REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO
FECHA: OLj-O~ /IiASEGURADORA: 5u {"c, Tn e_ riCC1 Y1 £1
SEGURO: _
CIUDAD/MU NICIPIO: ____:C~{)z:..J1L/l.!...! _
NUM. SERVICIO: 5"LlqO Z 35U5CRIPCION: 5y40 23
TlPO DE RECLAMO c:J ITP c:J Enfermedades Graves c:J Muerte C¥J Exequias
A5EGURADO PRINCIPAL: B) Ct t'lCS :r ne'l Herl1::.qJocc: HI L/ 1-/36' L/hASEGURADO AFECTADO: PJ\ ~'1 cs ;f. 04. Z H<p 1QS1hlcc: 'L( III L(3£ 4(,RECLAMANTE: 1..vl tc:, 19121 tVlE: GQ.VfZ /If I oCt Dc1ccc: 66'1$CJ71/3PARENTESCO: H I :SA NUM. POLIZA. _
TELEFONO DE CONTACTO: 3}e 63] 144 q ~ELULAR: _
OIRECCION DE CORRE5PONOENCIA: \:; A £.!:}.,,)- L~ 3-5 6 I-fo-t~;/ . (On'"'!
DEPARTAMENTO: \J (1 )/ t;;"
DOCUMENT05 ANEXOS
51 ES POR MUERTE:
Fotocopia de cedula asegurado principal
Regisrro Civil de defuncron 0 fotocopia autenticada
Fotocopia de la poliza (si es PAP)
51 E5 POR EXEQUtA5:
c:J Factura original de gastos funerarios
c:J Registro civil de defuncion 0 fotocopia
autenticada
Fotocopia documento de identidad de los beneficiariosc:J Certlficacicn de la fiscalia, necropsia
Historia clinica completeOeclaracion Extrajuicio
Registro civil de matrimonio y nacimientos
Certificacion de la fiscalia, necropsia
levantamiento de cadaver
Documentos Que apruebe calidad de
propietario, arrendacario 0 poseedor
(solo doble cupon]Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _
o acta de levantamiento de cadaver
Fococopia cedula persona que asurnio
gastos funerarios y/o asegurado principal
Historia Clinica
Documentos que propietario, apruebe
calidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cupon)
Fococopia de la cedula del fallecido
Ultima 'actura de gas debidamente pagada
c:J
c:J
51 E5 POR INCAPACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADE5 GRAVES:
Fotocopia de cedula del asegurado
Ultima factura de gas debidamente pagada
Historia clinica
Calificacion de invalidez
Fotocopia de la poliza (si es PAP)
Documentos Que apruebe calidad de propletario. arrendatarioo poseedor (si es doble cupcn)
c==J Otros____________________________ ~
OB5ERVA(lONE5: -..,-_~ _
c:JLiberty [LJ SuraASEGURADORA
Asegurado PrincipalPAP· Seguro su futuro proteg1do (Liberty y Sura): Corresponde a la persona que aparece como titular en la palizaDC· Seguro Protector y Seguro Exequial: Es el propietario, arrendatario, tanedor 0 poseedor del predio que corresponde a 13 suscricclon en 13
cual se encuentra acovc el seguro.Asegurado Afectado: Es la persona a quien ha afectado directameote el s,menro, es decrr el falle<;ido 0 mcapacuado, puede ser el rmsrnoasegurado prinCIpal 0 un asegurado en exequiasRedamante: La persona que firma la iolicitud para hacer el reclamo efectivo de la polizaPAP· Seguro su futuro protegido (LIberty y Sura): Generalmente cuando hay varies beneficiarios reglstrados en la paliza es la persona quienempoderado par los dernas beneficlarios firma la carta de reciamacion enviada a la aseguradora.DC . Seguro Protector y Seguro Exequial: Generalmente cuando hay varies beneficiarios de ley, es la persona quien empoderado por los demasbeneficiarios firma la earn de reclamacicn envlada a la aseguradora.
Santiago de Cali, 04 agosto del 2014 ~11J0823
1
Seftores
Suramerlcana
Oudad
Asunto: sollc1tud
De manera cordialles solicito se ordene a quien corresponda, sea realizado el pago de auxiliofunerario por el fallecimiento de la senora BLANCA INES HERNANDESc.c. N!! 41443646 deBogota, el dla 26 de mayo de 2014, la cual tenia vinculada mediante contrato de previsionexequial.
La respuesta al presente requerimiento me puede ser enviada a la kra 37a# 17-57 B/Crlst6balcolon (Cali), telefonos 313611558203106371449. Correo [email protected]
ANEXO:
• Factura original de gastos funerarios• Registro civil de defuncion• Fotocopia de la persona asurnio gastos funerarios• Fotocopia de la cedula del fallecido• Factura de gas, debidamente pagada
Atentamente,
LUZ KARIME GOMEZ HERNANDEZC.C.66959813 de Bogota l.Ia~ \al"1II.
