LA INSUFICIENCIA CARDIACA COMO
SÍNDROME GERIÁTRICO Y SU MANEJO EN LOS
ANCIANOS
Dr. Luis Lainez Sánchez
Médico especialista en Geriatría y Gerontología
Hospital San Rafael de Alajuela
SindromesGeriátricos•Síndromes de
Inmovilización•Anorexia•Caídas•Depresión•Estreñimiento• Incontinenciaurinari
a•Trastornos de
memoria•Ulcerasporpresión
•Abusoyabandono•Disminuciónagudez
a visual yauditiva•Dolor•Salud oral• Incontinencia fecal•Trastornos de
conducta•Desnutrición
Porquédebe ser consideradacomoSíndromeGeriátrico?
•AspectosEpidemiológicos
•Envejecimiento Cardiovascular (estructural-funcional)
•SíndromeClínico ≠ Diagnósticoespecífico
A qué se debe el aumento de laspatologíascardiovasculares?
Población adulta mayor a 65 años para ambos géneros
Esperanza de vida al nacer
Prevalencia de patologías con potencial aterotrombótico
Avances tecnológicos y evidencia científica
Disponibilidad de nuevos fármacos con características apropiadas para población adulta mayor
Estadísticas USA 2007•1.1 millones de hospitalizacionespor ICC
75% poblaciónadulta mayor½ de adultosmayores> 75 añosMayor proporción de mujeres
•10 – 12 millones de citas en consultaexterna
•Segundacausa de visitamásfrecuente
•Costo/efectivo>33 billones de dolaresanuales
Envejecimiento Cardiovascular
Capacidad de respuesta cardiovascular ante estresores = ALTERADA
•Funcióncardiaca en reposoconservada
•Fracción de eyección del ventrículoizquierdo en reposo no se afecta con la edad
•Frecuenciacardiaca en reposo se conservao se altera de forma mínima con la edad
1. Disminución de la respuesta a la estimulación B adrenérgica
2. Aumento de la rigidez vascular
•Aumentodepósito de colágeno
•Degeneración de fibras de elastina
•Media yadventicia
•Vasos de medioygruesocalibre
•Aumento de la poscarga
•HTA sistólicaaislada
3. Alteración del llenadodiastólico ventricular
•Fasediastólica
Relajaciónisovolumétrica
Llenadorápidotemprano
Llenadopasivotardío
Sistole auricular
•Alteración de liberaciónyrecaptura de calcio a nivel de RS
•Contraccióndébil “PARCIAL”
•Disminución de la compliance
•HVI compensatoria
4. Alteración del metabolismoenergéticomiocardicomitocondrial
Envejecimiento
Cardiovascular
Aspectos Epide
miológicos
Insuficiencia
Cardiaca
Etiología frecuente de ICC en el adulto m
ayor
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA•IAM•Cardiomiopatía isquémica
ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA•Cardiomiopatía hipertrófica hipertensiva
VALVULOPATÍA•Estenosis aortica calcificada•Regurgitación mitral•Estenosis mitral•Insuficiencia aortica•Válvula prostética disfuncional
CARDIOMIOPATÍA•Dilatada (no isquémica)• Alcohol• Idiopático
•Hipertrófica•Restrictiva
ENDOCARDITIS MIOCARDITISENFERMEDAD PERICÁRDICAFALLA POR ALTO GASTO•Anemia crónica•Deficiencia de tiamina•Hipertiroidismo•Shuntarteriovenoso
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA RELACIONADA CON LA EDAD
ISQUEMIA O INFARTO DE MIOCARDIO
EXCESO DE SODIO O LÍQUIDOS EN LA DIETAFALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
SOBRECARGA IATROGENICA DE VOLUMEN
ARRITMIAS•Fibrilacion atrial o flutter•Arritmias ventriculares•Bradiarritmias [sindrome del seno enfermo]
ENFERMEDADES MEDICAS ASOCIADAS•Fiebre•Infecciones [neumonia o sepsis]•Hiper/hipotiroidismo•Anemia•Insuficiencia renal•Deficiencia de tiamina•Embolismo pulmonar•Hipoxemia secundario a enfermedad pulmonar cronica•Hipertension no controlada
DROGAS•Alcohol•Beta bloqueadores•Bloqueadores de canales de calcio•AINES•Corticoesteroides•Estrogenos•Agentes antihipertensivos [clonidina, minoxidil]
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Manifestaciones atípicas de ICC en el adulto mayor
Manifestaciones sistémicas no especificas•Malestar general•Debilidad•Disminución en la actividad física
Síntomas neurológicos•Confusión•Irritabilidad•Trastornos del sueño
