Date post: | 14-Jul-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | luisdelabarrera |
View: | 46 times |
Download: | 1 times |
TOXICOLOGIA DE LA COCAINA
Por: RUBEN DARIO SALAS DIAZ
Naturaleza Química Toxicología de la Cocaína
Erythroxylon coca o coca Boliviana (Bolivia y Perú)
Alcaloide que se obtiene de la hoja de cocaSudamérica, 200 variedades pero sólo 4 producen el alcaloide
Erythroxylon coca variedad ipadu
coca del Amazonas
Erythroxylon cocatruxillense
o coca de Trujillo( Perú)
Erythroxylon cocanovogranatense
o coca Colombiana (Colombia y Ecuador)
Arbusto que alcanza de 3 a 5 m de altura
Flores blanco – amarillentas Frutos rojosHojas ovoidesCrecimiento ideal entre 15 y 20°C en
bosques húmedos andinos.
3Benzoilmetilecgonina
CONSUMO Y TRAFICO
4
DATOS ESTADÍSTICOS
A nivel mundial
Se estima que el consumo de cocaína afecta a 13,4 millones de personas, es decir, el 0,3% de la población comprendida entre los 15 y los 64 años de edad (ONU, 2008). La mayor cantidad de cocaína se sigue consumiendo en América del Norte, con aproximadamente 6,5 millones de consumidores, casi la mitad del mercado mundial de cocaína.
DATOS ESTADÍSTICOS
En Colombia
Cerca del 5% de la población colombiana ha consumido marihuana y casi el 1.0 % de la población ha consumido o consume regularmente cocaína y aproximadamente 0.3 % son adictos al bazuco.
Colombia se mantiene como el mayor proveedor de cocaína, con mas del 80% del mercado mundial.
INTRODUCCIÓN – ASPECTOS HISTÓRICOS
Líder mundial en producción de cocaína y derivados.
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/fields/2086.html8
• Hoja de coca: contiene entre 0.5 y 1.5 %. Utilizada en las montañas de Bolivia y Perú, para aumentar la resistencia y obtener sensación de bienestar. MASTICADA
• Pasta de coca: (Sulfato de cocaína, pasta o basuco). Producto bruto no refinado, obtenido de la maceración de las hojas con H2SO4. Contiene solventes orgánicos y amoniaco. FUMADA
• Clorhidrato de cocaína o perico: Sal de la cocaína formada con ácido clorhídrico. Cristales escamosos blancos, puede estar adulterada. INTRANASAL o IV
• Cocaína base o free base: Mezcla de clorhidrato de cocaína con solución básica (amoníaco, NaOH o bicarbonato de sodio) para producir cristales crujientes. (Crack). INHALADA AL CALENTAR O FUMADA.
11
TOXICIDAD Y ABSORCIÓN
Vía Pulmonar(Fumado)
Cantidad toxica: 1 a 2 g
Vía Intravenosa
Cantidad toxica : 75-800 mg
Vía Intranasal(Esnifada)
Cantidad toxica : 1-2 g
Arroyave, C et al. (2010) Fundamentos de medicina “toxicología clínica. Centro de Investigaciones Biológicas, 1 ra edición. Medellín, Colombia
NH3C
O
OCH3
O
O
NH3C
O
OCH3
OH
HO
O
+
HN O
OCH3
O
O
HN O
OCH3
OH
HO
O
+
NH3C
OH
O
O
O
CH3OH+
Butirilcolinesterasa
(-)-Ecgonina metil ester Ácido benzoico
Metanol
(-)-Benzoilecgonina
~ 45%
~ 45%
(-)-Cocaina
N-desm
etilasa
(-)-Norcocaina5%
Butirilcolinesterasa
Ácido benzoico(-)-Norecgonina metil ester5%
analizado en orina
Puede atravesar la BHE
BIOTRANSFORMACION DE LA COCAINA
Intoxicación por Cocaína
BIOTRANSFORMACION DE LA COCAINA
Fenton J, Toxicology - A Case-Oriented Approach. CRC Press 2002
45-50 %
5-10 %
30-50 %
PRODUCCION DE COCAETILENO
N
H3C
OH
O
O
O
(-)-Benzoilecgonina
N
H3C
O
OCH3
O
O(-)-Cocaina
OH
Etanol N
H3C
O
O
O
O
(-)-Cocaetileno
CH3
Carboxil esterasa
TRANSESTERIFICACIÓN
El cocaetileno es producido por la reacción de las carboxilesterasa del hígado, y es un metabolito más tóxico que la cocaína, especialmente en corazón, SNC e hígado. NEUROTOXICO Y CARDIOTOXICO.
