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La lotería del nacimiento. el caso de México Foto: Laura Herrero/ Save the Children
La lotería del nacimiento.
el caso de México
Foto: Laura Herrero/ Save the Children
Índice
Introducción,
1. La salud en México
2. Salud materna
3. Salud infantil
4. Políticas públicas para la salud materno-infantil
4.1 IMSS-Prospera
4.2 Prospera: componentes salud y alimentación
4.3 Programa de Apoyo Alimentario (PAL)
4.4 Salud Materna y Perinatal (SMP)
4.5 Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG)
4.6 Unidades Médicas Móviles (UMM)
4.7 Estrategia de embarazo adolescente
5. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y los Objetivos de Desarrollo Sostenible
Conclusiones
Notas
Bibliografía
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Introducción
Durante décadas, México se ha consolidado como un actor relevante a nivel internacional gracias a la rela-tiva estabilidad de su economía, también debido a su creciente participación e influencia en los debates in-ternacionales sobre asuntos globales. Aunque la impor-tancia de la economía mexicana es reconocida por los organismos internacionales, la mitad de la población en este país aún vive en la pobreza y, aunque en general se considera que hubo un buen desempeño hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), per-manecieron y, en algunos casos, se agudizaron muchas inequidades entre estados y subgrupos de población. La pobreza y la marginación de ciertos grupos en México tienen sus raíces en causas históricas, pero también hay una desigualdad estructural que perpetúa esta situación. Las desigualdades son las principales razones por las que muchas personas no tienen acceso a una nutrición ade-cuada, servicios de salud o educación. Por otra parte, la desigualdad en México es aún mayor entre los niños y niñas que en los adultos, lo que implica graves con-secuencias para el desarrollo de sus capacidades, que perpetúan la pobreza en la que se nace.
Ante un marco de desarrollo Post-2015 mucho más ambicioso, que contempla abordar la desigualdad con-siderando que ninguna meta se logrará a menos que se haya logrado para todos, es esencial contribuir al análisis para dar luz sobre las brechas que aún existen y partir de esto para que las políticas públicas nacionales y los programas sociales prioricen la atención a los grupos más marginados. El Sistema Nacional de Salud mexicano impone grandes retos para el cumplimiento del derecho a la salud, se caracteriza por estar fragmentado en múlti-ples subsistemas, donde diversos grupos de la población cuentan con servicios distintos y de distinta calidad. A pesar de los esfuerzos recientes por lograr la cobertura universal, en 2012 aproximadamente uno de cada cuatro mexicanos no contaba con acceso a algún esquema de salud (Gobierno de la República, 2013).
Pertenecer a alguna de las instituciones de seguridad social no garantiza la disponibilidad, calidad aceptabili-dad y accesibilidad a los servicios de salud; criterios que establece el Pacto Internacional de Derechos Económi-cos, Sociales y Culturales (PIDESC) para lograr el pleno cumplimiento del derecho a la salud (FUNDAR, 2010). De aquí que Save the Children se ha dado a la tarea de
hacer un análisis de las inequidades en la salud materno infantil. Esto se suma a la variedad de documentos que la organización ha publicado en torno a las políticas públi-cas de salud y educación. En este documento se presen-ta un panorama de las desigualdades en salud materna e infantil y posteriormente se hace un breve análisis de políticas alimentarias y de salud. El objetivo es brindar argumentos y evidencias para influir en mejorar las polí-ticas públicas relacionadas con la salud materno infantil.
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ICO 1. La salud en México
En el 2012 el gasto total en salud en México representó el 6.2% de su PIB, este porcentaje se encuentra entre los más bajos de los países de la Organización para la Coo-peración y el Desarrollo Económicos OCDE (sólo por encima de Estonia y Turquía) y muy por debajo del pro-medio de 9.3% para la OCDE. Como resultado de una gran expansión en la cobertura de servicios de salud que comenzó en el 2004 con el Sistema de Protección en Salud (SPSS), Seguro Popular (SP), la participación pública en el financiamiento del cuidado de la salud en México se ha incrementado en alrededor de 10 puntos porcentuales1 para situarse en 50% en el 2012. Sin em-bargo, esta tasa se mantiene como una de las más bajas entre los países de la OCDE (donde el promedio es del 72%), y alrededor de la mitad de todo el gasto en salud en México es pagado directamente por los pacientes (OCDE, 2014).
