Ultrasonography managed by internists: The stethoscope of 21th Century?
Abstract Ultrasonography in the hands of the internist can answer important clinical questionsquickly at the point of patient care. This technique ‘‘enhance’’ the senses of the physicians andimproves their ability to solve the problems of the patient. Point of care ultrasonography per-
wn good accuracy in the diagnosis of diverse cardiac, abdominal and
formed by clinicians has sho vascular pathologic conditions. It may also be useful for evaluation of thyroid, osteoarticularand soft tissue diseases. Furthermore, the use of ultrasound to guide invasive procedures (pla-cement of venous catheters, thoracentesis, paracentesis) reduces the risk of complications. Wepresent 5 cases to illustrate the usefulness of this technique in clinical practice: (i) peripartumcardiomyopathy; (ii) subclinical carotid artery atherosclerosis; (iii) asymptomatic abdominal
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (L.M. Beltrán).
Tabla 1 Indicaciones de la ecografía clínica en MedicinaInterna
CardíacaEstimación de la función sistólica del ventrículo izquierdoCuantificación de la hipertrofia ventricular izquierday de las dimensiones de la aurícula izquierdaDetección de derrame pericárdicoEvaluación inicial del paciente con soplo cardíacoValoración del volumen intravascular (índice de venacava inferior)
VascularDetección de arteriosclerosis subclínica carotídeay/o femoral (placas de ateroma, engrosamientoíntima-media)Medición del diámetro de la aorta abdominal.Diagnóstico de aneurisma de aorta abdominalDiagnóstico de trombosis venosa profunda proximalen extremidades inferiores
AbdominalDiagnóstico de colelitiasis y colecistitisDetección de líquido libre intraabdominalDiagnóstico de hidronefrosis y/o retención aguda de orinaValoración de datos de hepatopatía crónicay/o hipertensión portalMedición del tamano del hígado y del bazoEstimación de la esteatosis hepática
OsteoarticularDetección de derrame articularValoración de erosiones óseasDiagnóstico de tendinitis o fascitis
MisceláneaEcografía torácica (derrame pleural, edema intersticial,neumotórax, neumonía)Valoración inicial de nódulos tiroideosVisualización de colecciones en partes blandas (abscesos,hematomas)Guía de procedimientos invasivos (toracocentesis,paracentesis, artrocentesis, canalización de accesos
dip
l5
ntroducción
n los últimos anos la ecografía ha demostrado ser unaerramienta de gran utilidad en la práctica clínica cotidianae muchos internistas. El desarrollo de equipos portátiles
portables y la mayor accesibilidad a ellos ha permi-ido el uso de la ecografía «a la cabecera del enfermo»point of care ultrasonography). Los médicos generalistasue tradicionalmente dependían de exploraciones ecográ-cas especializadas han comenzado a usar esta técnicaomo herramienta complementaria a la historia clínica ya exploración física, para descartar o confirmar una sospe-ha diagnóstica sin pretender realizar un estudio ecográficoeglado (focused ultrasonography). Surge así el conceptoe «ecografía clínica básica» como una exploración comple-entaria que, de forma rápida y en el lugar en el que se
tiende al paciente, busca responder a una pregunta clínicaoncreta con respuestas dicotómicas, como por ejemplo:¿existe hidronefrosis?» o «¿hay disfunción sistólica del ven-rículo izquierdo?». La ecografía clínica básica «potencia»os sentidos del clínico, y de esta forma mejora la sensibili-ad de su exploración física y permite realizar diagnósticosn un mismo acto médico. En la tabla 1 se recogen las posi-les indicaciones de la ecografía clínica básica en manos delédico internista.El objetivo de este artículo es mostrar la utilidad de la
cografía clínica en el ámbito de la Medicina Interna. Pre-entamos varios casos clínicos que ilustran este concepto.
