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Jornada de Jornada de
Emergencia PediátricaEmergencia Pediátrica
Dr. Walter PedreiraDr. Walter Pedreira
14/10/200614/10/2006
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Valor de la Detección de Valor de la Detección de
Antígenos Antígenos
NeumococcicosNeumococcicos en en
Infecciones Infecciones InvasivasInvasivas por por
StreptoStrepto. . pneumoniaepneumoniae
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�� StreptococusStreptococus pneumoniaepneumoniae ha demostrado ha demostrado
consistentemente ser la causa mas común de consistentemente ser la causa mas común de
pneumoniapneumonia adquirida en la comunidad (NAC) tanto adquirida en la comunidad (NAC) tanto
en adultos como en niños.en adultos como en niños.
�� S. S. pneumoniaepneumoniae cuenta con 2/3 de los casos donde un cuenta con 2/3 de los casos donde un
diagnóstico etiológico es hecho y probablemente es diagnóstico etiológico es hecho y probablemente es
la causa principal de pulmonía de etiología la causa principal de pulmonía de etiología
desconocida. desconocida.
EvaluationEvaluation ofof a a RapidRapid ImmunochromatographicImmunochromatographic TestTest forfor
DetectionDetection ofof StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae AntigenAntigen in in UrineUrine
SamplesSamples fromfrom AdultsAdults withwith CommunityCommunity--AcquiredAcquired
PneumoniaPneumonia..DAVID R. MURDOCH, RICHARD T. R. et alDAVID R. MURDOCH, RICHARD T. R. et al
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY. Oct. 2001, p. 3495JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY. Oct. 2001, p. 3495––3498. Vol. 39, 3498. Vol. 39,
No. 10No. 10
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�� A pesar de ser el patógeno mas importante causante de A pesar de ser el patógeno mas importante causante de
(NAC), (NAC), S. S. pneumoniaepneumoniae es indudablemente poco diagnosticada es indudablemente poco diagnosticada
debido a las limitaciones de pruebas convencionales debido a las limitaciones de pruebas convencionales
diagnósticas. diagnósticas.
�� El aislamiento de S. El aislamiento de S. pneumoniaepneumoniae de la sangre carece de de la sangre carece de
sensibilidad, el aislamiento de S. sensibilidad, el aislamiento de S. pneumoniaepneumoniae del esputo del esputo
puede representar la colonización, y aspirados pulmonares puede representar la colonización, y aspirados pulmonares
son de utilización muy esporádica.son de utilización muy esporádica.
�� En un esfuerzo para mejorar la producción diagnóstica para En un esfuerzo para mejorar la producción diagnóstica para
pacientes con sospecha de pulmonía, hubo un interés pacientes con sospecha de pulmonía, hubo un interés
considerable a técnicas alternativas, como PCR y la considerable a técnicas alternativas, como PCR y la
detección de antígenos.detección de antígenos.
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�� La detección de antígenos de S. La detección de antígenos de S. pneumoniaepneumoniae en la en la
orina de pacientes con pulmonía fue descrita orina de pacientes con pulmonía fue descrita
primero en 1917. Durante los años siguientes la primero en 1917. Durante los años siguientes la
detección de antígenos de S. detección de antígenos de S. pneumoniaepneumoniae
(polisacáridos por lo general capsulares) en la orina (polisacáridos por lo general capsulares) en la orina
ha sido extensivamente estudiada usando una ha sido extensivamente estudiada usando una
variedad de técnicas, incluyendo variedad de técnicas, incluyendo
contrainmunolectroforesiscontrainmunolectroforesis, la aglutinación de látex, , la aglutinación de látex,
coaglutinacióncoaglutinación, y técnicas de ELISA, y técnicas de ELISA.. Hasta el Hasta el
momento, la momento, la performanceperformance de estas pruebas han sido de estas pruebas han sido
variable, nunca han recibido la aceptación general. variable, nunca han recibido la aceptación general.
