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SI SU PACIENTE está en unasituación clínica crítica, la neumoníaasociada al ventilador (NAV) va aprolongar su hospitalización yrecuperación, incrementandosignificativamente su riesgo decomplicaciones sobreañadidas y de fallecimiento. El Institute forHealthcare Improvement (IHI) ha considerado la prevención de la NAV como una de las 6

intervenciones para su campaña 100K Lives Campaign, una iniciativa de ámbitonacional para mejorar los cuidados de los pacientes y prevenir los fallecimientosevitables en los hospitales. Éste es el segundo de una serie de artículos en los que sedestacan las 6 intervenciones citadas. (Véase el cuadro anexo Acerca de esta serie).

Según el IHI, fallece el 46% de los pacientes tratados mediante ventilación asistida y que desarrollan NAV, en comparación con el 32% de los pacientes en la mismasituación pero que no desarrollan NAV. En este artículo se exponen las medidas deprevención de la NAV y las distintas formas de intervención eficaz en caso de queaparezca.

¿Quién dejó la puerta abierta?La neumonía asociada al ventilador es la forma más frecuente y mortal de neumoníaadquirida en el medio hospitalario (nosocomial). Se observa en hasta el 28% de los pacientes que necesitan ventilación mecánica durante más de 48 h.

Objetivo general: Ofrecer a los profesionales de enfermería una panorámica general de la neumonía asociada al ventilador (NAV).Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de:1. Exponer las causas y riesgos principales de la NAV.2. Describir las intervenciones utilizadas para la prevención de la NAV.

Sepa por qué aparece la neumoníaasociada al ventilador y quépuede hacer usted para predecir el riesgo del paciente frente a estacomplicación evitable.

BILL PRUITT, RRT, AE-C, CPFT, MBA, Y MICHAEL JACOBS, RN, CCRN, CEN, MSN

óptima:

neumonía Intervenciones de práctica clínica óptima:

¿cómo prevenir la neumonía

Ilustración Alfred Calza

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asociada al ventilador? asociada al ventilador?

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La intubación endotraqueal (ET) y la ventilación mecánicapredisponen a la NAV al interferir con los mecanismos de defensa normales del paciente que mantienen losmicroorganismos en el exterior de los pulmones. Los tubosendotraqueales, especialmente los revestidos por manguito,interfieren con el sistema de transporte mucociliar queelimina las secreciones de las vías respiratorias. Lassecreciones que se acumulan por debajo y por encima delmanguito del tubo ET constituyen un medio de crecimientoideal para los patógenos. El tubo ET también impide el cierrenormal de la epiglotis, lo que provoca un cierre incompletode las estructuras laríngeas que normalmente protegen lospulmones. Estos problemas pueden contribuir a la aspiración,que a menudo es causa de NAV.

La neumonía asociada al ventilador se caracteriza porinfiltrados pulmonares y fiebre. Otros hallazgos de lavaloración son leucocitosis, secreciones traqueales purulentas,disminución de la oxigenación y cultivo de microorganismospatógenos en el aspirado traqueal.

Los factores de riesgo del paciente para la NAV son lossiguientes:• Procesos que incrementan el riesgo de colonización porpatógenos, como el tratamiento antibiótico previo o el uso dematerial de ventilación contaminado.• Procesos que incrementan el riesgo de aspiración, como laintubación nasotraqueal, la presencia de una sondanasogástrica (SNG) o la disminución del nivel de consciencia.• Procesos que alteran los mecanismos de defensa, como lasedades extremas (especialmente, las personas de 70 o másaños de edad), la malnutrición, la diabetes, la insuficienciarenal y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Hay otros factores de riesgo relacionados con una técnicainadecuada de control de la infección por parte de losprofesionales sanitarios, incluyendo la higiene insuficiente de las manos y la falta de uso de guantes al manejar las secrecionesrespiratorias o el material contaminado con secrecionesrespiratorias.