La Sociedad Internacional para la Equidad en Salud ha definido la equidad como la ausencia de diferencias siste-máticas y potencialmente remediables en uno o más aspec-tos de la salud, la educación, la nutrición y las condiciones de vida de las personas en el contexto de poblaciones o grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica y/o geográficamente (González-Pérez G, 2011). En tal sen-tido, igualdad es un concepto más cercano a la noción de justicia distributiva como respuesta a necesidades y demandas de ciertos grupos o poblaciones. En Méxi-co, el sistema de salud por definición excluye a los más vulnerables e impone cargas y barreras que dificultan el acceso aún cuando recientemente se han creado meca-nismos de protección en salud. Esto se ve reflejado en algunos aspectos específicos de la salud de la población en los que México continúa en rezago importante. Por ejemplo, la razón de mortalidad materna (RMM) y la tasa de mortalidad infantil (TMI) superan en seis y tres veces, respectivamente, las cifras promedio reportadas por el conjunto de naciones de la OCDE, según datos del Plan Nacional de Desarrollo (2013-2018) (Secretaría de Go-bernación, 2013). Esto sin contar las diferencias entre los estados.
Además de las demostradas anteriormente, en México prevalecen grandes inequidades entre las 32 entidades administrativas (estados y DF). El estado más inequitati-vo y con un mayor índice de marginación2 es Guerrero, seguido de Chiapas y Oaxaca. Los estados más igualita-
rios en el ingreso y con índices de marginación menores son el Distrito Federal y Nuevo León (Pinzón Florez CE, 2014). Esto, en conjunto con diversas inequidades en salud impacta directamente en la mortalidad infantil, ma-terna y otros indicadores clave que reflejan la realidad de niñas, niños y mujeres. A continuación se hará una breve reseña sobre la situación de la salud materna e infantil en México y en algunos estados para demostrar algunas inequidades en salud, posteriormente al analizar los esfuerzos nacionales y estatales, este análisis de po-líticas busca identificar áreas de oportunidad para con-tribuir a concentrar acciones dirigidas a reducir dichas brechas.
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2. Salud materna
La tarea de reducir la mortalidad materna ha sido com-pleja para muchos países en Latinoamérica, ninguno de los países en la región Mesoamérica (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y la región sureste de México) estará en condiciones de alcanzar el objetivo de desarrollo planteado en el 2000. En México, esto se debe principalmente al descuido de las necesidades de planificación familiar, del estado de salud y nutrición de madres, la escasa capacidad de los trabajadores de primera línea y el acceso a servicios de salud de calidad, oportunos y con enfoque intercultural. Inclusive, la inversión no ha sido suficiente. El gasto fe-deral en salud responde de manera inversa a la razón de mortalidad materna, al ser ésta un indicador directo de la calidad de los servicios de salud. Por ejemplo, en 2010 se observó una relación inversa entre el gasto federal en salud y la razón de mortalidad materna (RMM) por 100,000 nacidos vivos (Lozano R, 2011).
México se comprometió a reducir esta tasa a 22 muer-tes por cada 100,000 nacidos vivos para el 2015, las cifras nacionales reportan 38.2 para 2013 (Sistema de Información de los ODM).3 Además, en la región sures-te (Tabasco, Campeche, Yucatán, Quintana Roo, Puebla, Veracruz, Oaxaca, Guerrero y Chiapas) se observa una RMM 70% mayor que la cifra nacional (Hernandez-Pra-do, 2011). En la tabla de abajo se pueden observar las tasas de cuatro estados de esta región comparada con la media nacional y con el estado con la menor RMM. Las tendencias desde 1990 se observan inestables ya que fluctúan mucho ante cualquier contingencia que el sis-tema de salud no puede enfrentar, entre las que destaca la epidemia de influenza H1N1 en 2009. Las fluctuacio-nes que sufre Nuevo León o el promedio Nacional son menores por las mismas razones, los distintos niveles de fragilidad de los sistemas de salud estatales. Veracruz, Guerrero, Chiapas, Distrito Federal, Puebla, Oaxaca, Guanajuato, Chihuahua y Michoacán, son los estados donde se concentran más del 65% de las defunciones maternas del país (Presidencia de la República, 2013).
