Interacciones Interacciones medicamentosasmedicamentosas

PresentaciónPresentación

Dr. Juan José Guerra Valle.Dr. Juan José Guerra Valle.

CONCEPTOCONCEPTO

• Se denomina interacción Se denomina interacción farmacológicafarmacológica a la a la modificación del efecto de una modificación del efecto de una droga por otra droga droga por otra droga administrada antes, durante o administrada antes, durante o después de la primera droga.después de la primera droga.

importanteimportante

• Numerosas investigaciones han Numerosas investigaciones han demostrado que una droga demostrado que una droga puede alterar la farmacocinética puede alterar la farmacocinética o farmacodinámia de otra droga. o farmacodinámia de otra droga. Por ello, podemos decir que Por ello, podemos decir que uno uno de los factores que alteran la de los factores que alteran la respuesta a fármacos sería la respuesta a fármacos sería la administración conjunta de administración conjunta de dos o más drogasdos o más drogas..

• También se debe tener en cuenta la También se debe tener en cuenta la tendencia al empleo de la tendencia al empleo de la polifarmaciapolifarmacia o o perdigonada perdigonada terapéutica,terapéutica, que sería la situación que sería la situación creada por la industria creada por la industria farmacéutica, en la cual varias farmacéutica, en la cual varias drogas son combinadas en una drogas son combinadas en una cápsula comprimido o ampolla y cápsula comprimido o ampolla y donde las dosis quedan fijas no donde las dosis quedan fijas no pudiendo modificarse la posología pudiendo modificarse la posología de las mismas (antibióticos + de las mismas (antibióticos + analgésicos o antipiréticos o analgésicos o antipiréticos o mucolíticos o expectorantes, etc.mucolíticos o expectorantes, etc.

• No No todas las interacciones todas las interacciones farmacológicas son farmacológicas son adversasadversas, , existen combinaciones útiles y existen combinaciones útiles y racionales como podemos racionales como podemos observar en el siguiente cuadro.observar en el siguiente cuadro.

EnfermedadEnfermedad

Hipertensión arterialHipertensión arterial

• Tiazida + ßBloqueanteTiazida + ßBloqueante• Potencia el efecto Potencia el efecto

antihipertensivo.antihipertensivo.

• Para su mejor estudio podemos Para su mejor estudio podemos clasificar a las interacciones clasificar a las interacciones farmacológicas en:farmacológicas en:

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS

INTERACCIONES FARMACODINÁMICASINTERACCIONES FARMACODINÁMICAS..

INTERACCCIONES INTERACCCIONES FARMACOCINETICASFARMACOCINETICAS

1- A nivel de la absorción:1- A nivel de la absorción:• a. Por quelación o combinación a. Por quelación o combinación

químicaquímica• b. Alteración de la motilidad b. Alteración de la motilidad

gastrointestinalgastrointestinal• c. Modificación del pHc. Modificación del pH• d. Cambios del flujo sanguíneod. Cambios del flujo sanguíneo

2- A nivel del transporte y distribución.2- A nivel del transporte y distribución.

3- A nivel del metabolismo o 3- A nivel del metabolismo o biotransformación:biotransformación:

• a. Inducción enzimáticaa. Inducción enzimática• b. Inhibición enzimáticab. Inhibición enzimática

4- A nivel de la excreción renal:4- A nivel de la excreción renal:• a. A nivel de la reabsorción tubulara. A nivel de la reabsorción tubular• b. A nivel de la secreción tubularb. A nivel de la secreción tubular

INTERACCIONES INTERACCIONES FARMACODINAMICASFARMACODINAMICAS

1- A nivel del receptor 1- A nivel del receptor farmacológicofarmacológico

2- A nivel de efectos 2- A nivel de efectos farmacológicosfarmacológicos

• INTERACCIONES INTERACCIONES FARMACOCINETICASFARMACOCINETICAS

1-1-INTERACCIONES A NIVEL DE LA INTERACCIONES A NIVEL DE LA ABSORCION:ABSORCION: existen muchos ejemplos de existen muchos ejemplos de

cómo algunas drogas pueden modificar la cómo algunas drogas pueden modificar la absorción de otras, favoreciendo o absorción de otras, favoreciendo o perjudicando los efectos terapéuticos, perjudicando los efectos terapéuticos, podríamos enumerarlas de la siguiente podríamos enumerarlas de la siguiente manera:manera:

