Date post: | 22-Jan-2016 |
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Isquemia Crítica de Isquemia Crítica de Extremidades InferioresExtremidades Inferiores
Andrés Tobón R., M.D.Andrés Tobón R., M.D.Medicina InternaMedicina Interna
Fellow Angiología Clínica y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular
Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular
DefiniciónDefinición
Isquemia Crítica de la ExtremidadIsquemia Crítica de la Extremidad
Isquemia aguda o crónica que pone en peligro una parte o toda Isquemia aguda o crónica que pone en peligro una parte o toda
la extremidadla extremidad
Dolor en reposo persistente con/sin pérdida de tejidoDolor en reposo persistente con/sin pérdida de tejido
Presión tobillo <40 mmHg y <30mmHg en el halluxPresión tobillo <40 mmHg y <30mmHg en el hallux
Indice Tobillo/Brazo (< 0.4)Indice Tobillo/Brazo (< 0.4)
Futuro del pacienteFuturo del paciente
3-5 veces más riesgo mortalidad CV3-5 veces más riesgo mortalidad CV
Mortalidad es 10% por añoMortalidad es 10% por año
Tasa de amputación es 25% anualTasa de amputación es 25% anual
15% amputados requieren amputación contralateral en 2 años15% amputados requieren amputación contralateral en 2 años
Amputaciones subsecuentes >25% a 6 mesesAmputaciones subsecuentes >25% a 6 meses
Mortalidad perioperatoria entre 15 y 20%Mortalidad perioperatoria entre 15 y 20%
Clasificación Fontaine de la Isquemia de MmIsClasificación Fontaine de la Isquemia de MmIs
EstadioEstadio ClínicaClínica
II AsintomáticoAsintomático
IIaIIa Claudicación >200 mtsClaudicación >200 mts
IIb IIb Claudicación <200 mtsClaudicación <200 mts
IIIIII Dolor en decúbito Dolor en decúbito
IVIV Ulceración o GangrenaUlceración o Gangrena
ClasificaciónClasificación
Isquemia Aguda de Miembros InferioresIsquemia Aguda de Miembros Inferiores
DefiniciónDefinición
““Disminución súbita o rápidamente progresiva de la Disminución súbita o rápidamente progresiva de la perfusión de una extremidad, con aparición consecuente perfusión de una extremidad, con aparición consecuente
de síntomas”de síntomas”
PPérdida de pulsosérdida de pulsosPPalidezalidez
Dolor (Dolor (PPain)ain)PParestesiasarestesias
PParálisisarálisisPPoikilotermia (frialdad)oikilotermia (frialdad)
Cúando SospecharlaCúando Sospecharla
Los síntomas se inician súbitamenteLos síntomas se inician súbitamente
Existe una fuente embólica conocida (FA)Existe una fuente embólica conocida (FA)
No hay antecedente de claudicaciónNo hay antecedente de claudicación
Pulsos y señal Doppler en la extremidad contralateral Pulsos y señal Doppler en la extremidad contralateral
son normalesson normales
Trombóticas Vs Embólicas Trombóticas Vs Embólicas
EmbólicasEmbólicas
Cardíacas: 75%Cardíacas: 75%
Fibrilación Atrial : 51%Fibrilación Atrial : 51%
IAM: 24%IAM: 24%
No-Cardíacas: 10%No-Cardíacas: 10%
Detritus Ateromatosos: 5%Detritus Ateromatosos: 5%
Origen Aneurismático : 5%Origen Aneurismático : 5%
Post Cirugía CV : 7%Post Cirugía CV : 7%
Aorta Distal 16% Iliacas 17% Femoral común 44%
Poplitea 15% Extremidades superiores 8%
Causas trombóticasCausas trombóticas
Usualmente asociadas a EAOCUsualmente asociadas a EAOC
Ruptura de placa y formación de tromboRuptura de placa y formación de trombo
Disminución de la velocidad sanguíneaDisminución de la velocidad sanguínea
Falla cardiaca o infarto agudo de miocardioFalla cardiaca o infarto agudo de miocardio
Estados de hipercoagulabilidadEstados de hipercoagulabilidad
SAF, Hiperhomocisteinemia, P20210A, Factor V Leiden, Embarazo, SAF, Hiperhomocisteinemia, P20210A, Factor V Leiden, Embarazo,
Enfermedades del colágenoEnfermedades del colágeno
Trombosis de injertosTrombosis de injertos
Trauma vascularTrauma vascular
Disección arterialDisección arterial
ArteritisArteritis Arteritis de células gigantes, Tromboangiitis obliterans (Enf de Arteritis de células gigantes, Tromboangiitis obliterans (Enf de
