IV Reunión de Consenso de la Sociedad Espanola de TrasplanteHepático 2012. Excepciones al Model for End-stage Liver Diseaseen la priorización para trasplante hepático
IV Consensus Meeting of the Spanish Society of Liver Transplantation 2012.Exceptions to Model for End-stage Liver Disease in prioritizing livertransplantation
Laura Lladóa,2 y Javier Bustamanteb,2, en nombre del grupo de trabajo de la SociedadEspanola de Trasplante Hepático♦∗
a Servicio de Cirugía, Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espanab Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Cruces, Bilbao, Espana
Recibido el 3 de junio de 2013; aceptado el 30 de junio de 2013
Disponible en Internet el 2 de diciembre de 2013
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Introducción
La puntuación MELD (Model for End-stage Liver Disease)permite estratificar a los pacientes con cirrosis e insufi-ciencia hepática crónica de manera objetiva y continua deacuerdo con su riesgo de muerte a corto plazo1,2. Debidoa su capacidad predictiva, confirmada en multitud deestudios retrospectivos y prospectivos, este sistema ha sidorecomendado por distintas organizaciones de trasplante,
entre ellas la Sociedad Espanola de Trasplante Hepático(SETH)3,4 como herramienta para seleccionar y priorizar lospacientes en lista de espera en función de su gravedad. La
mplia experiencia adquirida desde 2002 con políticas deriorización basadas en el MELD demuestra que este sistemaa logrado limitar la inclusión inadecuada de pacientes enista y disminuir la mortalidad y el tiempo de espera sin unaxcesiva repercusión en los resultados a pesar de la mayorravedad de los pacientes trasplantados5.
Sin embargo, existen multitud de situaciones clínicasue no son correctamente categorizadas por el MELD, bienorque las variables incluidas en la fórmula no estiman ade-uadamente la mortalidad en estos casos o porque se tratae enfermedades cuyo riesgo es la progresión más allá de losímites aceptados para el trasplante1. Estas situaciones sonas llamadas excepciones al MELD (tabla 1), y suponen apro-imadamente un tercio de las indicaciones de trasplanteen la mayoría de estas excepciones se refieren a pacientes
on hepatocarcinoma [HCC]). En estos casos, la utilizacióne una fórmula disenada para pacientes con cirrosis provocavidentes desequilibrios en las posibilidades de acceso alrasplante. Para solucionar esta limitación se han buscado
Tabla 1 Listado de patologías/situaciones consideradasexcepciones al MELD
1. Excepciones MELD por patología tumoralHepatocarcinomaColangiocarcinoma hiliarTumores neuroendocrinos y otros tumores hepáticosinfrecuentes
2. Excepciones MELD por complicaciones de la hipertensiónportalAscitis refractaria o hidrotórax con MELD bajoEncefalopatía con MELD bajoSíndrome hepatorrenalHemorragia gastrointestinal recurrente por HTPcon MELD bajoSíndrome hepatopulmonarHipertensión portopulmonar
3. Otras excepciones MELDSíndrome de Budd ChiariHiperoxaluria primariaColangitis bacteriana recurrente por alteraciónestructural de la vía biliarPolineuropatía amiloidótica familiarRetrasplante por complicaciones técnicas y quirúrgicasPrurito intratablePoliquistosis hepática
4. Indicaciones no contempladas en el presente documentoSíndrome small for size postrasplanteFibrosis quística
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Telangiectasia hemorrágica hereditariaTrasplante en VIH
lternativas, como condicionar el grado de prioridad a lapinión de un comité de expertos, modificar la fórmula paraejorar su capacidad pronóstica (MELD-Na) o anadir puntos
l MELD original para intentar compensar esta desventaja enl acceso al trasplante6,7. Un ejemplo típico de esta estra-egia es el HCC8, pero existen otras muchas situacionesn las que la progresión de la enfermedad puede llegar aontraindicar el trasplante con independencia del grado deisfunción hepática. En general, en estos casos se intentaquilibrar la posibilidad de acceso al trasplante mediantea asignación de puntuación suplementaria, aunque estaompensación es arbitraria, ya que no siempre se disponee datos estadísticos o clínicamente relevantes que apoyenecisiones basadas en evidencias6,7. La consecuencia dello es que se distorsiona el acceso igualitario al trasplante,omo demuestran la experiencia americana con el HCCque por sobrepriorización ha requerido varios ajustese la puntuación adjudicada)9 y también con las otrasndicaciones: datos recientes indican que las excepciones alELD han aumentado significativamente en los últimos anos
que estos pacientes pueden estar favorecidos en su accesol trasplante a expensas de los pacientes con insuficienciaepática, cuya priorización depende exclusivamente deleterioro objetivo de su situación clínica10.
La situación en Espana tiene además la peculiaridad
e que, salvo en Andalucía11 y Cataluna12 (que utilizanautas unificadas autonómicas de priorización), las distin-as Unidades de Trasplante no utilizan los mismos criteriosara la asignación de prioridad. Aunque no hay datos, esto
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L. Lladó et al
ace suponer que existen importantes variaciones inter entrarregionales en la aplicación de las excepciones. Ade-ás, esta heterogeneidad impide la comparación de los
esultados de las diferentes estrategias o la valoración deu impacto sobre las otras indicaciones.
Con estos antecedentes y limitaciones, la SETH celebróna reunión en Madrid en octubre de 2012 con los siguientesbjetivos:
Intentar establecer unos criterios mínimos comunes deexcepciones al MELD.
