“INTRODUCCIÓN EN la REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DE ...

“INTRODUCCIÓN EN LA

REALIZACIÓN E

INTERPRETACIÓN DE

ESPIROMETRÍAS”.

MÓDULO 2A Dirección de Promoción y Control de

Enfermedades no Transmisibles. Ministerio

de Salud de la Nación. Argentina

Módulo 2A: Técnica

espirométrica.

Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina.

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ÍNDICE

1. Introducción a la espirometría. Medidas importantes 2

2. Indicaciones de la espirometría 6

3. Contraindicaciones de la espirometría 9

4. Tipos de espirómetro 10

5. Exactitud y precisión 14

6. Maniobra espirométrica 16

7. Prueba de reversibilidad o respuesta al broncodilatador 25

8. Curvas volumen-tiempo y flujo-volumen 27

9. Bibliografía 31


2

Módulo 2.PARTE A TÉCNICA DE ESPIROMETRÍA.

Teniendo en cuenta los contenido abordados en el módulo 1, en este módulo abordaremos

las características principales de la prueba espirométrica teniendo en cuenta las medidas

más importantes, las indicaciones y contraindicaciones de la espirometría; los tipos de

espirómetros y veremos en detalle la maniobra espirométrica incluyendo las curvas

volumen-tiempo y la prueba de reversibilidad.

1. Introducción a la espirometría. Medidas importantes.

La espirometría es una prueba sencilla, poco molesta y reproducible, que se

utiliza para evaluar la función respiratoria. Mediante este estudio, se pueden

valorar y seguir las alteraciones de los pacientes con varias enfermedades

pulmonares o con exposición de riesgo (laboral, tabaco, fármacos, etc.)

Se realiza mediante un espirómetro, dispositivo que mide y registra el volumen o

flujo de aire que pasa a través de él. Los espirogramas son registros de la

información obtenida con la prueba. La prueba espirométrica requiere que la

persona realice una inspiración profunda y luego expulse el aire con la mayor

fuerza posible. Esta maniobra se denomina maniobra de espiración forzada.

Los espirómetros habitualmente ofrecen 6 ó más mediciones. Dentro de ellas,

las tres medidas más importantes para evaluar la función pulmonar son:

Capacidad vital forzada (CVF).

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).

Cociente entre el VEF1 y la CVF (VEF1/CVF).


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Figura 1: Imagen de una Espirometría con indicación de las medidas más

utilizadas

La CVF es el volumen total de aire exhalado con una maniobra espiratoria

forzada, precedida por una inspiración máxima y es uno de los modos de medir

la capacidad vital (CV).


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Como vimos en el módulo anterior, la CV es la máxima cantidad de aire que puede

ser exhalada con una espiración profunda, precedida por una inspiración profunda. En

cambio, la CVF es un parámetro de una maniobra espirométrica que requiere que la

persona realice la espiración con un esfuerzo máximo. En ausencia de obstrucción de las

vías aéreas, la CVF es generalmente igual a la CV.

Algunas enfermedades respiratorias pueden hacer que disminuya la CV. Por

ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmón y lo cicatriza, haciéndolo más

pequeño y difícil de inflar por lo que la espirometría mostrará una CVF disminuida.

El VEF1, es la cantidad de aire que una persona expulsa durante el primer

segundo de una maniobra espiratoria forzada. Cuando los bronquios están

estrechos o cerrados, (como en el asma bronquial y la EPOC), el aire se expulsa

más lentamente que en condiciones normales, por lo que la espirometría,

probablemente, evidenciará un VEF1 disminuido.

Como se mencionó anteriormente la otra medida importante que ofrece la

espirometría es el cociente entre el VEF 1 y la CVF, índice llamado relación VEF1

/CVF. Es el resultado de la división del VEF1 y la CVF y se expresa en porcentaje.

Cuando el VEF1, se encuentra disminuido y la CVF es normal, como suele ocurrir en

los procesos obstructivos, como el asma o la EPOC, la relación VEF1 /CVF estará,

generalmente, disminuida. En cambio en los procesos que afectan al parénquima

pulmonar, la CVF y el VEF1 estarán disminuidos, pero en la misma proporción, por

lo que la relación VEF1 /CVF se encontrará normal.

La relación VEF1 /CVF se utiliza para definir limitación al flujo aéreo y el VEF1 , para

estimar el grado de severidad de la misma.


5

Cuadro 1: Medidas Espirométricas.

Los valores de la espirometría (VEF1, CVF y VEF1 /CVF) dependen de varios

factores. Uno muy importante es el tamaño de los pulmones, que correlaciona

con la talla. Otro factor importante es el sexo de la persona. Las mujeres tienen

pulmones más pequeños que los hombres aunque tengan la misma talla y edad.