Burger)Burger)
Aneurismas popliteos o atrapamientoAneurismas popliteos o atrapamiento
VasoespasmoVasoespasmo
Factores de riesgoFactores de riesgo
TabaquismoTabaquismo
DiabetesDiabetes
HipertensiónHipertensión
HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia
HipotiroidismoHipotiroidismo
Proteína C ReactivaProteína C Reactiva
InaudibleInaudibleInaudible o Inaudible o audibleaudibleAudibleAudibleDoppler Doppler
arteriovenosoarteriovenoso
Anestesia Anestesia profundaprofundaLeve, incompletaLeve, incompletaNingunaNingunaPérdida sensitivaPérdida sensitiva
Parálisis profunda Parálisis profunda (rigidez)(rigidez)Leve, parcialLeve, parcialNingunaNingunaDebilidad Debilidad
muscularmuscular
Ausente Ausente (marmóreo)(marmóreo)Intacto, lentoIntacto, lentoIntactoIntactoLlenado capilarLlenado capilar
Pérdida de tejido, Pérdida de tejido, amputación amputación inevitableinevitable
Viable si se trata Viable si se trata prontopronto
Sin riesgo Sin riesgo inmediatoinmediato
Descripción Descripción ClinicaClinica
IrreversibleIrreversibleEn riesgoEn riesgoViableViable
CategoríaCategoríaDescripción Descripción
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Falla cardíacaFalla cardíaca Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda Neuropatía compresiva agudaNeuropatía compresiva aguda
Phlegmasia Cerulea DolensPhlegmasia Cerulea Dolens
Ayudas diagnósticasAyudas diagnósticas
Triplex Arterial Triplex Arterial
Evaluación árbol arterialEvaluación árbol arterial
Define severidad de la isquemiaDefine severidad de la isquemia
Señal Doppler en arterias pedias: mejor pronósticoSeñal Doppler en arterias pedias: mejor pronóstico
Ausencia de señal no necesariamente mal pronósticoAusencia de señal no necesariamente mal pronóstico
Más falsos negativos (señal) que falsos positivosMás falsos negativos (señal) que falsos positivos
Experiencia del operador es básicaExperiencia del operador es básica
Laboratorio auxiliar y otras ayudasLaboratorio auxiliar y otras ayudas
Valoración riesgo anestésicoValoración riesgo anestésico
Pruebas de coagulación, EKG, función renal, perfil Pruebas de coagulación, EKG, función renal, perfil
enzimáticoenzimático
Ecocardiografía si hay sospecha de embolia (TEE)Ecocardiografía si hay sospecha de embolia (TEE)
ArteriografíaArteriografía
““Gold Standard” del diagnósticoGold Standard” del diagnóstico
Localización anatómica de la lesiónLocalización anatómica de la lesión
Caracterizar la lesiónCaracterizar la lesión
Visualiza lecho distal y colateralesVisualiza lecho distal y colaterales
Establecer etiología (embolia)Establecer etiología (embolia)
Permite determinar opción terapéutica más adecuadaPermite determinar opción terapéutica más adecuada
……ojo, no es inocuo!ojo, no es inocuo!
Posee riesgo de morbilidadPosee riesgo de morbilidad
0.1% reacción al medio de contraste0.1% reacción al medio de contraste
0.7% riesgo de complicaciones severas0.7% riesgo de complicaciones severas
0.16% riesgo mortalidad0.16% riesgo mortalidad
Alto costoAlto costo
Experiencia no placentera para el pacienteExperiencia no placentera para el paciente
““No se retarde tomando No se retarde tomando exámenes; el objetivo principal exámenes; el objetivo principal
es la VIDA de su paciente”es la VIDA de su paciente”
““Sea práctico, conciso, tenga ADECUADO CRITERIO Sea práctico, conciso, tenga ADECUADO CRITERIO CLÍNICO”CLÍNICO”
Que hay que hacer?Que hay que hacer?
Emergencia médicaEmergencia médica
Tasas de amputación directamente Tasas de amputación directamente
proporcionalesproporcionales
Tiempo de isquemia y reperfusiónTiempo de isquemia y reperfusión
6% a las 12 horas6% a las 12 horas
12% a las 13-24 horas12% a las 13-24 horas
20% después de 24 horas20% después de 24 horas
Anticoagulación con heparina en Anticoagulación con heparina en TODOSTODOS
Oxígeno ?Oxígeno ?