Evitar la actual variabilidad en la asignación de prioridad. Limitar las situaciones en las que la priorización depende
de la opinión de un comité de expertos.
odelo general de priorización
l grupo de trabajo reconoce que, a pesar de sus limi-aciones, el sistema MELD es un modelo de referenciaceptable debido a su facilidad de cálculo, objetividad,mplia experiencia clínica y validación en múltiples estu-ios. Por tanto, los pacientes con cirrosis e insuficienciaepática crónica se deberían priorizar utilizando el MELDalculado exclusivamente con los componentes de la fór-ula. En las excepciones se propone la asignación directae una puntuación MELD equivalente a una mortalidad del0% a 3 meses en la lista respectiva (suele oscilar entre 15
19), siempre y cuando sea superior al MELD calculadoel paciente. Posteriormente, en función del tiempo trans-urrido desde la inclusión en lista, se adjudicarán puntosdicionales. Sin embargo, en la reunión de consenso no selegaron a definir los puntos a adjudicar ni unos intervalos dectualización concretos, aunque las experiencias catalana yndaluza sugieren que un punto cada 3 meses puede ser, alenos inicialmente, una estrategia razonable.
ondiciones que se consideran excepciones alodel for End-stage Liver Disease
e describen en la tabla 1. No se ha contemplado landicación de trasplante por VIH (porque se consideran sufi-ientemente priorizados con el MELD), el síndrome small forize (por ser una complicación específica del trasplante deonante vivo, solo realizado en una minoría de centros) ytras condiciones infrecuentes, como la fibrosis quística o laelangiectasia hemorrágica hereditaria.
xcepciones Model for End-stage Liverisease por patología tumoral
epatocarcinoma
l HCC es la indicación que mejor representa la necesidad las limitaciones de un modelo de priorización específicoentro del sistema MELD. De hecho, hasta el 25% de losacientes en lista por HCC serían potenciales candidatos a
riorización, ya que muchos de ellos tienen buena funciónepática y su problema no es la progresión de la insuficien-ia hepática sino la progresión tumoral. Por tanto, dado queu gravedad no está bien reflejada por el MELD, se acepta
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Consenso SETH 2012. Excepciones al MELD
que estos pacientes deberían ser priorizados6-8. Más com-plejo resulta saber qué pacientes con HCC se consideran conriesgo de progresión y, por tanto, con necesidad de priori-zación. Cuando se contempla la gestión de estos casos sedeben considerar 2 aspectos fundamentales:
1. El grado de prioridad debería ser equivalente al de lospacientes con otras indicaciones (tomando como refe-rencia a los pacientes con insuficiencia hepática).
2. La priorización no debe repercutir negativamente sobrela supervivencia postrasplante.
Los modelos de priorización más habituales seleccionana los pacientes con HCC en función de sus característicasmorfológicas. La experiencia inicial del modelo americano(y de otros modelos similares) asignando arbitrariamenteuna puntuación suplementaria al MELD calculado provocóun aumento significativo de trasplantes por HCC y una dis-minución paralela de su riesgo de salida de lista a expensasde las otras indicaciones13. Ello ha motivado varias modifi-caciones del modelo a lo largo del tiempo con la finalidadde ajustar estas diferencias y no perjudicar al resto depacientes. Sin embargo, algunos autores sugieren que si lapriorización se aplica sobre todo a los pacientes con HCCen los que se percibe un mayor riesgo, la recidiva ----y,por tanto, la supervivencia postrasplante---- pueden verseafectadas9,14.
Los modelos de priorización en HCC son heterogéneos,pero en todos ellos el criterio fundamental es la presencia detumor en el límite superior de los criterios de Milán (HCC T2:nódulo único de 2-5 cm o presencia de 2 o 3 nódulos). A par-tir de ahí se han propuesto otras variables con el fin deestablecer un modelo más específico de cálculo del riesgode progresión del HCC, aunque ninguno de ellos está sufi-cientemente validado. Pomfret et al.8 han propuesto unafórmula que incorpora la alfafetoproteína (AFP), el MELDy el diámetro tumoral máximo; más recientemente, Tosoet al.15 han descrito un modelo pronóstico de riesgo deexclusión de lista que incorpora edad, diámetro tumoral,AFP y etiología de la hepatopatía. En este sentido, si bien elconsenso norteamericano establecido en la MELD ExceptionStudy Group Conference (MESSAGE) de 20066 solo consi-deraba los criterios morfológicos (HCC T2) para establecerla priorización, la conferencia de 2010 ya recomienda unmodelo pronóstico basado en MELD, AFP, diámetro totalde las lesiones y tiempo en lista cumpliendo criterios deMilán.
Otro aspecto relevante es la gestión de los pacientes quereciben tratamiento neoadyuvante en lista, aunque exis-ten pocos datos al respecto: solo en el modelo utilizadoen Cataluna se hace referencia a esta situación, asignandopuntos suplementarios a los pacientes con fracaso del tra-tamiento o progresión tras el mismo12.
Aunque es una práctica controvertida, algunos centrosaceptan para trasplante pacientes que cumplen criteriosde Milán tras protocolos de downstaging. No está estable-
cido cuál debe ser el periodo mínimo de estabilidad exigiblepara su inclusión en lista de espera, ni el grado de prioridaduna vez incluidos en lista, aunque como mucho se deberíanpriorizar como los pacientes con HCC T2 convencional.
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ecomendaciones
Se considera indicado priorizar a los HCC T2 por su proba-ble mayor riesgo de progresión tumoral y salida de lista.
En función del tiempo transcurrido desde su incorporacióna la lista, se recomienda otorgar una puntuación adicio-nal.
No se considera indicada la priorización de lospacientes con HCC T1 (tumores únicos menores de2 cm).
A pesar de los limitados datos disponibles, se propone uti-lizar modelos que incorporen la AFP como marcador deriesgo de progresión.
En los pacientes con fracaso de tratamiento neoadyuvantese debería considerar una priorización equivalente a la delos pacientes con HCC T2.
Aunque no es una política formalmente recomendadapor la SETH, en los centros que emplean estrategiasde downstaging se debería considerar una prioriza-ción equivalente a la de los pacientes con HCCT2.
olangiocarcinoma hiliar
a indicación de trasplante por colangiocarcinoma hiliaro es una indicación aceptada por todos los grupos.in embargo, esta indicación puede ser aceptable enl contexto de estudios prospectivos consensuados quepliquen el protocolo de la Clínica Mayo, que incluyeratamiento neoadyuvante con quimioterapia y radiotera-ia.