El tercer factor importante es la edad, ya que conforme la persona envejece, hay

un deterioro de la función pulmonar y sobre todo de la resistencia de los

CVF (capacidad vital forzada): es el máximo volumen de aire exhalado después de una inspiración máxima expresado en litros

VEF1:/CVF (relaciónVEF1/CVF ): es el cociente entre el VEF 1 y la CVF, expresado como porcentaje. Es la variable utilizada para definir obstrucción al

flujo aéreo.

VEF1: ( volumen espiratorio forzado en el primer segundo): Es el volumen de aire exhalado en el primer segundo de una espiración forzada precedida por

una inspiración máxima expresado en litros

FPE (flujo pico espiratorio): es el flujo máximo de aire alcanzado con un máximo esfuerzo, partiendo de una posición de inspiración máxima, expresado

en L/s

FEF25%-75%: Flujo espiratorio forzado promedio medido durante la mitad central de CVF expresada en L/s

FEFX% Flujo espiratorio durante una exhalación forzada medido a una fracción (X%) de la CVF. Los FEF25%, FEF50%, FEF75% son los más comúnmente reportados.

TEF (Tiempo de espiración forzada: tiempo requerido de exhalación para alcanzar la CVF expresado en segundos


6

bronquios al paso del aire, disminuyendo progresivamente el VEF1, la CVF y la

relación VEF1 /CVF. Por último, otro factor que influye es la variabilidad étnica.

Entonces, para decidir si una espirometría es normal o anormal se comparan

los valores encontrados en el paciente con los normales para una persona sana

no fumadora de la misma edad, talla, sexo e, idealmente etnia.

Si bien la espirometría es un procedimiento sencillo y de bajo riesgo, presenta

la desventaja de requerir de la cooperación de las personas y de un esfuerzo

máximo. Si la persona no realiza un esfuerzo máximo, las alteraciones se

confunden con las de una enfermedad pulmonar. Los técnicos que la realizan

tienen que detenerse a explicar bien el procedimiento, de preferencia

demostrándolo primero, para que los pacientes lo puedan realizar de forma

adecuada.

La otra desventaja es que la maniobra de espiración forzada, no se realiza

habitualmente, por lo que hay un número importante de personas que al principio

tiene dificultades para realizarla.

La maniobra implica llenar los pulmones de aire completamente (inspiración

máxima) luego soplar con toda la fuerza posible (espiración forzada) hasta sacar

el aire de los pulmones por completo. Sacar el aire por completo implica seguir

soplando aunque parezca que ya no sale nada. Esto implica alcanzar tiempos

espiratorios frecuentemente mayores a 6 segundos en adultos y niños mayores de

10 años, y mayores de 3 segundos en niños menores de 10 años. Resulta difícil

para las personas pero es indispensable para que la prueba sea válida y útil.

2. Indicaciones de la espirometría

La espirometría puede utilizarse como método de diagnóstico, seguimiento,

evaluación de discapacidades y en estudios epidemiológicos.

2.1 Diagnóstico


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Cómo método diagnóstico, puede ser útil para:

a. Evaluar signos y síntomas.

Síntomas: disnea, sibilancias, tos, cansancio, etc.

Signos: disminución de ruidos respiratorios, hiperinsuflación, espiración

prolongada, cianosis, deformidad torácica, debilidad muscular, crepitantes,

sibilancias etc.

b. Medir el grado de severidad de una afección.

c. Detección de casos en pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias:

Fumadores.

exposición laboral a sustancias nocivas.

algunos exámenes médicos de rutina.

d. Valoración preoperatoria.

e. Valoración del pronóstico de una enfermedad ya diagnosticada (ej: pronóstico de EPOC, enfermedad intersticial, enfermedades neuromusculares).

f. Valoración del estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad física intensa (ej: deportistas).

2.2 Seguimiento

Como estudio de seguimiento, la espirometría se utiliza para:

a. Valorar intervenciones terapéuticas:

terapia broncodilatadora.

tratamiento esteroideo en el asma, enfermedades intersticiales,

enfermedades neuromusculares.


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b. Describir el curso de enfermedades que afectan a la función pulmonar:

enfermedades pulmonares obstructivas.

enfermedades pulmonares restrictivas síndrome de Guillain – Barré.

c. Seguimiento de personas expuestas a sustancias tóxicas.

d. Seguimiento de reacciones adversas a fármacos con toxicidad pulmonar conocida.

2.3 Evaluación de discapacidades

a. Programas de rehabilitación. b. Exámenes médicos para seguros. c. Valoraciones legales.

2.4 Estudios epidemiológicos

a. Comparación del estado de salud de distintas poblaciones. b. Generación de valores de referencia.