1. a. Por alteración de la motilidad 1. a. Por alteración de la motilidad

gastrointestinalgastrointestinal:: Los agentes catárticos aceleran el paso de Los agentes catárticos aceleran el paso de

los medicamentos en la luz intestinal los medicamentos en la luz intestinal dificultando la absorción. Por el contrario los dificultando la absorción. Por el contrario los agentes anticolinérgicos (atropina y agentes anticolinérgicos (atropina y análogos) retardan el tránsito análogos) retardan el tránsito gastrointestinal, favoreciendo en algunos gastrointestinal, favoreciendo en algunos casos la absorción.casos la absorción.

• 1- b. 1- b. Por combinación química o Por combinación química o quelación:quelación:

La absorción de algunas drogas La absorción de algunas drogas puede alterarse por estos puede alterarse por estos mecanismos. La colestiramina mecanismos. La colestiramina (agente hipocolesterolémico) puede (agente hipocolesterolémico) puede sufrir combinación química en la luz sufrir combinación química en la luz intestinal con corticoides, intestinal con corticoides, digitálicos, T3 o tiroxina; digitálicos, T3 o tiroxina; disminuyendo la absorción de los disminuyendo la absorción de los mismos.mismos.

• 1-c. Por cambios en el pH 1-c. Por cambios en el pH gástrico: gástrico: las formas no las formas no ionizadas de las drogas son ionizadas de las drogas son generalmente liposolubles y se generalmente liposolubles y se absorben por difusión pasiva absorben por difusión pasiva con facilidad, por ello las con facilidad, por ello las drogas ácidos débiles y las drogas ácidos débiles y las bases débiles se absorben bases débiles se absorben mejor en medios que poseen un mejor en medios que poseen un pH similar a su pK o en relación pH similar a su pK o en relación con el mismo.con el mismo.

• El ketoconazol es un ácido débil El ketoconazol es un ácido débil que se absorbe bien solamente a que se absorbe bien solamente a pH ácido, es por ello que los pH ácido, es por ello que los antihistamínicos bloqueadores antihistamínicos bloqueadores H2 como cimetidina o ranitidina H2 como cimetidina o ranitidina al neutralizar el pH gástrico al neutralizar el pH gástrico dificultan la disolución y dificultan la disolución y subsecuente absorción de subsecuente absorción de ketoconazol.ketoconazol.

• Por cambios en el flujo Por cambios en el flujo sanguíneosanguíneo: Por ejemplo el : Por ejemplo el alcohol es un agente que alcohol es un agente que aumenta el flujo sanguíneo aumenta el flujo sanguíneo gástrico y por ello aumenta la gástrico y por ello aumenta la absorción de la aspirina a este absorción de la aspirina a este nivel, con incremento de la nivel, con incremento de la toxicidad de ambos agentes toxicidad de ambos agentes sobre la mucosa gástrica.sobre la mucosa gástrica.

• En otros casos la administración En otros casos la administración conjunta de un vasoconstrictor conjunta de un vasoconstrictor como la noradrenalina con un como la noradrenalina con un anestésico local (lidocaína) anestésico local (lidocaína) prolonga los efectos anestésicos prolonga los efectos anestésicos locales de este último agente locales de este último agente debido a la disminución del flujo debido a la disminución del flujo sanguíneo local, efecto útil y sanguíneo local, efecto útil y buscado en terapéutica.buscado en terapéutica.