Tipos de NAVLa determinación del tipo de NAV puede ser útil para identificar los microorganismos responsables y para determinar el tratamiento antibiótico.• La NAV de inicio temprano aparece durante los 4 primeros días desde el inicio de la ventilación mecánica. Los microorganismos causales son a menudo los mismos que producen la neumonía extrahospitalaria. Debido a queestos microorganismos posiblemente son sensibles altratamiento antibiótico convencional, generalmente son más fáciles de tratar. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia en la NAV de inicio temprano son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaey Moraxella catarrhalis.• La NAV de inicio tardío se produce a partir de los 5 primeros días del inicio de la ventilación mecánica y está causada más a menudo por Staphylococcus aureus,Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellapneumoniae y especies de Enterobacter. Debido a que estospatógenos pueden presentar resistencia a los antibióticos (p. ej., S. aureus resistente a la meticilina), se deben tratar

con antibióticos más potentes y con combinaciones deantibióticos, lo que incrementa el coste asistencial, la duraciónde la hospitalización y el riesgo de complicaciones.

Un conjunto de intervencionesEl IHI recomienda 4 estrategias (denominadas “conjunto deintervenciones del respirador”) para proteger a los pacientestratados con ventilación mecánica:• Mantenimiento de la cabecera de la cama elevada hasta 30-45°.• Realización diaria de una “vacación de sedación”, junto con la valoración diaria de las posibilidades del pacienterespecto al destete del respirador.• Aplicación de la profilaxis frente a la enfermedad ulcerosapéptica.• Implementación de la profilaxis frente a la trombosisvenosa profunda (TVP).

El IHI recomienda a los hospitales la aplicación de estos 4 componentes (no solamente de uno, 2 o 3 de ellos) y elcontrol de su cumplimiento. El IHI ha señalado que cuandose utiliza el conjunto de intervenciones del respirador, laincidencia de NAV disminuye un promedio del 45%. Veamoscon mayor detalle cada una de estas intervenciones.

Elevación de la cabecera de la cama. El IHI señala que laelevación de la cabecera de la cama puede reducir laincidencia de NAV en un 18%. El mantenimiento de lacabecera de la cama con una elevación de 30-45° (a menosque esté contraindicado) reduce el riesgo de aspiración delcontenido gástrico o de las secreciones orofaríngeas ynasofaríngeas. El paciente también puede respirar con mayorfacilidad debido a que, cuando se eleva la cabecera de lacama, la fuerza de la gravedad reduce el trabajo que debedesarrollar el diafragma y hace que los órganos abdominalesqueden situados más abajo en el interior de la cavidadabdominal. La consecuencia es que el diafragma se puedemover con mayor facilidad y más profundamente durante lainspiración. (Hay que recordar que la espiración es una fasepasiva que no requiere el movimiento de los músculos.)

El mantenimiento de la cabecera de la cama elevada obligaa que el profesional de enfermería deba comprobar confrecuencia la posición del paciente, debido a que éste tiende adeslizarse hacia abajo en la cama.

Interrupción de la sedación y destete del respirador. Lainterrupción diaria de la sedación hasta que el paciente puededemostrar un buen nivel de consciencia, incluso aunque sólosea de forma transitoria, le permite a usted como profesionalde enfermería valorar la capacidad del paciente para soportarla interrupción de la ventilación mecánica. La “vacación desedación” también facilita la determinación de los grados desedación, con prevención de las complicaciones asociadas a laextubación de un paciente con sedación excesiva, y con unaseguridad y facilidad mayores para el destete del respirador.

El IHI no ha recomendado ningún protocolo concreto de“vacación de sedación”. Uno de los métodos consiste eninterrumpir la sedación hasta que el paciente se despierta ypuede atender órdenes sencillas, o bien hasta que se sientemolesto o presenta agitación. A continuación se reanuda la

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sedación hasta la mitad del nivel anterior, incrementandoposteriormente la dosis hasta el valor apropiado según larespuesta del paciente. En un ensayo clínico citado por el IHI,la interrupción diaria de la sedación redujo desde 7,3 hasta4,9 el número de días que los pacientes precisaron ventilaciónmecánica.