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3. Contraindicaciones de la espirometría1

Cuadro 2: Contraindicaciones de la Espirometría

ABSOLUTAS RELATIVAS

Inestabilidad hemodinámica Niños menores de 5-6 años

Embolismo pulmonar (hasta

estar adecuadamente

anticoagulado)

Pacientes confusos o

demenciados

Neumotórax reciente ( hasta 3

semanas tras la re-expansión)

Cirugía abdominal o torácica

reciente (1er mes postcirugía)

Hemoptisis aguda Cirugía cerebral, ocular u

otorrinolaringológica reciente

(1er mes postcirugía)

Infecciones respiratorias activas

(tuberculosis, norovirus,

influenza)

Diarrea o vómitos agudos,

estados nauseosos

Infarto de miocardio reciente (

1er mes postinfarto )

Crisis hipertensiva

Angina inestable Problemas bucodentales o

faciales que impidan o

dificulten la colocación y la

sujeción de la boquilla

Aneurisma de la aorta torácica

o abdominal conocida que ha

crecido o de gran tamaño (> 6

cm)

Hipertensión intracraneal

Desprendimiento agudo de

retina

1 Francisco García-Ríoa, , Myriam Calleb, Felip Burgosc, Pere Casand, Félix del Campoe, Juan B. Galdizf, Jordi

Ginerg, Nicolás González-Mangadoh, Francisco Ortegai, Luis Puente Maestuj Disponible en http://www.archbronconeumol.org/es/espirometria/articulo/90224086/

http://www.archbronconeumol.org/es/espirometria/articulo/90224086/


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4. Tipos de espirómetro

Se han diseñado muchos modelos de espirómetros pero todos ellos tienen una

boquilla a través de la cual el paciente sopla y respira, un sistema medidor de

flujo o volumen de aire, y un sistema para graficar sus cambios.

Las mediciones indispensables de un espirómetro son flujo o volumen y tiempo.

Teniendo flujo y tiempo se puede integrar el volumen. Teniendo volumen y tiempo

se puede derivar flujo. De este modo se reconocen dos tipos principales de

espirómetros (Figura 2):

Espirómetros de volumen o cerrados: Estos equipos constan de un sistema

de toma de aire en un circuito cerrado y registran el volumen de aire

exhalado o inhalado en un determinado intervalo de tiempo.

Espirómetros abiertos o de flujo: miden qué tan rápido fluye el aire inhalado o

exhalado en un determinado intervalo de tiempo.

Figura 2: Tipos de Espirómetros

Tipos de Espirómetros

De volumen o cerrados

de agua o de campana

de pistón

de fuelle

Abiertos o de Flujo

Neumotacógrafos

turbina

de ultrasonidos

Espirómetros de hilo caliente, o

termistores


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4.1 Espirómetros cerrados o de volumen

Registran la curva volumen-tiempo. La mayoría de los espirómetros

modernos de este tipo, pueden derivar el flujo a partir del volumen medido,

por lo que ofrecen también la curva flujo volumen

Los cambios rápidos de flujo como los episodios de tos no son tan

evidentes.

Son fáciles de calibrar y la calibración es más duradera.

Son más precisos y exactos.

Son difíciles de mover y tienen más riesgo de contaminación que los

equipos de flujo.

Más costosos.

Más difíciles de limpiar y descontaminar

Dentro de ellos se encuentran los húmedos (espirómetro de agua o de

campana) y los secos. Dentro de estos últimos se encuentran los de pistón y los

de fuelle.

4.1.1 De agua o de Campana

Fueron los primeros que se utilizaron, y aún

se emplean en laboratorios de función

pulmonar. Un circuito de aire empuja una

campana móvil, que transmite su

movimiento a una guía que registra el

mismo en un papel continuo. La campana

va sellada en un depósito de agua.


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4.1.2 De pistón:

El sistema de toma de aire consiste en un

pistón que es desplazado por el aire a

medida que el paciente exhala.

4.1.3 De fuelle:

El circuito de aire empuja un fuelle, que transmite la variación de

volumen a una guía conectada a un registro en

papel.

Los espirómetros de volumen son menos utilizados

en la actualidad y han sido desplazados por los espirómetros

de sensor de flujo.

4.2 Espirómetros abiertos o de flujo

Permiten graficar el flujo en relación al volumen (Curva Flujo/Volumen).

El flujo pico espiratorio (FPE) puede determinarse fácilmente.

Los patrones de inicio lento son más fáciles de reconocer.

Los episodios de tos son fácilmente reconocibles, al igual que artefactos, tal

como oclusión causada por la lengua o por sus dientes del sujeto.

Muchos equipos imprimen también la curva inspiratoria.

Son habitualmente más livianos y portables.

Suelen ser más difíciles de calibrar y sus calibraciones ser menos duraderas.

Fáciles de limpiar y más portables.

Dentro de ellos se encuentran:


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4.2.1.Neumotacógrafos:

Miden la diferencia de presión del aire antes

y después de atravesar una resistencia

conocida. Esta diferencia de presión

existente entre los extremos del

neumotacógrafo es directamente

proporcional al flujo. Un transductor de

presión transforma la señal de presión

diferencial en señal eléctrica, que luego es

ampliada y procesada. La integración

electrónica del valor del flujo proporciona el volumen movilizado.