• INTERACCIONES A NIVEL DELINTERACCIONES A NIVEL DEL

TRANSPORTE Y DISTRIBUCIÓNTRANSPORTE Y DISTRIBUCIÓN: :

Una vez absorbidas muchas Una vez absorbidas muchas drogas forman complejos con drogas forman complejos con proteínas plasmáticas, unión de proteínas plasmáticas, unión de tipo físico que es reversible y tipo físico que es reversible y guarda equilibrio con la droga guarda equilibrio con la droga que circula libre, que es la que circula libre, que es la farmacológicamente activa.farmacológicamente activa.

• Es decir que la droga ligada a Es decir que la droga ligada a las proteínas (inactiva) se va las proteínas (inactiva) se va liberando a medida que la droga liberando a medida que la droga libre disminuye. En general las libre disminuye. En general las drogas ácidas se ligan a la drogas ácidas se ligan a la albúmina (que es la proteína con albúmina (que es la proteína con mayor capacidad de unión) y las mayor capacidad de unión) y las básicas se ligan a la a-1- básicas se ligan a la a-1- glucoproteína ácida.glucoproteína ácida.

• Los fármacos de carácter Los fármacos de carácter ácido tienen gran tendencia a ácido tienen gran tendencia a la conjugaciónla conjugación. .

Si dos o más de ellos se Si dos o más de ellos se administran juntos, el que tenga administran juntos, el que tenga mayor afinidad o esté en mayor mayor afinidad o esté en mayor concentración desplazará al otro concentración desplazará al otro de la molécula protéica soporte.de la molécula protéica soporte.

• 3-INTERACCIONES A NIVEL DEL 3-INTERACCIONES A NIVEL DEL METABOLISMO:METABOLISMO:

Como sabemos el metabolismo Como sabemos el metabolismo de la mayoría de las drogas se de la mayoría de las drogas se realiza en el hígado a través de realiza en el hígado a través de las oxidasas de función mixta las oxidasas de función mixta dependientes del citocromo dependientes del citocromo P450 (enzimas microsomales P450 (enzimas microsomales que forman una familia de que forman una familia de isoenzimas).isoenzimas).

Características de las enzimas Características de las enzimas microsomales hepáticasmicrosomales hepáticas::

Los microsomas son estructuras subcelulares Los microsomas son estructuras subcelulares que se obtienen por homogenización y que se obtienen por homogenización y centrifugación diferencial en frío. Representan centrifugación diferencial en frío. Representan al retículo endoplásmico del hepatocito que al retículo endoplásmico del hepatocito que constituyen un 20% de la masa celular total.constituyen un 20% de la masa celular total.

• a-a-La La actividad actividad de las enzimas de las enzimas microsomales, está dirigida microsomales, está dirigida básicamente a la básicamente a la biotransformación de drogas o biotransformación de drogas o fármacos y no a sustancias del fármacos y no a sustancias del metabolismo intermedio.metabolismo intermedio.

• b-b-Son de Son de baja especificidadbaja especificidad: : pueden biotransformar una gran pueden biotransformar una gran cantidad de fármacos incluso no cantidad de fármacos incluso no similares químicamente, esto es similares químicamente, esto es importante, debido a que sería importante, debido a que sería imposible la existencia de una imposible la existencia de una enzima para cada drogaenzima para cada droga

• c- c- Son de Son de baja velocidad de baja velocidad de biotransformación biotransformación (probablemente por su baja (probablemente por su baja especificidad), a diferencia de especificidad), a diferencia de las enzimas del metabolismo las enzimas del metabolismo intermedio como por ejemplo la intermedio como por ejemplo la acetilcolinesterasa que hidroliza acetilcolinesterasa que hidroliza la acetilcolina en milisegundos.la acetilcolina en milisegundos.

• d- d- Solo actúan o Solo actúan o biotransformando fármacos biotransformando fármacos muy liposolubles muy liposolubles que pueden que pueden atravesar fácilmente la atravesar fácilmente la membrana celular del hepatocito membrana celular del hepatocito y las membranas del retículo y las membranas del retículo endoplásmico.endoplásmico.

