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JORNADAS DE NEUMONOLOGIA REGION CENTRO CORDOBA 12 Y13 DE MAYO DE 2006
Dr. Ramón A. RojasInstituto de Patologías Respiratorias Tucumán
Dr. Ramón A. RojasInstituto de Patologías Respiratorias Tucumán
PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?
Porque uno de los principales objetivos de las guías GINA 2002 respecto del tto.de los ptes.asmáticos es la identificación del paciente con riesgo de una severa crisis-ACF-
Prevenir los episodios de asma agudoMinimizar las visitas a SE y/u Hospitalización El mejor control del asma
EVALUACION DE LAS GUIAS GINA
AIA/AIRE Survey 1999
%
0
60
40
10
20
30
50
70
%
37% visitaron una sala de emergencia
FranciaAlemania
ItaliaHolanda
EspañaSuecia
RUUSA
22%
15%
20%
7%
27%
14%
29% 30%
19%
15%
21%
31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
AI RLA
Tot
al
Argen
tina
Bras
ilCh
ile
Colom
bia
Cost
a Rica
Ecua
dor
Méx
ico
Para
guay
Perú
Urugu
ay
Vene
zuela
Hospitalizados por asma en el último año
¿ PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?
Consecuencias del asma sin control
Asma sin control exacerbaciones
morbilidad
mortalidad
visitas a SE Hospitalizaciones
coste por asma
INGLATERRA
GALES
JAPON
USA
MU
ER
TE
S /
100
.00
0 H
AÑOSSEARS MR – ALLERGY PROC 1991
MORTALIDAD POR ASMA
PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?
PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?
El asma fue reconocida largamente como una enfermedad no letal. “ El asmático jadea hasta la vejez”
W.B.Osler
Porque debemos identificar al AeR ?
0
2
4
6
8
10
12
14
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
INGLATERRA
GALES
ESCOCIA
0
2
4
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8
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81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
INGLATERRA
GALES
ESCOCIA
MU
ER
TE
S /
MIL
LO
N
AÑOS
MORTALIDAD EN EL REINO UNIDO
ONS AND, GENERAL REGISTER OFFICE SCOTLAND
PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?
1.1% a 7% de los pacientes asmáticos muere por un ataque de asma (1),(2).
No es fácil predecir cuales pacientes tendrán un ACF y/o Fatal (AF).El ACF y el AF predomina en las mujeres (3),(4)
(1)Rackeman FM et.al. N Engl J Med 1952;246:815-823 (2)Blair H et.al. Arch Dis Child 1977;52:613-619. (3)Ruffin RE et.al. Chest 1991:99:77-83. (4)Boulet LP. Et.al. J Alergy Clin Immunol 1991;88:838.846.
En Argentina muertes/asma: 1980 – 1990
2,17/ 100.000
Neffen H, Baena Cagnani CE.J Investig. Allergol. Clin. Inmunol. 1997
¿ PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?
ASMA EN RIESGO: IMPACTO ECONOMICO
EEUU marzo 2003Coste directo/indirecto U$ 14 bill/año
Directo 9,4 bill.
Coste indirecto 34% - U$ 4,7 bill.
Hospitalización 31% - U$ 4,3 bill.Medicación 20% - U$ 2,8 billVisitas a CE 10% - U$ 1,4 bill.Visitas a SE 5% - U$ 750 mill.
American Lung Association. Marzo 2003. www2.lungusa.org
¿ CUANDO DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?
PRE EXACERBACIONPRE EXACERBACIONPRE EXACERBACIONPRE EXACERBACION
EN LA EXACERBACIONEN LA EXACERBACION
POST EXACERBACIONPOST EXACERBACION
¿ COMO DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?