4.2.2. De Turbina

Este tipo de espirómetros tienen un cabezal con una hélice cuyas aspas

giran al pasar el aire. El dispositivo mide la velocidad del giro de las

aspas que es directamente

proporcional al flujo que pasa a

través del dispositivo. Recientemente

se han comercializado turbinas

desechables.

4.2.3.Espirómetros de hilo caliente, o termistores:

Presentan en su cabezal un hilo metálico calentado a temperatura

constante por medio de corriente eléctrica. Al pasar el flujo de aire, el

hilo se enfría y requiere mayor corriente eléctrica para mantener la

temperatura. El flujo es directamente proporcional a la energía

consumida.


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4.2.4.Espirómetros de ultrasonidos

Se basan en medir la diferencia del tiempo que tardan los ultrasonidos

que van en el mismo sentido del flujo, en llegar al receptor, respecto de

aquellos que van en sentido contrario. A mayor flujo de aire, mayor

diferencia de tiempo.

Los neumotacógrafos y los espirómetros de turbina son los más utilizados en la actualidad. Recientemente se han comercializado turbinas desechables.

5. Exactitud y precisión

Para que la información obtenida con la espirometría sea útil, los resultados

espirométricos necesitan ser exactos y precisos.

Exactitud: se refiere a cuán cerca del valor real se encuentra el valor

medido. Por ejemplo, tres litros de aire inyectados en el espirómetro deben

registrarse como tres litros de aire en el trazado.

Precisión: se refiere a la cercanía de una medición con otra al repetirla,

independientemente del valor “correcto”. Por ejemplo, si se inyectan 3

litros de aire en el espirómetro y el resultado de la medición es de 2,5 litros

en forma repetida, el espirómetro es preciso, pero no exacto.


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6. Maniobra espirométrica

La Sociedad Americana del Tórax (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)

consensuaron los lineamientos para la realización de la maniobra espirométrica,

conocidos como recomendaciones ATS/ERS, cuya última versión (ATS/ERS 2005) se

describe a continuación:

Paso 1: Calibrar/verificar la calibración del espirómetro

Paso 2: Preparar al paciente para la prueba

Paso 3: Instruir al paciente

Paso 4: Demostrar la prueba

Paso 5: Realizar la maniobra

Figura 3: lineamientos para la realización de la maniobra espirométrica

Al momento de asignar el turno para la prueba se debe informar al paciente que

previo al estudio tenga en cuenta los siguientes aspectos:


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No utilice broncodilatadores (ver tabla 2: fármacos a evitar) salvo

indicaciones contrarias del médico tratante

No fume.

Evite comidas abundantes, bebidas con cafeína y gaseosas.

Use ropa cómoda.

Lleve el listado de la medicación que recibe.

Cuadro 3: Fármacos a evitar previo al estudio espirométrico

Paso 1:

La calibración del espirómetro es un aspecto esencial para asegurar la validez de

las medidas obtenidas. Por eso al inicio de cada jornada y previo a la realización

de las pruebas, debe realizarse la calibración y/o verificación de la calibración

del espirómetro. Tanto la calibración como la verificación, se realizan utilizando

una jeringa especial de 3 litros. . La mayoría de los espirómetros permiten Calibrar

y verificar. Otros sólo permiten su verificación.

El procedimiento se trata, básicamente, en introducir 3 litros de aire con la jeringa

a través de la boquilla del espirómetro y comprobar que la medida obtenida por

el equipo, se corresponde con el volumen inyectado (3 litros).


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La jeringa debe guardarse en el mismo ambiente en el que se

encuentra el equipo para que ambos tengan condiciones similares de

humedad y temperatura. Por el mismo motivo, no debe colocarse cerca o

sobre equipos de calefacción o refrigeración. Además, la jeringa debe

manipularse con mucho cuidado para evitar que se golpee o se corra el

tope del émbolo. Si la jeringa se golpea, se afloja el tope del émbolo o se

traba, debe enviarse a reparar

La calibración es el procedimiento por el cual se establece una relación entre el

volumen o flujo real introducido en el espirómetro por el calibrador (jeringa) y el

volumen o flujo medido por el sensor del espirómetro, corrigiendo errores de

medición si los hubiera. (Corrección que realiza el software del equipo).

La verificación es el procedimiento que realiza el técnico para corroborar que el

espirómetro se encuentra dentro de los límites de calibración.

Si se detecta que el espirómetro persiste descalibrado luego de aplicar las

medidas correctivas aconsejadas por el fabricante, debe enviarse el equipo al

servicio técnico para su calibración.

Procedimiento de calibración/ verificación

• Ingresar las condiciones ambientales (Temperatura ambiental, humedad,

presión barométrica, altura sobre el nivel del mar).

• Dejar que el neumotacógrafo se estabilice.

• Conectar la jeringa al espirómetro, asegurando una conexión sólida y

hermética e inyectar 3 litros de aire simulando maniobras inspiratorias

(cargando la jeringa) y espiratorias (inyectando el aire), entre 3 y 5 veces

dependiendo del equipo.

