 1268 women were screened by 13 midwives with Pap smear, liquid-based cytology (LBC), HPV testing, VIA and magnified inspection (VIAM) if VIA positive. A midwife (who did not perform VIA) took photos of the cervix before and after application of acetic-acid using a camera with a 100mm lens and a circular flash. Photographs taken after application of acetic-acid were classified as normal, abnormal or deficient independently by two gynaecologists with expertise in colposcopy. A third expert reviewed images with discordant results. Consensus diagnosis between pairs of reviewers was used as an overall cervico-photography diagnosis. High-grade lesions (CIN2+) on histology were considered true disease to evaluate the performance of cervico-photography.

Results: There were 1105 normal, 93 abnormal and 23 images that were deficient. The first two reviewers agreed on 82% of 1268 photos (kappa=0.1943). The third reviewer agreed with either reviewer 1 or reviewer 2 on 94% of 192 images. Agreement between consensus cervico-photography and VIA was 65%, ranging between 39% and 83% among midwives. VIA detected 17 (74%) CIN2+, and considered 722 (60%) women free-of-disease. If cervico-photography had been used in VIA negative women, 703 would have been recalled, two of the six CIN2+ missed by VIA would have been detected, one of them had high-grade LBC and the other was negative on all initial screening tests (detected because of second out-of-protocol screening).

Conclusions: If quality of cervico-photos can be improved, cervico-photography can represent a feasible way to identify lesions missed by VIA.

2 ANEXO 5

2. Álvarez, E J1. Programa de prevención y control de lesiones pre-neoplásicas del cuello uterino Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Programa Nacional de Salud Reproductiva Guatemala.

1Componente Cáncer, PNSR-MSPAS.

Introducción: El Instituto de Cancerología de Guatemala, reporta que el cáncer de cérvix sigue siendo la principal causa de consulta, 6 de cada 10 mujeres son atendidas por problemas de patología cervical. La mayor incidencia se presenta entre los 35 y 54 años. Ocupa el primer lugar, como causa de muerte por cáncer en la mujer El Tamizaje y Control del Cáncer Cervicouterino constituye una de las actividades prioritarias del Ministerio de Salud, por su trascendencia, magnitud y posibilidades de detectarlo y tratarlo oportunamente.

Objetivos: Normatizar las acciones de detección y tratamiento de lesiones preneoplásicas del cuello uterino.

Metodología: La red de servicios del Ministerio de Salud Publica capacita al personal para emprender acciones encaminadas a:

1. Prevención primaria: educación en salud para reducir conductas sexuales de alto riesgo y el conocimiento de la existencia de las vacunas profilácticas contra el VPH. 2. Detección precoz: Toma de citología exfoliativa estandarizada (Papanicolaou) y técnica de Inspección Visual con acido acético y conocimiento de otras pruebas: la inspección visual con solución yodada y HPV DNA test. 3. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las lesiones intraepiteliales: colposcopia, crioterapia, conización. 4. Establecimiento de Clínicas de detección temprana. 5. Referencia efectiva y oportuna

El programa de cáncer cérvico uterino se organiza mediante las siguientes acciones:

• Incrementar la cobertura de toma de pruebas de tamizaje cérvico uterino en las 29 áreas de salud del país, enfatizando aquellas con mayor incidencia.

• Reforzar la calidad en la toma de la muestra y en la lectura de las laminillas en el caso de los Papanicolaou.

• Capacitar y certificar al personal en la técnica Visual con acido acético (IVAA). Técnica de ver y tratar.

• Mantener una comunicación efectiva entre la población y los servicios de salud.

Resultados: En el año 2009, a nivel nacional (excepto sector privado) 45% de cobertura en tamizaje de 25-54 años de edad. El 34% de las Áreas de Salud del país, cuentan con clínicas de detección temprana.

Conclusión: Para un país, con características de ruralidad, dispersión geográfica y escasez de recursos, como Guatemala, la metodología de ver y tratar, está demostrando ser una alternativa importante para el abordaje de la prevención del cáncer del cuello uterino.

ANEXO 5 3

3. Arrossi S1, Paolino M1. Conocimiento de las mujeres sobre VPH y vacuna contra el VPH: estudio caso control en un Hospital Público en la Provincia de Buenos Aires.

1CEDES/CONICET

Introducción: Las nuevas tecnologías basadas en la detección del test del Virus del Papiloma Humano (VPH) y la vacuna contra el VPH para la prevención del cáncer cérvico-uterino plantean nuevos interrogantes acerca del conocimiento que tiene la población sobre el rol causal del virus, de manera de poder desarrollar estrategias educativas que promuevan la adecuada utilización de estas tecnologías.

Objetivos: Describir los conocimientos de las mujeres acerca del VPH entre mujeres con y sin Papanicolaou.

Metodología: Estudio caso-control de base hospitalaria. Casos: 100 mujeres con Pap en los últimos tres años. Controles: 100 mujeres sin Pap en los últimos tres años o que nunca hayan realizado Pap. Técnica: entrevistas cara a cara en servicios del hospital (excluyendo el servicio de ginecología). Se realizó firma del consentimiento informado y finalizada la entrevista se brindó información sobre cáncer cervicouterino y VPH.

Resultados: El 47% de los casos y el 30% de los controles habían escuchado hablar del VPH. De las mujeres que conocen el VPH (47 casos y 30 controles – Tabla 1):

• El 79% de los casos y 63% de los controles menciona que el VPH es un virus de transmisión sexual.

• El 49% de casos y 57% de controles menciona no saber si el VPH produce síntomas.

• El 23% de los casos conoce la relación entre VPH y cáncer cérvico-uterino. Ninguna de las mujeres del grupo control menciona la relación del VPH con el cáncer cérvico-uterino.