Atraviesa con facilidad barrera hematocerebral
Por la vía intravenosa, alcanza concentraciones en el cerebro de 10 a 20 veces mayor que en el plasma.
Volumen de distribución: 2,7 L/Kg.
Unión a Proteínas Plasmáticas: 90%
Concentraciones plasmáticas medibles durante las 3 horas siguientes a la administración.
Metabolizado por esterasas hepáticas y plasmáticas.
Eliminación renal de los metabolitos
TOXICOCINÉTICA T1/2 = 0.8 - 1 h
15
MECANISMO DE ACCIÓN DE LA COCAINA
ACCIÓN CONSECUENCIAInhibición de la receptación
noradrenalina, serotonina, dopamina • Incremento de la cantidad de
neurotransmisores en la sinapsis• Acción simpaticomimética indirecta
Activación noradrenérgica sobre el Locus Coeruleus
• Efecto estimulante central• Aumento de la vigilancia y la alerta
Bloqueo de canales de Na+ dependientes de voltaje
• Anestésico local • Disminuye la generación de potenciales de
acción en los nodos• Disminuye la contractibilidad cardiaca
• Ampliación del complejo QRS
Mecanismo de Acción: Bloqueo de la recaptación de neurotransmisores
Toxicología de la Cocaína
Mecanismo De Acción• Inhibe recaptación de
norepinefrina y epinefrina.• Estimula receptores α1,α2,β1,
β2, β3
Agonista indirecto
Adrenérgico• Inhibe recaptación de
dopamina• Activa receptores D1, D2, D3,
D4, D5
Agonista indirecto
Dopaminérgico
• Inhibe la recaptación de serotonina
• Activa receptores 5-HT1, 5-HT2, 5-HT3
Agonista indirecto
Serotoninérgico
Efectos Toxicológicos Y Neuropsiquiátricos Producidos Por Consumo De Cocaína; Jairo Téllez Mosquera, Miguel Cote Menéndez; www.revmed.unal.edu.co/revistafm/v53n1/a2n1v53.html; 09/04/12
Intoxicación por Cocaína
TRANSMISIÓN NORADRENÉRGICA
• Mantenimiento de la vigilia.
• Incremento del estado de animo.
• Regulación de la temperatura corporal
•Regulación de la presión arterial.
• Disminución del dolor (proyecciones hacia la médula espinal)
•Aparición de ansiedad (proyecciones hacia la AMIGDALA)
VÍAS DOPAMINÉRGICAS - SEROTONINÉRGICAS
20
21
Mecanismo de acción de la cocaína
MANIFESTACIONES POSITIVAS
Alucinaciones Delirios
AgresividadComportamiento
extravagantePensamientos desorganizados
Exceso de dopamina
Brenner GM, 2000. Psychotherapeutic drugs. In: Pharmacology
ATV
Nucleo Accumbes
24
Tipo de exposición
Manifestaciones
Aguda normal
Sensación gratificante, agudeza mental, elimina el cansancio y el sueño, aumenta la actividad física, la comunicación y la seguridad en si mismo, posteriormente puede aparecer depresión.