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RESULTADOSRESULTADOS
�� De los 420 pacientes con pulmonía, 396 (94 %) De los 420 pacientes con pulmonía, 396 (94 %)
tenía tenía hemocultivohemocultivo y 296 (70 %) tenía el cultivo de y 296 (70 %) tenía el cultivo de
esputo. Coincidencialmente, 9 de los 169 pacientes esputo. Coincidencialmente, 9 de los 169 pacientes
de control tenían cultivos de sangre, y todos eran de control tenían cultivos de sangre, y todos eran
negativos. El antígeno de S. negativos. El antígeno de S. pneumoniaepneumoniae fue fue
descubierto en la orina de 16 descubierto en la orina de 16 dede los 20 pacientes los 20 pacientes
con con hemocultivoshemocultivos + para S. + para S. pneumoniaepneumoniae..
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�� Nuestras conclusiones indican que la sensibilidad de la Nuestras conclusiones indican que la sensibilidad de la prueba es del 80 % cuando los prueba es del 80 % cuando los hemocultivoshemocultivos son son usados como " el patrón oro.usados como " el patrón oro.
�� La ausencia de antígenos de S. La ausencia de antígenos de S. pneumoniaepneumoniae en la orina en la orina en controles sugiere que la especificidad es alta. en controles sugiere que la especificidad es alta. El El testtest del antígeno urinario de NOW S. del antígeno urinario de NOW S. pneumoniaepneumoniaeeurinariaeurinaria puede ser menos útil para la detección de la puede ser menos útil para la detección de la pulmonía pulmonía neumocóccicaneumocóccica en niños debido a la alta tasa en niños debido a la alta tasa de falsos positivos debido a la colonización de falsos positivos debido a la colonización nasofaringeanasofaringea con S. con S. pneumoniaepneumoniae. .
�� En una serie, el En una serie, el testtest era no más probable de ser positivo era no más probable de ser positivo entre 88 niños con pulmonía que entre 198 sujetos de entre 88 niños con pulmonía que entre 198 sujetos de control, pero fue considerablemente mas probable ser control, pero fue considerablemente mas probable ser positiva entre los niños portadores positiva entre los niños portadores nasofaringeosnasofaringeos de S. de S. pneumoniaepneumoniae (10).(10).
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Aunque no realizamos Aunque no realizamos testtest para portadores para portadores
nasofaringeosnasofaringeos en el estudio presente, la ausencia de en el estudio presente, la ausencia de
resultados positivos en nuestro grupo de control resultados positivos en nuestro grupo de control
sugiere que esto no sería un problema de adultos. sugiere que esto no sería un problema de adultos.
Estas conclusiones pueden reflejar las bajas tasas de Estas conclusiones pueden reflejar las bajas tasas de
colonización colonización neumococcicaneumococcica en adultos que en en adultos que en
niños.niños.
(10)(10) EvaluationEvaluation ofof BinaxBinax NOW, NOW, anan AssayAssay forfor thethe DetectionDetection ofof
PneumococcalPneumococcal AntigenAntigen in in UrineUrine SamplesSamples, , PerformedPerformed amongamong PediatricPediatric
PatientsPatients
ScottScott F. F. DowellDowell,1 ,1 RobertRobert L. L. GarmanGarman, et al. , et al.
ClinicalClinical InfectiousInfectious DiseasesDiseases 2001; 32:8242001; 32:824––55
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Detección en Líquidos Detección en Líquidos
Normalmente Estériles Normalmente Estériles
11-- MeningitisMeningitis
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Valor en meningitis agudaValor en meningitis aguda
�� En 22 pacientes el En 22 pacientes el testtest directo de antígeno fue directo de antígeno fue positivo en 21 de 22 (95.4% de sensibilidad), y positivo en 21 de 22 (95.4% de sensibilidad), y en orina, en 12 de 21 (57.1% sensibilidad).en orina, en 12 de 21 (57.1% sensibilidad).