• El 36% de los casos y el 10% de los controles posee información sobre la vacuna contra el VPH.

Conclusiones: En la población entrevistada es escaso el conocimiento sobre VPH y la vacuna contra el VPH. Es necesario implementar acciones para brindar información sobre VPH que aclare confusiones y favorezca la toma de decisiones de la población. Es necesario un diagnóstico poblacional sobre este tema que amplíe los resultados de este estudio.

4 ANEXO 5

Tabla 1. Tipo de conocimiento sobre VPH. Mujeres que mencionan haber escuchado sobre VPH. Casos y controles.

Realización de Pap en los últimos tres años

Casos (%) n = 47

Controles (%) n = 30

P-valor

Ambos 68,1 46,7 0,039

Sólo a mujeres 12,8 16,7

Sólo a hombres - 3,3 ¿A quienes afecta el VPH?

No sabe 19,0 33,3

Relaciones sexuales 78,7 63,3 0,037

Saliva - 3,3 ¿Cuál es la vía de

transmisión del VPH? No sabe 21,0 33,3

Si 25,5 30,0 0,077

No 25,5 13,3 ¿Tiene síntomas?

No sabe 49,0 56,7

Cáncer 19,1 30,0 0,006

Cáncer de cuello de útero 23,4 -

Muerte 10,6 6,7

No sabe 38,3 63,3

¿Cuáles son las consecuencias a largo

plazo?

Otras 9,0 0,0

Si 36,2 10,0 0,003

No 59,6 90,0 ¿Escuchó hablar acerca de una vacuna contra el VPH?

No responde 4,3 -

ANEXO 5 5

4. Baena A1,2, Almonte M3, Acevedo L4, Valencia ML4, Martínez S1, Quintero K1, Sanchez GI1. Social determinants of cervical cancer mortality from 2000 to 2006 in Antioquia, Colombia. 1.Group Infection and Cancer, School of Medicine, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia 2.School of Microbiology, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia 3.Cancer Research UK Centre for Epidemiology, Mathematics & Statistics, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London 4.Secretaría de Salud Municipio de Medellín, Medellín, Colombia

Introduction: There is a wide gap within and between countries in cervical cancer mortality rates in Latin America. There is need to understand the causes of these inequities in order to address them. Objective: To estimate cervical cancer mortality rates from 2000 to 2006 and explore variables that explain the differences on rates in the estate of Antioquia, Colombia. Methods: Cancer mortality and population data were obtained from the national vital statistics office of the Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) for the period 2000-2006. DANE provided causes of death already classified using the International Classification of Diseases, 10th revision (ICD-10). Unspecified cancer deaths of the genito-urinary system (ICD-10 C55) were proportionally reassigned to either deaths of the cervix uteri (ICD-10 C53) or corpus uteri (ICD-10 C54). Age-standardized rates (ASR) were calculated using the world standard population. Multivariate linear regression was used to evaluate the relationship between mortality rates and literacy rate, percentage of population with unsatisfied basic needs and percentage of population living in extreme poverty. Results: The overall cervical cancer mortality rate in Antioquia for 2000-2006 was 9.4 per 100 000 women (95%CI 9.2-9.5). Mortality rates in Medellin (capital of the state) and the rest of the state were 7.1 (95%CI 7.0-7.3) and 11.7 (95%CI 11.4-11.9), respectively. Geographic regions with high

(>17), intermediate (10-17) and low (≤10) cervical cancer mortality rates were clearly distinguished. The highest mortality rates were observed in regions with the highest levels of extreme poverty (p-value < 0.001). There was a consistent decreasing trend of cervical cancer mortality in Medellin declining from 8.4 (95%CI 7.9-8.9) in 2000 to 5.1 (95%CI 4.7-5.4) in 2006. In contrast, rates on the rest of the state have remained constant (range: 11.5-12.8) over the last decade. Conclusions: There is widely geographic variation in the cervical cancer mortality rates in Antioquia with highest rates observed in regions with extreme poverty. Further research to clarify the contribution to inequity by overlapping determinants of social conditions and health may be helpful to improve cervical cancer prevention in the state of Antioquia.

6 ANEXO 5

5. Benard VB, Saraiya M, Roland KB, Hawkins N, Ekwueme D, Manninen D. CDC’s Cervical Cancer Study (Cx3): An Intervention Pilot Study of HPV in Illinois.

Research Objective: The National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program (NBCCEDP) is the only organized national screening program in the U.S. that offers breast and cervical cancer screening to underserved women. HPV test is not currently a reimbursable expense under NBCCEDP guidelines. Adopting HPV testing along with Pap testing in women over 30 could help the program better utilize resources by extending the screening interval of women who have a normal Pap test and negative HPV test, estimated to be 80-90% of women. The proposed study will examine whether select NBCCEDP providers adhere to the recommended 3-year cervical cancer screening interval for women in the target age range with a normal Pap test and negative HPV test.

Study Design: The proposed pilot intervention study will be conducted in 6 health systems (with 14 NBCCEDP clinics) in Illinois in the summer of 2009. The 6 health systems will be assigned to one of two study arms. Patients of providers in both arms will receive an HPV test in addition to the Pap test at the time of routine cervical cancer screening. Both arms will be matched on geographical location (urban/rural), racial/ethnic diversity, HPV policy, hospital versus non-hospital, provider specialty mix, and patient volume. Clinics in the intervention group will receive HPV tests to administer to eligible patients presenting for a routine Pap test PLUS a multi-component educational intervention involving both providers and patients. Clinics in the comparison group will receive the HPV tests but will not receive the educational intervention.

