Instituto de Reproducción Humana – Baranquilla.Colombia
Centro Diagnóstico Ultrasonográfico-CEDIUL.Barranquilla.Colombia
DR. Guido Parra Anaya Ginecólogo-obstetra
Medicina Reproductiva
Para fines más prácticos la Organización Mundial de la Salud dividió los casos de anovulación en cuatro grupos: Grupo I = Pacientes con anovulación, niveles bajos de gonadotropinas endógena (HIPO) y
escasa producción de estrógenos.
Grupo II = Pacientes con disfunción hipotalámica, que presentan anovulación u oligoovulación y niveles altos de estrógenos
Grupo III = Pacientes con falla ovárica, con niveles altos de gonadotropinas (HIPER) y estrógenos bajo (HIPO)
Grupo IV = Pacientes con hiperprolactinemia con y sin tumor.
Si la respuesta es No :
Re-negocie Haga un nuevo acuerdo Convoque a un nuevo plebiscito No se reúna mas Llame a un amigo
Si la respuesta es No :
Re-examine a la paciente a fondo, conozca la historia, socialice el posible tratamiento, identifique las diferencias
Haga un nuevo acuerdo Convoque a un nuevo plebiscito No se reúna mas Llame a un amigo
Si la respuesta es No :
Re-negocie
Haga un nuevo diagnóstico ( clasifique la causa), mejore inicialmente los signos y síntomas
Convoque a un nuevo plebiscito No se reúna mas Llame a un amigo
Si la respuesta es No :
Renegocie Haga un nuevo acuerdo
Convoque toda su experiencia para entender porque la paciente NO desea fertilidad
No se reúna mas Llame a un amigo
Si la respuesta es No :
Re-negocie
Haga un nuevo acuerdo , Convoque a un nuevo plebiscito
No cambia de opinión (si no es NO, dele anticonceptivos,P4 cíclica, E2 + P4 continuo ó cíclico,antiandrógenos apóyese en neurocirujano, genetista, psicólogo, nutricionista)
Llame a un amigo
Si la respuesta es No :
Renegocie
Haga un nuevo acuerdo Convoque a un nuevo plebiscito No se reúna mas
Llame a un colega , pero tenga cuidado si es un amigo nuevo y además si es endocrinólogo
Sangrado agudo secundario a anovulación: El ácido tranexámico vía oral (1 a 1,5g 2 a 3 veces al día),
intramuscular (0,5g cada 4 a 6 horas) o intravenosa (0,5 a 1g 2 a 3 veces al día) ha demostrado ser una herramienta eficaz para disminuir este tipo de sangrado.
La mayoría de las causas de hemorragia uterina disfuncional responden al tratamiento oral con estrógenos.
Si no se evidencia respuesta tras 12-16 horas, se puede llevar a cabo un legrado hemostático
Si fracasó , se reanuda la guerra y hay sangre:
Si la respuesta es SÍ:
Está en su campo, si su campo es la fertilidad: No lo someta a plebiscito Deponga las armas y use herramientas de diagnóstico Desarrolle el acuerdo que tenga con la paciente o con la pareja Diagnostique cuales son las mejores zonas de distención
Tome decisiones acertadas apoyándose en su experiencia y en la evidencia
mundial
Concéntrese
No se disperse, aunque sea muy novel
Para fines más prácticos la Organización Mundial de la Salud dividió los casos de anovulación en cuatro grupos:
Grupo I (Hipogonadismo Hipogonadotrófico ) = Pacientes con anovulación, niveles bajos de gonadotropinas endógenas y escasa producción de estrógenos.
Grupo II = Pacientes con disfunción hipotalámica, que presentan anovulación u oligoovulación y niveles altos de estrógenos
Grupo III = Pacientes con falla ovárica, con niveles altos de gonadotropinas y estrógenos bajos
Grupo IV = Pacientes con hiperprolactinemia con y sin tumor.
NO SUSCEPTIBLE DE INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN
La anovulación crónica afecta el potencial reproductivoy se presenta entre 18% y 25% de las parejas Infértiles HULL MG, GLAZENER CM, KELLY NJ, ET AL Population study of causes, treatment, and outcome of infertility.Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291: 1693-7
Clase I de la OMS: Anovulación hipogonádica hipogonadotrófica
Representa el 10% a 15% de las pacientes anovulatorias. Se manifiestan clínicamente con amenorrea y a nivel sérico presenta
niveles bajos de estrógenos con valores de FSH bajos (< 5U/l) ó normales. Las causas más frecuentes se asocian con alteraciones de la
alimentación, ejercicio intenso y estrés. La modificación de estilos de vida que afecten la ovulación en este
grupo de pacientes debe ser una conducta prioritaria.
STRESS
A esto se agregan las tendencias de la vida moderna como embarazos más tardíos, ejercicios extenuantes, dietas muy restrictivas, tabaquismo, automedicación, drogadicción, etc., así como la patología metabólica, endocrina y psicológica diversa como obesidad, hiperprolactinemia, hiperandrogenismo, diabetes, anorexia nerviosa, depresión, y tantas otras. Tanto el exceso como la deficiencia de peso corporal condicionan anovulación.