�� Alta especificidad 100%. Todos los cultivos Alta especificidad 100%. Todos los cultivos negativos o aquellos que mostraron otro agente negativos o aquellos que mostraron otro agente etiologicoetiologico el el antigenoantigeno urinario fue negativo.urinario fue negativo.
Use Use ofof thethe NOW NOW StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae urinaryurinary antigenantigen testtest in in cerebrospinalcerebrospinal fluid fluid forfor rapidrapid diagnosis diagnosis ofof pneumococcalpneumococcal meningitis. meningitis. DiagnDiagn MicrobiolMicrobiol InfectInfect DisDis.. 2003 2003 AprApr;45(4):237;45(4):237--40.40.SamraSamra Z, Z, ShmuelyShmuely H, et al.H, et al.
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AsepticAseptic meningitis meningitis withwith CSF CSF persistencepersistence ofof pneumococcalpneumococcal cellcell wallwall 1 1
componentscomponents afterafter 2 2 pneumococcalpneumococcal meningitis; a meningitis; a reportreport ofof twotwo cases.cases.
JCM JCM AcceptsAccepts, , publishedpublished online online aheadahead ofof printprint onon 27 27 SeptemberSeptember 20062006
FrançoisFrançois AngoulvantAngoulvant, MD, , MD, JulieJulie LachenaudLachenaud et al.et al.
�� Persistencia del antígeno en la Persistencia del antígeno en la meningemeninge..
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Valor en las Valor en las neumoniasneumonias con con
empiemaempiema
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Evaluación del Evaluación del BinaxBinax NOW para la detección NOW para la detección
rápida del antígeno de rápida del antígeno de streptococcusstreptococcus
pneumoniaepneumoniae en líquidos en líquidos pleuralespleurales en niñosen niños
�� 87 pacientes entre Julio del 2003 a Abril 2006.87 pacientes entre Julio del 2003 a Abril 2006.
�� Edades entre 0.7 meses a 16 años.Edades entre 0.7 meses a 16 años.
�� Punción, cultivos convencionales.Punción, cultivos convencionales.
�� Técnicas moleculares. PCR (Light Técnicas moleculares. PCR (Light CyclerCycler). ).
Gene de Gene de autolisinaautolisina
46 46 thth. ICAAC San Francisco. . ICAAC San Francisco. SeptemberSeptember 27 27 –– 30.30.
2006.2006. PosterPoster: D 827: D 827
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2828282800NegativoNegativo
595939 + 239 + 21818PositivoPositivo
NegativoNegativoPositivoPositivo
Total (n : 87)Total (n : 87)Cultivos para S. Cultivos para S. pneumoniaepneumoniaeBinaxBinax NOWNOW
2 resultados falso positivo : 2 resultados falso positivo : S. S. oralisoralis (n = 1) y (n = 1) y S. S. salivariussalivarius (n = 1)(n = 1)
�� Tabla 1:Tabla 1: Comparación de cultivos convencionales Comparación de cultivos convencionales
de S. de S. penumoniaepenumoniae y de y de BinaxBinax NOW NOW pneumoniaepneumoniae
testtest en 87 muestras de fluidos en 87 muestras de fluidos pleuralespleurales de niños de niños
con enfisema toráxico. con enfisema toráxico.
Resultados y Discusión.Resultados y Discusión.
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27 cultivos (-) a,b
22 Binax NOW a
(+)
5 Binax NOW b
(-)
20 PCR c(+)
2 PCR (-) 5 PCR d(-)
Figura 1:Figura 1: comparación de comparación de BinaxBinax NOW y método de NOW y método de
PCR para S. PCR para S. pneumoniaepneumoniae. 27 muestras negativas por . 27 muestras negativas por
cultivo de l. pleural.cultivo de l. pleural.
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�� Pacientes habían recibido antibióticos previos.Pacientes habían recibido antibióticos previos.
�� Método de PCR confirma resultados positivo de Método de PCR confirma resultados positivo de BinaxBinax NOW de 20 NOW de 20 dede 22 muestras negativas por 22 muestras negativas por cultivo.cultivo.