Toxicidad Leve
Elevación discreta de la presión arterial, el pulso y la temperatura corporal, cefalea, hiperreflexia, nauseas, midriasis, palidez, diaforesis, temblor, sacudidas, agitaciones, ansiedad, euforia.
ToxicidadModerada
Hipertensión, taquipnea, taquicardia, hipertermia, sudoración, trastornos metabólicos, confusión, alucinaciones táctiles, delirios (tipo esquizofrenia), hiperactividad, aumento del tono muscular, calambres musculares, eyaculación espontanea, convulsiones seguidas de depresión del SNC, ansiedad marcada, desorientación y crisis de pánico.
Toxicidad Severa
Palidez, Hipertensión marcada, dolor pectoral, taquicardia, (arritmias ventriculares) e infarto agudo de miocardío.
TIPOS DE INTOXICACIÓN
25
Tipo de exposición
Manifestaciones
ConsumoCrónico
Anorexia, insomnio, alteración de la memoria y dificultad de concentración, eyaculaciones espontáneas, impotencia, pérdida de peso, temblores y eventuales convulsiones. Euforia, disforia, trastornos de la personalidad, manifestaciones psicóticas positivas (agitación, irritabilidad, conducta agresiva, alucinaciones visuales), ansiedad y depresión severa después de su uso.Movimientos estereotipados: agitar las manos, balancearse, jugar con las manos, dar cabezazos, morderse.
PERFORACION DEL TABIQUE NASAL POR LA INHALACIÓN CRÓNICA DE COCAINA CLORHIDRATO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fármacos simpaticomimeticos
Alucinógenos(anfetaminas)
Anticolinergicos(hipertermia)
Enfermedad psiquiatrica(Esquizofrenia)
Determinar los metabolitos en orina (Benzoilecgonia)
Estabilización del paciente
ABCD toxicológico Vigilar la vía aérea y proporcionar soporte ventilatorio si se requiere. Monitorizar signos vitales y EKG Mantener el paciente en un lugar con pocos estímulos físicos, poca luz y poco ruido.
Prevención de la absorción
Cuando el paciente ha ingerido la sustancia, el carbón activado (1 g/kg) es útil. No se debe inducir el vomito.
En pacientes “mulas” con sintomatología de intoxicación, obstrucción o perforación gastrointestinal está indicada la intervención quirúrgica inmediata .
Tratamiento especifico No hay antidoto disponible por lo que el tratamiento es sintomático.
Incremento de la eliminación
No son aplicables medidas para incrementar la eliminación.
Terapia de soporte Controlar la agitación con benzodiacepinas. Tener cuidado con los antipsicóticos por el riesgo de precipitar convulsiones, arritmias y efectos extrapiramidales.
Controlar las convulsiones con diazepam 0.1 a 0.2 mg/kg intravenoso,lento y diluido; midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg intramuscular,o 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso; lorazepam 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso.
Manejar la hipertensión con nitroprusiato 0.5 a 10 µg /kg/minuto o Nitroglicerina 10 µg/minuto. No se recomienda los bloqueadores β-adrenérgicos por el riesgo de hipertensión paradójica
Manejar la hipertermia con medidas físicas. Si se presenta dolor torácico, utilizar nitroglicerina (10 µg/min) o dinitrato de isosorbide
(sublingual o vía oral). Vasoconstriccion: Fentolamina (Regitina® ampollas de 5 mg/2 mL). Dosis: adultos de 1 a 5
mg intravenoso; niños 0.02 a 0.1 mg/kg bolo, repetir a los 5 a 10 minutos. Tratar las arritmias ventriculares con antiarritmico apropiado.
DIAGNÓSTICO DE CONSUMO CRÓNICO
Movimientos estereotipados: agitar las manos, balancearse, jugar con las manos, dar cabezazos,
morderse
Ley 30 de 1986 por la cual se adopta el estatuto nacional de estupefacientes.