• e- e- Las enzimas microsomales Las enzimas microsomales son son inducibles inducibles es decir que es decir que tienen la capacidad de ser tienen la capacidad de ser estimuladas en su síntesis por estimuladas en su síntesis por los mismos agentes que sufren los mismos agentes que sufren la biotransformación. La función la biotransformación. La función principal de estas enzimas es principal de estas enzimas es metabolizar fármacos y algunas metabolizar fármacos y algunas hormonas.hormonas.

• INDUCCION ENZIMATICAINDUCCION ENZIMATICA

Es un fenómeno que adquiere Es un fenómeno que adquiere importancia en la actualidad por importancia en la actualidad por las implicancias terapéuticas las implicancias terapéuticas que posee. El fenobarbital y el 3- que posee. El fenobarbital y el 3- metilcolantrene (3-MC) son metilcolantrene (3-MC) son típicos inductores enzimáticos. típicos inductores enzimáticos. Ambos son inductores de Ambos son inductores de oxidasas de función mixta.oxidasas de función mixta.

• Inducción tipo fenobarbitalInducción tipo fenobarbital: : El fenobarbital es el prototipo de El fenobarbital es el prototipo de los agentes inductores los agentes inductores enzimáticos, induce la síntesis enzimáticos, induce la síntesis del citocromo P450, que es una del citocromo P450, que es una oxidasa Terminal y la más oxidasa Terminal y la más importante del sistema importante del sistema enzimático microsomal hepáticoenzimático microsomal hepático

• Inducción tipo 3-metil-Inducción tipo 3-metil-colantrene colantrene (3MC): este (3MC): este hidrocarburo policíclico hidrocarburo policíclico halogenado (cancerígeno) halogenado (cancerígeno) induce la síntesis del llamado induce la síntesis del llamado citocromo P448, actualmente citocromo P448, actualmente denominado citocromo P450-I-denominado citocromo P450-I-A-2,A-2,

• La inducción enzimática puede La inducción enzimática puede ser:ser:

• A. DIRECTA O AUTOINDUCCIÓN A. DIRECTA O AUTOINDUCCIÓN

• B .B .CRUZADA O CRUZADA O HETEROINDUCCIÓNHETEROINDUCCIÓN

• AUTOINDUCCIÓNAUTOINDUCCIÓN: se ha : se ha observado que algunas drogas observado que algunas drogas administradas crónicamente administradas crónicamente tienen la propiedad de estimular tienen la propiedad de estimular su propio metabolismo a través su propio metabolismo a través del fenómeno de autoinducción del fenómeno de autoinducción enzimática, esta seria una forma enzimática, esta seria una forma de de tolerancia farmacológicatolerancia farmacológica

• Entre las drogas que estimula su Entre las drogas que estimula su propio metabolismo propio metabolismo (autoinducción) encontramos el (autoinducción) encontramos el fenobarbital, clorpromacina, fenobarbital, clorpromacina, hexobarbital, difenilhidantoína, hexobarbital, difenilhidantoína, fenilbutazona, rifampicina, fenilbutazona, rifampicina, difenhidramina,y muchos otros difenhidramina,y muchos otros fármacos.fármacos.

• HETEROINDUCCIÓNHETEROINDUCCIÓN: La : La administración continua de una administración continua de una droga puede inducir en los droga puede inducir en los microsomas hepáticos las microsomas hepáticos las enzimas capaces de enzimas capaces de biotransformar otras drogas biotransformar otras drogas (inducción enzimática cruzada o (inducción enzimática cruzada o hetero -inducción).hetero -inducción).

• El fenobarbital es uno de los El fenobarbital es uno de los más potentes inductores más potentes inductores enzimáticos, es capaz de inducir enzimáticos, es capaz de inducir su propio metabolismo su propio metabolismo (autoinducción) y el (autoinducción) y el metabolismo de otras drogas metabolismo de otras drogas (heteroinducción) con dosis tan (heteroinducción) con dosis tan pequeñas como 60 mg/día.pequeñas como 60 mg/día.