�� La tasa de La tasa de positividadpositividad de neumococo fue de de neumococo fue de 68% con 68% con BinaxBinax comparado contra 21% de comparado contra 21% de cultivos convencionales.cultivos convencionales.
�� Tiempo de Tiempo de detecciondeteccion de positivos 15 minutos, de positivos 15 minutos, 48 48 hshs., 72 ., 72 hshs..
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Antígeno Urinario para Antígeno Urinario para s. s. penumoniaepenumoniae
((UrSpUrSp): IDSA 2003): IDSA 2003
�� TestTest inmunocromatográficoinmunocromatográfico
�� Sensibilidad 50% Sensibilidad 50% -- 80% (80% 80% (80% -- 90% para 90% para bacteremiabacteremia))
�� Especificidad ~90%Especificidad ~90%
�� Estudio prospectivo de 269 pacientes con CAP no se Estudio prospectivo de 269 pacientes con CAP no se identificó ningún patógeno, se detectó antígeno identificó ningún patógeno, se detectó antígeno positivo en 69 (27.5%). positivo en 69 (27.5%). GutierrezGutierrez et al. et al. ClinClin InfectInfect DisDis. 2003. 2003
�� Falso positivo en niños (colonización Falso positivo en niños (colonización orofaríngeaorofaríngea); ); bacteriemia bacteriemia StreptococcusStreptococcus sppspp
�� Recomendado como Recomendado como testtest auxiliar (auxiliar (nono como sustitutos como sustitutos para cultivos) [para cultivos) [BIIBII]]
MandelMandel et al. et al. ClinClin InfectInfect DisDis. . 2003;37:1405 (A)2003;37:1405 (A)
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TestTest rápido para rápido para S. S. pneumoniaepneumoniae
Antígeno urinarioAntígeno urinario
�� Manejo de Manejo de neumónianeumónia no severa usando antígeno no severa usando antígeno
urinario SP para terapias puntualesurinario SP para terapias puntuales
�� TestTest positivo (22%)positivo (22%) Tratado con Tratado con amoxicilinaamoxicilina
�� TestTest negativo negativo Tratado con Tratado con claritromicinaclaritromicina
�� Se permite terapia puntual, en vez de terapia Se permite terapia puntual, en vez de terapia
antibiótica de mas amplio espectro.antibiótica de mas amplio espectro.
�� El costo efectivo puede ser mayor; permite que los El costo efectivo puede ser mayor; permite que los
agentes de amplio espectro puedan ser preservados.agentes de amplio espectro puedan ser preservados.
�� Limitaciones; jóvenes, infecciones leves, bajo nivel en Limitaciones; jóvenes, infecciones leves, bajo nivel en
Rusia de DRSP Rusia de DRSP
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�� Utilidad Utilidad SpSp UrUr AgAg en el tratamiento de pacientes en el tratamiento de pacientes
hospitalizados en CAP.hospitalizados en CAP.
�� Edad inferior 75; 45% FINE IV o VEdad inferior 75; 45% FINE IV o V
�� TestTest positivo en tratamiento sostenible con positivo en tratamiento sostenible con
antibióticos antibióticos betalactámicosbetalactámicos de bajo espectro; de bajo espectro;
cobertura para patógenos atípicos con resultado de cobertura para patógenos atípicos con resultado de
testtest negativo.negativo.
�� No No PCR+PCR+ para atípicas en para atípicas en SpSp UrUr AgAg + paciente+ paciente
GuchevGuchev et al. et al. ClinClin InfectInfect DisDis. . 2005;40:16082005;40:1608--16161616
StalinStalin et al. et al. ClinClin InfectInfect DisDis. . 20052005
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Detección de Antígenos Detección de Antígenos NeumococcicosNeumococcicos en orina de en orina de
pacientes con Neumonía Comunitaria ¿Un aporte pacientes con Neumonía Comunitaria ¿Un aporte
valioso al diagnóstico etiológico?valioso al diagnóstico etiológico?AnzaloneAnzalone L, Pedreira W, L, Pedreira W, LaphitzLaphitz C, C, ChristophersenChristophersen I, I, LopezLopez LL
�� Evaluación de población de portadora nasofaríngea.Evaluación de población de portadora nasofaríngea.