PRE EXACERBACIONPRE EXACERBACION
EN LA EXACERBACION
POST EXACERBACION
FACTORES DE RIESGO
EDAD: > jovenes*
SEXO: > mujeres**
ETNIA: > afroamericanos***
FALTA/POBRE COMPLIANCE C/ TTO
ESTADO SOCIOECONOMICO BAJO
PROBLEMA PSICOSOCIAL Y/O ENFERMEDAD PSIQUIATRICA SERIA
* Molfino N. Libro de Asma Agudo. Mc Graw – Hill, 2002: 29** Singh et al. Arch Int. Med. 1999; 154: 1237*** Sly Ann Asth Inmunol.1997; 78: 347 - 54 Fitzgerald JM. Can Med Assoc J 1990; 142: 591 – 595 Fitzgerald JM. Can Respir J. 1995; 2: 113 – 126 British Thoracic Society – Thorax 2003; 58: 51
PRE EXACERBACIONPRE EXACERBACION
Asma de Difícil Control (ADC)Factores agravantes
Stress:Parecería jugar un rol importante en las exacerbaciones de algunos asmáticos (1) y (2)
El fenotipo que caracteriza al asmático con alto riesgo para stress relacionado con disfunción de la V.A. y los motivos de dicha disfunción aún no han sido bien definidosEl asma refractario en si mismo puede ser una condición inductora de stress “ Huevo y/o gallina” entre el stress, ansiedad y severidad del asma.
(1) ISENBERG SA et.al. PSYCHOSOM MED 1992;54:192-21
(2) BUSSE WW et.al. AJRCCM 1995;151:249-252.
Asma y Factores de riesgo para exacerbaciones (> de 3/año)
En relación con quienes tuvieron 1 sola exacerbación
ApneaDel sueño
Psicopatología
Enfermedadsinusal
RGE Infeccionesrecurrentes
0
25
50
75
100
Pre
vale
ncia
(%
)
p=0.04 p=0.01p=0.03p=0.03p=0.10
Ten Brinke ERJ Nov2005
Retorno a los desencadenantes ambientales Excesiva confianza en el uso/abuso de B2agAC,
sin CI Necesidad de ≥ 3 clases de medicamentos para
control del asma.
Uso de > 2 canisters/mes de B2agAC inhal. Uso crónico y/o actual de corticoides orales. Tabaquismo -17%-35% de los Asmáticos fuman *
Fitzgerald JM. Can Med Assoc J 1990; 142: 591 – 595Fitzgerald JM. Can Respir J. 1995; 2: 113 – 126British Thoracic Society – Thorax 2003; 58: 51Althuis M et.al. J.Asthma 1999;36:257-264.*Sirux v et.al. EGEA Study ERJ. 2000;15:470-477 *Apostol g et.al. AJRCCM. 2002;166:166-172 *
PRE EXACERBACIONPRE EXACERBACION
FACTORES DE RIESGO
Asma y Tabaquismo
Efectos Clínicos
Síntomas Severidad Calidad de vida Automanejo
Tratamiento del Asma
Respuesta a los corticoides
Clearence de la teofilina
Fisiopatología del Asma
Broncoobstrucción aguda
Declinación del FEV1
Patología del Asma
Altera la inflamación de la VA
Thompson NC et. al. Eur Respir J 2004;24:822-833
Asma y Tabaquismo (ADC)
En pacientes asmáticos la exposición al humo de tabaco, se asocia a:un pobre control del asma formas mas severas de asma una rápida declinación del FEV1una relativa resistencia a los corticoides
LeSon S. et.al. J Asthma 1996;33:27-35.Althuis M. et.al. J.Asthma 1999;36:257-264.Sirux V. et.al. EGEA Study ERJ. 2000;15:470-477 Mitchell I. et. al. Chest 2002;121:1407-1413
Asma y Tabaquismo (ADC)
En pacientes asmáticos la exposición al humo de tabaco, se asocia a:un pobre control del asma formas mas severas de asma una rápida declinación del FEV1una relativa resistencia a los corticoides
Lange P. et..al. N ENGL J MED 1998;339:1194-1200
Apostol G. et..al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:166-172
Asma y Tabaquismo Declinación de la Función Pulmonar
La combinación de ser asmáticos y fumar cigarrillos acelera la declinación la Función Pulmonar (FP) en > grado que c/u por separado.
Copenhagen City Heart Study: 15 años de seguimiento de la (FP) en asmáticos adultos (40-59 años)
Conclusión: La caída del FEV1 fue > en asmáticos fumadores que en no fumadores.El promedio anual de declinación del FEV1 fue:
- 33 mL en no fumadores (n=36) - 58 mL en fumadores (n=150)
La presencia de hipersecreción mucosa crónica en asmáticos fumadores se asoció con una > declinación del FEV1 .
