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Manejo de la Insuficiencia cardiaca

María Mustienes BellotAlberto Pedro SalazarCS Algemesí

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Guía de la práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012

+Insuficiencia cardiacaDefinición clínica

Síndrome en el que los pacientes presentan síntomas y signos típicos como consecuencia de una anomalía de la estructura o la función cardiacas.

La mayoría de los síntomas de la IC no la discriminan por lo que son de poco valor diagnóstico.

Demostrar una causa cardiaca subyacente

+Fracción de eyección

FE es el volumen sistólico dividido por el volumen diastólico final.

En pacientes con menor contracción y vaciado del ventrículo izquierdo (disfunción sistólica), el volumen sistólico se mantiene por un mayor volumen diastólico final ( ya que el VI se dilata), es decir, el corazón expulsa una fracción más pequeña de un volumen más grande.

A menor FE menor índice de supervivencia

+Valores de la FE

FE normal > 50%

Disfunción sistólica leve FE 35-50%

Disfunción sistólica graveFE < 35%

+Diagnóstico

IC con FE alterada IC con FE conservada

Síntomas típicos de IC Síntomas típicos de IC

Signos típicos de IC Signos típicos de IC

FEVI baja FEVI normal o ligeramente baja y VI no dilatado

Cardiopatía estructural relevante (HVI/agrandamiento de la AI) y/o disfunción diastólica

+Síntomas y signosSÍNTOMAS SIGNOS

Disnea Presión venosa yugular elevada

Ortopnea Reflujo hepatoyugular

Disnea paroxística nocturna Ritmo galopante

Baja tolerancia al ejercicio Impulso apical desplazado lateralmente

Fatiga, cansancio Soplo cardiaco

Inflamación de tobillos

Tos nocturna Edema periférico

Sibilancias Crepitaciones pulmonares

Aumento de peso Menor entrada de are y matidez a la percusión pulmonar

Pérdida de peso (avanzada) Taquicardia

Sensación de hinchazón Pulso irregular

Pérdida de apetito Taquipnea

Confusión Hepatomegalia

Depresión Ascitis

Palpitaciones Pérdida de tejido (caquexia)

Síncope

+Clasificación funcional basada en la gravedad de los síntomas y actividad física ( NYHA)

Clase I Sin limitación para la actividad física. La actividad física normal no causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones

Clase II Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo pero la actividad física normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones

Clase III

Marcada limitación para la actividad física sin molestias. Cómodo en reposo, si bien una actividad física menor que lo normal resulta en excesiva fatiga, disnea o palpitaciones

Clase IV

Incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna actividad física, las molestias aumentan

+EPIDEMIOLOGIA

1-2% de la población adulta de los países desarrollados

Más del 10% entre las personas de más de 70 años

La mitad de los pacientes con IC tienen una FE baja

La enfermedad arterial coronaria es la causa de aprox 2/3 de la IC sistólica, siendo la HTA y la DM factores contribuyentes en muchos casos

+MANEJODE LAIC

+ECG y Rx Tórax

ECG• Descartar arritmias• Detectar signos de sobrecarga

ventricular• En debut agudo es muy improbable

que haya IC con ECG normal (<2%)

RX TORAX• Para descartar patología pulmonar

que pueda causar la misma sintomatología

• Puede haber IC sin cardiomegalia en la RX de tórax

+MANEJODE LAIC

+Péptidos Natriuréticos

Valores normales en pacientes no tratados, prácticamente excluye una enfermedad cardiaca significativa y hace que el Ecocardiograma no sea necesario

El umbral de exclusión es distinto para pacientes con inicio agudo o empeoramiento de los síntomas y aquellos con inicio más gradual de los síntomas

INICIO AGUDONT proBNP 300 mg/mlBNP 100 pg/ml

INICIO NO AGUDONT proBNP 125 pg/dlBNP 35 pg/ml

+Péptidos natriuréticos

FORMA AGUDA:- Sd. Coronario agudo- Arritmias v o a- Embolia pulmonar- EPOC grave- IR- Sepsis

FORMA CRÓNICA:- Edad > 75 años- Arritmias auriculares- HVI- EPOC crónica- ERC

Pueden estar aumentados también por otras causas:

+MANEJODE LAIC

+ECOCARDIOGRAFÍA

Nos proporciona la información sobre la anatomía cardiaca ( volúmenes, geometría, masa) y función (del VI y movimiento de la pared, función valvular, función del ventrículo derecho, presión arterial pulmonar y pericardio)

Técnica fundamental para demostrar una causa cardiaca subyacente de la IC

+MANEJODE LAIC

+OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Alviar los síntomas y signos

Evitar ingreso hospitalario

Mejorar la supervivencia

+TRATAMIENTO

+IECA y B Bloqueantes

Son tratamientos complementarios y se debe iniciar tratamiento con un IECA y un BB tan pronto como se diagnostique IC con FE baja

IECAS• Poco efecto en la remodelación del VI

B Bloqueantes• Mejoran la FE • Son antiisquémicos• Reducen el riesgo de muerte súbita• Descienden la mortalidad total

+ARA II (antagonistas del receptor de angiotensina II)

Reducen el riesgo de hospitalización y muerte prematura en pacientes ocn FE < 40% incapaces de tolerar IECASReducen el riesgo de hospitalización en pacientes con FE < 40% y síntomas persistentes (clase II-IV de la NYHA)

+TRATAMIENTO

+ARM (Antagonistas del receptor de mineralcorticoideo)

ESPIRONOLACTONA Y EPLERONA

Primera elección

• Pacientes en pacientes con IC y FE < 40% que siguen sintomáticos a pesar de tratamiento óptimo con IECA y BB por mayor reducción de la mortalidad que los ARA II.

+TRATAMIENTO

+IVABRADINA

Inhibe el canal de I en el nodo sinusal

Disminuye la Fc en pacientes con ritmo sinusal

Disminuye el riesgo de hospitalización

1. No toleran los BB2. Dosis máxima de BB y mantienen Fc > 70 lpm

+TRATAMIENTO

+DIGOXINA Y H-ISDN

DIGOXINA• Reduce riesgo de hospitalización en

pacientes en ritmo sinusal con FE<45% incapaces de tolerar BB

• Asociada a IECA y ARA II

H-ISDN• Hidralazina+ dinitrato de isosorbida• Reduce la hospitalización y muerte

prepatura en pacientes con FE<45% y VI dilatado

+TRATAMIENTO

+PRONÓSTICO

VARIABLES PRONÓSTICAS:

1. Edad2. Etiología3. Clase de NYHA4. FE5. Comorbilidades6. PNA en plasma

Importantes para asesorar a los pacientes para el tratamiento

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