�� N°N°: 30 niños. Año 2000.: 30 niños. Año 2000.
�� 11 Portadores 11 Portadores NeumococcicosNeumococcicos, todos con investigación , todos con investigación
de antígeno en orina negativa.de antígeno en orina negativa.
�� 19 no portadores 19 no portadores neumocóccicosneumocóccicos, todos con , todos con
investigación de antígeno en orina negativa.investigación de antígeno en orina negativa.
�� No se encontraron portadores nasales con este germen No se encontraron portadores nasales con este germen
en población adulta.en población adulta.
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Valor en BacteriemiaValor en Bacteriemia
RapidRapid antigenantigen assayassay forfor thethe diagnosis diagnosis ofof pneumococcalpneumococcal bacteremiabacteremia in in childrenchildren: a : a preliminarypreliminary studystudy. . AnnAnn EmergEmerg MedMed.. 2002 Oct;40(4):3992002 Oct;40(4):399--404.404.NeumanNeuman MI, Harper MBMI, Harper MB
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DiagnosticDiagnostic valuevalue ofof thethe BinaxBinax NOW NOW assayassay forfor identifyingidentifying a a pneumococcalpneumococcal etiologyetiology in in patientspatients withwith respiratoryrespiratory tracttract infectioninfection. . J J MicrobiolMicrobiol ImmunolImmunol InfectInfect.. 2006 Feb;39(1):392006 Feb;39(1):39--44.44.TzengTzeng DH, Lee YH et al DH, Lee YH et al
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NeumoniasNeumonias BacteriemicasBacteriemicas
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PerformancePerformance ofof thethe BinaxBinax NOW NOW StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae UrinaryUrinary
AntigenAntigen AssayAssay forfor Diagnosis Diagnosis ofof PneumoniaPneumonia in in ChildrenChildren withwith
UnderlyingUnderlying PulmonaryPulmonary DiseasesDiseases in in thethe AbsenceAbsence ofof AcuteAcute
PneumococcalPneumococcal InfectionInfection..
David Navarro, Leonor GarcíaDavid Navarro, Leonor García--MasetMaset..
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Oct. 2004, p. 4853JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Oct. 2004, p. 4853––
4855. 4855. Vol. 42, No. 10Vol. 42, No. 10
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�� EL antígeno se detectaba en 83% (29 de 35 EL antígeno se detectaba en 83% (29 de 35 pacientes testados; 95% CI, 66 a 93%) en pacientes testados; 95% CI, 66 a 93%) en tratamiento al 3er día. tratamiento al 3er día.
�� Conclusión:Conclusión: la detección de antígeno urinario es la detección de antígeno urinario es valiosa, sensible y rápido para un diagnostico valiosa, sensible y rápido para un diagnostico temprano de bacteriemia temprano de bacteriemia neumocóccicaneumocóccica en en pacientes adultos aun luego de que el tratamiento pacientes adultos aun luego de que el tratamiento antibiótico a comenzado. antibiótico a comenzado.
RapidRapid Diagnosis Diagnosis ofof BacteremicBacteremic PneumococcalPneumococcal InfectionsInfections in in AdultsAdults byby
UsingUsing thethe BinaxBinax NOW NOW StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae UrinaryUrinary AntigenAntigen
TestTest: a : a ProspectiveProspective, , ControlledControlled ClinicalClinical EvaluationEvaluation. .
Michael D. Michael D. SmithSmith, Petra , Petra DerringtonDerrington, et al. , et al.
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, JulyJuly 2003, p. 28102003, p. 2810––2813. 2813.