En nuestro entorno, el grupo catalán12 establece la prio-ización automática de los pacientes con colangiocarcinomailiar con la puntuación asignada a los pacientes con HCC T2.os grupos franceses7 y americanos16 (aunque no los gruposritánicos) también aceptan la priorización automática parastos pacientes. En el consenso MESSAGE de 20066,16 no seontemplaba la priorización automática para esta indica-ión; este criterio se incorporó el ano 2009 exclusivamenteara tumores < 3 cm con terapia neoadyuvante y una laparo-omía exploradora previa para descartar diseminación17,18.a necesidad de priorización se basó en la observacióne que un intervalo entre la cirugía de estadificación yl trasplante > 3 meses era un factor de riesgo de reci-iva.
El análisis de los trasplantes realizados en EE. UU.iguiendo este protocolo refleja un dropout en lista del1% a 3 meses, lo que parece confirmar que esta estrate-ia de priorización es adecuada18. Los factores pronósticose progresión en lista de espera son el CA 19.9 > 500 ng/ml,n diámetro tumoral > 3 cm, la presencia de cepillado oiopsia previa positiva y un MELD > 20. Teniendo en cuentastos datos, el consenso americano recomienda no reali-ar biopsia ni cepillado y no priorizar los casos con tumor
3 cm.La tasa de recidiva tumoral de los pacientes trasplan-
ados con estos criterios restrictivos es del 20%, siendoactores pronósticos de recidiva la duodenopancreatecto-
ía cefálica, la presencia de tumor residual en el explante,
as adenopatías positivas, la invasión vascular y perineural,l grado de diferenciación y, especialmente, el diámetroumoral > 3 cm.
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ecomendaciones
El colangiocarcinoma hiliar no es una indicación aceptadapor todos los grupos, pero se considera aceptable en elcontexto de protocolos terapéuticos bien definidos.
En caso de que se considere el trasplante, podría asignarsela priorización establecida para los HCC T2.
umores neuroendocrinos y otros tumoresnfrecuentes
a indicación de trasplante por metástasis hepáticas deumores neuroendocrinos (TNE) es una indicación contro-ertida, infrecuente y limitada a los casos sin enfermedadintomática ni diseminación extrahepática.
Los llamados criterios de Milán para TNE19 (edad inferior 55 anos, afectación hepática < 50%, tumores carcinoideso pancreáticos y con enfermedad estable > 6 meses) iden-ifican a los pacientes con mejor pronóstico postrasplante.tros grupos anaden como criterios favorables la ausenciae hepatomegalia, el origen no duodenopancreático o uniempo en lista sin progresión > 2 meses20. Sorprendente-ente, ninguna clasificación incluye la inmunohistoquímicaositiva al Ki67 < 5-10%, a pesar de que en los TNE es unactor pronóstico claramente establecido.
La mayoría de los modelos no contempla la priorizaciónn los casos de metástasis hepáticas por TNE; en nuestrontorno únicamente el grupo andaluz establece una priori-ación automática para los pacientes con esta indicación,ecomendándose la valoración individual por un comité dexpertos11.
En la experiencia americana, la supervivencia postras-lante de esta indicación ha mejorado paradójicamente trasa implementación del sistema MELD: al no contar con prio-ización suplementaria, el tiempo en lista (y la tasa de droput) de estos pacientes ha aumentado significativamente,ero de manera indirecta ha contribuido a seleccionar losasos con enfermedad estable y mejor pronóstico21.
La indicación de trasplante por hemangioendoteliomapitelioide u otros tumores infrecuentes es excepcional, poro que se recomienda la valoración individualizada por unomité de expertos
ecomendaciones
La escasa indicación de trasplante por metástasis hepáti-cas de TNE y otros tumores impide establecer criterios depriorización.
Se recomienda la valoración individualizada por un comitéde expertos.
xcepciones Model for End-stage Liverisease por complicaciones de la hipertensiónortal
scitis refractaria con Model for End-stage Liverisease bajo
a ascitis refractaria, con una mortalidad de aproximada-ente el 50% a 12 meses, supone un claro punto de inflexión
n la historia natural de la cirrosis22. Sin embargo, las
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L. Lladó et al
ariables incluidas en el MELD original no están directa-ente influidas por la ascitis, por lo que esta fórmula puede
nfravalorar la gravedad de estos casos. La mayoría de losacientes con ascitis refractaria tienen MELD elevado porala función hepática y/o renal y ya están adecuadamenteriorizados, aunque algunos pueden presentar una puntua-ión MELD baja que no refleja adecuadamente su riesgo reale muerte. Múltiples estudios han evaluado si la incorpora-ión del sodio mejora la capacidad predictiva del MELD enelación con la mortalidad en lista de espera1. Sin embargo,as distintas fórmulas propuestas (MELD-Na, iMELD, UKELD,tc.) presentan limitaciones inherentes a la variabilidad delodio o no han sido adecuadamente validadas, por lo queu aplicación es controvertida1,23,24. Por otro lado, es impor-ante recordar que algunos de estos pacientes pueden serandidatos potenciales a otras modalidades terapéuticasomo la comunicación portosistémica intrahepática transyu-ular (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt).
ecomendación
No existe acuerdo con respecto a la necesidad de priori-zación de los pacientes con ascitis refractaria.
idrotórax
na minoría de pacientes con ascitis puede presentar hidro-órax y MELD bajo; se trata de una situación de difícil manejosociada además a frecuentes complicaciones iatrogénicasn relación con las toracocentesis repetidas25. Sin embargo,l grupo de consenso considera que la escasa evidencia dis-onible no justifica la asignación de prioridad adicional parastos casos.
ecomendación
No existe acuerdo con respecto a la necesidad de priori-zación de los pacientes con hidrotórax refractario.