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ICO Las inequidades no sólo son se dan en un gradiente re-
gional norte-sur, en 2012 Guerrero (102.2), Zacatecas (96.8) y Nayarit (87.3) presentaron la mortalidad ma-terna más elevada en el país; mientras que Querétaro (21.7), Nuevo León (22.2) y Sonora (22.3) fueron los estados con la menor RMM (CIDE, 2013). Además, a pe-sar de políticas nacionales, la descentralización implica distintos niveles y velocidades en las que los estados ac-túan en la reducción de la mortalidad materna. Aguasca-lientes, Sinaloa y Durango tuvieron el mayor incremento de 2011 a 2012; Sonora, Querétaro y Baja California, por su parte, presentaron la mayor disminución en la mortalidad materna (CIDE, 2013). Destaca que de las mujeres que fallecieron en 2011, sólo 19.5% falleció en el hogar, 12.1% de las mujeres que murieron no tuvo control prenatal durante su embarazo y 16% era hablan-te de alguna lengua indígena (Presidencia de la República, 2013).
A nivel nacional, la proporción de partos que se efec-tuaron con asistencia de personal de salud capacitado se elevó de 76.7 a 96.0 por ciento entre 1990 y 2012, lo que representa un incremento de 19.3 puntos por-centuales (Presidencia de la República, 2013). Sin em-bargo, de acuerdo a la ENSANUT 2012, la cobertura de atención de parto en unidades médicas del Sistema Nacional de Salud no fue equitativa, en Chiapas esta se estimó en 60.5% para ese mismo año. Si bien es impor-tante la atención profesional, en México no se encontró correlación entre las RMM por entidad federativa y la cobertura de atención de parto en unidades médicas del Sistema Nacional de Salud (Lazcano-Ponce E, 2013). Esto refleja aún grandes carencias en la calidad y perti-nencia del servicio que hacen que aún con un aumento de cobertura, las muertes maternas siguen ocurriendo.
Además de la atención al parto, hay una serie de cui-dados prenatales clave que son determinantes para la supervivencia materna y el desarrollo del bebé. Las consultas prenatales son esenciales para un control del embarazo, detección temprana de riesgos y fortaleci-miento del estado de salud y nutrición de la madre y el hijo o hija. En México, hay seis entidades federativas que en 2012 todavía no alcanzaban la meta establecida de atención prenatal (cinco consultas prenatales por em-barazada): Chihuahua, Distrito Federal, Durango, Gue-rrero, Morelos y Sinaloa (Presidencia de la República, 2013). Entre las causas más relevantes de esta situación se encuentran la limitada accesibilidad a los servicios de salud, particularmente crítica para aquella población que habita en comunidades con población indígena y rural donde se observa limitado el acceso a servicios de salud
de calidad. Sin embargo, zonas urbanas como el mismo Distrito Federal tampoco cubren los estándares míni-mos de atención al embarazo.
Además de los servicios, su capacidad y calidad, otros factores son clave en el desarrollo de las personas, uno de ellos es la edad materna. La planificación familiar y los temas de sexualidad y desarrollo adolescente son un eslabón clave para evitar el ciclo de un mal estado de salud materna que impacta en la salud neonatal con im-plicaciones severas a largo plazo. Los factores biológicos que se han asociado consistentemente con resultados negativos durante la gestación en adolescentes son el pobre estado nutricional, el bajo peso al inicio de la ges-tación y la pobre ganancia de peso durante el embarazo (Mendoza LF, 2012). Es importante focalizar acciones en la adolescencia y concentrarlos además en los estados en los que hay más proporción de este grupo de edad. Si bien la tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 años disminuyó de 81.4 nacidos vivos por cada 1000 mujeres en 1990 a 69.5 en 2007 y la necesidad insatisfecha de métodos anticonceptivos disminuyó de 25.1 por ciento en 1987 a 10.0 por ciento en 2009; el número de em-barazos entre las adolescentes cada vez es mayor, y con ello el incremento del riesgo de fallecer por condicio-nes maternas (Presidencia de la República, 2013). En la Encuesta Nacional de Dinámica Demográfica (ENADID 2009) se estimó que 40.4% de las adolescentes emba-razadas no lo había planeado o deseado, a pesar de que 96.9% de este grupo de mujeres dijo conocer al menos un método anticonceptivo.
