INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE BIOTECNOLOGÍA
SERVICIO MÉDICO – HISTORIA CLÍNICA
Fecha de elaboración: ___ / ___ /_____
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL ALUMNO/A: EDAD: _____ AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: ___ / ___ / ______ SEXO: ___H / ___ M ESTADO CIVIL: ____________________
CURP: _________________________ BOLETA: _______________ E-MAIL: ________________________________________________
DIRECCIÓN: __________________________________________________________________________________________________ (CALLE, NÚMERO, COLONIA, DELEGACIÓN O MUNICIPIO, CÓDIGO POSTAL)
¿CUENTAS CON SEGURIDAD SOCIAL?: NO ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) OTRO: __________________ NSS: __________________
CONTACTO DE EMERGENCIA
NOMBRE COMPLETO: ________________________________________________________ PARENTESCO: _______________________
TELÉFONO (CASA): _________________ CELULAR: ________________ DIRECCIÓN:____________________________________________
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: SEÑALA SI HERMANOS, PADRES O ABUELOS LO PADECEN
DIABETES MELLITUS: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS
EPILEPSIA: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS
CÁNCER: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ESPECIFIQUE: ________________________________ ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS
ENF. REUMÁTICA: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS
OBESIDAD: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS
ENF. CARDIOVASCULARES: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS
ENF. PSIQUIÁTRICAS: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS
ENF. NEUROLÓGICAS: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS OTRAS:___________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________ TIPO DE SANGRE: ____________ RELIGIÓN: ______________________
VIVIENDA: PROPIA ( ) RENTADA ( ) PRESTADA ( ) SERVICIOS: AGUA ( ) LUZ ( ) DRENAJE ( ) GAS ( )
VIVE CON: SOLO ( ) PAREJA ( ) PADRES ( ) OTROS FAMILIARES ( ) COMPAÑEROS ( ) OTROS ( ):______________________
PERSONAS EN EL HOGAR: _____ RECÁMARAS: _____ BAÑOS: _____ MASCOTAS: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:_________________
¿TRABAJA?: SÍ ( ) NO ( ) OCUPACIÓN: __________________________________________ ¿No. COMIDAS AL DÍA?: ________
HIGIENE DENTAL: ___ VECES/DÍA BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO: SÍ ( ) NO ( ) HORAS DE SUEÑO/DÍA: _____
ACTIVIDAD FÍSICA: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: __________________________________ DÍAS/SEMANA: _____ HORAS/DÍA: _____
VACUNAS: SEÑALA AQUELLAS QUE TE HAYAN SIDO APLICADAS
TÉTANOS ( ) INFLUENZA ( ) NEUMOCOCCICA ( ) VARICELA ( ) SARAMPIÓN ( ) RUBEOLA ( )
TRIPLE VIRAL ( ) ANTI-HEPATITIS B ( ) VPH ( ) OTRAS: _________________________________________________________
Fotografía tamaño infantil
a color o blanco y negro
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES AL NACER O EN LA INFANCIA: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ESPECIFIQUE: ___________________________________
DISCAPACIDAD: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE__________________ ¿REQUIERE ALGÚN AUXILIAR/EQUIPO?: ____________________
SEÑALE SI HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES: SARAMPIÓN ( ) VARICELA ( ) RUBEOLA ( ) PAROTIDITIS ( )
ALERGIAS: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE SUSTANCIA Y TIPO DE REACCIÓN: _______________________________________________
ENF. CRÓNICAS: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: ____________________________ TRATAMIENTO: _____________________________
CIRUGÍAS: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: ________________________________________________ FECHA: ____________________