Population Studied: Women 35 to 60 years of age who are visiting one of 14 participating clinics for routine cervical cancer screening

Principle Findings: Clinic Coordinators at each of the 14 participating clinics will be surveyed monthly for the first year of the study to obtain information regarding resources associated with participating in the study. Approximately 8,000 women will be tested with the HPV test and their follow-up will be reviewed via medical records at the end of the study. All providers in both study arms (n= 70) who routinely perform Pap tests at the participating clinics will be surveyed at four points in time to assess knowledge, attitudes, and beliefs regarding cervical cancer screening practices. A sample of 2,600 patients (1,300 in each arm) will be asked to complete a baseline survey and two follow-up surveys to assess knowledge, attitudes, beliefs, and behavior regarding cervical cancer screening.

Conclusion: The results of this study will provide information regarding the extent to which providers are willing to extend the cervical cancer screening interval to 3 years for women in the target age range with a normal Pap test and a negative HPV test.

Implications for Policy, Practice and Delivery: The findings from this study will help set policy regarding the HPV test on a national level for cervical cancer screening in the NBCCEDP.

7 ANEXO 5

6. Codina A1. Secretaria de salud de honduras, programa nacional para el control del cáncer. Incorporación de nuevas tecnologías: a) Nueva Técnica de Fijación y Tinción de la Muestra de Citología; b) Sistema de Registro de Producción de Citología.

1. Coordinadora Componente Cáncer Cérvico-Uterino y el Equipo Técnico del Programa Nacional para el Control del Cáncer

Introducción: La Secretaria de Salud de Honduras, con el fin de establecer criterios homogéneos de los procedimientos de toma y lectura de muestras de citología implementó un proyecto piloto en la Región Metropolitana, de Marzo a Julio 2010, con el objetivo de mejorar la calidad de las muestras e impulsar un sistema unificado para el registro de citologías, para así establecer parámetros de cobertura y de calidad en las actividades de prevención y control. Objetivos: a) Mejorar calidad en la toma y lectura de las muestras que permita una adecuada interpretación

diagnostica de lesiones precursoras y su tratamiento oportuno. b) Establecer un sistema unificado de registro de producción de citologías. Metodologia a) Nueva técnica de toma y lectura:

• Elaboración de protocolo piloto para los lineamientos. • Selección de las unidades de salud, muestra poblacional y personal participante. • Capacitación del personal. • Implementación, monitoreo y evaluación del proyecto.

b) Sistema de información:

• Análisis y diseño de base de datos. • Reunión de coordinación interinstitucional. • Capacitación del personal. • Implementación, monitoreo y evaluación del proyecto.

Resultados: 1. Control de calidad por médicos patólogos, a un total de cinco mil muestras procesadas. 2. Capacitación continúa en la nueva técnica de fijación de la muestra a nivel nacional, previa

revisión y modificación del manual de normas. 3. Sistema de registro de citologías, instalado y personal capacitado. Conclusiones: 1. Demostrar las mejoras en la calidad de la muestra y la disminución de costos en las actividades

de detección. 2. Obtención de la información de forma expedita y sistematizada para elaboración de informes.

8 ANEXO 5

7. Garcia-Gonzalez P1. Programa de Adherencia al Tratamiento Mediante Apoyo Social para Pacientes con Cáncer.

1.Pat, The Max Foundation, Seattle WA, USA.

Introducción: Las barreras para el éxito del tratamiento contra el cáncer en países en desarrollo, van más allá del acceso al tratamiento en sí. La falta de apoyo social contribuye a que los pacientes no puedan completar sus tratamientos. Se postula que el apoyo emocional y social puede traer gran beneficio en prevenir el abandono del tratamiento. Los resultados obtenidos en este proyecto fueron aplicados a pacientes diagnosticados con leucemia mieloide crónica (LMC) en Latino América. El tratamiento para la LMC es similar a la intervención para la prevención primaria y secundaria del cáncer cervicouterino, desde dos puntos de vista: 1., que son tratamientos ambulatorios; 2., que requieren que los pacientes acudan a una serie de visitas al consultorio médico. Objetivos: Establecer nuevas relaciones sociales dirigidas a familias de pacientes diagnosticados con cáncer; proveer apoyo práctico para facilitar la adherencia al tratamiento; incrementar la adherencia al tratamiento para optimizar los resultados clínicos. Metodología: Se identificaron, entrenaron y apoyaron a 4 asesores locales para apoyar y abogar por las familias afectadas con cáncer. Trabajando en conjunto con los centros médicos participantes, los asesores: 1., establecieron contacto personal o telefónico periódico con los pacientes; 2., identificaron a pacientes líderes y con ellos iniciaron reuniones de pacientes y familiares; 3., proveyeron apoyo logístico, práctico y financiero para la creación de grupos locales de apoyo al paciente. Resultados y Conclusiones: Durante el marco del proyecto, 3,300 pacientes recibieron intervención de apoyo social en forma paralela al tratamiento médico. El tratamiento requirió asistencia al hospital cada tres meses en forma continua. En un tiempo promedio de 3 años de tratamiento, solo el 5 porciento abandonaron el tratamiento. La metodología de este programa puede considerarse en la prevención del cáncer cervicouterino.