Con tasas a nivel estatal tan altas como 96 en Quinta-na Roo y la mínima identificada en Veracruz con 50 se observan grandes inequidades en los determinantes de la fecundidad adolescente: etnicidad, educación formal, lugar de residencia, nivel socioeconómico, comunicación y conectividad familiar (importancia de redes de apo-yo). Determinantes que, paradójicamente, no responden necesariamente a un gradiente socioeconómico. Si bien este sí juega un rol, al estar involucrados determinantes como la comunicación y la conectividad familiar, la dis-tribución responde más a gradientes del Índice de Desa-rrollo Humano que a niveles de ingreso o una distinción urbano-rural.
Los impactos de la fecundidad adolescente afectan a la madre y al hijo. En un estudio (Mendoza LF, 2012) que analizó riesgos, morbilidad y mortalidad neonatal entre un grupo de madres adolescentes y un grupo de muje-res adultas, se encontró que entre adolescentes hubo mayor número de madres solteras (25,6%), menor es-
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colaridad y seguridad social en salud (25.9%). En ado-lescentes tempranas hubo más casos de pre eclampsia (26,3%) y trabajo de parto prematuro (10.5%). En 2009 las causas maternas fueron cuarta causa de muerte en mujeres de 15 a 19 años, antes de cualquier causa pa-tológica (1 a 3 lugares fueron por causas violentas). En cuanto a hospitalizaciones, en mujeres de 10 a 14 años, una de cada 3 son internadas por razones maternas y en el rango de 15 a 19 años, 9 de cada 10 (ENADID, 2009).
Dicho estudio concluyó que los hijos de madres adoles-centes tempranas tienen un riesgo mayor de infeccio-nes tipo sepsis, meningitis y neumonía no asociadas a la atención en salud, de infecciones asociadas a la atención en salud, de sífilis congénita, de paladar fisurado y de mortalidad. Entre madres adolescentes el 30.9% de los hijos fueron prematuros, y presentaron más patología cardiaca, infecciones bacterianas, sífilis congénita, labio y paladar hendido, y mayor mortalidad, cuando se compa-raron con hijos de madres adultas. La incidencia de bajo peso al nacer4 entre los adolescentes es más del doble de la tasa de mujeres adultas y la mortalidad neonatal dentro de los primeros 28 días de nacimiento, es casi 3 veces mayor (Mendoza LF, 2012).
Las muertes maternas por complicaciones del embara-zo, parto o puerperio tuvieron una reducción de 51%, al pasar de 88.7 a 43.0 muertes por cada 100 mil nacidos vivos entre 1990 y 2013 (Presidencia de la República, 2013). Esto representa un avance de 68.7% con respecto a la meta comprometida al 2015. Sin embargo como se presentó anteriormente, existen inequidades importan-tes en el riesgo a fallecer por ejemplo, entre las mujeres guerrerenses que es 8.7 veces mayor que el de las mu-jeres de Baja California Sur (Lazcano-Ponce E, 2013)5. 5En un estudio que clasificó a los estados en quintiles de acuerdo la marginación de sus municipios, se encon-tró que la atención obstétrica del parto por personal capacitado, la atención prenatal con al menos una revi-sión por personal capacitado y la prevalencia del uso de anticonceptivos en mujeres casadas en edad fértil, son variables con las tasas de cobertura menos equitativas (Razón Q5/Q1>1) (Ramírez-Tirado LA, 2014). De esto se concluye que en los estados con mayores niveles de inequidad y marginación, las acciones dependientes de un sistema de salud de calidad —como es el caso de la atención obstétrica del parto por personal capacita-do— tienen una menor cobertura, a diferencia de accio-nes preventivas que no requieren mayor infraestructura —como el inicio temprano de lactancia materna—, en las cuales se notificaron las mayores coberturas.