índrome hepatorrenal
ebido a su elevada mortalidad a corto plazo, el síndromeepatorrenal tipo 1 (SHR-1) es reconocido por la mayoría deos grupos de trasplante como una situación en la que larioridad está claramente justificada26. Dado el peso queiene la insuficiencia renal en la fórmula, el grado de priori-ación con el MELD pretratamiento se considera adecuado,unque datos recientes indican que los pacientes con SHR-
tienen peor pronóstico a 3 meses que otras poblacionese cirróticos con igual MELD27. El tratamiento con vasocons-rictores y albúmina puede revertir el cuadro (y normalizara creatinina), pero su efecto suele ser temporal. Por elloe recomienda mantener el MELD máximo calculado antesel tratamiento médico para garantizar el acceso adecuadol trasplante incluso en los pacientes respondedores27. Enl SHR tipo 2 el deterioro de función renal es más lento yrogresivo y su pronóstico a corto plazo es menos desfavo-
able. El incremento paulatino de creatinina a lo largo deliempo repercute en el MELD, y con ello en el grado de prio-ización. Los datos referidos al impacto del tratamiento conerlipresina y albúmina en estos pacientes son escasos.
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Consenso SETH 2012. Excepciones al MELD
Recomendaciones• Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 están ade-
cuadamente priorizados con el sistema MELD.• Se recomienda utilizar el MELD pretratamiento como valor
de referencia en los pacientes con síndrome hepatorrenaltipo 1.
• Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 2 se consi-deran adecuadamente priorizados con el sistema MELD.
Encefalopatía hepática
La encefalopatía tipo C crónica recurrente se asocia habi-tualmente a insuficiencia hepática avanzada con MELDelevado, por lo que son pacientes que ya están ade-cuadamente priorizados. Algunos casos pueden presentarencefalopatía recurrente con función hepática aparente-mente preservada por lo que no son bien categorizados porel MELD, a pesar de que en esta situación la encefalopa-tía también es un predictor independiente de mortalidada corto plazo7,28. Sin embargo, los datos de mortalidad enestos pacientes pueden estar distorsionados por la ausenciade un método de cuantificación de la encefalopatía obje-tivo, reproducible y verificable, y por la posibilidad de queen muchos casos el tratamiento recibido haya sido subóp-timo. Por todo ello se considera que no se dispone de datossuficientes para identificar un subgrupo de pacientes conencefalopatía y MELD bajo y/o deterioro de calidad de vidaque deba ser compensado con prioridad adicional29.
Recomendación
• La evidencia disponible es insuficiente para recomendarla priorización de los pacientes con encefalopatía tipo C.
Hemorragia recurrente por hipertensión portal
En ocasiones, pacientes con función hepática preservadapero con hipertensión portal severa presentan hemorra-gias digestivas recurrentes, generalmente en relacióncon varices ectópicas o con diversas formas de gas-tro/entero/colopatía hipertensiva. En los infrecuentes casosque no responden a la profilaxis secundaria farmacológica,endoscópica o al TIPS no hay criterios para establecer lanecesidad de priorización adicional30, que muy ocasional-mente puede estar justificada previa valoración por uncomité de expertos.
Recomendación• Los datos disponibles son insuficientes para recomendar
prioridad suplementaria en los pacientes con hemorragiarecurrente por hipertensión portal y MELD bajo.
Síndrome hepatopulmonar
El trasplante hepático representa la mejor opción terapéu-tica para los pacientes con síndrome hepatopulmonar (SHP)e hipoxemia severa31. Sin embargo, la historia natural ylos factores que condicionan la progresión de la hipoxemia
y la mortalidad no están bien caracterizados y no existeuna clara asociación entre el deterioro de función hepá-tica y la gravedad del SHP. A pesar de ello, el grupo deconsenso considera que hay datos suficientes para justificar
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rioridad adicional en pacientes con PaO2 < 60 mmHg, shuntntrapulmonar demostrado y sin otras causas de hipoxemia.a hipoxemia es un criterio adecuado para determinar larogresión de la enfermedad en lista de espera, ya que esna variable específica, objetiva y fácil de obtener32. En esteontexto, una PaO2 < 50 mmHg parece un límite adecuadoara considerar la exclusión de lista por su alta repercusiónobre la supervivencia postrasplante.
ecomendación
Debido a la relación entre hipoxemia y mortalidad, seconsidera justificada la asignación de prioridad suple-mentaria a los pacientes con síndrome hepatopulmonary PaO2 < 60 mmHg.
ipertensión portopulmonar
unque la evidencia científica deriva de series pequenasecogidas a lo largo de extensos periodos de tiempo, pareceemostrado que en casos seleccionados el trasplante aportan claro beneficio de supervivencia, evitando la progresióne la anormalidad pulmonar que resultaría en insuficienciaardiaca derecha y muerte33. Los pacientes con una pre-ión media de arteria pulmonar (mPAP) <35 mmHg y conesistencia vascular pulmonar no elevada o que revierten
esos niveles con tratamiento vasodilatador pulmonar noienen un riesgo perioperatorio mayor que los pacientesin hipertensión portopulmonar (HTPP). Por otro lado, losacientes con mPAP >45 mmHg sin respuesta al tratamientoédico tienen un pronóstico postrasplante extremadamentealo, por lo que se debe considerar una contraindicación
l trasplante34,35. Aunque faltan estudios prospectivos másxtensos que confirmen la correlación entre la progresión dePAP y la mortalidad en lista de espera, se asume que unaPAP > 35 mmHg justifica la priorización y la concesión deuntos adicionales por su permanencia en lista de espera34.os pacientes en los que la HTPP está bien controlada conasodilatadores pulmonares no parecen estar penalizadosor el MELD, por lo que pueden ser manejados en lista úni-amente en función de la gravedad de su hepatopatía35,36.
ecomendaciones
Debido a la relación entre la mPAP y la mortali-dad, se considera justificada la asignación de prioridada los pacientes con hipertensión portopulmonar ymPAP > 35 mmHg.