Problemas gastrointestinales•Anorexia•Dolor abdominal•Nauseas•Diarrea
Evaluacióndiagnóstica
•Establecersiexisteo no IC
•Etiología de la IC
•Factoresprecipitantes
•Diastólicaosistólica
Existeo no Insuficienciacardiaca?•HistoriaClínica
ManifestacionesatípicasComorbilidadesPolifarmacia
•Examenfísico
•Rx de torax
PNB – pro PNB
•Herramientaútilparadiferenciardisnea de origen cardiovascular
•Aumenta con la edad (>mujeresypierdeespecificidad con el envejecimiento)
•PNB < 100 pg/ml = pocaprobabilidad IC PNB > 500 pg/ml = muysugestivo de IC
Evaluación diagnóstica en pacientes con ICC
Clase I [mayoría de pacientes]• Hemograma
completo• Bioquímica +
PFH + p. lipídico• TSH• EGO• Rx tórax y EKG• ECO• Cateterización
cardiaca y angiografía coronaria en pacientes con angina o isquemia significativa a menos que el paciente no es elegible para revascularización
Clase II • Hierro sérico y
ferritina• Anticuerpos
antinucleares y FR
• Si se sospecha HIV, amiloidosis o feocromocitoma
• Monitoreo por apneas del sueño
• Prueba de esfuerzo para evaluar isquemia en pacientes con ICC sin explicación y son candidatos a revascularización
• Angiografía coronaria
• Biopsia endomiocárdica con sospecha de diagnostico especifico
Case III [no de rutina]• Mediciones
rutinarias de hormonas [norepinefrina]
• Electrocardiografía
• Biopsia endomiocárdica
Manejomédico (pautasimportantes)
Metas del manejo
Metasprimarias
•Mejorarcalidad de vida del paciente
•Disminuirfrecuencia de exacerbaciones
•Mejorarsobrevida
1. Manejo no farmacológico•Educación al paciente
•Recomendacionesdietéticas
•Soporte social yemocional
•Vacunación
•Ejercicioindividualizado
2. Manejofarmacológico STANDARD en IC sistólica
IECA = disminuye mortalidad y hospitalización – mejora tolerancia al ejercicio y calidad de vida (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril, quinapril, fosinapril) - ARA 2*
B bloqueador = disminuye mortalidad, muerte súbita y mejora función ventricular (metroprolol y carvedilol)
Diurético = alivio de síntomas congestivos (furosemida, bumetanida y torsemida)
Antagonista de Aldosterona
•Aldactone y eplerenone•IC avanzada sintomática•Disfunción ventricular izquierda severa•FE < 40% (RALES – EPHESUS)
Digoxina•IC avanzada sintomática (FE reducida)•No mejoría a pesar de tratamiento óptimo•Disminuye hospitalizaciones no mortalidad•Nivel terapeutico 0.5-0.9 ng/ml
Otros fármacos•Hidralazina + Nitratos = no pueden usar IECA/ARA2•Calcio antagonistas = amlodipino y felodipino no recomendados •AAS = IAM, angina, PTCA/Bypass, EAP, DM•Estatinas = Rosuvastatina (no hay estudios con otras estatinas)
3. Manejofarmacológico en IC diastólica
• A la actualidad el TX se basa en recomendaciones de expertos (falta de estudios)
• 70-80% adultosmayorestienen IC diastólica
• Decisioneserradas en manejo (TX igual a IC sistólica)
• Muestras no representativas de adultosmayores en diferentesestudios
* Terapia esencial para el manejo de los síntomas congestivos
diuréticos de ASA* Tratamiento agresivo de la HTA,
la isquemia miocardica y control de la FC en ACFA
B bloqueo no recomendado aunque ha demostrado disminuir
hospitalizaciones
Antagonistas de aldosterona, digoxina y nitratos uso incierto
(faltan estudios)
IECA y ARA 2 no han demostrado disminuir mortalidad
TERAPEUTICA EN ESTUDIO
Pronóstico de los ancianos con IC• Sobrevidapobre a 5 añosplazo (menor en
personas >80 años)
• Pronósticoespeor en hombres, fallosistólico, etiologíaisquémica, NYHA III-IV, PNB elevados, PA bajasyarritmias
• ICC crónica = 40-50% fallecexprogresión IC, 40% fallece de arritmiasy 10-20% otrascausas
Decisioneséticas al final de la vida•Deseo del paciente en relación a
tratamientoycuidados finales
•Soporteemocional (falsasexpectativas)
•Soporteespiritual
•Cuidadospaliativos
Gracias