P<0.001
Lange P et al N Engl J Med 1998;339:1194-1200
Asma y Tabaquismo Declinación de la Función Pulmonar
La combinación de ser asmáticos y fumar cigarrillos acelera la declinación la Función Pulmonar (FP) en > grado que c/u por separado. Estudio 10 años de seguimiento de la (FP) en 4000 adultos de 18 a 30 años de edad inicial. Conclusiones: la declinación del FEV1 fue:
- 8.5% no asmáticos nunca fumadores (n=2393) - 10.1% asmáticos no fumadores (n=437) - 11.1% no asmáticos fumadores (n=514) - 17.8% asmáticos fumadores (>/=15 c/d) (n=101).
Apostol G et.al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:166-172
Asma y Tabaquismo (ADC)
En pacientes asmáticos la exposición al humo de tabaco, se asocia a:un pobre control del asma formas mas severas de asma una rápida declinación del FEV1una relativa resistencia a los corticoides
Chalmers GW. Et.al. Thorax 2002;57:226-230.
Chaudhuri R. et.al. AJRCCM 2003;168:1308-1311 Convery R. et.al.Eur Respir J 2000;15;19-24.
TNF-
Humo de cigarrillo
IL-8, GRO-, MMP-9
Macrófago alveolar
El humo de cigarrillo inhibe HDAC
HDAC2
Acetilación de histonas
Corticoides
-
Acetilaciónde histonas
Stress oxidativoStress nitrosativo
TNF-TNF-, , IL-8, GRO- IL-8, GRO-
MMP-9MMP-9
ResistenciaResistenciaa corticoidesa corticoides
• EPOCEPOC• Asma graveAsma grave• Fumadores asmáticosFumadores asmáticos
Interacción con los receptores β2adrenérgicos
Historia pasada de exacerbación súbita y severa –ACF
Historia de 2 hospitalizaciones en el pasado añoHistoria de 3 visitas a SE en el pasado año Hospitalización y/o visita a SE en el último mesAdmisión previa por asma y/o ARM –ACFBaja percepción de los síntomas y/o su
severidad.Slutsky AS. Eur Resp J. 1994; 7: 981Magadle RM. Chest 2002; 121: 329-333
PRE EXACERBACIONPRE EXACERBACION
FACTORES DE RIESGO
Riesgo de hospitalización y ACF Percepción de la Disnea (PDD)
Variable PDD Baja PDD Baja n=29n=29
PDD Normal n=67
PDD Alto n=17
Visitas SE 3232 8 p<0.001
14 p<0.01
Hospitalización
2222 4 p<0,001
3 p<0.001
ACF 1313 2 p<0.001
1 p<0.001
Muerte 66 1 p<0.001
0 p<0.001
Β2
ag./puff/día 1.7 1.7 ± 0.2± 0.2 2.4 ± 0.3 4.1 ± 0.7
PEF 293 293 ± 31± 31 325 ± 34 334 ± 33
Estudio de 1 año de seguimiento de 113 Asmáticos estables ambulatorios (59 F,54 M). Se midió la PDD con Escala de Borg Mod. respirando c/resistencia progresiva c/minuto hasta una presión bucal de 30 cmH2O.
Rasmi M. et.al. Chest 2002;121:329-333
¿ COMO DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?
PRE EXACERBACION
EN LA EXACERBACIONEN LA EXACERBACION
POST EXACERBACION
CONFIRMAR DIAGNÓSTICO
EPOCBronquiectasias.Broncoaspiración
recurrente.Fibrosis quísticaInsuficiencia Cardíaca
CongestivaDisfunción de CVTumor de VA centralCuerpo extraño inhaladoABPAChurg StraussTraqueobroncomalacia
EVALUAR EL/ LOS DESENCADENANTES
No se detectan en 50%Infecciosos (viral) 25%Suspención tto AI 20%
Wasserfallen JB. Am Rev Respir Dis 1990NHLBI/ WHO – NIH Publications N°95_ 3659Bethesda MD: NIH 1995
IDENTIFICAR ASMA TIPO SUBITO / USUAL
La severidad de las exacerbaciones pueden variar desde un deterioro lento y progresivo a un ataque subito que atenta con la vida del paciente.