• A través de la cual se limita el uso de estupefacientes y se establecen las funciones del concejo nacional de estupefacientes.
• Se especifica el control sobre:
1. Campañas de prevención y programas educativos.2. Control de la exportación, importación, fabricación y distribución.3. Los delitos4. Procedimientos para la destrucción de plantaciones y sustancias
incautadas.5. Establecer los tratamientos y la rehabilitación
ARTICULO 36. El profesional o practicante de medicina, odontología, enfermería, farmacia o de alguna de las respectivas profesiones auxiliares que, en ejercicio de ellas, ilegalmente formule, suministre o aplique droga que produzca dependencia, incurrirá en prisión de tres (3) a ocho (8) años..
Fecha de publicación: No registra 32
Fecha de publicación: Octubre 19 2006 33
Fecha de publicación: Junio 26 del 2008 34
Lecturas complementarias
• Avila A, et al. (2015). Intoxicación por cocaína. En: Toxicología en Urgencias GUIA PRACTICA. Editorial Celsus. Bogotá-Colombia. Páginas: 259-275.
• Peña L. (2010). Intoxicación aguda por cocaína. En: Fundamentos de Medicina. Toxicología Clínica. Ed. CIB. Primera edición. Pagina: 379-387.
Síndrome de Body Packer por intoxicación por cocaína
Varón de 37 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que acude a Urgencias custodiado por agentes de policía desde el aeropuerto por sospecha de ingesta y transporte intraabdominal de envoltorios de droga (BP). Durante el trayecto de un vuelo regular el paciente presentó un episodio convulsivo y posterior expulsión de tres cuerpos extraños por vía oral. A su llegada, el paciente presentaba: presión arterial 157/88 mmHg, frecuencia cardiaca 108 lat/min, temperatura 37 ºC y saturación O2 94%. A la exploración, el abdomen estaba distendido y mate a la percusión, no doloroso, con palpación de múltiples cuerpos extraños en mesogastrio y sin peritonismo.A nivel neurológico mostraba pupilas ligeramente midriáticas, Glasgow 15 y ausencia de focalidad neurológica. La radiografía abdominal confirmó la presencia de múltiples cuerpos extraños intraabdominales radio-opacos. Los hallazgos analíticos más relevantes fueron: leucocitos 14,1 x 109/l (neutrófilos: 86%), creatinina 1,7 mg/dl y glucosa 131 mg/dl. El electrocardiograma mostraba una taquicardia sinusal. El análisis de orina resultó positivo para cocaína y sus metabolitos y benzodiazepinas. Se inició tratamiento evacuante con solución de polietilenglicol (Casenglicol®) y observación clínica estricta. A las dos horas del ingreso el paciente sufrió un episodio de agitación psicomotriz y taquicardia (120 lat/min), seguido de un cuadro de disminución del nivel de conciencia, incoordinación motora, midriasis y crisis tónico-clónica, por lo que fue trasladado a una unidad de cuidados intensivos.
Se administró clonazepam (1 mg) y diazepam (10 mg) e.v. y se decidió la realización de una laparotomía urgente. Tras acceder a la cavidadabdominal, se palparon múltiples cuerpos extraños de consistencia dura a lo largo de todo el tracto digestivo. Se practicó una gastrotomía transversa a nivel antral, una ileotomía longitudinal a 15 cm de la válvula ileocecal y dos colotomías longitudinales(a nivel de colon transverso y sigma), con extracción de múltiples cuerpos extraños. Se realizó un lavado anterógrado de recto-sigma con suero fisiológico a través de una colotomía, consiguiendo evacuar otros cuatro paquetes de localización distal al promontorio. Se extrajeron un total de 96 cuerpos extraños cilíndricos de 5 cm de longitud con envoltorio multicapa de látex, lisos, compactos y de manufactura aparentemente resistente. Ninguno de los paquetes presentaba signos visiblesde rotura. El enfermo permaneció 24 horas en observación en una unidad de vigilancia intensiva. Inició peristalsis y dieta oral al segundo día postoperatorio. El paciente presentó una correcta evolución posterior, recibiendo el alta hospitalaria al cuarto día postoperatorio.