9 ANEXO 5

8. Herrero R1. El Proyecto Epidemiológico Guanacaste: investigación sobre la historia natural y prevención del cáncer de cérvix en una región de alto riesgo de Costa Rica

1.Fundación INCIENSA, Costa Rica. Como resultado de una amplia colaboración con el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, desde 1985 venimos realizando una amplia serie de estudios sobre la historia natural y formas de prevención del cáncer de cuello uterino en Costa Rica. El primero fue un estudio multicéntrico de casos y controles realizado en 4 países de América Latina (Colombia, México, Panamá y Costa Rica), que investigó en detalle los factores de riesgo (comportamiento sexual, paridad, anticonceptivos, tabaquismo, dieta, niveles de micronutrientes, etc.) para este tipo de cáncer y fue el primer estudio epidemiológico que incorporo la detección del virus de papiloma humano (VPH) en células del cuello uterino de casos y controles. Este estudio fue seguido del establecimiento de una cohorte poblacional de 10.000 mujeres adultas en la Provincia de Guanacaste en Costa Rica para investigar en detalle la epidemiología y la historia natural de la infección por VPH y diversos métodos de tamizaje para la prevención del cáncer de cérvix. Este estudio incluyó el seguimiento periódico de las participantes por 7 años y ha permitido el análisis de múltiples aspectos de la historia natural de la enfermedad incluyendo una descripción detallada de la misma así como sus determinantes virológicos (e.g., variantes virales), genéticos (e.g., historia familiar, HLA), inmunológicos (serología, respuesta inmune celular), hormonales (e.g., uso de anticonceptivos, niveles séricos de hormonas) y otros (e.g., inflamación, tabaquismo, comportamiento sexual). Asimismo, esta investigación permitió la evaluación de diversas técnicas de tamizaje (citología convencional, citología de monocapa, cervicografía, inspección visual y diversas pruebas de VPH). Actualmente estamos realizando un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego de la vacuna bivalente contra VPH 16 y 18 en una cohorte poblacional de 7.500 mujeres de 18 a 25 años, que serán seguidas por 10 años para determinar eficacia, impacto poblacional, duración de la protección y seguridad de la vacuna, a la vez que se estudiarán los determinantes inmunológicos, genéticos y ambientales de las mismas.

10 ANEXO 5

9. Lopez L1. Desarrollando un modelo de gestión de la vacuna contra el HPV en Bolivia. 1.CIES, Bolivia

Introducción: Bolivia tiene una de las tasas más altas de incidencia del cáncer cervicouterino en la región con más de 58/100.000. Cada día mueren de 4 a 5 mujeres por cáncer cervicouterino. La población más vulnerable es Tiene anualmente una cobertura real de PAP de 5,2 %. El 2008 el MSD 1 y la ONG CIES Salud Sexual y Reproductiva, implementan el proyecto “Desarrollando un modelo de gestión de la vacuna contra HPV “. Con apoyo técnico de IPPF se logró la donación de 12000 dosis de vacuna Gardasil de Laboratorios Merck. Objetivos: • Mejorar el acceso a la información en las comunidades meta y entre los responsables de

formular políticas sobre la vacuna contra el VPH en el contexto de un enfoque integral para la prevención del cáncer cervical.

• Generar conciencia y demanda de la vacuna entre los padres, las niñas y los profesores. • Mejorar los conocimientos y las habilidades de los prestadores de servicios del MSD y CIES

sobre la vacuna VPH y su provisión segura y eficaz. Metodología: • Coordinación y Planificación • Sensibilización, Información y Capacitación • Vacunación • Seguimiento y monitoreo Estrategias: El Proyecto fue diseñado para asegurar el más alto nivel de la cobertura de la vacuna del VPH con tres estrategias operacionales diferentes:

i. Vacunación en las escuelas con equipos medico educativo a niñas de 9 a 13años, en base a un cronograma consensuado con los Directores de establecimiento o los padres de familia

ii. En servicios de salud a solicitudes de las usuarias, en los casos que por alguna circunstancia no hubiesen podido acudir a la vacunación o que hubieran estado con alguna contraindicación o fuerza mayor que les imposibilitó estar el día y la hora señalada.

iii. Desplazamiento de Unidades Móviles de salud para el área rural. Que se efectivizó con vehículos, equipo médico educativo, logística de apoyo y con una red y cadena de frio que cumplían con las normas del programa Ampliado de Inmunizaciones del Ministerio de Salud y Deportes, como ente rector en Bolivia.

La principal meta era mejorar la aceptabilidad de la vacuna integrando a programas y esfuerzos más amplios para fortalecer la prevención y educación en cáncer cervicouterino.

1 MSD Ministerio de Salud y Deportes

11 ANEXO 5

Vacunación: De manera conjunta con el MSD se organizó toda la parte logista, desde la recepción de las vacunas, almacenamiento en la cadena de frio, almacenes nacionales, garantizando su conservación de los biológicos de acuerdo a normas del fabricante. De esta instancia se realizó la distribución a las Regionales en cuyos lugares fueron recibidos por el/la responsable regional del programa ampliado de inmunizaciones (PAI). La distribución de biológicos el día de la vacunación se realizo bajo cuidado de la responsable del PAI de la Gerencia de Red, entrega y distribución de biológicos a los equipos de vacunación de las comunidades y unidades educativas. Resultados de proceso: En la capacitación: 38 Líderes juveniles entrenados y capacitados

Quienes la realizaron Número y tipo de público meta

Nivel Nacional 52 RRHH CIES (Médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y educadores)

Nivel Nacional y CIES Regional. 96 Personal médico, enfermería, vacunadores. Registradores del sistema public

CIES Regional y RRHH del SERES y SEDES

597 profesores sensibilizados; 3.321 padres de familia; 6.494 niños y niñas. Realizadas en las 21 escuelas y 16 unidades educativas

Logros: • 95,9 % de cobertura de vacunación a la 3era dosis. • Aceptabilidad social del 99%, expresada en consentimientos firmados por parte de los padres

de familia. • 35 reacciones adversas que representa un 0,30 % del total de veces que las niñas recibieron la

vacuna. • Ministerio de Salud y Deportes que introduce en el plan estratégico de cáncer cervicouterino

la vacuna contra el HPV. Conclusiones: 1. El modelo es factible y viable técnicamente. 2. Aceptada socialmente. 3. El MSD incluyó en el Plan Nacional de cáncer cervicouterino la vacuna HPV.