Wasserfallen JB. Am Rev Respir Dis 1990 NHLBI/ WHO – NIH Publications N°95_ 3659
Bethesda MD: NIH 1995
EVALUAR LA SEVERIDAD
Varios intentos de desarrollar un índice/score predictivo de severidad basados en parámetros clínicos y objetivos de obstrucción al FA pero no fueron exitosos en estudios prospectivos de validación
Fishl M. N Engl J Med 1981; 305: 783 – 789Rose CC. N Engl J Med 1984; 310: 573 – 577Centor RM. N Engl. J Med 1984
EN LA EXACERBACIONEN LA EXACERBACION
Severidad de la exacerbaciónGINA 2002
Severidad Leve Moderada Severa Paro Respiratorio Inminente
Disnea Al caminarAl caminar Al hablarAl hablar En reposoEn reposo
Postura Puede Puede acostarseacostarse
Prefiere Prefiere sentarsesentarse
AgachadoAgachado
Alerta Agitación Agitación posibleposible
Generalmente Generalmente agitadoagitado
Generalmente Generalmente agitadoagitado
Confuso o Confuso o somnolientosomnoliento
FR ++ + ++ + + + + (> 30 x’)+ + + (> 30 x’)
Músculos acces. RaroRaro HabitualHabitual HabitualHabitual Movimiento Movimiento paradojalparadojal
Sibilancias Moderadas fin Moderadas fin espiratoriasespiratorias
MarcadasMarcadas Marcadas o en Marcadas o en disminucióndisminución
AusenciaAusencia
F. Cardiaca < 100 x’< 100 x’ 100-120 x’100-120 x’ > 120 x’> 120 x’ BradicardiaBradicardia
PEF post BD > 80 %> 80 % 60-80 %60-80 % < 60 %< 60 %
paO2 Habitualmente Habitualmente NN
> 60 mmHg> 60 mmHg < 60 mmHg< 60 mmHg
pCO2 < 45 mmHg< 45 mmHg < 45 mmHg< 45 mmHg > 45 mmHg> 45 mmHg
sO2 > 95 %> 95 % 91-95 %91-95 % < 90 %< 90 %
Mc.Fadden ER Jr, Am J Respir Crit Care Med. 2003
Severidad de la exacerbación
Manejo de una exacerbación
PEFR < 150PEFR < 150FEV1 < 30 %FEV1 < 30 %
PEFR 200-300PEFR 200-300
FEV1 40-60 %FEV1 40-60 %
PEFR > 350PEFR > 350
FEV > 70 %FEV > 70 %
NBZ NBZ 2 o MDI con AC2 o MDI con ACNBZ NBZ 2 o MDI con AC2 o MDI con AC
No Rta. y/o caída FEV1No Rta. y/o caída FEV1No Rta. y/o caída FEV1No Rta. y/o caída FEV1
Vía IV con Teofilina 0.6Vía IV con Teofilina 0.6
Esteroides IVEsteroides IV
NBZ con NBZ con 2 e Ipratropio2 e Ipratropio
OxigenoterapiaOxigenoterapia
Vía IV con Teofilina 0.6Vía IV con Teofilina 0.6
Esteroides IVEsteroides IV
NBZ con NBZ con 2 e Ipratropio2 e Ipratropio
OxigenoterapiaOxigenoterapia
NBZ NBZ 2 o MDI con AC2 o MDI con AC
Prednisona 40 mg POPrednisona 40 mg PO
NBZ NBZ 2 o MDI con AC2 o MDI con AC
Prednisona 40 mg POPrednisona 40 mg PO
No Rta.No Rta.No Rta.No Rta.
Rta. FEV1 > 60 %Rta. FEV1 > 60 %Rta. FEV1 > 60 %Rta. FEV1 > 60 % Prednisona 30 mg POPrednisona 30 mg PO
ICSICS
2 Inhalados2 Inhalados
Prednisona 30 mg POPrednisona 30 mg PO
ICSICS
2 Inhalados2 Inhalados
Alta Consultorio Alta Consultorio ExternoExternoAlta Consultorio Alta Consultorio ExternoExterno
Adecuar TratamientoAdecuar TratamientoAdecuar TratamientoAdecuar Tratamiento
Alteración SensorioAlteración Sensorio
Respiración ParadojalRespiración Paradojal
Hipoxemia SeveraHipoxemia Severa
HipercapniaHipercapnia
Alteración SensorioAlteración Sensorio
Respiración ParadojalRespiración Paradojal
Hipoxemia SeveraHipoxemia Severa
HipercapniaHipercapniaTraslado a UTITraslado a UTITraslado a UTITraslado a UTI
InternaciónInternación
¿ COMO DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?