asos clínicos
aso 1
ujer de 25 anos sin antecedentes patológicos relevan-es y sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, quee encontraba en la semana 36 de su primera gestación.abía realizado los controles ginecológicos habituales sinetectarse ningún problema. Acudió por presentar ede-as progresivos en las extremidades inferiores y disneae pequenos esfuerzos durante la última semana. Pre-entaba presión arterial (PA) de 120/85 mmHg, frecuenciaardiaca de 110 latidos/min, frecuencia respiratoria de0 respiraciones/min y saturación de oxígeno (SO) basal del2%. El ginecólogo solicitó valoración urgente al internista,uien apreció en la auscultación cardiaca tonos rítmicos y unoplo sistólico en ápex y en la auscultación pulmonar crepi-antes basales bilaterales. No se disponía de radiografía deórax ni de análisis de sangre. Se efectuó ecografía clínicaásica (equipo portable Esaote MyLab25 Gold®), que detectóna dilatación ventricular izquierda con disfunción sistólica
rave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 25%)fig. 1) y una insuficiencia mitral moderada. En la ecografíaulmonar se observaron líneas B en ambos campos pulmona-es y derrame pleural bilateral sugerente de edema agudo
pcpi
venosos centrales o periféricos)
e pulmón. La paciente ingresó en la unidad de cuidadosntensivos para su estabilización y posterior inducción delarto.
Este caso ilustra la enorme utilidad de la ecografía ena valoración de un paciente con disnea. En menos de
minutos podemos valorar la función ventricular y otrasosibles lesiones cardiacas (disfunción ventricular dere-
ha, derrame pericárdico, valvulopatías graves) y detectaratología pulmonar (derrame pleural, signos de edemantersticial, neumotórax).
La ecografía en manos del internista: ¿el estetoscopio del siglo xxi? 157
A
B C
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SI
AI
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GE
VI
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Figura 1 Ecocardiograma: A) Plano paraesternal largo.Aumento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo(VI); ventrículo derecho (VD), aurícula izquierda (AI) y raízaórtica (Ao) normales. B) Corte en modo M. Representa lasestructuras insonadas en un corte paraesternal largo y cómoevolucionan durante el ciclo cardíaco. Ausencia del engrosa-miento sistólico fisiológico del septo interventricular (SI) y paredposterior (PP) del ventrículo izquierdo. Obsérvese que el gro-sor de las líneas correspondiente al septo interventricular y la
A B
BU
ACI
ACC
Figura 2 A) Ecografía carotídea normal: arteria carótidacomún (ACC), bulbo carotideo (BU) y arteria carótida interna(ACI) en individuo sano. Íntima-media regular con grosor íntima-media normal en pared posterior de ACC (cabezas de flecha),lugar habitual de medición2. B) Ecografía carotídea de lapaciente: arteria carótida común con aumento del grosoríntima-media en pared anterior (cabezas de flecha). Placasci
ap
C
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C
pared posterior se mantiene constante en el tiempo. Ecografíapulmonar: C) Líneas B (flechas), sugerentes de edema pulmonar.
Caso 2
Mujer de 74 anos con hipertensión arterial (HTA) sistólicaaislada y dislipidemia. Seguía tratamiento con irbesartán,amlodipino y simvastatina. En la monitorización ambulato-ria de 24 h la PA media (PAm) fue de 143/54 mmHg, conun importante efecto de bata blanca (PAm en consulta de164/56 mmHg). El colesterol total era de 205 mg/dl, el cLDLde 126 mg/dl y el cHDL de 70 mg/dl. Según la escala deriesgo SCORE, el riesgo cardiovascular global estimado eramoderado (3%); sin embargo, esta escala no ha sido validadaen mayores de 65 anos y puede infraestimar el riesgo real.De acuerdo con las tablas de estratificación de riesgo dela Sociedad Europea de Hipertensión1, la paciente presen-taba un riesgo elevado. Se realizó ecografía carotídea paradetección de arteriosclerosis subclínica y mejorar la estrati-ficación de riesgo (equipo portable Esaote MyLab25 Gold®),que detectó un aumento del grosor íntima-media en lapared anterior de la arteria carótida común (por consensohabitualmente se mide en la pared posterior a 1 cm pro-ximal de la bifurcación carotídea)2 >y 2 placas calcificadasque afectaban al bulbo y al origen de la arteria carótida
interna derecha ocupando gran parte de la luz (fig. 2). Estoshallazgos no esperados previamente conllevaron cambiosimportantes en el tratamiento. De acuerdo con las reco-mendaciones vigentes3,4, se inició antiagregación con ácido
VcC
alcificadas afectando a bulbo y origen de la arteria carótidanterna derecha (flechas).