• Los vaciados y llenados de la jeringa deben ser suaves y a velocidad

constante.

• Se debe variar la velocidad entre vaciados para verificar la fiabilidad de

los volúmenes medidos a diferentes flujos.

• Es importante seguir las recomendaciones del fabricante para cada

equipo. La mayoría, de los espirómetros tienen menús especiales en el

programa, para realizar y almacenar los datos de calibración/ verificación.


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La ATS/ERS acepta una fluctuación máxima del 3%, es decir, entre 2.91 y 3.09 L,

para considerar que un espirómetro se encuentra adecuadamente calibrado.

Es importante seguir las recomendaciones del fabricante para cada equipo. La

mayoría, de los espirómetros tienen menús especiales en el programa, para

realizar y almacenar los datos de calibración y verificación.

A continuación podemos observar una imagen de captura de pantalla de una

calibración en un modelo de espirómetro.


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Paso 2: Preparar al paciente para la prueba

Presentarse y explicar la prueba:

o Ofrecer un trato cordial.

o Tranquilizar al paciente.

o Explicar cómo es la prueba y para qué sirve.

Por ejemplo:

"La espirometría es una prueba sencilla que sirve para medir

el tamaño de sus pulmones y ver si sus bronquios se encuentran

obstruidos"

Descartar contraindicaciones enunciadas previamente (recordemos:

Cuadro 2. Contraindicaciones de la espirometría).

Importante en el proceso de calibración:

Siempre utilizar jeringas de 3.00 L (si es de menor volumen no garantiza que el sensor funcione bien a mayores volúmenes),

La jeringa debe tener una exactitud de 15ml o al menos ± 0.5% del volumen absoluto.

No debe ser golpeada ni correrse el tope del émbolo = Descalibración de la jeringa

Si la jeringa se golpea, se afloja el tope del émbolo o se traba, debe enviarse a reparar


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Investigar: tabaquismo, enfermedad reciente, uso de broncodilatadores y

ejercicio intenso (no contraindican la prueba).

Para verificar las contraindicaciones e investigar circunstancias es

útil registrar en un cuestionario breve y estandarizado

(Cuestionario de Espirometría).

Antropometría: tomar el peso y la talla sin calzado.

Si el paciente no puede ponerse de pie o presenta deformidades torácicas

que impiden tomar la talla, puede reemplazarse por la brazada, ya que

tiene buena correlación.

Brazada es la distancia que existe entre la punta de los dedos (el

más largo) de la mano derecha, y las puntas de los dedos (el más

largo) de la mano izquierda, (sin contar las uñas) cuando los brazos

se encuentran extendidos lateralmente a la altura de los hombros.

Cargar en el espirómetro los datos del peso y talla medidos, junto con la

fecha de nacimiento o edad, el sexo y la condición de fumador del

paciente (esto último si lo requiere el espirómetro).


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CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA

REGISTRO: ___________________________

NOMBRE: ____________________________

EDAD: _______________________________

PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRÍA (RELACIONADAS A CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN)

1. ¿Tuvo desprendimiento de la retina o una operación (cirugía) de los ojos, tórax, o abdomen en los últimos 30 días?

_____ SI _____ NO 2. ¿Ha tenido algún ataque cardíaco o infarto al corazón en los últimos 30 días?

_____ SI _____ NO 3. ¿Ha estado hospitalizada/o por cualquier otro problema del corazón en los últimos 30 días?

_____ SI _____ NO 4. ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis en este momento?

_____ SI _____ NO 5. ¿Presenta vómitos, diarrea o estado nauseoso?

_____ SI _____ NO

FECHA: _______________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _________________

PREGUNTAS PARA LOS QUE NO TIENEN CRITERIOS DE EXLUSIÓN (Y POR LO TANTO

PUEDEN HACER LA ESPIROMETRÍA)

1. ¿Tuvo una infección respiratoria (resfrío común) en las últimas 3 semanas?

_____ SI _____ NO 2. ¿Tuvo una infección en el oído en las últimas

3 semanas? _____ SI _____ NO _____ SI _____ NO

3. 4. ¿Usó algún broncodilatador en las últimas 12

horas? _____ SI _____ NO

5. ¿Fumó (cualquier tipo de tabaco) en las últimas 2 horas?

_____ SI _____ NO

PARA SER LLENADO POR EL TÉCNICO

HEMOPTISIS 1___SI 2___NO

NEUMOTÓRAX 1___SI 2___NO

TRAQUEOSTOMÍA 1___SI 2___NO

SONDA PLEURAL 1___SI 2___NO

ANEURISMAS CEREBRAL, ABDOMEN, TÓRAX 1___SI 2___NO

EMBOLIA PULMONAR 1___SI 2___NO

INFARTO RECIENTE 1___SI 2___NO

INESTABILIDAD CV 1___SI 2___NO

FIEBRE, NÁUSEA, VÓMITO 1___SI 2___NO

TUBERCULOSIS, ENFERMEDAD 1___SI 2___NO TIPO INFLUENZA

PARA SER LLENADO POR EL TÉCNICO

Comentarios a la prueba:

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

Tensión arterial:


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Paso 3: Instruir al paciente

Debe instruirse al paciente sobre los pasos de la espirometría que

incluyen:

La posición correcta para la prueba: debe estar sentado con

la cabeza ligeramente levantada y las piernas sin cruzar. El

esfuerzo requerido para la maniobra tiene un riesgo potencial de

síncope. Por lo tanto se recomienda evitar realizar el estudio en

posición de pié.