Intoxicación pasiva por cocaína en un lactante
Lactante de sexo femenino que ingresó a los 7 meses de vida por presentar una crisis generalizada tónico-clónica breve, sin proceso infeccioso ni fiebre asociada, que se repitió con similares características a las 23 horas del primer episodio, estando ingresada. No se observó inicio focal de la crisis, con constantes vitales mantenidas,exploración física y neurológica posterior normal. Los padres no referían antecedentespersonales a destacar, acudía a las revisiones periódicas de salud y su desarrollo psicomotor y estaturo-ponderal seguía un curso normal. A su ingreso se realizó hemograma, pruebas de función renal, hepática, reactantes de fase aguda,ecografía cerebral y electroencefalograma, con resultado normal.
Ante la observación de una situación sociofamiliar conflictiva, se realizó la búsqueda de tóxicos en orina, que resultaron positivos para cocaína en dos muestras sucesivas. La primera muestra arrojó un nivel cuantificado de metabolitos de cocaína en orina de 1,7 μg/ml y la segunda, recogida pocas horas después, 0,4 μg/ml (punto de corte de nuestro laboratorio en0,3 μg/ml), que se negativizaron a las 48 horas del ingreso. El padre es fumador habitual de cannabis, pero los familiares negaron el consumo de cocaína en su domicilio ni en su ambiente sociofamiliar cercano y apuntaron la posibilidad de contacto con humo ambiental en un local cerrado donde estuvieron horas antes del inicio de las crisis. Bajo vigilancia por la asistente social asignada desde el alta, la paciente no ha vuelto a presentar crisis en los siguientes seis meses y el desarrollo psicomotor sigue un curso normal.
Dopamine
Bloqueo de la recaptación por cocaína
Recaptación
Neurona presináptica
Aumento de la concentración de
DA/NA/5HT
Receptores postsinápticos
INHIBICIÓN DE LA RECAPTACIÓN DE
AMINAS BIÓGENAS
MECANISMO DE ACCIÓN
41
Manifestaciones ClínicasDOPAMINÉRGICAS
Intoxicación por Cocaína
Mecanismo De AcciónToxicidad Aguda• Las manifestaciones dependen de la vía de
administración, tolerancia y presencia de otras drogas
• Niveles sanguíneos > 100-200 mcg/dLFASE IEstimulación Inicial:
• 1-3 después del contacto
• Aumento del pulso• Taquicardia• Aumento presión
arterial• Cefalea• Inestabilidad
emocional• Tics• Midriasis
FASE IIEstimulación Avanzada:
• 30-60 min • Aumenta
taquicardia e HT• Disfunción
respiratoria• Hiperkinesia• Convulsiones
tónico clónicas• Coma posictal
FASE IIIDepresión:
• 1-2 horas• Cianosis
peribucal• Falla respiratoria• Pulso filiforme• Hiporreflexia
generalizada• Paralisis
muscular• Trastornos de
conciencia
Intoxicación por Cocaína
Tratamiento
Goldfrank’s, The Clinical Basis of the Medical Toxicology, 8va ed, 1139-42
MEDIDAS INICIALES Estabilización del paciente
ABC ToxicológicoDeterminar cantidad ingerida
Prevención de la absorción
Solo lavado en grandes cantidades, considerar cirugía en ruptura de capsulas en intestino
Eliminación Carbón activado 1mg/kg. No inducir vómito
Goldfrank’s, The Clinical Basis of the Medical Toxicology, 8va ed, 1139-42
Intoxicación por CocaínaTRATAMIENTO PARA LA INTOXICACION AGUDA POR
COCAINATratamiento Especifico
Síndrome coronario agudo
• Oxigeno de alto flujo, aspirina, benzodiacepinas, nitroglicerina,
• Agonistas B-adrenérgicos! Disrritmias • Benzodiacepinas, rehidratación
• Agonistas B-adrenérgicos y antihistamínicos-contraindicados
• Amiodarona no se recomienda• Diltiazem (FA)• Soluciones hipertónicas de
bicarbonato de sodioAgitación • Lugar con pocos estímulos, luz,
ruidoConvulsiones • Diazepam 0.1 – 0.2mg/kg IVHipertensión • Nitroprusiato 0.5 – 10 mcg/kg/min
• Nitroglicerina 10mcg/minDolor torácico • Usar un nitrato (nitroglicerina o
dinitrato de isosorbide sublingual o v.o.)
