Date post: | 25-May-2015 |
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MANEJO DE LA DM TIPO 2 CON INHIBIDORES DDP 4
Sandra Herranz AntolínFEA Endocrinología y Nutrición
MANEJO DE LA DM TIPO 2 CON INHIBIDORES DDP 4
MANEJO DE LA DM TIPO 2 CON INHIBIDORES DDP 4
¿EXISTE UNA EPIDEMIA DE DIABETES MELLITUS?
• Estudio nacional sobre prevalencia de DM.• 5.728 sujetos mayores de 18 años pertenecientes a 100
centros de Atención Primaria. • 30% de los participantes presentaba algún tipo de
alteración en el metabolismo de los H de C. • 13,8% presentaba DMT2 (6% lo desconocía). • El 11,6% estába en riesgo de desarrollar DMT2. • La presencia de DM está asociada con la edad, el sexo
masculino, el nivel educativo, la presencia de obesidad (sobre todo de origen abdominal), HTA, hipertrigliceridemia y AF positivos.
La Disminución de la HbA1C Reduce el Riesgo de Complicaciones*
*Porcentaje de reducción de riesgo para una disminución del 0,9% en HbA1C
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Red
ucció
n e
n e
l ri
esg
o (
%) z
Cualquier complicación relacionada con la
diabetes Complicaciones microvasclares
Infarto de miocardio
Cirugía de cataratas
Retinopatía
Albuminuria a los 12 años
12%
25%
16%
24%21%
34%
p=0,029
p=0,009
p=0,052
p=0,046p=0,015
p=0,00005
UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837
Objetivos de control
• CONTROL GLUCÉMICO: HbA1c < 7,0 %Glucemia pre 70-130 mg/dlGlucemia post <180 mg/dl
• TENSIÓN ARTERIAL: <130/80
• LÍPIDOS: LDL/HDL <100 mg/dl/>40 mg/dl
Triglicéridos <150 mg/dl
• ANTIAGREGACIÓN: Prevención secundaria: siempre.
Prevención primaria en personas de alto riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años > 10%: varones > 50 años y mujeres > 60 años con algún otro factor de riesgo (tabaquismo, AF de primer grado de ECV, hiperlipemia, HTA o albuminuria)
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
¿Los objetivos son iguales para todos los pacientes?
• El control estricto de la glucemia en pacientes con una DM muy evolucionada, con complicaciones avanzadas o con patologías asociadas graves, puede producir un incremento de la mortalidad cardiovascular (ADVANCE/ACCORD).
• En sujetos > 70 años, con complicaciones o patología asociada el objetivo de control será HbA1c <7,5%, o el mejor posible primando la seguridad del tratamiento, adaptado a la situación del paciente y a la compatibilidad con los fármacos asociados.
• En los casos de DM avanzada en los que se requiera tratamiento combinado (en muchos casos con insulina), puede ser recomendable HbA1c <7,5%, salvo que el objetivo clásico del 7% sea factible primando la seguridad.
Correlación entre HbA1c y glucemia plasmática
HbA1c % mg/dl
6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
12 345DCCT. Diabetes Care 2005; 25: 275-278.
El 64,2% de los pacientes tienen una HbA1C > 7,2%
El 10,1% tiene una HbA1C > 10%
El 20,2% tiene una HbA1C > 9%
El 37,2% tiene una HbA1C > 8%
Objetivo de la ADA < 7%
Objetivo de la AACE/ACE ≤ 6,5%
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
HbA1C
Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335-42.; Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine 2010;27:354-9.
El UKPDS demostró el declive de la función de las células beta con el tiempo
100
80
60
40
P < 0.0001
Modelo HOMA model, tratamiento: dieta n = 376
Tiempo del diagnóstico (años)
100
Fu
nci
ón
de
la c
el.
bet
a (%
)
80
60
40
20
0
Comienzo del tratamiento
Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(Suppl.):S21–S25.
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6
Adaptado de Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012.
100
Años desde la aleatorización
3 6 90
20
40
60
80
3 6 9 3 6 9 3 6 9
Dieta Insulina MetforminaSulfonilurea
Pacientes con sobrepeso
Po
rcen
taje
de
pac
ien
tes
(%)
UKPDS: porcentaje de pacientes con HbA1c<7,0% en monoterapia a los 3,6 y 9
años
95% CI
Tiempo desde el diagnóstico de diabetes
0
20
40
60
80
100P
acie
nte
s q
ue
req
uie
ren
te
rap
ia m
últ
iple
(%
)
3 años 9 años
45%
75%
Adaptado de Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012.
UKPDS: la pérdida del control glucémico lleva a la necesidad de terapia de
combinación
MANEJO DE LA DM TIPO 2 CON INHIBIDORES DDP 4
MANEJO DE LA DM TIPO 2 CON INHIBIDORES DDP 4
Inhibidores de la -glucosidasaRetrasan la absorción intestinal de carbohidratos
TiazolindionasIncrementan la captación de glucosa en el músculo esquelético y disminuyen la lipólisis en el tejido adiposoSulfonilureas
Aumenta la secreción de insulina de las células ß pancreáticas
Biguanida (metformina)Disminuye la producción de glucosa hepática e incrementa la captación
PSG=péptido similar al glucagónAdaptado de Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.
MeglitinidasAumenta la secreción de insulina de las células ß pancreáticas
NUEVOS RETOS EN LA DMT2
• La DMT2 es una patología muy prevalente con un importante impacto sociosanitario.