Una mPAP > 45 mmHg sin respuesta a tratamiento vaso-dilatador se debe considerar una contraindicación altrasplante hepático.
tras excepciones al Model for End-stageiver Disease
índrome de Budd Chiari
l síndrome de Budd Chiari (SBC) supone únicamente el 0,5%
e las indicaciones de trasplante hepático. Los casos queomienzan como fallo hepático agudo y que no responden aratamiento médico o a procedimientos de radiología inter-encionista tienen la consideración de «Urgencia 0»37,38. En
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os pacientes con SBC crónico predominan las manifestacio-es de la cirrosis con hipertensión portal y no hay evidenciae que su pronóstico sea diferente al de otros pacienteson cirrosis descompensada. Por ello se considera que suupervivencia a corto plazo está bien categorizada por elELD y que no requieren otra priorización específica39. Lanticoagulación con dicumarínicos eleva artificialmente elELD; para estos casos se ha propuesto el MELD-X (sin INR)
el MELD convencional con INR limitado a 2,5, aunque sonórmulas no validadas40.
ecomendación
Los pacientes con SBC están bien categorizados por elMELD y no precisan prioridad adicional.
olangitis recurrente por alteración estructural dea vía biliar
sta situación hace referencia a los pacientes con colan-itis esclerosante secundaria, colangiopatía isquémica noelacionada con trasplante y, ocasionalmente, a casos deolangitis esclerosante primaria o enfermedades biliaresongénitas con función hepática conservada en las queas infecciones biliares de repetición son la complicaciónominante41. En estos casos no está establecido cuál es elriterio objetivo para establecer una priorización, ya queu mortalidad es infrecuente, aunque pueden desarrollaromplicaciones sépticas, como endocarditis u osteomielitis,ue pueden condicionar su exclusión temporal de la lista despera. Por ello, el grupo de consenso recomienda adjudicarrioridad adicional a los pacientes con lesión estructural deía biliar no corregible que hayan presentado colangitise repetición con criterios de gravedad (shock séptico y/oomplicaciones sépticas extrahepáticas).
ecomendación
Algunos pacientes con alteración estructural de la víabiliar y colangitis graves de repetición podrían ser can-didatos a prioridad adicional previa valoración por uncomité de expertos.
etrasplante por complicaciones técnicas
egún datos del Registro Espanol de Trasplante HepáticoRETH)42, las complicaciones técnicas suponen un tercio deas causas de retrasplante. Algunas complicaciones, como elallo agudo del injerto por trombosis de arteria hepática,on consideradas indicación de retrasplante urgente. Sinmbargo, no se dispone de datos específicos de mortalidadn lista del subgrupo de pacientes candidatos a retrasplanteo urgente por complicaciones quirúrgicas. Las series quenalizan globalmente la mortalidad de las distintas causase retrasplante programado indican que la priorización esdecuada aplicando el MELD convencional, ya que suelenresentar mayor hiperbilirrubinemia y deterioro de función
enal que los cirróticos pendientes del primer trasplante43.a correlación del MELD con la mortalidad posretrasplantes peor porque en ella influyen otros factores no contem-lados en la fórmula, como el tiempo transcurrido desde
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l primer trasplante, la calidad del injerto, la edad deonante y receptor, etc. Sin embargo, hay datos que sugie-en que, por su elevada mortalidad, el retrasplante deberíavitarse en pacientes con MELD > 25 o con un índice deosen > 20,5 (calculado con la fórmula de 2003)3. Recien-emente se ha publicado un nuevo modelo pronóstico queermite la estratificación de los candidatos a retrasplanten función de su riesgo preoperatorio, pero aún no estáalidado44.
ecomendaciones
Los pacientes con indicación de retrasplante programadopor complicaciones técnicas están bien categorizados porel MELD y no precisan prioridad suplementaria.
El retrasplante debería evitarse en pacientes conMELD > 25 o con un índice de Rosen > 20,5.
olineuropatía amiloidótica familiar
os pacientes con polineuropatía amiloidótica familiar (PAF)ienen un trastorno metabólico con repercusión exclusiva-ente extrahepática y una función hepática normal, por
o que deben ser priorizados para poder ser trasplantadosentro de un sistema basado en el MELD45,46. El consensorancés7 acepta la priorización automática, pero ajustada
la evolución de la enfermedad: si el paciente presentalteración motora, síntomas digestivos o alteración nutri-ional se adjudica una puntuación que facilita el accesol trasplante en 3 meses; en los casos con polineuropatíaensitivomotora y/o disautonomía se otorga la puntuaciónue permite el trasplante antes de los 6 meses. Por último,i el paciente solo presenta polineuropatía sensorial, launtuación será la correspondiente a la probabilidad decceso al trasplante en 12 meses. El modelo americano6
cepta la priorización con la puntuación MELD correspon-iente a una mortalidad del 15% en 3 meses. En Espana, elrupo andaluz11 acepta la priorización automática, mien-ras que el modelo catalán12 otorga al paciente con PAFl MELD de su potencial receptor en caso de trasplanteominó.
En estos pacientes está claramente establecido que elrasplante solo es beneficioso cuando la enfermedad estáoco evolucionada. Entre los factores de mal pronóstico enos pacientes trasplantados por PAF está el inicio tardío dea enfermedad, la presencia de una mutación diferente aal30Met, la disautonomía (incontinencia urinaria o hipo-ensión ortostática), la afectación neurológica avanzada ol índice de masa corporal modificado (índice de masa cor-oral × albúmina sérica) < 60045. Por todo ello es necesarioealizar el trasplante antes de la aparición de estas compli-aciones. La mayoría de los pacientes con PAF serán tambiénonantes, y ello suele implicar la priorización en función delELD de su receptor hepático, aunque también deberá con-
emplarse prioridad para aquellos casos sin posibilidad derasplante dominó.
ecomendaciones
Se recomienda la priorización de los pacientes con poli-neuropatía amiloidótica familiar.