12 ANEXO 5

Lecciones aprendidas: • Los contenidos desarrollados en las sesiones informativas y de capacitación fueron los

adecuados sin embargo, se debe abordar con mayor profundidad el tema de cáncer de cuello uterino.

• La capacitación continua en la implementación y desarrollo del PAI permite un manejo adecuado de los protocolos y estándares.

• La confianza y aceptación de nuevas vacunas se logran con procesos orientados a la decisión voluntaria de participar que se expresaron en la firma de los consentimientos informados.

• La planificación logística adecuada para la provisión de insumos y biológicos con la oportunidad necesaria garantiza el éxito de la campaña de vacunación.

• La continuidad de los procesos de información y comunicación a los y las beneficiarias permiten mejores desempeños en la realización de la 2ª y 3era dosis.

• La participación de los actores claves (MSD, SEDES, Municipios, padres de familia y niñas) da legitimidad a los procesos, como la alineación a las políticas, normas y protocolo oficiales.

13 ANEXO 5

10. Maza M1, Ditzian L1,2, Cremer M1,2. Implementation of an Alternative Cervical Cancer Screening in El Salvador. 1.Basic Health International, San Salvador, El Salvador. 2.The Mount Sinai Medical Center, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Science, New York, New York.

Introduction: El Salvador has one of the world’s highest cervical cancer incidence and mortality rates, at 45.6/100,000 and 23.5/100,000 respectively[1]. Of all Latin American countries reporting cytology coverage, El Salvador exhibits the lowest coverage rate at 19% [2]. In addition, the Salvadoran Ministry of Health (MOH) does not have the capacity to provide adequate laboratory support to the cytology program. In 2007, over 20% of MOH Pap smears taken were not read [3]. Objectives: To integrate a public sector “see-and-treat” cervical cancer prevention program, using visual inspection with acetic acid (VIA) and cryotherapy, into the pre-existing cytology program. Methods: Consensus amongst stakeholders from the Ministry of Health, Social Security System, PAHO and the OBGYN Society was obtained to develop and support national guidelines. Training of public sector physicians, nurses, and health promoters in the see-and-treat method was conducted. Research on VIA and cryotherapy has been conducted to identify best practices. Results: In 2008 the MOH implemented national cervical cancer screening guidelines for the use of VIA and cryotherapy in the Outreach program in the Paracentral region for the country. Two Cervical Cancer Symposiums were held in El Salvador to introduce and reinforce the guidelines on a national level. Eight healthcare-provider trainings were conducted from 2006 and 2010. Currently there are 16 physicians and nurses actively practicing this modality. We have published nine manuscripts on cervical cancer prevention in El Salvador. Conclusion: Implementation of an Alternative Cervical Cancer Screening program is possible through proper research, policy change and training with adequate monitoring & evaluation. References 1. Parkin, D.M., et al., Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005. 55(2): p. 74-108. 2. Murillo, R., et al., Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean.

Vaccine, 2008. 26 Suppl 11: p. L37-48. 3. Menjivar, E., 2010., “Cancer de Cervix El Salvador”, Presentation at the Segunda Jornada

para la Prevencion del Cancer Cervicouterino, San Salvador, El Salvador.

14 ANEXO 5

11. Sánchez GI1, , Almonte M2, Baena A1, 3, Bedoya AM1,3, Álvarez CM1, Villa L1, Monsalve C1, Borrero M1,4, Córdoba CM1, 4, Rojas F5, Pareja R5, Buitrago C6, Gómez LJ7, Valencia ML8, Ortiz N9, Gonzalez M9, Herrero R10. Diseño del estudio: Evaluación de estrategias para el manejo clínico óptimo de mujeres con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS). 1.Grupo Infección y Cáncer, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia 2.Cancer Research UK Centre for Epidemiology, Mathematics & Statistics, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London. Londres, UK. 3.Escuela de Microbiología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia 4.Departamento de Ginecología, HUSVP, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 5.Instituto de Cancerología, Clínica las Américas, Medellín, Colombia 6.Centro Integral de Prevención (CIPRE), EPS Comfenalco – Antioquia 7.IPS Dinámica – EPS Sura - Antioquia 8.Secretaría de Salud Municipio de Medellín, Medellín, Colombia 9.Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia 10.Proyecto Guanacaste, Guanacaste, Costa Rica