cetilsalicílico y se intensificó el tratamiento hipolipemianteara reducir el LDLc por debajo de 70 mg/dl.
aso 3
arón de 73 anos con múltiples factores de riesgo car-iovascular (obesidad, HTA y diabetes mellitus tipo 2al controlada [hemoglobina A1c 10,3%], fumador activo
consumo acumulado de unos 50 paquetes-ano] e hiperco-esterolemia). Fue valorado en urgencias por disnea desfuerzo progresiva hasta hacerse de reposo en los últimos
días. No presentaba dolor torácico ni disnea paroxísticaocturna. En la exploración física se apreció un soplo sis-ólico en foco aórtico que se irradiaba a carótidas. En eseomento la PA era normal y la SO2 basal, del 92%. En
l hemograma y la bioquímica básica destacaban glucosae 249 mg/dl y creatinina de 1,4 mg/dl. El electrocardio-rama era normal, sin signos de hipertrofia ventricular, ya radiografía de tórax mostraba una discreta cardiomega-ia y redistribución vascular. El enfermo fue ingresado conl diagnóstico de insuficiencia cardiaca y sospecha de este-osis aórtica. Al día siguiente de su ingreso en planta deospitalización se realizó ecografía clínica básica (equipoortable Esaote MyLab25 Gold®), que objetivó hipertrofiaentricular izquierda significativa con fracción de eyecciónormal, con válvula aórtica calcificada y apertura dismi-uida; sorprendentemente se detectó un aneurisma de aortabdominal de más de 10 cm de diámetro máximo (fig. 3). Elcocardiograma reglado confirmó una estenosis aórtica leve-oderada. Con tratamiento diurético el enfermo mejoró
ápidamente, y a la semana siguiente fue intervenido satis-actoriamente del aneurisma de la aorta abdominal. Elribado de aneurisma de aorta abdominal está especial-ente indicado (nivel de evidencia clase 1B)5,6 en varonese 65 a 75 anos con factores de riesgo cardiovascular, y deorma muy especial si son o han sido fumadores.
aso 4
arón de 52 anos, cocinero de profesión, con HTA diagnosti-ada hacía 10 anos, controlada con olmesartán y amlodipino.onsultó por dolor para la abducción del hombro derecho
158 L.M. Beltrán, G. García-Casasola
A B
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Figura 3 A) Corte transversal de ecografía abdominal quemuestra un gran aneurisma de aorta abdominal (luz arterial[a
arRpsdmlvtpu
FgSyc(od
A BG
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S
S
HEM
G
Figura 5 A) Ecografía de masa gemelar normal: se observa elmúsculo gastrocnemio (G). Debajo del mismo se sitúa el músculosóleo (S), separado por la fascia muscular (F). B) Proyecciónlongitudinal de la pantorrilla izquierda del paciente del caso 5:se observa una colección líquida (HEM) bajo la aponeurosis delmúsculo sóleo con zonas hipoecoicas en los bordes (cabezas defle
l
Ao], trombo mural [Tr]). B) Tomografía axial computarizadabdominal del mismo paciente.
partir de los 60 grados, que se intensificaba al oponeresistencia. No tenía limitación a la movilización pasiva.ealizamos una ecografía clínica básica articular (equipoortable Esaote MyLab25 Gold®), en la que se apreció engro-amiento y alteración de la estructura fibrilar del tendónel músculo supraespinoso compatible con tendinitis. Ade-ás, objetivamos una disrupción de las fibras del tendón
argo del bíceps y aumento del líquido en la vaina sino-
ial (fig. 4). El paciente fue diagnosticado de tendinitis delendón del músculo supraespinoso y tendinitis con roturaarcial del tendón largo del bíceps. La ecografía permitió enna misma visita confirmar el diagnóstico de sospecha tras
A B
C D
DE
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HH
TT
TT
HH
DE
igura 4 A y B) Ecografía articular normal: Proyecciones lon-itudinal (A) y transversal (B) del tendón largo del bíceps (T).e observa la cortical ósea de cabeza humeral por debajo (H)
el músculo deltoides por encima (DE). C y D) Ecografía arti-ular del paciente: Proyecciones longitudinal (C) y transversalD) del tendón largo del músculo bíceps del enfermo donde sebserva engrosamiento y disrupción de las fibras con aumentoel líquido en la vaina sinovial (cabezas de flecha).