PRE EXACERBACION
EN LA EXACERBACION
POST EXACERBACIONPOST EXACERBACION
PREVENIR LA RECAIDA: “el mejor tratamiento de la crisis es la prevención de la misma”
Recaida 11% a los 3 dias25% a 30% en las siguientes 3-4 semanas
CDC National Center for Health Statishes 2000 – 2001 Emerman CL et al. Chest 1999; 115: 919 - 927
Evitar que la SE sea la primera y única fuente del control del pte.Externar si el PEF es> 60% del predictivoInformar/Educar respecto del manejo.Externar con un plan de acción escritoContinuar con neumonologo el manejo de su asma a largo plazoConseguir el control óptimo del asma. CI imprescindible
1) El uso de CI al alta de SE/ Hospital se asocia con una disminución delriesgo de recaida. 2) Altas dosis de CI pueden ser tan efectivos como el corticoide oral. 3) Usar ambos en SE y luego de externar es mas efec.
POST EXACERBACIONPOST EXACERBACION
1) Sin DD. Arch Intern Med. 2002; 162: 1591 – 952) Edmons ML. Metaanal. Chest 2002; 121: 17983) Marik DE. Chest 2002; 121: 1735 - 36
Corticoide inhalado y exacerbaciones
Tattersfield AT et al: AM J Respir Crit Care Med 1999
1.0
0.5
BUD 800+ FORM
BUD 800BUD 200+ FORM
BUD 200
Pauwels et al NEJM 1997
0
Incrementar BUD, p < 0.001Agregar FORM, p = 0.014BUD 800 vs. BUD + FORM, p = 0.031
Corticoides inhalados y exacerbaciones
0.2
0.4
0.3
0.7
0
FP
FP+SAL
Tasa promedio de exacerbaciones por
paciente por año
0.1
0.3
0.6
0.5
0.4
0.5
0.6
0.7 0.7
E1 E2 E3
*Requerimiento de esteroides orales y/o antibióticos, u hospitalizacionesdocumentadas en los 12 meses previos a entrar al estudio
datos en file GSK , 2003
Corticoides inhalados y exacerbaciones
0.12
0.07
0.170.12
0.37
0.27
*
*
*
0.2
0.4
0.7
0
0.1
0.3
0.6
0.5
Tasa de exacerbaciones promedio por paciente y por
año
E1 E2 E3
Basal
Basal
* p<0.01
datos en file GSK , 2003
FP
FP+SAL
aRequirieron esteroides orales y/o antibióticos, u hospitalizacionesprevio a la semana 52 del estudio; o que requirieron esteroides orales u hospitalizacionesVisitas de emergencia documentadas durante las 52 semanas del estudio
Corticoides inhalados y exacerbaciones
Corticoides inhalados y hospitalización
Donahue et al. Jama. 1997; 277: 887- 91
0
4
3
1
2
0 1 1.5Canisters de C.I.
0.5 2
5
Mu
erte
s (1
00.0
00/ /
año)
La tasa de mortalidad 21% c/ cada dispositivo de CI usado el último año
Corticoides inhalados y mortalidad
La tasa de mortalidad en 3 meses posterior a la suspensión de CI es 5 veces > en quienes lo suspendieron.
Suissa et al JCE 1997Suissa et al NEJM 2001
0%
20%
40%
60%
ASMA - TRATAMIENTO
TRATAMIENTO 55% 5% 30% 4% 7% 29%
B2
CORTO
B2
PROLON
CORTIC.
INH.
CORTIC.
VO
TEOFILIN
ASSIN TTO
Servicios de Neumonología de TucumánHospitales: Centro de Salud, A.C. Padilla y Avellaneda
n= 478- Período: 2000 - 2001
Corticoides inhalados y exacerbaciones
• Julio 2001 761 consultas a ER modalidad internación breve
• 484 (63 %) fueron crisis asmáticas, 57 % mujeres
• Edad promedio 42 ± 15 años
• 6 % se internó en UTI 85% alta 9 % se retira por su
voluntad
• 23.5 % ex-fumadores, 10.5 % fumadores
• 44 % internados alguna vez x asma, 13 % en UTI, 5 % ARM
• 20 % ningún tratamiento para el asma, 77% usaba 2
inhalados, 38 % usaba ICS y un 9 % usaba CSS
Guardia Hospital Ma. Ferrer D Lombardi et al 2002 NP
Corticoides inhalados y exacerbaciones
Asma de Difícil Control (ADC)Fármacos reductores de corticoides orales
Lo que su Dr.le recetó para el asma contiene: arsénico,asbestos,plomo, mercurio y …..