Introducción: La colposcopia inmediata o citología a los 6 o 12 meses es el esquema actual para el manejo de mujeres con citología ASCUS en Colombia. La prueba de VPH es superior que la citología para detección de lesiones del ato grado y estudios de modelación muestran que una estrategia con esta prueba puede representar una alternativa mas favorable y costo-efectiva que las estrategias actuales. Objetivo: Comparar la efectividad de tres estrategias para el manejo clínico de las mujeres con citología de ASCUS: 1. (CITO) Triaje con citología seguida de colposcopia si citología anormal a los seis y/o doce meses, 2. (COLPO) Colposcopia inmediata, y ,3. (VPH) Triaje con prueba de VPH seguida de colposcopia en VPH positivas; para reducir la prevalencia de neoplasia intra-epitelial grado dos o lesión más severa (NIC2+) después de dos años. Métodos: Estudio clínico aleatorizado. 2.868 mujeres con resultados de citología ASCUS (de acuerdo a los laboratorios de los proveedores de servicios de salud) están siendo reclutadas y aleatorizadas con una razón 1:1:1 a recibir Citología a los 6 y/o 12 meses (CITO), Colposcopia inmediata (COLPO) o prueba de VPH (VPH). Todas las mujeres con prueba positiva (ASCUS+ ó VPH+) serán remitidas a colposcopia con sus respectivos proveedores de servicios. Las mujeres diagnosticadas con CIN2+ serán remitidas a ser tratadas con asa electro-quirúrgica (LEEP) o referidas para manejo hospitalario si fuera necesario a través de sus respectivos proveedores de servicio. Todas las participantes tendrán una prueba de VPH a los 24 meses después de su ingreso al estudio y aquellas que resulten VPH positivas recibirán colposcopia y adecuado tratamiento. El principal desenlace del estudio será la prevalencia de lesiones NIC2+ en cada uno de los brazos de manejo clínico al final del estudio. Además se evaluarán otros desenlaces secundarios como: i) las tasas de referencia a colposcopia en cada brazo, ii) la aceptabilidad de la prueba de VPH por las mujeres con citología ASCUS, iii) la aceptabilidad del uso de la prueba por los médicos especialistas encargados de la evaluación y tratamiento de mujeres con citología ASCUS, iv) la eficiencia de acceso a los servicios de salud de acuerdo a las estrategias v) el análisis costo-efectividad de cada estrategia.

15 ANEXO 5

Avances del estudio: Se establecieron convenios de colaboración con 4 empresas y 4 instituciones prestadoras de servicios de salud, que afilian al 60% de la población de Medellín. El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Antioquia y de las instituciones participantes. Se ha implementado métodos de recolección y manejo de datos siguiendo las Buenas Practicas Clínicas. Actualmente se esta llevando a cabo un estudio piloto, que se inició el 15 de marzo de este año, para evaluar los instrumentos de recolección de información y de reclutamiento. Una vez reclutadas 100 mujeres, se llevara a cabo un análisis preliminar para realizar los ajustes necesarios. Se espera completar el reclutamiento durante el 2010.

16 ANEXO 5

12. Saraiya M1, Unger E1, Lyu C2, Peters E3, Copeland G4, Christian C5, et al. Prevalence of HPV types in cancers in the united states 2000-2005.

1Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA ; 2Battelle, Charlotte, NC; 3Lousiania State University Health Science Center School of Public Health, New Orleans LA; 4 Michigan Department of Community Health, Lansing MI 5

University of Kentucky, Lexington KY.

Objective: To determine the baseline prevalence of HPV types in cancers commonly associated with HPV using population-based cancer registry samples from regions of the United States representing regions with high cervical cancer rates or with unique racial/ethnic distributions: Hawaii, Louisiana, Michigan, Florida, and Kentucky Methods: Central cancer registries identified all cases of invasive cancer from eligible primary sites [cervix, vagina, vulva, penis, anus, tongue, tonsil, oropharynx, other head and neck] diagnosed in 2000-2005. Archived tissue was retrieved from a representative sample of eligible cases, and one diagnostic block per case was serially sectioned for DNA extraction with H&E confirmation of histology in sections immediately preceding and following. Histology review, extraction and testing were performed at CDC. All samples were tested using the Linear Array HPV Genotyping Test (Roche Diagnostics), and those negative for HPV or failing to amplify endogenous control were re-tested with INNO-LiPA HPV Genotyping Assay (Innogenetics). Samples failing to amplify control sequences in both assays were considered inadequate and excluded from analysis. Results: To date HPV testing was performed in 615 cancers; 596 (96.9%) yielding adequate results. HPV was detected in 81.3% of adequate samples; HPV 16 or 18 in 63.4%. HPV detection stratified by anatomic site: Cervix (n=205) 90.2% [67.3% 16/18]; Anus (n= 63) 87.3% [77.8% 16/18]; Vulva (n=46) 78.3% [56.5% 16/18]; Tongue/tonsil/oropharynx (n=190) 77.3% [64.7% 16/18]; Vagina (n=27) 70.4% [55.6% 16/18]; Other head and neck (n=28) 67.8% [35.7% 16/18]; Penis (n= 37) 64.9% [45.9% 16/18]. Multiple HPV types were detected in 9.4% of tumors overall, ranging from 22.2% for vagina to 5.3% for tongue/tonsil/oropharynx. Conclusion: If vaccine coverage is high and reaches those at highest risk, an efficacious HPV16/18 vaccine could prevent the occurrence of a large proportion of HPV-associated cancers in the United States. Periodic measurement of HPV distribution will be an important monitoring step.