• Las enzimas microsomales Las enzimas microsomales biotransforman numerosas biotransforman numerosas drogas como por ej.: drogas como por ej.: Barbitúricos (fenobarbital, Barbitúricos (fenobarbital, tiopental) ; Benzodiacepinas tiopental) ; Benzodiacepinas (diazepan) ; AINE (aspirina y (diazepan) ; AINE (aspirina y análogos), antihistamínicos, análogos), antihistamínicos, tranquilizantes mayores, tranquilizantes mayores, hipoglucemiantes orales , hipoglucemiantes orales , anticovulsivantes, alcaloides, anticovulsivantes, alcaloides, hormonas.hormonas.

• INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA MONOAMINOOXIDASA (MAO) (MAO)

Son un grupo de agentes útiles en el Son un grupo de agentes útiles en el tratamiento de la depresión tratamiento de la depresión psíquica, son inhibidores de la psíquica, son inhibidores de la enzima MAO que interviene en la enzima MAO que interviene en la desaminación oxidativa de las desaminación oxidativa de las aminas biógenas (dopamina, aminas biógenas (dopamina, noradrenalina, (5- noradrenalina, (5- hidroxitriptamina), de este modo hidroxitriptamina), de este modo estas aminas aumentan su estas aminas aumentan su concentración, sobre todo concentración, sobre todo intracelularmente.intracelularmente.

• INTERACCIONES A NIVEL DE INTERACCIONES A NIVEL DE LOSLOS

MECANISMOS DE LA MECANISMOS DE LA EXCRECIÓN EXCRECIÓN (clearance (clearance renal) : La excreción de los renal) : La excreción de los fármacos ocurre principalmente fármacos ocurre principalmente a nivel renal, pudiendo ocurrir a nivel renal, pudiendo ocurrir interacciones farmacológicas en interacciones farmacológicas en este sitio también.este sitio también.

A.-A.-Interacciones en los Interacciones en los mecanismos de reabsorción mecanismos de reabsorción tubular. Modificación del pH tubular. Modificación del pH urinariourinario::

B. Interacciones a nivel de la secrecióntubular:

INTERACCIONES INTERACCIONES FARMACODINÁMICASFARMACODINÁMICAS

• A-A-Interacciones a nivel del Interacciones a nivel del receptor farmacológicoreceptor farmacológico::

• A nivel del receptor dos o más A nivel del receptor dos o más drogas pueden actuar como drogas pueden actuar como agonista o como antagonistasagonista o como antagonistas..

• Se denomina Se denomina agonista agonista a aquella a aquella droga que posee afinidad y droga que posee afinidad y eficacia en su interacción con el eficacia en su interacción con el receptor.receptor.

• Antagonista Antagonista es la droga que es la droga que poseeposee

afinidad pero carece de eficacia afinidad pero carece de eficacia o actividad intrínseca en su o actividad intrínseca en su interacción con el receptor.interacción con el receptor.

• B-B-Interacciones de efectos Interacciones de efectos farmacológicosfarmacológicos

Este tipo de interacción ocurre Este tipo de interacción ocurre cuando dos o más fármacos cuando dos o más fármacos actuando por diferentes actuando por diferentes mecanismos y tal vez sobre mecanismos y tal vez sobre diversos receptores producen diversos receptores producen efectos que pueden sumarse o efectos que pueden sumarse o antagonizarse entre sí.antagonizarse entre sí.

• Los ansiolíticos Los ansiolíticos benzodiazepínicos como el benzodiazepínicos como el diazepam, se potencian con diazepam, se potencian con otros depresores del SNC que otros depresores del SNC que actúan a través de otros actúan a través de otros mecanismos u otros receptores mecanismos u otros receptores como son los opioides, como son los opioides, tranquilizantes mayores, tranquilizantes mayores, antidepresivos, etanol, antidepresivos, etanol, antihistamínicos, etc.antihistamínicos, etc.