• Es difícil conseguir un buen control metabólico, aunque este objetivo es fundamental para disminuir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. El control metabólico empeora con el tiempo independientemente del tratamiento.
• Un tratamiento efectivo puede estar limitado por el aumento de peso y los episodios de hipoglucemia. Son necesarios tratamientos que aporten un control adecuado con un riesgo bajo de sufrir efectos secundarios.
• Se requieren fármacos que preserven la función de la célula ß.
Función de las incretinas en la homeostasis de la glucosa
Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441.
Ingestión de alimentos
Liberación de
hormonas intestinales
:INCRETINAS
Insulina por la célula βdependiente de glucosa Captación
de glucosa por el
músculo
Glucagón por las células α
dependiente de glucosa
GLP-1 y GIP
enzimaDPP-
4
GIPinactivo
GLP-1inactivo
Producción hepática de
glucosa
Glucemia en ayunas y
post-prandial
16
EFECTOS GLP 1
– Mejora la secreción de insulina glucosa dependiente.
– Disminuye el glucagón en plasma.– Disminuye la glucosa en plasma en ayunas y
prandial.– Mejora la sensibilidad de las células y a la
glucosa.– Disminuye la HbA1c.– Retrasa el vaciado gástrico.– Reduce el apetito e ingesta alimentaria.
Adaptado de Unger RH. Metabolism. 1974; 23: 581–593. Ahrén B. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73.
Insulina
Glucagón
Control glucémico mejorado
Prolongación de la
actividad incretina
Inhibidor de la DPP-4
El bloqueo de la DPP-4 puede mejorar la actividad incretina y corregir la relación
insulina-glucagón
INCRETIN MIMÉTICOS INHIBIDORES DDP4
VÍA ADMINISTRACIÓN SC ORAL
SECRECCIÓN INSULINA
SÍ. EFECTO POSITIVO EN LA PROLIFERACIÓN CÉLULA β/DISMINUCIÓN APOPTOSIS
SÍ. EFECTO POSITIVO EN LA PROLIFERACIÓN CÉLULA β/DISMINUCIÓN APOPTOSIS
SECRECCIÓN GLUCAGÓN
SÍ SÍ
ENLENTECIMIENTO VACIAMIENTO
GÁSTRICO
SÍ NO
PÉRDIDA DE PESO SÍ NO
HbA1C 1% 1%
HIPOGLUCEMIAS NO (AISLADOS). POTENCIAN EFECTO OTROS ADOS
NO (AISLADOS). POTENCIAN EFECTO OTROS ADOS
LINA SITA VILDA SAXADOSIS 5 mg 1 vez
al día100 mg 1 vez al día
50 mg 1-2 veces al día
5 mg-2,5 mg 1 vez al día
MONOTERAPIA Sí Sí No No
DOBLE TERAPIA Sí Sí Sí Sí
TRIPLE TERAPIA Sí
- Met + SFU
Sí
-Met + SFU
-Met + TZD
No No
INSULINA No Sí (con o sin metformina)
No Sí (con o sin metformina)
EFICACIA INHIBIDORES DDP 4 EN ENSAYOS EN MONOTERAPIA
-0,7%
-0,6%-0,6%
-0,8%
DosisHbA1c
basal
Sitagliptina3*100 mg QD
8,0%
Saxagliptina2 5 mg QD
≥ 7% a ≤ 10%
Linagliptina1* 5 mg QD
8,1%
Sitagliptina3 100 mg QD
8,0%
Vildagliptina4 50 mg
2 veces al día8,6%
Vildagliptina4 50 mg
2 veces al día8,4%
Saxagliptina2
5 mg QD8,0%
Linagliptina1
5 mg QD8,0%
-0,6%
-0,4%
-0,7%
-0,5%
< 0,0001Valor p† 272 147n = 103 69 229 193 79 90
< 0,0001 < 0,0001= 0,0059 < 0,0001< 0,0001 < 0,05< 0,05
* 18 semanas de tratamiento, 24 semanas si no se especifica.† Diferencia entre grupos respecto al placebo.QD: una vez al día.
Fuente: 1-3. Ficha técnica de EE. UU. para linagliptina, saxagliptina y sitagliptina. 4. Ficha técnica europea (EU SmPC) para vildagliptina.
Proporción de excreción renal
No se necesita ajuste de dosis ni monitorización adicional
Saxagliptina4
Vildagliptina3
Sitagliptina2 87%
Linagliptina1 5%
85%
75%
Todos los demás inhibidores DPP 4 se excretan principalmente por vía renal. Todos requieren ajuste de dosis o no están indicados.Monitorización de la función renal cuando se utilizan
LINA SITA VILDA SAXA
IR LEVE No requiere ajuste de dosis
No requiere ajuste de dosis
No requiere ajuste de dosis
No requiere ajuste de dosis
IR MODERADA
No requiere ajuste de dosis
No indicada
Requiere ajuste de dosis
Requiere ajuste de dosis
IR GRAVE No requiere ajuste de dosis
No indicada
Requiere ajuste de dosis
Requiere ajuste de dosis
MANEJO DE LA DM TIPO 2 CON INHIBIDORES DDP 4
• Los inhibidores de la DDP 4 constituyen un segundo escalón terapeútico en la DM tipo 2.
• Son fármacos seguros que no producen hipoglucemias ni ganancia ponderal.
• Tienen un efecto positivo en la proliferación de las células ß/disminución de la apoptosis.
• Existen cuatro fármacos dentro del grupo terapeútico. La ventaja de linagliptina respecto al resto es que se puede utilizar en todos las fases de IR y no requiere ajuste de dosis.