Date post: | 25-Jan-2016 |
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Juan Luis Jaramillo Valencia Residente Urología Universidad CES
CONTROVERSIAS EN VARICOCELE
GENERALIDADES
«Dilatación o tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme»
Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
INCIDENCIA
• > izquierdo • Derecho ????• Bilateral 30-80%
• 15 % - 20% hombres• 35 % infertilidad primaria • 75 % infertilidad secundaria
Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60
PATOGÉNESIS
• Insuficiencia valvular• Genética• Hipertermia• Marcadores moleculares :
HSFs HSPs• Hipoxemia- estrés
oxidativo • Metábol. Renales y
adrenales
Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
CLASIFICACIÓN
Dubin y Amelar
Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
CUANDO CIRUGIA ????
• ABSOLUTAS•Varicocele palpable •Pareja infértil •Anormalidad en el espermograma •Mujer con fertilidad normal
• RELATIVAS • testosterona •Dolor testicular•Atrófia testicular •Pobre calidad en el DNA de esperma
Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60
CONTROVERSIA
ADOLESCENTES
Cirugía• Varicocele + disminución del tamaño testicular
• Bilateral palpable
• Espermogramas patológicos
• Sintomático
• Varicocele – disminución testosterona y elevación FSH
• Condiciones testiculares adicionales que afecten la fertilidad
Andrology, 2013, 1, 109–115
• Retróspectivo, 1999 -2005• 33 niños : media 13,4 años • Grados de varicocele: 3 (63,6%), 2 (33,3%) y 1 (3,0%). • Crecimiento testicular.• 3 ptes (9,1%) requirieron cirugía• 14 ptes con una diferencia (> al 20%) :conservadora• 7 ptes una recuperación del testicular (diferencial < 20%).
CX > 20% ???????
• No varicocelectomia profiláctica
• Diferencia 20 % por ecografía : Cx
• Sensación de peso que no mejora conservadoramente Cx
ADOLESCENTES
Un alto grado de varicocele no es indicación suficiente para corrección de este
Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60
INFERTILIDAD
• No indicada si el espermograma es normal .
• Varicocele: examen de espermograma cada año
• Infertilidad mas varicocele : cirugía
• Déficit de andrógenos
Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
ESPERMOGRAMA
• N: 969• Espermograma 3 meses antes y después • Tasas de embarazo entre 12 – 17 años posterior a la
cirugía
• Desenlaces •Cambios en el tamaño testicular •Parámetros del semen
UROLOGY 81 (4), 2013
• Retróspectivo
• Octubre 2008 – 0ctubre 2011, N 95 ( 84 CI) Microcirugía subinguinal
• CE: menores de 18 años, dolor como indicación de
cx, medicación concomitante para infertilidad, cx por varicocele recurrente
• Espermograma antes y después
Mejoría en • Conteo de espermatozoides normales
• Fragmentación del DNA
• Motilidad : predictor de embarazo
• Tasas de embarazo hasta un 30 % mas alta en pacientes sometidos a varicocelectomía
VARICOCELE Y TESTOSTERONA
Fertility and SterilityVol. 96, No. 6, December 2011
UROLOGY 81 (6), 2013
• N: 151•103 microcirugía : Aum TT •38 reproducción asistida: NO cambios en TT
• IIEF-5
• 49 ptes TT <300ng/dl : CX: 75 % niveles de TT normales
Cx : mejora los niveles de TT y el grado de disfunción eréctil
J Sex Med 2011;8:885–893
INFERTILIDAD
“La varicocelectomía si mejora la probabilidad y las tasas de embarazo espontáneos»
SUBCLÍNICO
«Varicocele no palpable o visible durante la maniobra de válsalva, pero demostrable en las pruebas diagnosticas (reflujo venoso durante el doppler) «
• N 85•45: Palomo •40 : seguimiento
• Espermograma al ingres o y al año
• Tasas de embarazo• Grupo 1: .7% • Grupo 2: 10% NO SIGNIFICANCIA ESTADISTICA
• Varicolece subclínico: alteraciones en espermograma y en el volumen testicular.
• PERO el tratamiento quirúrgico en esta población no mostró mejorar los parámetros del espermograma de manera significativa, ni incrementa la fertilidad.
SUBCLÍNICO
! NO TRATAR!
CÚAL ES LA MEJOR CIRUGÍA???
Técnicas principales:1. Inguinal ( Ivanissevich)
2. Subinguinal ( Bernardi)
3.Embolización
4. Retroperitoneal ( Palomo ):•Abierta •Laparoscópica
EMBOLIZACIÓN PERCUTÁNEA
• Retrospectivo 2004-2008• N 158 • 88 ( 56 %) bilateral • 68 ( 43%) izquierda • 2 ( 1.3%) derecha
• Fallas •Bilateral 21.6 % ( 19 /88)•Izquierdo 4.4% ( 3/68) 13.9%•Derecha : no fallas
Can Urol Assoc J2012;6(4):266-8.
USO DE MICRODOPPLER
• Conservación arteria
• Ligar mayor cantidad de venas
• 4 RCT: 1015 pacientes
• Desenlaces 1. Porcentaje de embarazos2 Recurrencia
• Hidrocele
• Duración de la cirugía
2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154
2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154
2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154
2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154
• N : 40 • 20 subinguinal microscópica • 20 laparoscópica • 2008-2009
JSLS (2012)16:212–217
JSLS (2012)16:212–217
• N 99• Palomo• Ivanissevich • Subinguinal • Laparoscopia
• Desenlaces hidrocele y atrofia testicular
• 68% crecimiento compensatorio 1 año luego de cx
QUÉ NOS DICE CAMPBELL??
Surgical Manegement of Male Infertility. Campbell-Walsh. Ch 22. Vol 2. Ed 10th
CONCLUSIONES
Se debe individualizar los pacientes, con el objetivo de determinar quienes se beneficiaran al ser sometidos a una intervención quirúrgica
El varicocele subclínico no requiere tratamiento , así los parámetro seminales estén alterados
La microcirugía es la técnica que ha demostrado los mejores resultados, por lo cual debe ser la de elección
CONCLUSIONES Todo adolescente con varicocele debe ser sometido
a seguimiento ecográfico y en el momento en que se presenta una diferencia importante en el tamaño de los testículos debe ser llevado a cirugía.
Definir conductas basados en las guías clínicas actuales que proporcionan resultados confiables en cuanto a que hacer en los diferentes escenarios clínicos.