No me importa cuanto contenga mientras no contenga corticoides
Asma de Difícil Control (ADC)
Cuando no se puede obtener un control óptimo, el objetivo del tratamiento debe estar dirigido a: ……
……conseguir el mejor resultado posible con el menor o sin efecto adverso posible. (Evidencia D)
Ernst P et.al. Canadian Asthma Consensus Can Respir J 1996;3: 89-100.
Bajas expectativas
de los medicos
Bajas expectativas
de los medicos
Falta de un plan
racional
Falta de un plan
racional
Concesiones que Concesiones que conducen a un AeRconducen a un AeR
Guias que no se
cumplen
Guias que no se
cumplen
No estamos brindando a nuestros enfermos una vida libre de exacerbaciones por asma
Bajas expectativas
de los pacientes
Bajas expectativas
de los pacientes
Independencia Argentina 9 de Julio de 1816
Foto: Angel Paganelli 1869
¡ Muchas Gracias !
Asma de Difícil Control
Asma bien controlada:• sin síntomas• sin exacerbaciones• sin necesidad de medicación de rescate• sin limitaciones en las act. habituales• parámetros de función pulmonar normal• sin efectos adversos al tratamiento
GINA NHLBI/WHO Workshop Report. 2002
Plaza Moral V et al ,GEMA Arch Bronconeumol. 2003;39:S1-42.
Asma de Difícil Control
Asma mal controlada cursa con:• síntomas• y/o exacerbaciones• y/o necesidad de medicación de rescate• y/o limitaciones en las act. habituales• y/o parámetros de func. pulmonar
anormal• y/o efectos adversos al tratamiento
Sin o con insuficiente tratamiento
Asma de Difícil Control
Asma de difícil control:
Asma mal/insuficientemente controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada - aplicada en tiempo y forma y optimizada al nivel de gravedad clínico -
Asma de Difícil Control (ADC)
Aproximación diagnostica
• El diagnostico de Asma es correcto?• Existen comorbilidades que impiden
y/o dificultan el control?• Existen factores agravantes no
controlados?• El tratamiento y su cumplimiento es el
adecuado?
Asma de Difícil Control (ADC) SiEvaluar diagnóstico
de Asma NoSi
Evaluar otros diagnósticos
Evaluar comorbilidades
NoSi
Evaluar cumplimiento
Evaluar control factores agravantes
Tratamiento específico
Si No No Si
Mejorar estrategias
ADC
Aproximación Diagnóstica
Asma de Difícil Control:Tratamiento
Falta o pobre cumplimiento
Como en todas las enfermedades crónicas bajo un régimen de tratamiento prolongado en el Asma, existe una tasa de abandono - parcial / total, voluntaria / involuntaria - del 50%-70%.
Cochrane GM.Eur Respir Rev.1998;8:348-50.
Asma de Difícil Control (ADC)
Diagnósticos Diferenciales
• Fibrosis quística• Bronquiectasisas• EPOC• Disfunción de CV• I.C.C.• Embolismo
pulmonar• ABPA
• Discinesia ciliar primaria
• Traqueobroncomalacia• Anillos vasculares• Parálisis de CV• Tumores/Adenopatias• Cuerpo extraño• Bronquiolitis obliterante
“No todo lo que silba es asma”
Asma de Difícil Control (ADC)
Comorbilidades• RGE• Rinosinusopatia• Disfunción de CV• Estenosis traqueal• Bronquiectasias• Hipertiroidismo• Sindrome ansiedad-
hiperventilación• SAOS
Robinson DS et.al.Eur Respir J.2003;22:478-83.
Asma de Difícil Control (ADC)
Factores agravantes
• Exposición a alérgenos varios• Exposición a alérgenos ocupacionales• Medicamentos: ß bloq,AAS,AINE• Infección del tracto respiratorio• Stress• Tabaquismo (activo/pasivo)
Asma de Difícil Control (ADC) Asma Severo
Síntomas: Exacerbaciones Frecuencia Severidad
Medicación: Respuesta al tratamiento Intensidad de tto. requerido para el
control
Función PulmonarHRBInflamación de las VADesarrollo de remodelamientoConsecuencias de la enfermedad: Isuf. Respiratoria
Hospitalizaciones Calidad de vida
Asma de Difícil Control (ADC)Tratamiento: Pautas
ADC ?