17 ANEXO 5

13. Terrazas S, Barriga MI, Lagos M, Poggi H, Bañez C, Cook P et al. Ensayo clínico de tres métodos de tamizaje de cáncer cervicouterino. Santiago, Chile 2009-2010. Antecedentes: El proyecto, financiado por fondos competitivos del estado de Chile (Fondecyt), es una colaboración entre el grupo de estudio de VPH-Chile de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC), el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) del Ministerio de Salud, el Departamento de Salud de la Comuna de Puente Alto, el personal del Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino del Hospital Público de referencia del área (Hospital Sótero del Rio) y de 3 centros de salud de la comuna de Puente Alto. La comuna de Puente Alto tiene una población asignada de 700.000 habitantes, siendo una de las más pobladas de Chile, con estructura socioeconómica más pobre que la media nacional; NSE comunal (nacional) alto 4,3% (7,2%), medio 51,6% (37,8%) y bajo 44,1% (55,1%); la mayoría de su población es beneficiaria del sistema público de salud. El SSMSO tiene una cobertura de Pap de 60%, mueren anualmente aproximadamente 100 mujeres por cáncer cervicouterino. Objetivos: 1. Comparar los exámenes de VPH, Papanicolaou y la inspección visual con ácido acético (IVA) en su capacidad para detectar lesiones precancerosas (CIN2 o peor) en 9000 mujeres consecutivamente estudiadas simultáneamente con los tres métodos en centros de atención primaria de salud (APS) de Chile. 2. Medir la aceptabilidad y tasa detección de lesiones precancerosas de la autotoma vaginal en domicilio, en 1.000 mujeres inasistentes al Programa Nacional por más de 5 años. 3. Realizar colposcopía y si es necesario biopsia en todas las mujeres con algún examen positivo más una muestra seleccionada de mujeres de alto riesgo que tengan los tres tamizajes negativos. Métodos: Implementación del Estudio El estudio se insertó en la infraestructura del Programa Nacional. Se implementó el método de HCII de detección de VPH, para lo cual se contó con la donación de los insumos y material de toma de muestras de Qiagen y con el apoyo del Servicio de Laboratorios Clínicos de la PUC que facilitó la infraestructura y personal de su Laboratorio de biología molecular. Para las muestras cervicales y vaginales se usa el dispositivo del hc2 DNA Collection Device y se sigue el mismo procedimiento de laboratorio. El equipo de gineco-oncólogos del proyecto capacitó a las matronas en IVA, con el apoyo de PATH para el material docente y los instrumentos de registro de la IVA y colposcopia. Se desarrolló un programa de capacitación y difusión del estudio y los principios de prevención del cáncer cervicouterino dirigido a las autoridades, profesionales y la población general; se desarrollaron materiales audiovisuales y material gráfico. Se reforzó el nivel secundario de atención mediante la compra de algunos materiales, insumos, pinzas de biopsias y colpsocopios. El equipo activamente involucrado está compuesto por: 18 matronas y 4 técnicos paramédicos a nivel primario, 4 ginecooncólogos,1 matrona y 3 auxiliares en el nivel secundario, el personal del laboratorio de patología del HSR donde se realiza el Pap y las biopsias, la matrona del Programa de la mujer del SSMSO, y el equipo de coordinación PUC, compuesto por 3 epidemiólogas, dos enfermeras matronas, 1 bioestadística y dos digitadoras. El estudio fue aprobado por los comités

18 ANEXO 5

de ética de las instituciones participantes. Las mujeres son ampliamente informadas y firman un consentimiento si aceptan participar. Resultados: El trabajo de campo se inició en Agosto 2009 y hasta abril 2010 se han ingresado al estudio 7.000 mujeres en los centros de salud (78% de la meta) y 1.050 mujeres en sus domicilios (100% de la meta). En el encuentro se discutirá la experiencia de implementación y sus implicancias para los programas nacionales de prevención de cáncer cervicouterino y se presentarán los resultados preliminares en términos de: velocidad de obtención de los resultados, tasa de positividad total de cada examen, la tasa de detección de lesiones pre-cancerosas de cada uno, concordancia entre los tres métodos y la mejor combinación de éstos para detectar la mayor proporción de lesiones.

1 ANEXO 6

PRIORIDADES Y ACTIVIDADES RESULTANTES DE LOS GRUPOS DE TRABAJO, SEGÚN PAÍSES

ARGENTINA

PRIORIDADES ACTIVIDADES A CORTO (ACP), MEDIO (AMP) Y LARGO (ALP) PLAZO

P1. Capacitación de profesionales en epidemiología y bases científicas de prevención y citotécnicos

ACP1. Seminarios de formación para profesionales, cursos a citotécnicos y capacitación en servicios de citología y patología cervical

AMP1. Programa de formación contínua (formación a distancia) para el equipo de salud y curso de formación de citotécnicos

ALP1. Implementación de tecnicatura superior de citotécnicos en colaboración con el Ministerio de Educación.

P2. Controles de calidad del proceso (Laboratorios, colposcopia, test VPH)

ACP1. Control de calidad de laboratorios de citología y patología cervical

AMP1. Desarrollo de mecanismos para el control de calidad del test de VPH

AMP2. Evaluación del desempeño de la colposcopia

BOLIVIA

PRIORIDADES AMC, AMP y ALP

P1. Aumentar la cobertura y la accesibilidad a la citología P2. Desarrollo de recursos humanos

ACP1. Desarrollo de sistemas de información y vigilancia (Registro Nacional de Tumores)

ACP2. Desarrollo de centros de excelencia y capacitación

ACP3. Desarrollo e implementación de una normal nacional para la realización de la IVA

ACP4. Serotipificación de VPH

ACP5. Elaboración de materiales de educación sanitaria para cáncer cervicouterino

AMP1. Pilotaje del test CareVPH

AMP2. Modelo de gestión de la vacuna frente al VPH

AMP3. Desarrollo de una norma nacional para la realización de colposcopia

AMP4. Gestionar la implementación de la vacuna

ALP1. Actualizar la norma de manejo integral de cáncer cervicouterino en base a la evidencia

APL2. Monitoreo y vigilancia

2 ANEXO 6

CHILE


P1. Aumentar la cobertura y el acceso al tamizaje de las mujeres de alto riesgo

ACP1. Identificar áreas de alta carga de enfermedad utilizando la metodología de los determinantes de la salud

ACP2. utilización de grupos focales para identificar las estrategias más adecuadas para mejorar el acceso a los servicios de tamizaje

ACP3. Creación de un sistema de vigilancia para las mujeres que se vacunan frente al VPH y las que se realizan la prueba de detección del VPH

AMP1. Generar estrategias locales adecuadas a cada población

AMP2. Promover estrategias de comunicación social para la vacuna frente al VPH, incorporando en el tema los derechos de la mujer

ALP1. Vacunación frente al VPH y detección de VPH universales complementario al programa de cáncer cervicouterino