Esta es evidencia de que fortalecer las acciones preven-tivas, que muestran altas tasas de retorno económico, como la promoción de lactancia materna, son clave para estados con mayor deficiencia en sus sistemas de salud. Además, fortalecer el componente comunitario de de-tección temprana puede contribuir a aminorar la car-ga en el primer nivel de atención. En años recientes se ha implementado el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), Seguro Popular (SP), con el que se pretende lo-grar el acceso equitativo a los servicios de salud para alcanzar la universalidad y garantizar la calidad de los servicios. A partir de 2008, se inició una de las principa-les estrategias del SP para mejorar la salud materna, la Estrategia Embarazo Saludable, con el objetivo de garan-tizar la incorporación de las mujeres embarazadas que no cuenten con seguridad social y protegerlas durante todo su embarazo. De 2008 al primer semestre de 2012, 1.8 millones de mujeres se han incorporado al SPSS a través de esta estrategia (Presidencia de la República, 2013).
Adicional a la Estrategia Embarazo Saludable, se confi-guraron redes entre prestadoras de servicios de salud entre la Secretaría de Salud (SSA), Instituto de Seguri-dad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) e Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), a través de la firma del Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obsté-trica, cuyo principal objetivo es que toda mujer en etapa gestacional que presente una emergencia obstétrica sea atendida en cualquier unidad médica de estas institucio-nes, sin importar su condición de afiliación. Asimismo, también se han formalizado convenios de integración interinstitucional para la atención de la salud materna firmados a nivel estatal, como es el caso de los estados de Tabasco, Tlaxcala y Michoacán (González-Block MA, 2010).
Lo anterior, sumado a los esfuerzos emprendidos des-de 2001 con el programa de acción específico Arranque Parejo en la Vida, ahora llamado Salud Materna y Perinatal (SMP), que fue diseñado para contribuir a ampliar las capacidades y oportunidades de las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio de forma segura y saludable. El Programa incluye tres objetivos generales: fortalecer la planificación familiar y el autocuidado de la salud materna y perinatal; reducir las brechas existen-tes en las entidades federativas y en los municipios de menor desarrollo y, mejorar el acceso y la calidad de la atención obstétrica por personal calificado a todas las mujeres, sin distinción de condición económica, cultu-ral, y social (Presidencia de la República, 2013). Cabe
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ICO destacar que SMP no está sujeto a reglas de operación
y es más bien lo que se conoce como un programa de acción específico, un instrumento de política pública que proporciona lineamientos más generales sobre cómo y quién debe abordar un objetivo de salud, como en este caso lo es la salud materna y perinatal. No se puede determinar por medio de los documentos que descri-ben el programa, una población potencial u objetivo, ni las áreas geográficas en donde va a operar. Simplemen-te se menciona que sus acciones serán implementadas por medio del sistema nacional de salud en unidades de atención que incluyen Unidades Médicas Móviles, los sistemas estatales de salud y el SPSS. Quizás una acción que sí es particular a este programa es el establecimien-to de lo que se llaman Módulos de Atención a Mujeres Embarazadas, dentro de los cuales se brinda seguimien-to y atención a mujeres con embarazos riesgosos.