SI NO
Control de factores Predisponentes Agravantes Intercurrentes
SI
Medidas Evitacionales Tto. RGE, SPN Infec. Viral Stress Optimizar Compliance
Alergenos Fumador:activo/pasivoAAS β Bloqueantes
NO
Tto. Asma grave C.Inhal. > dosis + LABA 2 v/día C.Oral (Prednisolona 40 mg/día 2 sem)
Budesonide:1600 mcg. Fluticasona 1000 mcg.
Buena respuesta Control Optimo
SI
NO
Estrategia para < dosis y/o fármacos (*)
Deterioro clínico/funcional
Evaluar farmacodinamia de GC Resistencia a GC (confirmar)
Fármacos reductores de GC(*)
SISI
SI
NO
NO
+Teofilina Anti LT Anti Colinergicos C.oral MONITOREAR
Mejor Respuesta Menor Efectos 2ª Mínima dosis
GCO dosis altas
Asma de Difícil Control (ADC)Fármacos reductores de corticoides orales
Lo que su Dr. le recetó para el asma contiene: arsénico,plomo,mercurio,asbestos y …..
No me importa cuanto contenga mientras no contenga corticoides
Asma de Difícil Control (ADC) Baja Compliance Porque?
Características de los fármacos - Vía de administración
- Tipo de dispositivo - Complejidad del esquema terapéutico - Temor a reacciones secundarias - Aversión a los corticoides - Precio de los medicamentos
Características de los pacientes - Personalidad Actitud ante la enfermedad
Percepción de la gravedad ( evidencia B) - Equilibrio Emocional: Depresivos - Sociopatías: Enolismo
Aislamiento social Soporte fliar. Ausente
Falla en la técnica
Asma de Difícil Control (ADC)Baja Compliance
Como en toda enfermedad crónica, bajo un régimen de tratamiento prolongado el Asma tiene una tasa de abandono del mismo del 30% al 70%, sea:total o parcial, voluntario o involuntario
Cochrane GM Eur.Respir Rev 1998,8:348-350
Kelloway JS et.al. Arch Intern Med 1994;154:1349-1352
Bosley CM et.al. Eur Respir J 1994;7:504-509
Asma y Tabaquismo
Efectos Clínicos Síntomas Severidad Calidad de vida Automanejo
Tratamiento del Asma Respuesta a los corticoides
Clearence de la teofilina
Fisiopatología del Asma Broncoobstrucción aguda
Declinación del FEV1
Patología del Asma Altera la inflamación de la VA
Thompson NC et. al. Eur Respir J 2004;24:822-833
Evaluación y manejo del Asmático en
crisis
Foto: Angel Paganelli 1869
Dr. Ramón A. RojasInstituto de Patologías Respiratorias
Tucumán
Factores de riesgo de los exacerbados frecuentes
OR* ajustado
10.8
6.9
4.9
3.7
3.4
2.8
1.90.70.60.60.50.40.2
(95% CI)
1.1 – 108.4
1.9 – 24.7
1.4 – 17.8
1.2 – 11.9
1.2 – 10.4
0.5 – 15.8
0.2 – 19.60.2 – 2.10.1 – 2.90.1 – 3.50.2 – 1.30.1 – 1.70.1 – 1.9
Disfunciones psicológicas
Infecciones respiratorias recurrentes
Reflujo gastroesofágico
Patología sinusal crónica grave
Apnea obstructiva del sueño
Influencias hormonales
HipertiroidismoSensibilizantes ocupacionalesPobre técnica inhalatoriaAlergenos alimentariosExposición actual a alergenosInmunodeficiencia relativaDrogas
*OR ajustado para la edad y la duración del asma Ten Brinke ERJ Nov 05
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
0.8
0.9
1.0
Matz JACI 2001; 107: 783
Tiempo a la 1°exacerbación (semanas)
FP 100 mcg + Salmeterol
Pro
bab
ilid
ad
FP 250 mcg
Corticoides inhalados y exacerbaciones