+
Lesiones tumorales : - Craneofaringiomas
Lesiones hipotalámicas adquiridas no tumorales:
- Histiocitosis X - Hipopituitarismo - Sarcoidiosis
- Granulomatosis de Wegener - Hemocromatosis - Post-radiación externa - Traumatismos craneales
Lesiones hereditarias (Síndromes):
- Maestre-kallman-Morsier -Laurence –Moon-Biedl
-Johnson-McMillin - Prader -Willi
Hipotálamo
Hipófisis
Lesiones tumorales (10-15% de todos los tumores intracraneanos) :
-Adenomas
Lesiones adquiridas no tumorales: -Síndrome de Sheehan ( causa mas frecuente de hipopituitarismo) -Síndrome de Kallman ( de origen hipofisario) -Lesiones hipofisarias compresivas no tumorales -Síndrome de silla turca vacía
Para fines más prácticos la Organización Mundial de la Salud dividió los casos de anovulación en cuatro grupos: Grupo I = Pacientes con anovulación, niveles bajos de gonadotropinas endógenas y escasa producción de estrógenos.
Grupo II (Normogonadotrofismo) = Pacientes con disfunción hipotalámica, que presentan anovulación u oligo-ovulación y niveles altos de estrógenos
Grupo III = Pacientes con falla ovárica, con niveles altos de gonadotropinas y estrógenos bajos
Grupo IV = Pacientes con hiperprolactinemia con y sin tumor.
NO SUSCEPTIBLE DE INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN
NORMOGONADOTROPICAS,NORMOESTROGÉNICAS,ANOVULATORIAS Y OLIGOMENORREICAS
Representando el 70%-85% de los casos. Se caracteriza por una disfunción
del eje hipotálamo-hipófisis-ovario con una producción asincrónica entre las gonadotropinas y los estrógeno.
La mayoría de las mujeres que pertenecen a este grupo tienen síndrome de ovario poliquístico (SOP).
Algunas de estas pacientes ovulan ocasionalmente, principalmente aquellas
con oligomenorrea.
En ellas, los niveles de FSH y estrógenos séricos son normales, mientras que la LH puede estar normal ó aumentada.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (1): 63-68
Clase II de la OMS: Anovulación normoestrogénica normogonadotrófica
80%
Anovulación
Wolf, 2000;
The Thessaloniki ESHRE/ASRM
PCOSWorkshop Group, 2008;
Brown et al., 2009;
Balen, 2013; NICE
Fertility Clinical Guideline 156
1ra línea de TTO = CC
2da línea de TTO = FSH
The ESHRE/ASRM PCOS ConsensusWorkshop Group proposes to Combine CC or FSH with IUI when PCOS is associated with male subfertility or when women fail to conceive despite successful induction of ovulation
(The Thessaloniki ESHRE/ASRMPCOSWorkshop Group, 2008).
Abu Hassim H et al .Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90:344–350
RCT, (n=188) MUJERES CON ANOVULACION
NO FACTOR MASCULINO
Medicamento
IIU (%)
Coitos Programados (%)
p
cc
23,6
22,1
0.33
Human Reproduction, Vol.27, No.2 pp. 468–473, 2012
Conclusions: Pregnancies and live births are achieved more effectively and faster
after OI with low-dose FSH than with CC. This result has to be balanced by convenience and cost in favour of CC
FSH may be an appropriate first-line treatment for some women with
PCOS and anovulatory infertility, particularly older patients.
Human Reproduction, Vol.27, No.2 pp. 468–473, 2012
Tres ciclos = CC vs FSH
RCT
Medicamento ( mujeres)
CLBR (%)
CC (76) 37
FSH (76) 47
$$$$$ ??????
Embarazo Múltiple con FSH = 17%
Weiss NS et al. Human Reprod.29:16.2482-2486.2014
114 mujeres que no concibieron en los primeros 6 ciclos de CC
NICE = Guias-2013 (máximo 6 ciclos seguidos de CC)
Coitos programados
Recibieron MDP-10 mgrs x 10 días
Badawy A et al. Fertil Steril.2009;91:838–41
Early = al día siguiente de terminar la MDP Late = inicio el dia 3 de la menstruación post-MDP
Ghobadi,C., et al , Fertil Steril Vol. 87, No. 3, 2007.
FAI “Free androgen index” (Índice androgénico libre)
El 94% de la población estudiada normal, tuvo FAI < 7.15.
FAI= To nMol/L x 100/ SHBG FAI = To ng/ml x 3.47 x100/SHBG nMol/l
10-30% 6 MESES ANOVULATORIOS
Hughes et al., 2000
Obese women with hyperandrogenaemia are less likely to respond to CC
Imani et al., 1998
About 15–40% of women with PCOS are clomiphene citrate resistant (CCR)
with no follicle development after a dose of 150 mg clomiphene citrate per day for 5 days Abu Hashim et al., 2015
# de pacientes
CC (100 mgrs)
CC x (150 mgrs)
Embarazos (%)
IMC
35
No respuesta 35/127
(27,5%)
Respondieron 30/35
(85,7%)
Resistentes 5/35/
(14,3%)
15/35
(42,8 %)
25±4,8
Agosto.2010 ---Agosto.2015
26 RCTs
Franik S et al.Fertil Steril.2014,Nov
LBR and timed intercourse
26 RCTs
CONCLUSION :
Our findings suggest that letrozole is superior to clomiphene
citrate for the treatment of subfertility in women with
PCOS who have had no previous treatment for ovulation induction or
are resistant to clomiphene citrate.