En las crisis severas de En las crisis severas de anafilaxia donde existe gran anafilaxia donde existe gran liberación de histamina liberación de histamina (mediando sus efectos a través (mediando sus efectos a través de receptores H1 y H2) de receptores H1 y H2) prostaglandinas, leucotrienes, prostaglandinas, leucotrienes, lipoxenos, etc, y otros factores lipoxenos, etc, y otros factores que son capaces de producir que son capaces de producir vasodilatación , hipotensión y vasodilatación , hipotensión y broncoconstricción severa,broncoconstricción severa,

se utiliza la adrenalina que por se utiliza la adrenalina que por otro mecanismo produce otro mecanismo produce vasoconstricción (receptores alfa vasoconstricción (receptores alfa adrenérgicos) y broncodilatación adrenérgicos) y broncodilatación (receptores beta adrenérgicos). (receptores beta adrenérgicos). Este tipo de antagonismo se Este tipo de antagonismo se llama fisiológico porque los llama fisiológico porque los fármacos actúan sobre fármacos actúan sobre receptores diferentes y por receptores diferentes y por distintos mecanismos.distintos mecanismos.

• CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN: :

podemos decir que existe un podemos decir que existe un número infinito de interacciones número infinito de interacciones farmacológicas y que las mismas farmacológicas y que las mismas constituyen uno de los constituyen uno de los problemas de la terapéutica. problemas de la terapéutica. Todo esto se ve potenciado con Todo esto se ve potenciado con el empleo de la polifarmacia o el empleo de la polifarmacia o con la automedicación del con la automedicación del paciente.paciente.

Existen tantas interacciones Existen tantas interacciones medicamentosas que resultaría medicamentosas que resultaría imposible describirlas todas, imposible describirlas todas, además la mayoría carece de además la mayoría carece de importancia clínica. Para el importancia clínica. Para el médico, son importantes las que médico, son importantes las que modifican la eficacia y/o la modifican la eficacia y/o la toxicidad del tratamiento,toxicidad del tratamiento,

El médico tampoco debe El médico tampoco debe olvidarse de las interacciones olvidarse de las interacciones beneficiosas donde se aumenta beneficiosas donde se aumenta la actividad terapéutica o se la actividad terapéutica o se disminuye la toxicidad de las disminuye la toxicidad de las drogas, las cuales son drogas, las cuales son interacciones buscadas o interacciones buscadas o proyectadas.proyectadas.

• Existen algunas drogas que Existen algunas drogas que pueden interferir con la secreción pueden interferir con la secreción tubular de otras drogas. Por tubular de otras drogas. Por ejemplo el ejemplo el PROBENECID PROBENECID es un es un agente que inhibe el tramsporte agente que inhibe el tramsporte tubular de ácido orgánicos. Fue tubular de ácido orgánicos. Fue descubierto por Bayer y col., descubierto por Bayer y col., quienes trataban de hallar una quienes trataban de hallar una droga que retrase la eliminación droga que retrase la eliminación de la penicilina para prolongar su de la penicilina para prolongar su corta vida media.corta vida media.

• Efecto Efecto ANTABUSANTABUS: si el paciente : si el paciente recibe disulfiram o metronidazol recibe disulfiram o metronidazol luego ingiere alcohol, a los 5-10 luego ingiere alcohol, a los 5-10 minutos comienza a sentir rubor y minutos comienza a sentir rubor y calor en la cara y extremidades y calor en la cara y extremidades y una intensa cefalea pulsátil, una intensa cefalea pulsátil, vasodilatación general, luego vasodilatación general, luego aparecen dificultades aparecen dificultades respiratorias, temblor, nauseas, respiratorias, temblor, nauseas, vómitos intensos, dolor precordial, vómitos intensos, dolor precordial, vértigo, debilidad, intensa vértigo, debilidad, intensa hipotensión arterial que puede hipotensión arterial que puede llegar al shock.llegar al shock.

MUCHAS MUCHAS GRACIAS.GRACIAS.