No obstante, la estrategia de “vacación de sedación”conlleva algunos riesgos, como la autoextubación; elincremento de las molestias, el dolor y la ansiedad delpaciente, y la pérdida de la sincronía paciente-ventiladordebido a la agitación del paciente. Esta pérdida de sincroníapuede incrementar los episodios de desaturación y de alarmasdel ventilador, el trabajo respiratorio y, posiblemente, laspresiones máximas en la vía respiratoria, con aumento delriesgo de lesión pulmonar.

No más úlceras gastroduodenales agudas. La enfermedadulcerosa péptica (úlceras agudas por estrés) puede deberse a isquemia del tracto digestivo secundaria a hipovolemia,disminución del gasto cardíaco o vasoconstricción. La ventilación mecánica es un factor de riesgo importantepara la isquemia del tracto digestivo y para la aparición deúlceras gastroduodenales agudas.

El IHI recomienda la profilaxis frente a las úlceras pépticas en todos los pacientes tratados mediante ventilaciónmecánica. La disminución del pH gástrico no solamentereduce la incidencia de úlceras pépticas sino que también es una medida preventiva frente a la respuesta inflamatoriapulmonar intensa en el caso de que el paciente presenteaspiración del contenido gástrico. Según lo prescrito, para la prevención de las úlceras pépticas se debenadministrar fármacos como los inhibidores del receptorhistamina2.

Eliminación de los coágulos. La profilaxis frente a la TVP es adecuada en todos los pacientes sedentarios, pero el IHIsubraya el hecho de que los pacientes en estado críticomuestran un riesgo especialmente elevado de TVP, de embolia pulmonar y de hospitalización prolongada. Se debenadministrar anticoagulantes de manera profiláctica, según loprescrito. En los pacientes con riesgo elevado de hemorragia(o cuando están contraindicados los anticoagulantes) sepueden utilizar métodos mecánicos de profilaxis como los dispositivos de compresión neumática intermitente, las medias de compresión gradual y la bomba venosa del pie para prevenir la estasis venosa.

Estrategias de tratamientoA pesar de que no han sido específicamente avaladas por elIHI, las intervenciones que se citan a continuación también lepueden ayudar a prevenir la NAV. El médico puede prescribirla administración de un antibiótico de amplio espectro tanpronto como sospecha una NAV en el paciente, o bien puederetrasar el inicio del tratamiento hasta la identificación delmicroorganismo patógeno mediante algún procedimientoinvasivo (como la broncoscopia, el cepillado bronquial para obtención de muestras no contaminadas o el lavadobroncoalveolar), con cultivo y antibiograma. El médico puede tomar esta decisión en función de la gravedad de la

enfermedad, del momento de inicio de la misma y de lapresencia o ausencia de factores de riesgo.

Intento de ventilación no invasivaUna de las mejores formas de prevención de la NAV es el usode ventilación no invasiva más que de intubación yventilación mecánica, si fuera apropiado. En lo que se refierea algunos pacientes, como los que presentan exacerbacionesagudas de la EPOC, la ventilación no invasiva con presiónpositiva (NPPV, noninvasive positive-pressure ventilation) puedeconstituir una alternativa eficaz y segura.

La NPPV se realiza con una mascarilla facial que se ajustasobre la boca y la nariz, o bien una mascarilla nasal que seajusta sobre la nariz. La mascarilla se conecta a un dispositivode presión positiva de 2 niveles en la vía respiratoria medianteuna sonda de aerosol o un respirador mecánico, con uncircuito de ventilación.

La NPPV puede ofrecer muchas de las medidas de sosténque ofrece la ventilación mecánica tradicional, incluyendodiferentes formas de soporte respiratorio con ajuste de lafrecuencia y el volumen (tal como la ventilación controlada o la ventilación obligatoria intermitente sincronizada), la administración de oxígeno suplementario, la presiónteleespiratoria positiva, la presión positiva continua en la vía respiratoria y el soporte de presión. Al evitar la intubación y el elevado riesgo de aspiración asociado a la existencia de una vía respiratoria artificial, esta opciónreduce el riesgo de NAV.