Vasoconstricción
• Fentolamina, adultos 1 – 5mg iv, niños 0.02 – 0.1 mg/kg bolo. Repetir de 5-10 min
PRESENTACIONES DE LA COCAINA
Efectos Toxicológicos Y Neuropsiquiátricos Producidos Por Consumo De Cocaína; Jairo Téllez Mosquera, Miguel Cote Menéndez; www.revmed.unal.edu.co/revistafm/v53n1/a2n1v53.html; 09/04/12
“Crack”: • pasta de cocaína con
amoníaco y bicarbonato de sodio que produce cristales.
• Se fuma en pipas y se aspira
• Es severamente tóxica y adictiva.
“Speed- ball”
• cocaína y heroína para inyección intravenosa
Hojas de coca
• Absorción variable, poco uso.
Clorhidrato de cocaína
• La sal de la cocaína formada con ácido clorhídrico.
• Por vía nasal, mucosas y se puede diluir para inyección
Base de coca“Bazuco”
• se creó por los altos costos de purificación.
• Maceración de las hojas con ácido sulfúrico u Otros.
• Se fuma.
“Crack C”:
• crack con alucinógenos.
47
TOXICIDAD Y ABSORCIÓN
Vía Pulmonar(Fumado)
Cantidad toxica: 1 a 2 g
Vía Intravenosa
Cantidad toxica : 75-800 mg
Vía Intranasal(Esnifada)
Cantidad toxica : 1-2 g
Forma Consumo Inicio Duración Biodisponibilidad
Intravenosa 15 - 60s 30 – 60 min -Nasal 1- 5 min 1 - 1.5h 80 %
Pulmonar (fumada)
15 – 60s 30 – 60 min 80 – 90 %
Gastrointestinal 30 – 60 min Desconocido 30 – 50 %Arroyave, C et al. (2010) Fundamentos de medicina “toxicología clínica. Centro de Investigaciones Biológicas, 1 ra edición. Medellín, Colombia
SINAPSIS
NEURONA PRESINAPTICA
NEURONA O CELULAPOSTSINAPTICA
Aprox. 20 nm
Manifestaciones Clínicas
Taquicardia Hipertensión Taquipnea Hipertermia Midriasis Manifestaciones
neuropsiquiatricas Convulsiones Cefalea Colitis isquémica Rabdomiolisis Isquemia cardiaca Infarto
SIMPÁTICAS
Intoxicación por Cocaína
50
DATOS ESTADÍSTICOSAbuso de drogas y los problemas asociados
Una breve historia
Siglo 6to, Perú, ceremonias
religiosas
1100, Incas, anestesia local
1859, Aislada por primera vez, Albert Niemann
1884, Sigmund Freud escribió Über Coca
1884, Europeos, anestesia local
(cirugías oculares)
1886, John Pemberton, Coca-Cola
(1903 eliminación)
1905, literatura médica, casos de daño nasal
1912, EEUU se reportan 5 mil
muertes
1914, se prohíbe oficialmente la
droga
Toxicología de la Cocaína
Goldfrank Manual of Toxicologic Emergencies