Vol. 41, No. 7Vol. 41, No. 7
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�� Neumonía comunitaria enNeumonía comunitaria en niñosniños: pacientes : pacientes hospitalizados 113. Período hospitalizados 113. Período Junio 2005 Junio 2005 –– Marzo 2006Marzo 2006
60.2%
4141
22
22
1010
2727
2727
22
22
33
2020
M M pneumoniaepneumoniaeadenovirusadenovirus
LegionellaLegionella spspPara influenza BPara influenza B
Cl. Cl. pneumoniaepneumoniaeInfluenza AInfluenza A
S S pneumoniaepneumoniaeVRSVRS
�� Diagnóstico etiológico 68Diagnóstico etiológico 68
Estudios de etiología y valor de los Estudios de etiología y valor de los
nuevos procedimientos de diagnóstico nuevos procedimientos de diagnóstico
corte primario. CASMU 2005corte primario. CASMU 2005
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�� Infecciones Infecciones invasivasinvasivas con cultivo positivocon cultivo positivo
�� 6 de sangre 2 LP 6 de sangre 2 LP ((7.1%7.1%))
�� H+H+ 8 8
�� AG+AG+ 66 75%75% SensibilidadSensibilidad
�� Mejora el diagnóstico presuntivo en 20 casos Mejora el diagnóstico presuntivo en 20 casos
((74%74%))
Valor del antígeno Valor del antígeno neumococciconeumococcico en en
orina. orina. Población infantilPoblación infantil
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�� En 1 podría corresponder a un portador En 1 podría corresponder a un portador
nasofaríngeo. Se investigaron en todos los nasofaríngeo. Se investigaron en todos los
casos la presencia de neumococos en la casos la presencia de neumococos en la
secreción secreción nasofaringeanasofaringea. .
�� Fue positivo en 4 casos solo en Fue positivo en 4 casos solo en 11 se se
acompaño de acompaño de antígenoantígeno positivo en positivo en orina.orina.
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�� Neumonías Neumonías bacteriémicasbacteriémicas N:59N:59
�� Determinación de antígeno urinario + Determinación de antígeno urinario +
hemocultivohemocultivo simultáneo = 13 pacientessimultáneo = 13 pacientes
�� Resultado 12/13 Resultado 12/13
�� 92.3 % de sensibilidad92.3 % de sensibilidad
CASMU 2005. CASMU 2005. AdultosAdultos
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�� Neumonías severas 48Neumonías severas 48
�� BacteriémicasBacteriémicas S. S. pnpn 6 (12.5%)6 (12.5%)
�� Antígeno urinario + 5. Sensibilidad 83.3% Antígeno urinario + 5. Sensibilidad 83.3%
�� No No bacteriémicasbacteriémicas con antígeno urinario + 7con antígeno urinario + 7
En resumen:En resumen:
en 27 neumonías en 27 neumonías bacteriémicasbacteriémicas el el antígeno urinario fue + en 25.antígeno urinario fue + en 25.
Sensibilidad: 85.2%Sensibilidad: 85.2%
Especificidad: 100%Especificidad: 100%
Casuística CTE H. Casuística CTE H. MacielMaciel 2005 2005
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�� Etiología: BacterianaEtiología: Bacteriana
�� S. S. pnpn: : 1313
�� M. M. pnpn: : 44
�� SAMS SAMS 22
�� KlebKleb 11
�� LegionellaLegionella 22
�� LeptospiraLeptospira 11
�� BacillusBacillus 11
�� Levaduras Levaduras 22
�� M. M. tubtub.. 11
�� VirusVirus
�� Influenza A Influenza A 22
�� VSR VSR 11
�� Para Para infinf B B 11
62.5%
Análisis parcial de 31 pacientesAnálisis parcial de 31 pacientes
N:27N:27
N:4N:4
Casuística CTE H. Casuística CTE H. MacielMaciel 2005 2005
Junio 2005 Junio 2005 –– Febrero 2006 Febrero 2006 N:48N:48 pacientespacientes