Analgésicos IV para controlar el dolorAnalgésicos IV para controlar el dolor
Manejo condiciones de base (ICC, FA)Manejo condiciones de base (ICC, FA)
Pie colgando, evitar compresión extrínsecaPie colgando, evitar compresión extrínseca
Evitar temperaturas extremasEvitar temperaturas extremas
Normalización cifras tensionalesNormalización cifras tensionales
Vasoactivos o simpaticectomíaVasoactivos o simpaticectomía
No evidenciaNo evidencia
AspirinaAspirina No hay estudios en isquemia agudaNo hay estudios en isquemia aguda
Disminuye el riesgo de cirugía en isquemia crónica Disminuye el riesgo de cirugía en isquemia crónica
(54%)(54%)
Disminución de riesgos adicionalesDisminución de riesgos adicionales
Manejo farmacológicoManejo farmacológico
ProstaglandinasProstaglandinas
Derivados de PgE1 y PgI2Derivados de PgE1 y PgI2
Iloprost ha sido el más usadoIloprost ha sido el más usado
50% más curación úlceras 50% más curación úlceras
Doble de tiempo sin dolorDoble de tiempo sin dolor
Amputación 39% vs 54% placeboAmputación 39% vs 54% placebo
Pacientes con ITB muy bajo, responden malPacientes con ITB muy bajo, responden mal
No diferencia en respuesta en DM vs no-DMNo diferencia en respuesta en DM vs no-DM
Igual resultado en ambos sexosIgual resultado en ambos sexos
Alternativa Alternativa
No revascularizables No revascularizables
AmputaciónAmputación
Terapia intervencionistaTerapia intervencionista
TrombolisisTrombolisis
Oclusión aguda (< 14 días)Oclusión aguda (< 14 días)
Reperfusión gradual, de baja presión, es mejor que abrupta, de Reperfusión gradual, de baja presión, es mejor que abrupta, de
alta presiónalta presión
Oclusión crónicaOclusión crónica
Cirugía es superior en términos de resultadoCirugía es superior en términos de resultado
Trombolisis es una opción si no hay cirugíaTrombolisis es una opción si no hay cirugía
Trombectomía mecánicaTrombectomía mecánica
Puede ser utilizada como tratamiento adjunto en isquemia crítica Puede ser utilizada como tratamiento adjunto en isquemia crítica
agudaaguda
Recomendación IIa-BRecomendación IIa-B
Incluso intraoperatoriaIncluso intraoperatoria
Manejo complementario después de CxManejo complementario después de Cx
Lisis de trombos residualesLisis de trombos residuales
Cirugía sin imágenes (éxito 30%)Cirugía sin imágenes (éxito 30%)
Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico
Lesiones cabeza de perfusión y de salida Lesiones cabeza de perfusión y de salida
Lesiones combinadas Lesiones combinadas
CLI después de revascularizaciónCLI después de revascularización
AmputaciónAmputación
Necrosis de regiones que soporten pesoNecrosis de regiones que soporten peso
Contractura en flexión, sepsis, dolor refractarioContractura en flexión, sepsis, dolor refractario
Corta expectativa de vidaCorta expectativa de vida
Cirugía Vs TrombolisisCirugía Vs Trombolisis
Aparentemente similares en eficaciaAparentemente similares en eficacia
Menor riesgo asociado a trombolisisMenor riesgo asociado a trombolisis
Menor riesgo asociado a complicaciones hemorrágicas Menor riesgo asociado a complicaciones hemorrágicas
con cirugíacon cirugía
Indicaciones diferentes en condiciones específicasIndicaciones diferentes en condiciones específicas
Disponibilidad del recursoDisponibilidad del recurso
STILESTILE: Surgery vs Thrombolysis for Ischemia of : Surgery vs Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremitythe Lower Extremity
Ann Surg. 1994 September; 220(3): 251–268
20.815.9
24.619.6
67.6
76.1
61.2
71.4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
6 meses 1 año 6 meses 1 año
UK
Cx
20.815.9
24.619.6
67.6
76.1
61.2
71.4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
6 meses 1 año 6 meses 1 año
UK
Cx
TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery)TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery)TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery)TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery)
J Vasc Surg 23(1): 64-75 . 1996
MortalidadMortalidad Sobrevida sin amputaciónSobrevida sin amputación
Como disminuirla?Como disminuirla?
Modificación de los factores de riesgoModificación de los factores de riesgo
CigarrilloCigarrillo
ObesidadObesidad
DiabetesDiabetes
Estados hipercoagulablesEstados hipercoagulables
Homocisteinemia Homocisteinemia
No evidenciaNo evidencia
IECA´sIECA´s
Terapia hipolipemianteTerapia hipolipemiante
Acido acetilsalicílicoAcido acetilsalicílico
Acido fólico?Acido fólico?
Posible inducción de estados hipercoagulablesPosible inducción de estados hipercoagulables
PentoxifilinaPentoxifilina
CilostazolCilostazol