J AV I E R S O R R I B E S – R 2 M F Y C , C S R A FA L A F E N A
M A N U E L B ATA L L A – T U T O R D O C E N T E
Temblor: diagnóstico diferencial
Introducción
Introducción
Trastorno del movimiento más frecuente
Movimiento oscilatorio de una o varias partes del cuerpo secundario a la contracción alternante de los músculos agonistas y antagonistas
Importancia doble: Invalidante
Preocupa al paciente
Clasificación de los temblores
Tipo de temblor
Frecuencia de temblor Se suele medir en Hz (“¿cuántas veces en 1 segundo?”)
Eje del temblor Menos útil
Amplitud
Temblores de reposo
Temblor de reposo
Suele tener frecuencia baja-media (3-6Hz)
Amplitud alta
Se asocia con: Fármacos
Parkinson y Parkinson-like (como psp)
Lesiones vasculares
P O S T U R A L , D E I N T E N C I Ó N , E S P E C Í F I C O D E TA R E A S
Temblores de acción
Postural
Frecuencia: media-alta (4-12Hz)
Baja amplitud, que aumenta con movimientos voluntarios
Característicos de los miembros sostenidos contra gravedad
Asociado con: Fisiológico
Temblor esencial
Enfermedades orgánicas (fisiológico exacerbado)
Fármacos
Cinético
Frecuencia baja (-5Hz)
Aparece con cualquier movimiento voluntario
Se puede dividir en: Cinético simple: no aumenta al dirigir hacia una diana. Pej,
pronosupinación de antebrazo
Intencional: al dirigirse a un objetivo concreto (dedo-nariz)
Asociado a: Esclerosis múltiple
Cerebeloso
Enf Wilson
Alcoholismo crónico
Tarea-específico
Muy variable
Aparece sólo al practicar determinadas tareas
Se han sugerido varias etiologías: Tipo específico de T.Esencial
Tipo específico de distonía
El ejemplo más clásico es la distonía del escribiente (writer’s cramp), aunque no suele cursar con temblor. Distonía focal de la mano
Ocurre sólo al escribir
Etiología desconocida (en personas que escriben a menudo)
Difícil tratamiento (cambiar de mano mejora)
F I S I O L Ó G I C O , E S E N C I A L , PA R K I N S O N , C E R E B E L O S O , FÁ R M A C O S
Las patologías
Fisiológico
No es una patología Presente en todas las personas
Postural, benigno y de alta frecuencia
Sólo visible en situaciones que lo aumentan: Abstinencia alcohol o bdz
Hipertiroidismo
Hipoglucemia
Ansiedad
Feocromocitoma
Fármacos.
Temblor fisiológico exacerbado
Fisiológico
Diagnóstico: Clínico, descartando otras causas.
Tratamiento: Evitar causa desencadenante Beta-bloqueantes no selectivos: propanolol, timolol.
Esencial
El tr movimiento más frecuente (0.4-3.9%)
La mitad son familiares (AD)
Habitualmente postural Más raramente cinético
Suele ser bilateral y simétrico, 4-12Hz
Suele afectar a MMSS, cabeza, lengua y voz
Aumenta con el stress, la fatiga, los estimulantes y los movimientos voluntarios.
Mejora con alcohol Interrogar sobre posible abuso
Esencial
Tratamiento:
Cuando interfiere con la actividad del individuo.
Propanolol a dosis crecientes hasta un máximo de 20-100 mg/8h. En asmáticos, metoprolol.
Otros: Primidona 15-150 mg/8h., Diazepam 2-10 mg/8h.
Parkinson
Suele comenzar con un temblor de reposo que empieza de forma distal en un brazo; movimiento flexo-extensor del codo o 1º dedo o una prono-supinación del antebrazo.
Empeora con el stress y la concentración mental.
Disminuye con el sueño y los movimientos voluntarios
El diagnóstico es clínico, no deben usarse ppcc de forma rutinaria.
Parkinson – criterios diagnósticos
Según Uk Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria – 3 pasos: 1: Diagnóstico del Sd Parkinsoniano
2: Criterios de exclusión
3: Criterios prospectivos
El diagnóstico se basa en: Aparición del paso 1
Ningún criterio del paso 2
3+ criterios del paso 3.