COLOMBIA

- Capacitación de profesionales de la salud en la problemática y en la técnica

- Consolidar e institucionalizar la IVA y la crioterapia en poblaciones con dificultades de acceso

- Revisión de normas técnicas

- Establecer un laboratorio de referencia para la prueba del VPH

- Evaluación del desempeño del programa de cáncer cervicouterino y difusión de los resultados

- En relación a la vacuna frente al VPH:

• Capacitación de los profesionales de la salud y a la comunidad sobre el VPH, la historia natural de las enfermedades asociadas y la vacuna frente al VPH

• Evaluación de la coste-efectividad y de la factibilidad • Estudio demostrativo de implementación previo a una futura introducción • Fortalecimiento de las alianzas y presión a nivel internacional para lograr la

reducción del precio de las vacunas

3 ANEXO 6

COSTA RICA


P1. Sistemas de información en salud P2. Modificar normas y políticas en salud P3. Implementar pruebas de VPH previo estudio de factibilidad

ACP1. Terminar política de salud tema cáncer

ACP2. Actualizar la norma de cáncer cervicouterino

ACP3. Elaborar normas nacionales de cáncer

AMP1. Fortalecer el sistema de información del registro nacional de tumores y prestadores de servicios

AMP2. Implementar la prueba de detección del VPH según criterios de factibilidad

AMP3. Evaluación del impacto en salud

AMP4. Evaluación de la calidad de los servicios

ALP1. Valorar, previo estudio, la implementación de nuevas tecnologías para el tamizaje y de la vacuna frente al VPH

EL SALVADOR

- Establecer una escuela de citotecnología para incrementar el número de citotecnólogos - Realización de un estudio de prevalencia de VPH en el país - Evaluación de la coste-efectividad de la vacuna frente al VPH en e l país - Fortalecimiento de la red de atención sanitaria para mejorar el flujo de la atención desde

el tamizaje, la detección y el tratamiento (garantizar la continuidad asistencial). - Información, educación y comunicación para los profesionales de la salud y para las

mujeres - Introducción de la prueba de detección del VPH para el tamizaje en el plazo de 2-5 años

HONDURAS

- Realización de un estudio de prevalencia de VPH - Abogacía para lograr que el cáncer cervicouterino se convierta en una prioridad en salud

pública - Introducción de la prueba de detección del VPH en el curso de VPH (2-5 años) - Adquisición de equipamiento para fortalecer los laboratorios de citología - IEC en la comunidad Generar evidencia para acelerar la introducción de la vacuna: grupo nacional, plan de trabajo, estudio de coste-efectividad

4 ANEXO 6

MÉXICO

ACP1. Capacitación ACP2. Control de calidad ACP3. Comunicación a la población ACP4. Fortalecimiento del sistema de información para mejorar el seguimiento de las pacientes AMP1. Institucionalizar la estrategia de VPH ALP1. Costo de la vacuna, si baja podría ser incorporada

NICARAGUA

- Apoyar la preparación para la introducción de la vacuna frente al VPH, incluyendo la

realización de estudios de coste-efectividad - Introducción de la IVA como prueba de tamizaje en 10 SILAIS - Extensión de los servicios de cuidados paliativos en 3 SILAIS - Fortalecimiento de los servicios de patología - Revitalizar la escuela de citología para aumentar el número de citotecnólogos - Extensión del sistema de información para el programa de cáncer cervicouterino en otros

SILAIS

PANAMÁ

ACP1. Incorporación del tamizaje mediante la prueba de detección del VPH ACP2. Introducción de la IVA en áreas de difícil acceso ACP3. Sistema de monitoreo y evaluación ACP4. Capacitación de recursos humanos AMP1. Fortalecimiento del sistema de información AMP2. Realización de estudios de prevalencia AMP3. Sistema de monitoreo y evaluación AMP4. Centros regionales de citología ALP1. Presupuesto descentralizado por programa

5 ANEXO 6

PARAGUAY


P1. Integrar las actividades programáticas a las unidades de Atención Primaria de Salud (APS)

ACP1. Introducción de guías de manejo del cáncer cervicouterino en APS ACP2. Capacitación de recursos humanos de APS y otros servicios de la red en normas actualizadas AMP1. Introducción de contenidos en un programa de capacitación permanente AMP2. Consolidación de los instrumentos de evaluación en APS

PERÚ


P1. Definir la rectoría del programa de cáncer cervicouterino en el Ministerio de Salud

ACP1. Abogacía para la determinación de responsabilidades y funcionalidad del programa AMP1. Definición de los roles para implementar el programa ALP1. Rectoría en cáncer cervicouterino

P2. Fortalecimiento de las competencias de los profesionales para el tamizaje y tratamiento

ACP1. Elaboración de un plan de capacitación AMP1. Realización de talleres nacionales y regionales ALP1. Consolidar con entidades formadores de profesionales de salud la capacitación para el tamizaje y diagnóstico

P3. Realizar la prioridad política del cáncer cervicouterino

ACP1. Revisar la evidencia científica para elaborar una justificación de la importancia del cáncer cervicouterino como problema de salud pública ACP1. Implementación de un sistema de información a través de la vigilancia epidemiológica ALP1. Sostenibilidad y funcionamiento del sistema a nivel nacional y regional

REPÚBLICA DOMINICANA

- Constitución de una mesa de trabajo sobre cáncer cervicouterino para colaborar con múltiples instituciones

- Fortalecimiento del programa actual mediante: capacitación, control de calidad de la citología, normas y guías y logística

- Evaluación del coste, de la coste-efectividad y de la factibilidad de introducir la vacuna frente al VPH

- Establecer un registro de cáncer

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