La colocación de la pinza nasal y de la boquilla. Esta última debe

sujetarla con los dientes, sellar bien los labios alrededor de la boquilla y

evitar obstruirla con la lengua

Se debe /enseñar al paciente a que inhale de manera rápida y

completa hasta que llegue a su capacidad pulmonar total

Explicar que la exhalación es con máximo esfuerzo y sostenida hasta

que se le indique la terminación del esfuerzo (aún cuando

parezca que “no tiene más aire para largar”).

Paso 4: Demostrar la prueba

Es recomendable que después de la explicación de la prueba el operador

demuestre la maniobra, resaltando los pasos instruidos. De esta manera

resultará más claro para la persona cómo tiene que realizar la maniobra.

Paso 5: Realizar la maniobra

En la realización de la maniobra es fundamental que:

a. La inspiración sea rápida y máxima.

La exhalación sea explosiva (largar todo el aire de golpe, con el

máximo esfuerzo), continua (sin interrupciones, sin toser) y sostenida

(mantener el esfuerzo máximo hasta que se le indique que puede

detenerse).


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Existen 2 técnicas distintas para realizar la maniobra espirométrica, ambas

igualmente válidas: maniobra de circuito abierto y maniobra de circuito

cerrado, que se detallan en el cuadro 4 a continuación.

Cuadro 4: Maniobra espirométrica. Circuito abierto y circuito cerrado

CIRCUITO CERRADO:

CIRCUITO ABIERTO

Posición correcta: persona sentada con la

cabeza ligeramente levantada y las

piernas sin cruzar.

Colocar pinza nasal. Es importante para

evitar que la persona vuelva a inhalar por

la nariz durante la maniobra.

Asegurarse que el paciente se coloque

adecuadamente la boquilla (siempre debe

usarse una boquilla nueva en cada

paciente).

Indicar al paciente que realice una o dos

respiraciones normales (en volumen

corriente) y luego una inspiración rápida y

máxima, <1 segundo, hasta llenar

completamente los pulmones.

Indicar al paciente que exhale. El inicio de

la exhalación debe ser explosivo (con

máximo esfuerzo). Estimular vigorosamente

(“siga soplando”, “mantenga el esfuerzo”,

“siga, siga”, etc.) hasta que se alcance un

criterio de terminación (más de seis

segundos de exhalación y meseta de dos

segundos sin incremento de volumen en la

curva volumen tiempo. (Ver criterios de

aceptabilidad y repetitividad).

Indicar al paciente que realice nueva

inspiración máxima, rápida y completa.

Posición correcta: igual a maniobra de

circuito cerrado.

Colocar pinza nasal.

Indicar al paciente que realice una o dos

respiraciones normales (en volumen

corriente) y luego una inspiración rápida y

máxima, <1 segundo, hasta llenar

completamente los pulmones.

Colocar la boquilla en la boca (En circuito

abierto la boquilla se coloca luego de la

inspiración).

Indicar al paciente que exhale. El inicio de

la exhalación debe ser explosivo (con

máximo esfuerzo). Estimular vigorosamente

(“siga soplando”, “mantenga el esfuerzo”,

“siga, siga”, etc.) hasta que se alcance un

criterio de terminación (más de seis

segundos de exhalación y meseta de dos

segundos sin incremento de volumen en la

curva volumen tiempo. (Ver, más adelante,

criterios de aceptabilidad y repetitividad).


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Consideraciones:

La maniobra de circuito cerrado tiene la desventaja de que se inhala

directamente del espirómetro donde pueden existir contaminantes, por lo

que requiere utilizar filtros antibacterianos. En este caso, debe incluirse el

filtro durante la calibración del equipo.

En la maniobra de circuito abierto la inspiración debe realizarse sin la

boquilla en la boca. Por tanto, la maniobra de circuito abierto NO permite

graficar la curva Inspiratoria.

En los casos en los que sólo se pretenda medir espiración forzada o no se disponga de

filtros antibacterianos, utilizar la técnica de circuito abierto

Figura 4: Imágenes de espirometrías en circuito cerrado y abierto.

La ATS recomienda un máximo de ocho maniobras por sesión de evaluación.

Sin embargo, 8 maniobras pueden causar demasiada incomodidad para

muchos pacientes, particularmente aquéllos con enfermedades pulmonares y

obstrucción severa de las vías aéreas. Si luego de ocho intentos, no se ha

logrado el número de trazados necesarios para alcanzar criterios de aceptables


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y repetibles, es necesario evaluar si la persona está en condiciones de continuar.