No obstante, aunque la NPPV se ha utilizado durante másde 20 años en pacientes atendidos en su domicilio querequieren soporte respiratorio temporal, este tratamientopresenta las desventajas que se citan a continuación cuando se aplica como un tratamiento único en sustitución de laventilación mecánica tradicional.• Puesto que la NPPV no conlleva una fijación de la víarespiratoria, se pueden producir puntos de pérdida con ladisminución subsiguiente del volumen corriente.• La mascarilla puede hacer que el paciente sientaclaustrofobia.• La aspiración, si fuera necesaria, sólo se puede realizar porvía orotraqueal o nasotraqueal debido a que el paciente nomantiene una vía respiratoria artificial. La introducción de lasonda de aspiración en la nasofaringe puede ser traumática yusted puede no ser capaz de realizar la aspiración adecuadade las vías respiratorias mediante este método. Además, laaspiración orotraqueal y nasotraqueal puede introducirpatógenos en los pulmones, incrementando así el riesgo de NAV.• El paciente tiene dificultades para comer y beber cuando se aplica la NPPV como ventilación asistida de maneracontinua. Para que el paciente pueda comer o beber, esnecesario quitarle la mascarilla, interrumpiendo así laventilación. La distensión gástrica representa en ocasiones un problema, de manera que puede precisarse una sondaorogástrica para eliminarla. El paciente puede ser alimentadoa través de esta sonda orogástrica con objeto de evitar lainterrupción de la NPPV.

Debido a estas desventajas, la NPPV sólo es apropiada para su uso temporal. Si el paciente requiere un soporte

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ventilatorio completo durante más de 24 h, debe ser intubadoy conectado a un ventilador mecánico tradicional.

Precauciones con la vía respiratoria artificialSi el paciente necesita una vía respiratoria artificial, elprofesional de enfermería debe adoptar las precauciones quese citan a continuación durante el proceso de introducción dela sonda, con objeto de reducir el riesgo de NAV.• Higiene meticulosa de las manos. Es necesario utilizar guanteslimpios o estériles (cuando sea apropiado) y proceder a unahigiene de las manos adecuada tras la eliminación de losguantes. La higiene de las manos se debe efectuar cuandofinaliza cada episodio asistencial y antes de que usted cuide aotro paciente o realice alguna otra actividad.• Control meticuloso de la infección. Todo el material deintubación debe ser sometido a una desinfección de nivel altoantes de su uso (p. ej., con glutaraldehído). La esterilizacióntambién se puede aplicar en los elementos reutilizables, obien se pueden usar depresores y estiletes desechables.• Aspiración de la orofaringe del paciente antes de introducir untubo ET para reducir la posible aspiración de secreciones. Si eltubo ET estéril se introduce inadvertidamente en el esófago,debe ser sustituido por un nuevo tubo estéril en los intentossubsiguientes.• Considerar el uso de una cánula de traqueostomía en lospacientes que requieren ventilación mecánica crónica. Esta opcióntodavía debe ser evaluada para determinar si representa unamedida útil para reducir la NAV.• Utilización de un tubo orotraqueal más que de un tubonasotraqueal, si fuera posible. La intubación nasal incrementa elriesgo de sinusitis nosocomial y de NAV.• Mantener la presión del manguito del tubo ET entre 20 y 30cmH2O. Esta medida impide que los patógenos bacterianospuedan difundir alrededor del manguito hacia el tractorespiratorio inferior y evita los problemas relacionados conuna presión excesiva en el manguito. Los nuevos tubos ETpresentan una luz en la parte posterior, por encima delmanguito, de manera que es posible eliminar las secrecionestraqueales que se acumulan en el áreasubglótica mediante aspiración continua oaspiración intermitente frecuente.• Prevención de la aspiración. Se debe realizar laaspiración por encima y por debajo delmanguito, según sea necesario, y antes de laextracción del tubo sonda ET. La cabecera dela cama del paciente se debe mantener elevada30-45°, a menos que esté contraindicado.• Estabilización del tubo ET para impedir laextubación. La extubación no planificadaincrementa el riesgo de aspiración y obliga amenudo a una reintubación, lo que incrementael riesgo de NAV.• Cuidado frecuente de la cavidad oral. Amedida que se acumulan las secrecionesorales, los patógenos colonizan los dientes y la mucosa oral. Las secreciones oralescontaminadas discurren hasta la zonasubglótica, en donde se puede producir la aspiración de cantidades pequeñas de la