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etccrhcc
echa) y algunos ecos «flotantes», compatible con hematoman evolución.
a exploración física (tendinitis del supraespinoso) y aportónformación adicional anadiendo un diagnóstico no sospe-hado inicialmente (tendinitis con rotura parcial del tendónargo del bíceps).
aso 5
arón de 78 anos con antecedentes de diabetes mellitusipo 2, HTA de larga evolución y cardiopatía isquémicarónica estable (revascularización quirúrgica hace 9 anos).resentaba un síndrome posflebítico del miembro infe-ior derecho secundario a una trombosis venosa profundaue sufrió 7 anos antes. Hacía 2 anos se le detectó fibri-ación auricular crónica tratada con anticoagulación oralinicialmente con acenocumarol y en los últimos meses conabigatrán por control irregular). Consultó por dolor en pan-orrilla derecha al iniciar la marcha tras un periodo denas horas de inmovilidad relativa (conducción). El dolore reproducía con la deambulación. No presentaba signosnflamatorios externos, ni fiebre, y el signo de Homans eraegativo. En la ecografía clínica básica >(equipo portablesaote MyLab25 Gold®) se apreciaba una adecuada compre-ión de las venas femoral y poplítea, y en la pantorrilla unaolección de 10 × 2,1 cm bajo la aponeurosis del sóleo concos irregulares en su interior (fig. 5). El juicio clínico fuee hematoma espontáneo del sóleo. Como factor adyuvantel paciente presentaba una creatinina sérica 1,2-1,6 mg/dl.a evolución fue favorable bajo tratamiento conservador.
Este enfermo ilustra la utilidad de la ecografía clínica enl diagnóstico diferencial del dolor agudo en región poplí-ea o pantorrilla. Entre los posibles diagnósticos debemosonsiderar la trombosis venosa profunda, un quiste de Bakeromplicado, un pseudoaneurisma de la arteria poplítea, unaotura fibrilar muscular o, como sucedió en este caso, un
ematoma espontáneo. Todos estos diagnósticos son sus-eptibles de ser identificados de forma rápida en la mismaonsulta o a pie de cama con la ecografía.
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La ecografía en manos del internista: ¿el estetoscopio del si
Discusión
Hemos presentado varios casos en los que la ecografíaclínica aportó información relevante para un diagnósticoy tratamiento adecuados. Clínicos de diversas especiali-dades médicas, como intensivistas, internistas o médicosde familia, han comenzado a usar la ecografía en supráctica habitual con muy buenos resultados. Se puedentardar meses o incluso anos en dominar los múltiplesprocedimientos y técnicas dentro de la ecografía. Enel campo de la Medicina Interna es básico seleccio-nar aspectos concretos dentro de la ecografía que nospermitan el abordaje de problemas médicos determina-dos donde la rentabilidad diagnóstica sea alta y en losque, por lo general, no sean necesarias largas curvasde aprendizaje. En múltiples estudios se ha demostradouna buena relación entre las exploraciones realizadas pormédicos generalistas tras un periodo de formación limi-tado y la ecografía especializada en la evaluación dediversos parámetros de interés clínico. La ecocardiogra-fía clínica básica ha sido probablemente la modalidadmás estudiada, con una buena precisión en la detecciónde derrame pericárdico y disfunción sistólica y diastólicadel ventrículo izquierdo7---11. También la ecografía clínicaabdominal y vascular es fiable para la detección de cole-litiasis y colecistitis12---14, trombosis venosa profunda15,hidronefrosis16 y patología de la aorta abdominal17,18.Recientemente, en un estudio en el que participaronmiembros del Grupo de Ecografía Clínica de la SociedadEspanola de Medicina Interna, varios médicos de urgencias,tras un corto periodo de formación en ecografía, mos-traron una adecuada capacitación (sensibilidad del 92,6%y especificidad del 89%) en el diagnóstico de colecistitis,hidronefrosis, trombosis venosa profunda y diferentes pro-blemas cardiovasculares19.