Consenso SETH 2012. Excepciones al MELD 89
Tabla 2 Conclusiones del consenso sobre las excepciones al MELD en la priorización para trasplante hepático
• El MELD permite estimar el pronóstico a corto plazo de los pacientes cirróticos, por lo que es una herramienta útil en lapriorización para trasplante hepático
• Sin embargo, el MELD no refleja la gravedad en diversas indicaciones y situaciones clínicas asociadas a hepatopatía. Estasexcepciones suponen un tercio de las indicaciones de trasplante, la mayoría en pacientes con hepatocarcinoma
• En la mayoría de las excepciones al MELD no es posible hacer recomendaciones basadas en la evidencia científica• La mayoría de las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal están adecuadamente priorizadas con el MELD• Los pacientes con hepatocarcinoma en estadio T2, síndrome hepatopulmonar, hipertensión portopulmonar, polineuropatía
amiloidótica familiar e hiperoxaluria primaria deben ser priorizados en la lista de espera para trasplante hepático• En los pacientes con colangiocarcinoma hiliar, metástasis de tumores neuroendocrinos, tumores infrecuentes, colangitis con
alteración estructural de la vía biliar o poliquistosis hepática la priorización debe ser evaluada por un comité de expertos• Para garantizar la equidad, la utilidad y la transparencia en la distribución de órganos es necesario establecer unos criterios
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comunes de aceptación y priorización de las excepciones al
• En caso de ser donante dominó, el MELD será el corres-pondiente al del receptor hepático.
• En caso de no ser donante dominó, se recomienda aplicarel MELD correspondiente al HCC T2.
Poliquistosis hepática
La poliquistosis hepática aislada raramente es indicaciónde trasplante, salvo en los casos con deterioro importante dela calidad de vida, ascitis o desnutrición o que no mejo-ran tras tratamiento percutáneo o quirúrgico47. En los casoscon poliquistosis renal es la insuficiencia renal la que deter-minará la necesidad del trasplante renal, asociado o no alhepático. El modelo francés7 acepta la priorización automá-tica para pacientes con poliquistosis hepática, otorgando lapuntación correspondiente a una probabilidad de acceso altrasplante en 3 meses en los casos con desnutrición y/o asci-tis. En los casos con ascitis no complicada o incapacidadpero sin desnutrición, la puntuación será la correspondienteal acceso en 6 meses. El resto de modelos recomiendanla valoración individualizada por parte de un comité deexpertos.
El consenso americano48 considera diferentes aspectosque deberían tenerse en cuenta en la indicación y en lapriorización de estos pacientes: presencia de poliquisto-sis masiva (ratio quistes/parénquima > 1), antecedentes dequistes complicados, fracaso previo de otros tratamientos,presencia de otras complicaciones (caquexia, ascitis, hiper-tensión portal, infección recurrente. . .) y/o desnutrición(índice de masa corporal, albúmina < 2,2 g/dl).
Recomendación
• Dada la infrecuente indicación de trasplante por lapoliquistosis hepática, se recomienda la valoración indi-vidualizada por un comité de expertos.
Hiperoxaluria primaria
La hiperoxaluria primaria ocasiona depósitos progresivos de
oxalato en diferentes órganos. El trasplante hepático precozen la enfermedad poco evolucionada evita el deterioromultiorgánico y sobre todo el desarrollo de insuficienciarenal, que se asocia a mayor mortalidad y a la necesidad
Lnle
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e trasplante hepatorrenal49. Por ello, algunos modelosomo el americano50 exigen la confirmación por biopsiael déficit enzimático y determinan la urgencia según launción renal: en caso de requerir trasplante hepático
trasplante hepatorrenal, pero no diálisis, se asigna elELD correspondiente al 10% de mortalidad en lista, con
ncrementos cada 3 meses. En los pacientes en diálisis sesigna el MELD correspondiente al 15% de mortalidad enista. En el modelo catalán12 se adjudican los puntos deELD del teórico receptor en el caso de trasplante dominó.
ecomendaciones
Se recomienda la priorización de los pacientes con hiper-oxaluria primaria confirmada mediante biopsia hepática.
En caso de donante dominó, se recomienda aplicar elMELD de su receptor potencial.
En caso de no ser donante dominó, se recomienda aplicarel MELD correspondiente al HCC T2.
rurito refractario
l prurito incoercible como situación aislada no se considerariterio de excepción sino que será valorado en el con-exto de la patología de base (cirrosis biliar primaria, otrasatologías colestásicas) y una vez agotadas todas las demáspciones terapéuticas. Si bien en algunos pacientes la ade-uada función hepática no refleja el deterioro de la calidade vida ocasionado por el prurito, no se ha llegado a con-ensuar una recomendación de puntuación suplementaria yaue, aunque puede alterar significativamente la calidad deida, rara vez afecta a la supervivencia.
ecomendación
El prurito refractario per se no se considera un criterio depriorización.
onclusiones
as conclusiones de este documento de consenso se expo-en en la tabla 2. Los autores insisten en la necesidad delevar a cabo un registro prospectivo de datos que permita lavaluación periódica de las recomendaciones dadas en este
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ocumento, a fin de poder corregir los posibles desajustesel sistema.
péndice 1. Participantes en el grupo derabajo (en orden alfabético)
afael Banares (Hospital Gregorio Maranón, Madrid)Jordi Colmenero (Hospital Clínic, Barcelona)Agustín García (Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza)María Luisa González (Hospital Central de Asturias,
viedo)Antonio González (Hospital Nuestra Senora de la Cande-
aria, Tenerife)Emilio Fábrega (Hospital Universitario Marqués de Valde-
illa, Santander)José Ignacio Herrero (Clinica Universidad de Navarra,
amplona)José Antonio Pons (Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia)Juan Manuel Rodrigo (Hospital Carlos Haya, Málaga)Santiago Tomé (Hospital Clínico Universitario, Santiago)Xavier Xiol (Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobre-
at, Barcelona)
ibliografía
1. Bernardi M, Gitto S, Biselli M. The MELD score in patients awai-ting liver transplant: Strengths and weaknesses. J Hepatol.2012;54:1297---306.