Considerar la posibilidad de programar la prueba para otro día.

Algunos espirómetros incluyen algoritmos de supervisión automatizada que guían

al técnico sobre indicaciones que puede dar a las personas para mejorar la

maniobra.

7. Prueba de reversibilidad o respuesta al broncodilatador

Determinar si la limitación al flujo aéreo es reversible con la administración de

fármacos broncodilatadores inhalados, es un procedimiento común en la

realización de la espirometría, de especial utilidad en el proceso diagnóstico de

enfermedades obstructivas como el asma y la EPOC.

Para esta prueba es fundamental que el paciente no haya ingerido o inhalado

previamente ningún fármaco broncodilatador. En caso contrario se consignará

en el informe.

Se recomienda evitar:

Beta 2 y anticolinérgicos de acción corta (salbutamol y bromuro de

ipratropio) al menos, 4 horas antes de la prueba.

Broncodilatadores de acción larga (salmeterol, formoterol, tiotropio), al

menos 12 horas antes de la prueba.

Consumo de tabaco una hora antes y durante la realización del estudio.

Procedimiento

La persona debe haber completado una espirometría basal con tres maniobras

de CVF aceptables y repetibles antes de realizar la prueba de respuesta al

broncodilatador

Utilizar broncodilatadores en aerosol (a través de una aerocámara) o polvo seco.

Los más usados son el salbutamol y el bromuro de ipratropio en presentaciones

de 100 y 60 mcg, respectivamente.

Se recomiendan los siguientes pasos para su administración:


26

Repetir la maniobra: repetir el procedimiento hasta

obtener al menos 3 maniobras aceptables. Las 2

mejores deben ser repetibles. (esto se profundizará en el

módulo 2B)

Después de cada maniobra se debe verificar si la

misma es aceptable, antes de realizar pruebas

adicionales.

Permitir que la persona se recupere entre maniobra y

maniobra.

1. Utilizar cámara espaciadora y administrar una sola dosis por vez del

broncodilatador.

2. Realizar una espiración suave y completa.

3. Aplicar el broncodilatador.

4. Inhalar al máximo en una sola respiración.

5. Sostener la respiración por 5 a 10 segundos antes de exhalar.

6. Se administran 4 dosis por separado a intervalos de 30 segundos (dosis

total de 400 mcg de salbutamol o 160 mcg de ipratropio,

respectivamente).

7. Si existe preocupación por taquicardia o temblor, se pueden

administrar dosis menores del medicamento.

8. Esperar al menos 15 minutos para

broncodilatadores B2

agonistas y al

menos 30

minutos

para

anticolinérgicos.

9. Obtener

3 nuevas maniobras de CVF que sean

aceptables y repetibles.


27

Determinación de reversibilidad

Se considera respuesta significativa al broncodilatador cuando se produce una

mejoría en el VEF1 o en la CVF igual o mayor al 12% y de al menos 200 mL, con

respecto al valor basal. Retomaremos este tema en el módulo 3.

8. Curvas volumen-tiempo y flujo-volumen

Los informes espirométricos incluyen 2 gráficas:

La curva volumen-tiempo.

La curva flujo-volumen.

8.1 Curva Volumen-Tiempo

La curva volumen-tiempo, llamada con frecuencia, espirograma, presenta el

tiempo en segundos en el eje horizontal (x) y el volumen en litros en el eje vertical

(y).

Un espirograma aceptable muestra un inicio abrupto con un incremento brusco

en el volumen durante el primer segundo de la espiración. Como se ve en la

figura, la curva verde tiene una pendiente empinada al principio. Esto es así

porque normalmente la mayor parte del aire se exhala en el primer segundo (en

este caso unos 5 litros). Posteriormente, alcanza una transición o rodilla (inflexión)

de la curva entre los segundo 1 y 2; y finalmente una meseta donde, a pesar de

pasar varios segundos hay poco incremento en el volumen (la pendiente se

aplana, aumenta lentamente hasta que se horizontaliza). La mayoría de los

adultos alcanzan la CVF antes del segundo 6; sin embargo, algunos adultos

mayores o personas con obstrucción al flujo aéreo requieren más de 10 segundos

de espiración. Es por esto que se requiere una meseta de, al menos, un segundo

donde el volumen no cambie más de 25 ml, para decir que la persona alcanzó su

CVF.


28

Figura 5: curva volumen- tiempo

En esta curva se identifica con facilidad la CVF (en este caso de 6 litros), el VEF1 y

la duración del esfuerzo espiratorio.

8.2 Curva Flujo-Volumen

La curva flujo-volumen presenta el volumen espirado en litros (L) en el eje

horizontal y el flujo espiratorio en litros por segundo (L/s) en el eje vertical.

Esta curva es más difícil de comprender, ya que el flujo es un parámetro

complejo que integra el volumen y el tiempo. Sin embargo, aporta información

muy útil que complementa a la ofrecida por la curva volumen/tiempo.