La valoración global del paciente es inherente a la espe-cialidad de Medicina Interna, y la ecografía, aplicada enámbitos muy diversos, puede ser una herramienta de granutilidad. Así la ecografía osteoarticular, de partes blan-das o tiroidea pueden aportar información relevante enla valoración de distintos motivos de consulta habitualesen nuestra práctica clínica, tales como hombro doloroso,artritis, infecciones de partes blandas o nódulos tiroideos.Además, la ecografía permite la visualización directa y entiempo real de estructuras profundas, facilitando y mejo-rando la seguridad de procedimientos invasivos tales comotoracocentesis20,21, paracentesis21,22, canalización de acce-sos venosos centrales23---25 o periféricos en pacientes convenas superficiales de difícil localización (obesos, pacien-tes con edemas importantes, usuarios de drogas por víaparenteral. . .)26,27.
La ecografía clínica básica tiene el valor anadido depermitir resolver o encauzar el problema del paciente enun mismo acto clínico. Además, es el propio clínico elque realiza la exploración, circunstancia muy apreciada porel enfermo28, que refuerza la relación médico-paciente ysupone una gran satisfacción personal para el médico.
Como limitaciones de la ecografía clínica básica es pre-
ciso senalar que, dependiendo del nivel de formación delmédico, aporta una información limitada, pudiendo exis-tir otras condiciones patológicas no detectadas y que, portanto, no pueden excluirse. Además, requiere un tiempo
xi? 159
e exploración adicional, recursos para formarse específi-amente y disponibilidad de equipos. Por último, hay queener en cuenta las limitaciones inherentes al equipo con elue realizamos la exploración. En el ámbito de los serviciose Medicina Interna frecuentemente disponemos de equi-os portátiles (fácilmente trasladables) o portables (puedenrasladarse, aunque sean más pesados y suelen requerir unoporte), que pueden tener limitaciones técnicas impor-antes: ausencia o menor sensibilidad del doppler, menoralidad de imagen, no disponibilidad de sondas específicasara explorar determinadas estructuras. . . Por tanto, es muymportante que conozcamos las características técnicas deuestro equipo y debemos tener en cuenta sus limitacionesara evitar errores diagnósticos.
La ecografía en manos de internistas constituye unomplemento a su actividad clínica tradicional, puede apor-ar información de relevancia en múltiples escenarios yumentar nuestra capacidad para resolver los problemasel enfermo. Es necesario enfatizar que se trata de unarueba complementaria a la exploración física exhaustiva,ue aportará información adicional pero que nunca debeustituirla.
En los últimos anos también se está implantando laormación ecográfica en pregrado. Esta técnica facilita elprendizaje de la anatomía, ayuda a comprender la fisiología
la fisiopatología de muchos órganos y sistemas (espe-ialmente el cardiovascular) y, por supuesto, mejora elendimiento y la fiabilidad de la exploración física por partee los alumnos. Para algunos profesores de medicina lacografía en la próxima década va a cambiar la forma densenar y practicar la medicina. En nuestra faceta docente,os internistas deberíamos intentar liderar o participar en lansenanza de la ecografía en pregrado29,30.
El interés por la ecografía está creciendo a un ritmo verti-inoso entre los internistas espanoles. Prueba de ello ha sidoa creación y el auge del Grupo de Trabajo de Ecografía Clí-ica de la Sociedad Espanola de Medicina Interna. Quedaor delante un largo camino para conseguir la implanta-ión generalizada de la ecografía como herramienta habitualn la práctica de la Medicina Interna: definición de com-etencias, diseno de planes de formación, adquisición decógrafos en los distintos servicios. . . Sin embargo, su utili-ad y el interés que está suscitando hacen prever que esteroceso tendrá éxito a corto-medio plazo y que supondrán cambio irreversible para mejorar la práctica clínica de laedicina Interna.
onflicto de intereses
os autores declaran que no tienen ningún conflicto dentereses.
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