There appears to be no difference in effectiveness between letrozole and
laparoscopic ovarian drilling
Letrozole was superior to clomiphene citrate (with or without adjuncts) in
relation to LBR (OR 1.34, 95% CI1.32 to 2.04) in women with CCR or as first-line treatment, both with timed intercourse (Franik et al., 2015)
Fewer multiple pregnancies occurred with letrozole compared
with
clomiphene citrate (OR 0.38, 95% CI 0.17 to 0.84)
Ovulation occurred in 90% and 89% of the patients in the two groups and the pregnancy
rate per first ovulatory cycle was 25.8% (5 mg) versus 21.2% (7.5 mg). There was no
advantage of using 7.5 versus 5 mg letrozole per day (Ramezanzadeh et al., 2011)
Inhibidores de la Aromatasa
*
* dexamethasone 0.5 mg or prednisone 5mg
Kabli N.Fertility and Sterility ; 2009 Vol. 91, No. 4,
<40 años – ESCA-Oligoanov. Outocome data.
Daily injections (n = 28)
Alternate-day injections (n = 117)
P VALUE
Clinical pregnancy rate (%) 12/28 (42%) 22/117 (19%) .01
(95% CI) (25–63) (12–27)
Median days of stimulation 8 8 .81
(interquartile range) (6–10) (6–10)
Median total FSH dose (IU) 825 625 .02
(interquartile range) (600–1200) (500–850)
Median follicles >14 mm 3.5 3 .22
(interquartile range) (1–5.5) (1–4)
Mean endometrial thickness (mm) 10.1 9.3 .05
(95% CI) (9.3–11.1) (8.9–9.7)
Cancellation rate (%) 0 4 .27
(95% CI) (0–9)
Twin pregnancy (%) 2/12 (17%) 1/22 (5%) .24
(95% CI) (2–48) (0–23)
Laparoscopic ovarian drilling
A meta-analysis of subfertile women with CCR PCOS (25 RCTs) found no significant difference in the clinical pregnancy rate, birth or spontaneous abortion rates for women treated with LOD compared with clomiphene citrate plus tamoxifen, gonadotrophin or letrozole (Farquhar et al., 2012)
Available research does not support an increased risk of reduced ovarian reserve or premature ovarian failure (Api, 2009).
The number of multiple pregnancies was lower after LOD compared with gonadotrophins (OR 0.13, 95% CI 0.03 to 0.52).
Para fines más prácticos la Organización Mundial de la Salud dividió los casos de anovulación en cuatro grupos:
Grupo I (Hipogonadismo Hipogonadotrófico ) = Pacientes con anovulación, niveles bajos de gonadotropinas endógenas y escasa producción de estrógenos.
Grupo II = Pacientes con disfunción hipotalámica, que presentan anovulación u oligoovulación y niveles altos de estrógenos
Grupo III = Pacientes con falla ovárica, con niveles altos de gonadotropinas y estrógenos bajos
Grupo IV = Pacientes con hiperprolactinemia con y sin tumor.
NO SUSCEPTIBLE DE INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN
Manejo etiológico
-Supresión de medicamentos , ejercicios , stress , hábitos, etc.
Agonistas dopaminergicos ( Receptores Dopaminérgicos D2)
-Bromocriptina
-Cabergolina
-Cirugía Trans-esfenoidal
Beneficios de la metformina: Mejora la sensibilidad periférica a la insulina. Disminuye la producción hepática de glucosa. Inhibe la absorción gastrointestinal de glucosa.
El uso de metformina en pacientes con SOP insulinorresistentes Mejora la tolerancia a la glucosa. Aumenta la sensibilidad insulínica. Normaliza la relación LH/FSH. Disminuye el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1). Restaura los ciclos menstruales. Mejora la tasa de embarazo
Petersen KB et al .Reproductive BioMedicine Online (2016) 32, 563–583
Recent meta-analyses suggest that metformin may have a positive effect on weight regulation and could therefore be considered in overweight or obese women with PCOS (Naderpoor et al., 2015)
Lifestyle modification should be the first-line treatment in infertile PCOS
patients before resorting to pharmacological ovulation induction.
On the basis of current evidence, metformin cannot be recommended as first-line pharmacological treatment for anovulatory infertile women with PCOS.
Clomiphene citrate still represents the gold standard first-line
pharmacological therapy for ovulation induction in anovulatory infertile women with PCOS.
Reproductive BioMedicine Online (2016) 32, 44–53
Studies included in the evidence review (n = 18) Four RCT and 14 metaanalyses
50+ 1 vs. 50-1 es estadísticamente significativo