2. Kamath PS, Kim WR. The Model for End-Stage Liver Disease(MELD). Hepatology. 2007;45:797---805.
3. Sociedad Espanola de Trasplante Hepático (SETH). Documentode Consenso de la Sociedad Espanola de Trasplante Hepático:lista de espera, trasplante pediátrico e indicadores de calidad.Gastroenterol Hepatol. 2009;32:702---16.
4. Sociedad Espanola de Trasplante Hepático (SETH). Documentode Consenso de la Sociedad Espanola de Trasplante Hepático:lista de espera, trasplante pediátrico e indicadores de calidad.Cir Esp. 2009;86:331---45.
5. Berg CL, Steffick DE, Edwards DL, Heimbach JK, Magee JC,Washburn WK, et al. Liver and intestine transplantation in theUnited States 1998-2007. Am J Transplant. 2009;9:907---31.
6. Freeman RB, Gish RG, Harper A, Davis GL, Vierling J, Lieblein L,et al. Model for end-stage liver disease (MELD) exceptionguidelines: Results and recommendations from the MELD excep-tion study group and conference (MESSAGE) for the approvalof patients who need liver transplantation with diseases notconsidered by the standard MELD formula. Liver Transpl.2006;12:S128---36.
7. Francoz C, Belghiti J, Castaing D, Chazouilleres O,Duclos-Vallee JC, Duvoux C, et al. Model for End-StageLiver Disease exceptions in the context of the French Model forEnd-Stage Liver Disease Score-based liver allocation system.Liver Transpl. 2011;17:1137---51.
8. Pomfret EA, Washburn K, Wald C, Nalesnik MA, Douglas D,Russo M, et al. Report of a national conference on liver allo-cation in patients with hepatocellular carcinoma in the UnitedStates. Liver Transpl. 2010;16:262---78.
9. Roayaie K, Feng S. Allocation policy for hepatocellular carci-noma in the MELD era: Room for improvement? Liver Transpl.
2007;13 Suppl. 2:S36---43.
0. Massie AB, Caffo B, Gentry SE, Hall EC, Axelrod DA, Lentine KL,et al. MELD exceptions and rates of waiting list outcomes. AmJ Transplant. 2011;11:2362---71.
2
L. Lladó et al
1. Alonso Gil M, De la Mata García M, Del Agua Calvo C, Del RíoUrenda S, Díaz Aunión C, Díaz Sillero E, et al. Proceso asisten-cial integrado. Trasplante hepático. 2.a edición. Andalucía.Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2011 [consultado 4Sep 2013]. Disponible en internet: www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p 3 p 3procesos asistenciales integrados/trasplante hepatico/trasplante hepatico.pdf
2. Documento de consenso de la OCATT. Comisión asesora de tras-plante hepático; grupo de trabajo para el consenso. Versión 4;noviembre 2011.
3. Goldberg D, Frencj B, Abt P, Feng S, Cameron AM. Increa-sing disparity in waitlist mortality rates with increased Modelfor End-Stage Liver Disease scores for candidates with hepa-tocellular carcinoma versus candidates without hepatocellularcarcinoma. Liver Transpl. 2012;18:434---43.
4. Ionnau GN, Perkins JD, Carithers RL. Liver transplantationfor hepatocellular carcinoma: Impact of the MELD alloca-tion system and predictors of survival. Gastroenterology.2008;134:1342---51.
5. Toso C, Dupuis-Lozeron E, Majno P, Berney T, Kneteman NM,Perneger T, et al. A model for dropout assessment ofcandidates with or without hepatocellular carcinoma on acommon liver transplant waiting list. Hepatology. 2012;56:149---56.
6. Gores GJ, Gish RG, Sudan D, Rosen CB, y the MELD ExceptionStudy Group. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) excep-tion for cholangiocarcinoma or biliary dysplasia. Liver Transpl.2006;12:S95---7.
7. Murad SD, Kim WR, Therneau T, Gores GJ, Rosen CB,Martenson JA, et al. Predictors of pretransplant dropout andposttransplant recurrence in patients with perihilar cholangio-carcinoma. Hepatology. 2012;56:972---81.
8. Murad SD, Kim WR, Harnois DM, Douglas DD, Burton J,Kulik LM, et al. Efficacy of neoadjuvant chemoradiation,followed by liver transplantation, for perihilar cholangio-carcinoma at 12 US centers. Gastroenterology. 2012;143:88---98.
9. Mazzaferro V, Pulvirenti A, Coppa J. Neuroendocrine tumorsmetastatic to the liver: How to select patients for liver trans-plantation. J Hepatol. 2007;47:454---75.
0. Mathe Z, Tagkalos E, Paul A, Molmenti EP, Kobori L,Fouzas I, et al. Liver transplantation for hepatic metastases ofneuroendocrine pancreatic tumors: A survival-based analysis.Transplantation. 2011;91:575---82.
1. Gedaly R, Daily MF, Davenport D, McHugh Koch A,Angulo P, Hundley JC. Liver transplantation for the treat-ment of liver metastases from neuroendocrine tumors.An analysis of the UNOS Database. Arch Surg. 2011;146:953---8.
2. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prog-nostic indicators of survival in cirrhosis: A systematic review of118 studies. J Hepatol. 2006;44:217---31.