FRACTURAS: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: _________________ FECHA: ________ TRATAMIENTO: ___________________________
TRANSFUSIONES: SÍ ( ) NO ( ) FECHA: _________ MOTIVO: _________________________ ¿REACCIÓN ADVERSA?: SÍ ( ) NO ( )
¿INGIERES ALCOHOL?: SÍ ( ) NO ( ) VECES: _____ SEMANA ( ) / MES ( ) EDAD DE INICIO: _______ EDAD DE TÉRMINO: ______
¿FUMAS?: SÍ ( ) NO ( ) No. DE CIGARROS _______ DÍA ( ) SEMANA ( ) EDAD DE INICIO: _______ EDAD DE TÉRMINO: _____
¿CONSUMES DROGAS?: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: ___________________________ EDAD DE INICIO: ___ EDAD DE TÉRMINO: ___
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS: SÍ ( ) NO ( ) ¿CUÁL? : _________________________________________________________________
¿EN TRATAMIENTO? SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: ____________________________________________________________________
¿USA LENTES? SÍ ( ) NO ( ) MOTIVO: _____________________ EDAD DE INICIO: __ FECHA DE ÚLTIMA VALORACIÓN: ___/___/____
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: CONTESTA SOLO LO CORRESPONDIENTE A TU SEXO:
EDAD PRIMERA MENSTRUACIÓN: ______ AÑOS ¿CICLOS REGULARES?: SÍ ( ) NO ( ) DURACIÓN: _______ DÍAS
VIDA SEXUAL ACTIVA: SÍ ( ) NO ( ) EDAD DE INICIO: _____ AÑOS ENF. DE TRANSMISIÓN SEXUAL: SÍ ( ) NO ( )
MÉTODO ANTICONCEPTIVO: NINGUNO ( ) CONDÓN ( ) PÍLDORA ( ) INYECTABLE ( ) IMPLANTE ( ) DIU ( )
¿EMBARAZOS? SÍ ( ) NO ( ) NÚMERO: ______ ¿PARTOS? ________ ¿CESÁREAS? ________ ¿ABORTOS? ________
EXPLORACIÓN FÍSICA: PARA SER LLENADO POR PERSONAL DEL SERVICIO MÉDICO
PESO: _______KG TALLA: _______CMS IMC:________ KG/M2 CIRC. CADERA:_______ CM CIRC. CINTURA:_______ CM ICC:______
AGUDEZA VISUAL – NORMAL ( ) ANORMAL ( ) - OJO DERECHO: _______ /_______ OJO IZQUIERDO: _______ /_______
TENSIÓN ARTERIAL: _______ /_______ MMHG F. CARDIACA: _______ LPM F. RESPIRATORIA: _______ RPM TEMPERATURA: _______ °C
Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados con fundamento en los artículos 10 y 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Art.23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud y las Normas NOM-008-SSA2-1993, NOM-015-SSA2-1994 y NOM-017-SSA2-1994, pertenecientes al Reglamento de Salud; así como también Art. 20 y 21 de la LFTAIPG (Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental), Art. Decimosexto, Decimoséptimo, Vigesimoséptimo, Vigesimoctavo, Trigésimo, Trigésimo primero, Trigésimosegundo, Trigésimotercero de los lineamientos de Protección de datos personales, el Reglamento Interno del Instituto Politécnico Nacional, el Reglamento de Estudios Escolarizados, para los niveles Media Superior y Superior del Instituto Politécnico Nacional y cuyo objetivo es contar con los datos personales del alumno para control y seguimiento del Servicio de Salud, mismos que fueron registrados en el listado de Sistemas de Datos Personales ante el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública (www.ifai.org.mx) y que podrán ser transmitidos a autoridades de UPIBI, a la Dirección de Administración Escolar, a la Dirección de Educación Media Superior, a la Dirección de Egresados y Servicio Social, a la Dirección de Servicios Estudiantiles con la finalidad del manejo de Estadísticas como el Reporte Epidemiológico, Obesidad y otras transmisiones establecidas en la Ley. La Unidad Administrativa responsable del Sistema de Datos Personales es el Departamento de Servicio Médico de UPIBI y el domicilio donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso y corrección (Área del Servicio). Lo anterior se informa en cumplimiento del Art. Decimoséptimo de los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 2005.
Elaboró: MPSS Pacheco Cortés Carlos César Eduardo