Eflugia Natura,GaHS de Occide,,'~
O~I~1f mV~'.£>,~l CliENTElO'J_b ~ r()FECHA: [J.../.) /U6 ~ORA: _-'---
No. susCRIP~: Il54qoz3No.ATENCION,1~q":>36J .RECIBIDO POR: f .RECIBIOO PARA ESTUOIO NO IM!'UCAACEPtActON
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REPUBLICA DE COLOMBIAIDEHT1F1CACJON PERSONAL
rf')UV oe CAnt.OANIA_~.r8O.221.2e3NAGEDOCAMPO
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06--MA y., 982
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1.70 ": 0+ FESTATUf1A _ G,S, RH SEXO
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Ot-OCT-197a BOGOTA D,C, 'FECHA Y LUGAR 01:: EXPEOI,::ION ..( .......,...~j- --) ".-
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REJ:iUnLlCA ott OOLOMilJA, IbLlN'tiPICAOlbNJiItI1S0NAL
r,~\)VLA Ijl3 tlllJlJAtlAI-JIA.
'IUMell/) 66.959.813
NIT. 830.087.666-1BOGOTA D.C.
Certificaci6n: 010C6digo SAP 17824
Nombre Persona Fallecida I
OBSERVACIONES
BLANCA INES HERNANDEZ
Servicios solicitados a la Funeraria I LA ASCENSION S.A.
CIUDAD DONDE SE PRESTA EL SERVICIO
CALI- VALLE
FECHA FALLECIMIENTO
01 DE JULIO 2014
Nombre del Contratante NAGED OCAMPO CARLOS ARTUROC.C.: CONTRATO No.:
80.221.263 3052873 FECHA DE EXPEDICION:
FECHA DE AFIUACION:PARENTESCO:
SUEGRA 27 DE FEBRERO 2007CofreTrarnitesTanatopraxiaTraslado Del cuerpoArreglos floralesCarrozaCinta impresaLibro de NovenasExequiasSala de velaci6nSerie de cartelesDestino final
Valor Servicio de Agencia
01 DE AGOSTO DE 2014
VALOR SERVICIO EXEQUIAL:
~
;~~~~~\FUNERARIOSPBX: 338 9090
r .~r~ . ·..., COP $ 2.687.000
SON (En letras)1 DOS MILLONES SEISCIENTOS OCHENTA Y SIETE MIL PESOS M/CTE
REPUBLICA DE COLOMBIA
'.~
ORGANIZACION ELECTORALREGISTRADURiANACIONAL DEL ~STADO CIVIL
REGISTRO CIVIL DE DEFUNCI6N IndicativoSerial 08548198
t-ii·1ItIIi
(Datos de /a oficlna de r~/stro
Clase de oficina Reglstradurla I I Notaria ''; I Consulado I Corregimiento I Insp. de Policia I· I C6digo I .~ ;1; {~ !Poia • De.,.,.."._ •__ •CO<Molm_1O eIo 1M_Ion de P_
"" MBIA -v LLE - ..... " ~t -5 IAGO DE C LI •••- - - -- ~ .....Datos dellnscrito
Apeilldos y nombres cornoletos
. ;-IERNAND£Z aLA 'eA ncs ~..II Documento de identificacion (Clase y numero) Sexo (en letras)
~.C. 1.44~.;"5 F£M£NI 0 .....Datos de la defuncl6n .
Lugar de Ia Oefunacio. Pais • ~to •ztr .bE:i.imIeIIIo elo Inspecdon ~ ::-(\l''';.
:JLOHBIA ~V LL DE CAUC PALMIRA • • • • ••••II Fecha de fa defuno6n HOfa Numero de certJficado de defunci6n
Alto 12[1011 141 Mes 1"IAlyl Dia 1216...... ... 811~7179-~ ••••:. ... , .. ,. .
I P.... uncl6n de mllemI Juzgado que profiere Ia $8ntenaa Fec:hadei.a_
--=[ --- Ano I I -r-I I I IMes Ola
I Oocumento Pfesentado Nombr. y cargo del funelonario
~~~ D HAlllA EL~ • ;,CSSA PZRA-FISCAL 146
CertifiI:ado Medico S£CCIONALDatps del denunciante
AoeRidos v nombles comoletos ..~O~OZCO ~~l!. CUS ...'VC AnOL"'!'"') ••••.... . ,
I Documentos de identificaci6n (Clase y nurnerc) Firma '.~ 'i_
C!C. 1.114.066.158 •••• r-£,rr- ~"~:AI' ,~ }, -, /.:
!I '"Primer testigo ,~-
ApeRodosy nombres compIetos
• • • • - • - - • .. - •-' Documentos de identificaCl6n (Clase y numerol Firma
• - • - .- • - • - - - • - ..Seoundo tesllQo
Ape1fldos y nombres completes
• • • - • - - - - - - - - -Docurnentos de identificaCl6n (Clase v numeral Firma- - - - .. .. - - - ..
v » z.: -d./'t - - .. ..---·l·.'~", .