3. Biggins SW, Kim WR, Terrault NA, Saab S, Balan V,Schiano T, et al. Evidence-based incorporation of serumsodium concentration into MELD. Gastroenterology. 2006;138:1652---60.
4. Londono MC, Cárdenas A, Guevara M, Quintó L, de las Heras D,Navasa M, et al. MELD score and serum sodium in the predictionof survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplanta-tion. Gut. 2007;56:1283---90.
5. Collins TR, Sahn SA. Thoracocentesis. Clinical value,complications, technical problems, and patient experience.Chest. 1987;91:817---22.
Appenrodt B, et al. Impact of liver transplantation on the survi-val of patients treated for hepatorenal syndrome type 1. LiverTranspl. 2011;17:1328---32.
27. Angeli P, Gines P. Hepatorenal syndrome, MELD score and livertransplantation: An evolving issue with relevant implications forclinical practice. J Hepatol. 2012;57:1135---40.
28. Stewart CA, Malinchoc M, Kim WR, Kamath PS. Hepatic encep-halopathy as a predictor of survival in patients with end-stageliver disease. Liver Transpl. 2007;13:1366---71.
29. Ham J, Gish RG, Mullen K. Model for End-Stage Liver Disease(MELD) exception for hepatic encephalopathy. Liver Transpl.2006;12:S102---4.
30. Sheiner P, Gish RG, Sanyal A. Model for End-Stage Liver Disease(MELD) exception for portal hypertensive GI bleeding. LiverTranspl. 2006;12:S112---3.
31. Fallon MB, Krowka MJ, Brown RS, Trotter JF, Zacks S,Roberts KE, et al., for Pulmonary Vascular Complications of LiverDisease Study Group. Impact of hepatopulmonary syndrome onquality of life and survival in liver transplant candidates. Gas-troenterology. 2008;135:1168---75.
32. Fallon MB, Mulligan DC, Gish RG, Krowka MJ. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) exception for hepatopulmonarysyndrome. Liver Transpl. 2006;12:S105---7.
33. Safdar Z, Bartolome S, Sussman N. Portopulmonary hyperten-sion: An update. Liver Transpl. 2012;18:881---91.
34. Krowka MJ, Fallon MB, Mulligan DC, Gish RG. Model forEnd-Stage Liver Disease (MELD) exception for portopulmonaryhypertension. Liver Transpl. 2006;12:S114---6.
35. Ashfaq M, Chinnakotla S, Rogers L, Ausloos K, Saadeh S,Klintmalm GB, et al. The impact of treatment of portopulmo-nary hypertension on survival following liver transplantation.Am J Transplant. 2007;7:1258---64.
36. Swanson KL, Wiesner RH, Nyberg SL, Rosen CB, Krowka MJ.Survival in portopulmonary hypertension: Mayo Clinic expe-rience categorized by treatment subgroups. Am J Transplant.2008;8:2445---53.
37. Darwish Murad S, Plessier A, Hernandez-Guerra M, Fabris F,Eapen CE, Bahr MJ, et al., for EN-Vie (European Networkfor Vascular Disorders of the Liver). Etiology, management,
and outcome of the Budd-Chiari syndrome. Ann Intern Med.2009;151:167---75.
38. Darwish Murad S, Kim WR, de Groen PC, Kamath PS,Malinchoc M, Valla DC, et al. Can the Model for End-Stage Liver
5
91
Disease be used to predict the prognosis in patients with Budd-Chiari syndrome? Liver Transpl. 2007;13:867---74.
9. Washburn KW, Gish RG, Kamath P. MELD for Budd-Chiari syn-drome. Liver Transpl. 2006;12:S93---4.
0. Heuman DM, Mihas AA, Habib A, Gilles HS, Stravitz RT, Sanyal AJ,et al. MELD-XI: A rational approach to sickest first liver trans-plantation in cirrhotic patients requiring anticoagulant therapy.Liver Transpl. 2007;13:30---7.
1. Gores GJ, Gish RG, Shrestha R, Wiesner RH. Model for End-StageLiver Disease (MELD) exception for bacterial cholangitis. LiverTranspl. 2006;12:S91---2.
2. Registro Espanol de Trasplante Hepático (RETH). Memo-ria RETH 2011 [consultado 15 Dic 2012]. Disponible em:www.sethepatico.org/memgen RETH.php.
3. Kim HJ, Larson JJ, Lim YS, Kim WR, Pedersen RA,Themeau TB, et al. Impact of MELD on waitlist out-come of retransplant candidates. Am J Transpl. 2010;10:2652---7.
4. Zarrinpar A, Hong JC. What is the prognosis after retrasplanta-tion of the liver. Adv Surg. 2012;46:87---100.
5. Sharma P, Perri RE, Sirven JE, Zeldenrust SR, BrandhagenDJ, Roen CB, et al. Outcome of liver transplantation forfamilial amyloidotic polyneuropathy. Liver Transpl. 2003;9:1273---80.
6. Pomfret E, Gish RG, Brandhagen D. Model for End-Stage LiverDisease (MELD) exception for familial amyloidotic polyneuro-pathy. Liver Transpl. 2006;12:S100---1.
7. Van Keimpema L, Nvens F, Adam R, Porte RJ, Fikatas P, Becker T,et al. Excellent survival after liver transplantation for isolatedpolycystic liver disease: An European Liver Transplant Registrystudy. Transpl Int. 2011;24:1239---45.
8. Arrazola L, Moonka D, Gish RG, Everson GT. Model for End-StageLiver Disease (MELD) exception for polycystic liver disease. LiverTranspl. 2006;12:S110---1.
9. Hoppe B, Langman CB. A United States survey on diagnosis,treatment, and outcome of primary hyperoxaluria. Pedriatr
Nephrol. 2003;18:986---91.
0. Horslen S, Gish RG, McDonald R. Model for End-StageLiver Disease (MELD) Exception for Primary Hyperoxaluria.Liver Tranpl. 2006;12:S117---8.