misma. La aspiración oral impide la acumulación de lassecreciones orales y el cepillado de los dientes elimina laplaca que favorece el crecimiento bacteriano. La higiene oraldiaria con enjuagues mediante una solución con clorhexidinapuede prevenir o reducir la colonización orofaríngea. Si elpaciente no puede expectorar durante el cepillado de losdientes o los enjuagues, se debe efectuar simultáneamenteaspiración oral.

Mantenimiento de la limpieza del circuitoEl circuito del ventilador se ha estudiado con detalle debido asu posible función en la NAV. La American Association forRespiratory y el Centers for Disease Control and Prevention(CDC) han publicado protocolos de práctica clínica relativos ala NAV y al circuito del ventilador. He aquí susrecomendaciones.• No cambiar sistemáticamente el circuito del ventilador,pero sí cuando está visiblemente manchado o presenta unfuncionamiento incorrecto.• Efectuar el drenaje y la eliminación de cualquiercondensación que tenga lugar en el circuito del ventilador,con cuidado para drenar este líquido hacia el exterior delpaciente. Tras la realización de este procedimiento, usteddebe utilizar guantes para el drenaje del líquido y tiene quelavarse las manos o utilizar una solución de lavado de manoscon alcohol (excepto si sus manos están visiblementemanchadas).• Usted debe seguir las indicaciones recogidas en el protocolodel hospital y las recomendaciones del fabricante deldispositivo respecto al cambio de los parámetros de ajuste deaspiración del sistema cerrado (en línea). No se hadeterminado el tiempo máximo de uso seguro de este sistema.El CDC considera no resuelta la decisión entre un sistema deaspiración cerrado multiuso y un sistema de aspiraciónabierto de uso único.

Los sistemas de humidificación pasiva, tal como losintercambiadores de calor y humedad, no han sido claramenterecomendados para su uso de manera general.

Acerca de esta serieEste artículo forma parte de una serie de publicaciones en las que se evalúandesde la perspectiva del profesional de enfermería las intervencionespropuestas por el IHI a través de su campaña 100 000 Lives Campaign. Cadaartículo aborda una de las 6 estrategias clave que han demostrado prevenirlos fallecimientos evitables:

• Despliegue de equipos de respuesta rápida.

• Prevención de la neumonía asociada al ventilador.

• Prevención de los efectos medicamentosos adversos.

• Prevención de las infecciones asociadas a las vías centrales.

• Aplicación de los tratamientos basados en la evidencia en el infarto agudo de miocardio.

• Prevención de las infecciones de las heridas quirúrgicas.

En el último número se abordaron los equipos de respuesta rápida. El mespróximo se abordarán los efectos medicamentosos adversos. El resto de lasestrategias se contemplará en ejemplares futuros de Nursing2007.

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Si se utilizan humidificadores pasivos, no es necesariocambiarlos antes de 48 h, y en algunos casos se pueden utilizardurante períodos de hasta 1 semana. El humidificador se debecambiar cuando está visiblemente manchado o presenta unfuncionamiento anómalo. Los humidificadores calentados sedeben rellenar únicamente con agua estéril, evitando que ellíquido de drenaje presente condensación en su interior.