Fecha de inscripci6n I ~~a(!£"'I.!!i5!2J!fjJ/1;!ye autoriza
I !I\~12
10
11
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t;'~rU;NDADO "PALMIRA" (I51 ,•. .....,~Q ..b"r~~ -_ ;;--
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2,96~ I30,568
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oa3co<0U)~ono 1027911504
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5 18 549023-..".=~=""~
PATOS DEL WENTEo Gases de Occidente SA. Ii.S.P BlANCA INES HERNANDEZ
CL 120 KR 26B2· 86 PISO 01 rerio4i<l de (on;lIllIG: A AI
08 05 2014 09 06
02lJULJ20141210612014
BOirio: PROMOCIONES POPULARES
(olego!'n. RESIDENCIAL lose ioleles de m()lo.-----
o COIISUUO DE GAS NA lURAI.~ ~soom REC IAOAA exa. s.PU8l OISl-COl.l
REVlSlOI~ P£RIOOICAUJCROS£GUROS ",API
, M!CROS£GUIlOS ",API
~1.11::i(.>
000 0000 l.oNlr· Q'}O'i oootlp'lo \
32.3~00 21000 00.00
RevisionPeriodica
.L::: R::vision Por!6d:cadebe Reallzarse con
Organisrnos Acreditados
G 445 17 I 407 39 0 326 66 C 206207 I' 32 16
Con Grillo (onstruves m6sde 10 que esperos.
Flnancla 101'materiales de esa .•remodelaci6n que tanlo quieres y parllCtpA
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$5'000.000para que !Irreg1es mucho mas'.
Itf
·Apbn~y~.I'I!go""".clJleI1UMhas 1e!,P'.. "" aRd;ls "" '" tUIad do! eelDe! 16""alldalI5dol;'"""de2014 .
, OtrNl f C'
....
110174901
A
2014
0.00000000000000217430000000000
,
--
..- C6digo:. PROCESO PENAL FGN·50000·F·21
R~~~l!j~~ Versi6n: 02CONSTANCIA.
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Departamento Valle del cauca Municipio Palmira Fecha 04/07/2014
1. Codigo unico de la tnvestlqaclon:
2. Descrlpcion del asunto (indique brevemente los motivos de la constancia):
Por solicitud de la senora LUZ KARIME GOMEZ HERNANDEZ, identificada con lac.c. No. 66.959.813 de Cali, la suscrita Fiscal Seccional Ciento Cuarenta y Sietede Palmira Valle, hace constar que en este Despacho Fiscal curse la lndaqacionpreliminar de la referencia, por hechos ocurridos el 26 de mayo de 2014 en elAeropuerto Alfonso Bqnilla Aragon de esta ciudad, en los que perdio la vida lasenora BLANCA INES HERNANDEZ, identificada con la c.c, No.41.443.646 de Bogota.
Conforme al protocolo de necropsia No. 2014010176520000214 suscrito por elMedico Forense Santiago Laverde, la senora HERNANDEZfallecio por ruptura deaneurisma toraco aodomlnalte aorta y la manera de muerte fue NATURAL.
EI pasado 25 de junio de 2014 se ordeno el archivo de las diligencias, deconformidad con el artfculc 79 del C. de P. Penal, por ATIPICIDAD de laconducta.
Esta Delegada se abstiene de expedir copias de los elementos materialesprobatorios allegados a la indaqaclon, toda vez que se trata de una etapaprocesal reservada. Sin ernbargo si alguna autoridad policiva, administrativa 0disciplinaria requiere copia de los mismos dentro de un proceso que se adelantepor situaciones relacionadas con estos hechos, previa solicitud del interesado,seran remitidas de maner.s directa a la correspondiente tnstitudon,
3. Datos del servidor:
Nombres y apellidos ISANDRDireccion: Calle 31 No. 30- t
Departamento: I Valle del CrJU
Telefono: 2758562Unidad Seccional de P.:!I
A UUAr~A PORTILLA LOPEZ6 Segundo Pisoca
y~rrE 0 electronico:mira
Municipio: Palmira--~--I
sandra [email protected]
No. de Fiscalia: 147
Finna y cargo.
6