29

Durante la realización de la maniobra de CVF: Es

recomendable que el operador visualice al menos una

de las dos gráficas, y analice ambas, antes de concluir

el estudio.

Es recomendable también, que el reporte

espirométrico cuente con ambas gráficas, idealmente

para las tres maniobras de CVF.

Las curvas volumen-tiempo y flujo-volumen son de

utilidad para valorar la calidad de la maniobra: el

grado de esfuerzo, duración del esfuerzo y la presencia

de artefactos; así como para la interpretación del

estudio.

Mientras la gráfica flujo-volumen indica mejor cómo es

el inicio de la maniobra, la gráfica volumen-tiempo

describe mejor, cómo es el final.

Contar con ambas gráficas permite evaluar de

manera visual el esfuerzo inicial (curva flujo-

volumen), el criterio de terminación (curva volumen-

tiempo), el volumen exhalado (CVF) y los flujos

espiratorios (VEF1, FPE, etc.). Asimismo, pueden

facilitar la interpretación diagnóstica

Para compararlo con un ejemplo más cercano, pensemos el flujo como algo

parecido a la velocidad. La velocidad de un atleta se puede medir en

metros/segundo. Por ejemplo, si se corre 100 metros en 10 segundos, la velocidad

promedio es de 10 metros/segundo. En el flujo respiratorio en vez de contar metros

recorridos contamos el volumen de aire movilizado por segundo (por ejemplo, 1

litro/segundo). Así como el atleta puede variar la velocidad a lo largo del

recorrido (aumentando la velocidad hasta alcanzar un máximo y luego ir

disminuyendo hasta detener la marcha), en la curva flujo-volumen lo que vemos

es cómo va cambiando el flujo en función de la cantidad (volumen) de aire

movilizado. Como muestra la figura de abajo, la curva verde tiene una pendiente

muy empinada al principio (miren primero la parte de arriba del gráfico,

correspondiente a la

espiración). Esto es,

en el primer litro más

o menos

(aproximadamente,

ya que esto varía en

cada persona) el flujo

va aumentando

hasta un máximo (el

flujo pico espiratorio).

Si bien esto es

parecido a lo que

vimos previamente

con la curva

volumen-tiempo (la

pendiente empinada

al principio de la

espiración), ahí se

mostraba el volumen

de aire exhalado en

el primer segundo

(VEF1). En la curva

flujo-volumen, en

cambio, el punto

máximo de la curva

antes de su descenso

lo que marca es el

flujo pico espiratorio (FPE). No se debe confundir esto, con el primer segundo. (En

esta curva no se grafica el tiempo)

O sea, las curvas volumen-tiempo y flujo volumen grafican el mismo proceso (la

espiración forzada con la técnica antes descripta), pero muestran cosas


30

diferentes. Aportan información complementaria. En la curva volumen-tiempo

vemos claramente el VEF1 y la CVF; y en la curva flujo-volumen vemos

claramente el FPE y también la CVF.

Retomando la explicación de la curva flujo-volumen, esta tiene una fase

espiratoria inscripta por encima del eje horizontal (la que en la figura se asemeja a

un capuchón plástico aplastado en su parte derecha), seguida de una fase

inspiratoria inscripta por debajo de dicho eje (de forma ovoidea y más simétrica).

La fase espiratoria comienza con un ascenso muy rápido, casi vertical, hasta

alcanzar el flujo pico espiratorio (FPE). A partir de allí, la curva desciende con una

pendiente menos pronunciada, hasta cortar el eje de volumen. La fase

inspiratoria es semicircular e igual al volumen espirado.

Algunos espirómetros señalan el VEF 1 en la curva flujo-volumen con un segmento

vertical que cae sobre la parte final de la rama descendente de la curva

espiratoria (ver figura 1: Imagen de una Espirometría con indicación de las

medidas más utilizadas). Se trata de un artificio, ya que la curva flujo-volumen no

incluye la variable tiempo. El equipo estima la ubicación del primer segundo en la

gráfica a partir del VEF 1 medido en la curva volumen-tiempo.

Figura 6: Curva flujo-volumen.


31

9. Bibliografía

Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT).” Proyecto Latinoamericano de Investigación en

Obstrucción pulmonar” 2006.

Asociación Argentina de Medicina Respiratoria: Curso teórico Práctico para la realización de

Espirometrías. Organizado por Asociación Argentina de Medicina respiratoria (AAMR) y Asociación

Latinoamericana del Torax (ALAT). Directores Dr. Orlando Lopez Jové, Dr. Hernando Sala Romanó.

Año 2005.

Barr V y col. The Expanded Chronic Care Model. Hospital Quarterly. Vol 7. N° 1. 2003.

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en espirometrias. 2007.

Francisco García-Ríoa, , Myriam Calleb, Felip Burgosc, Pere Casand, Félix del Campoe, Juan B.

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