Aporte de los requerimientos calóricosTodos los pacientes en estado crítico presentan necesidadescalóricas elevadas debido a que deben enfrentarse a diversascomplicaciones y a procesos de curación. Puesto que lospacientes tratados con ventilación mecánica no pueden tomaralimentos ni líquidos por vía oral, pueden necesitar una sondade alimentación enteral. Por desgracia, la sonda de alimentaciónenteral incrementa el riesgo de aspiración y de NAV, de maneraque usted debe adoptar las siguientes medidas preventivas:• Recomendar el uso de una sonda orogástrica más que deuna SNG, si fuera apropiado. La SNG incrementa el riesgo desinusitis nosocomial y de contaminación por patógenos de lazona orofaríngea a partir del área nasofaríngea. Si la situaciónva a prolongarse, la sonda de gastrostomía puede ser la mejoralternativa.• Verificación sistemática de la colocación correcta de la sondade alimentación, utilizando para ello más de un método, talcomo la determinación del pH del aspirado gástrico.• Controlar el grado de tolerancia del paciente a laalimentación enteral. Auscultar los sonidos intestinales ymedir con frecuencia el perímetro abdominal. Cuantificar el volumen gástrico residual al menos cada 4 h durante laalimentación continua y antes de cada toma de alimentaciónintermitente, con objeto de reducir la probabilidad dedistensión gástrica y aspiración. Se considera generalmenteque el volumen residual gástrico aceptable debe ser inferior a 200 ml, aunque este umbral puede ser distinto en losdiferentes hospitales. Si el volumen residual es superior a 200 ml, se debe interrumpir la alimentación enteral durante 2 h y valorar de nuevo el volumen residual.

Aprendizaje para la prevención de la NAVLa formación es el aspecto clave para la prevención de laNAV. En un estudio reciente se demostró una reducciónmedia del 46% en las tasas de NAV en 2 hospitales

universitarios y en 2 hospitales comunitarios después de que los médicos y los profesionales de enfermería de launidad de cuidados intensivos completaran un programaformativo respecto a los factores de riesgo y las estrategiaspara la prevención de la NAV. El abordaje en equipo fueimportante, y los autores del estudio observaron que en uno de los hospitales comunitarios, en el que hubo menornúmero de fisioterapeutas respiratorios que completaron el programa formativo, las tasas de NAV no mostraronmodificaciones.

La NAV es un problema creciente en los hospitales queincrementa el coste y el tiempo asistenciales, la duración de la hospitalización y la morbilidad en los pacientes. Las estrategias para la prevención y el tratamiento de la NAVsolamente son eficaces si el personal sanitario posee unaformación específica y está motivado para el cumplimiento de las directrices de práctica clínica óptima.

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Bill Pruitt es instructor en el departamento de ciencias cardiorrespiratorias en laUniversidad de South Alabama, en Mobile, así como terapeuta respiratorio a tiempoparcial en el Springhill Medical Center de Mobile. Michael Jacobs es profesorasociado clínico en el departamento de adultos del South Alabama’s College ofNursing, así como supervisor de enfermería a tiempo parcial y profesional deenfermería en el departamento de urgencias del Ocean Springs (Mississippi)Hospital.

Los autores declaran que no tienen ninguna relación significativa de caráctereconómico o de otro tipo con ninguna de las empresas comerciales relacionadascon esta actividad educativa.

N

El IHI. Creado en 1991 y ubicado en Cambridge (Massachusetts), el Institute for Healthcare Improvement (IHI) es una organización sin ánimode lucro que persigue el estudio de conceptos innovadores para mejorar la asistencia sanitaria, con implementación de programas que facilitenla puesta en práctica de estas ideas. La campaña 100 000 Lives Campaign es una iniciativa de carácter nacional promovida por el IHI parareducir de manera radical la morbilidad y mortalidad en el sistema sanitario estadounidense. A través del brillante trabajo realizado por los médicos de todo el mundo, el IHI ha incorporado prácticas clínicas óptimas demostradas en todo el país con el objetivo de prolongar o salvar hasta 100.000 vidas. El IHI y los organismos asociados que participan en esta iniciativa consideran que es posible alcanzar este objetivoa finales de 2006. Si el lector desea más información, puede establecer contacto con el IHI en el teléfono 1-866-787-0831 o en la webhttp://www.ihi.org.

Institute for Healthcare Improvementhttp://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/Campaign.htm

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