Criterios disponibles en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/gap/cgi-bin/GetPdf.cgi?id=phd000042
Parkinson vs TE: DD
Carácterísticas Temblor esencial Parkinson
Tipo de temblor Postural De reposo
Distribución Simétrico Asimétrico
Topografía Manos, cabeza, voz Manos y eeii
Escritura Temblorosa Micrografía
Evolución Estable / lentamente progresiva
Progresiva
A Familiares Frecuentes (30-50%) Raros (1%)
Otros síntomas No Bradicinesia, rigidez,pérdida de reflejos posturales
Mejora con alcohol Si No
Parkinson
Escritura normal Micrografía
Asociado a fármacos
Postural Intención Reposo / Parkinsoniano
•Alcohol•Amiodarona•Anfetaminas•Agonistas ß-adrenérgicos•Cafeína, nicotina•Ciclosporina•Dopamina•Corticoides•Valproato•Teofilinas•Hormonas tiroideas•ADTC•Litio
•Alcohol•Litio
•Metoclopramida•Neurolépticos(bloqueadores de DA)•Ca-antagonistas•Olanzapina•Haloperidol•Amiodarona / procainamida•Tóxicos: Pb, pesticidas, mg•Bzd•Isoniacida•Fluoxetina•Valproato
Asociado a enfermedades orgánicas
Suele ser postural: Tirotoxicosis
Hipoglucemia
Cushing
Retirada de alcohol
Neuropatía
Cerebeloso
Temblor de intención unilateral o bilateral de baja frecuencia. Empeora con los movimientos precisos: maniobra dedo-nariz.
Causas: traumatismos, alcoholismo, tumores, infartos cerebrales, esclerosis múltiple.
Suele acompañarse de: ataxia, alteraciones del equilibrio, nistagmus, disartria o tono muscular.
Manejo diagnóstico
Anamnesis
Antecedentes familiares Parkinson, Wilson, TE
Antecedentes personales: Endocrino (tiroides, diabetes, hipercalcemia)
Ansiedad
Hepatopatía, nefropatía, neuropatía
Fármacos / tóxicos
Anamnesis
Edad de inicio
Topografía
Desencadenantes / atenuantes ¿mejora con alcohol?
Amplitud y frecuencia
Síntomas acompañantes Bradicinesia, micrografia,….
Afectación de la vida diaria
Exploración física
Postural: Glucemia capilar (hipoglucemia)
Taquicardia, sudoración, palpación tiroides (hipertiroidismo)
HTA, diaforesis, taquicardia (feocromocitoma)
Sd abstinencia.
Reposo: Buscar signos de Parkinson: Bradicinesia, rueda dentada, pull-
test, hipomimia,…
Exploración física
Intención: Alteración de la visión, parestesias, … (Escl múltiple)
Kayser-Fleischer, hepatopatía,… (Wilson)
Nistagmo, ataxia,…. (cerebelosa)
Ginecomastia, arañas vasculares, hepatomegalia,… (enolismo)
Pruebas complementarias
Hemograma.
BQ ordinaria con función renal, hepática, ionograma(Na, K, Ca) y hormonas tiroideas.
Niveles de fármacos si existe sospecha de intoxicación.
Específicas (según sospecha): Enfermedad de Wilson Cu en orina de 24h y ceruloplasmina
sérica. Esclerosis múltiple niveles de Ig G en LCR y RMN. Somatizaciones (psicógeno) EMG Traumatismos / neoplasias (t de intención) TC / RMN
Conclusiones
Tabla resumen
Tipo temblor Frecuencia Amplitud Etiologías
Reposo 3-6Hz Alta ( al dirigir hacia una diana)
ParkinsonParkinsonismos
Postural 4-12Hz Baja ( con movvoluntarios)
EsencialFisiológico (exacerbado)
Intencional -5Hz al dirigir haciauna diana
Escl múltipleCerebelosoWilsonAlcoholismo
Tarea-específico 4-10Hz Variable
Algoritmo
Paciente con temblor
De reposo(mejora conmovimiento)
¿Toma algunamedicación?
Enfermedad de Parkinson
Parkinsonismoinducido por
drogas
Postural¿Toma algunamedicación?
Otros signos de enfermedad
sistémica
Descartar enfermedad
sistémica
Temblor esencial
De intención¿Toma
Medicaciones o alcohol?
Temblor inducido pormedicación
Decartarenfermedadneurológica
Un par de conceptos
Hay que darle importancia al síntoma, aunque el paciente no consulte por ello
Temblor Parkinson Aunque el paciente lo crea.
Bibliografía
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Parkinson's Disease Society of the United Kingdom. The Professional's Guide to Parkinson's Disease [Internet]. Available from: http://www.parkinsons.org.uk/advice/publications/professionals/professionals_guide.aspx
Persiva B. Temblor. 2007 Abril; presentación en CS Rafalafena