A pesar de estos esfuerzos, cuestiones de la calidad de los servicios de salud continúan siendo un factor clave de la desigualdad en la garantía del derecho a la salud. Otra brecha de suma importancia es la de los retroce-sos que se han visto en temas de sexualidad y planifica-ción familiar. Entre 1997 y 2009 no se logró aumentar el uso de métodos anticonceptivos entre las adolescentes (al contrario, se observa un ligero descenso, al pasar de 45.0 por ciento en 1997 a 44.4 por ciento en 2009), lo que refleja la deficiencia de los programas y la falta de acciones de planificación familiar dirigidas a este grupo de población (Presidencia de la República, 2013), esto sólo en cifras de mujeres en edad fértil unidas. Una de las claves del éxito de los programas de planificación familiar en los años 70 y 80, fueron las campañas masivas en medios de comunicación. De acuerdo al Plan Na-cional de Desarrollo, el Consejo Nacional de Población (CONAPO) continuará y renovará la Campaña Nacional de Comunicación para la Prevención del Embarazo Adoles-cente No Planificado e Infecciones de Transmisión Sexual durante 2013, con el objetivo de contribuir, a mediano y largo plazo, a la disminución de embarazos no plani-ficados y de infecciones de transmisión sexual (ITS). La campaña está orientada a hombres y mujeres de 15 a 19 años de edad, con énfasis en los residentes de zonas urbano-marginales, rurales e indígenas (Presidencia de la República, 2013).
Además, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGSR) pondrá en marcha el Pro-grama de Acción Específico de Planificación Familiar y Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes 2013-2018, cuyos objetivos son contribuir a que la población mexicana disfrute de una vida sexual y reproductiva satisfactoria, saludable y sin riesgos, mediante servicios de calidad en planificación familiar y anticoncepción, y contribuir al desarrollo y bienestar de los adolescentes mediante la disminución de embarazos no planeados y de las ITS y se continuará con el desarrollo de Foros en Salud Se-xual y Reproductiva para Adolescentes (Presidencia de la República, 2013). En enero 2015 se lanzó la estrategia nacional contra el embarazo adolescente, política que se presentará más adelante en este documento.
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3. Salud infantil
Se observa una reducción importante en los últimos años de la mortalidad de los niños y niñas menores de 5 años, pasando de una tasa de 41.0 en 1990 a 15.7 en 2013, lo que representa una disminución de 25.3 puntos y ubica a México cerca del cumplimiento de la meta a nivel nacional. De 2006 a 2011 se tuvo una caída de 57% en la tasa de muertes por enfermedades diarrei-cas, 41.2% por infecciones respiratorias y 30.8% por deficiencia nutricional (CIDE, 2013). A pesar de que el objetivo 4 de los ODM sobre reducción de mortalidad infantil en menores de 5 años se cumplirá en cifras na-cionales, hay disparidades de progreso en los estados y en distintos subgrupos de la población, principalmente entre población indígena y en zonas rurales.
Por su parte, la tasa de mortalidad infantil (TMI) presen-ta una reducción importante de 32.5 en 1990 a 13 en 2013, lo que representa una disminución de 19.5 puntos (Presidencia de la República, 2013). Aún hay una gran proporción de mortalidad pos neonatal (28 días a 11
meses) cuya reducción requiere mayores esfuerzos. Un estudio de la región de Mesoamérica (Lozano R, 2011), demuestra que la región sur de México, compuesta por nueve estados,6 concentra 30% de los nacimientos y de las defunciones en los menores de un año del país. El riesgo de morir antes de un año en el sur es 4% ma-yor que en el resto de México. Este exceso de riesgo aumenta a 14% en la mortalidad neonatal temprana. En relación con los países centroamericanos, el riesgo de morir antes de un año en esta región (México sur) se ubica entre El Salvador y Panamá. La asfixia perinatal y la sepsis neonatal, son responsables de 40% de las de-funciones en este grupo de edad en México (Jasso-Gu-tiérrez L, Recommendations to improve healthcare of neonates with respiratory insufficiency beneficiaries of Seguro Popular., 2012). En la tabla de abajo se pueden observar las inequidades en la mortalidad infantil en-tre indígenas y no indígenas, comparando los promedios nacionales con los estados con las tasas más altas de mortalidad infantil.
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ICO De 1990 a 2006, la tasa de mortalidad neonatal7,8 en la
población atendida en el Instituto Mexicano del Segu-ro Social (IMSS), que proporciona atención a 48 millo-nes de personas, se redujo de 12.47 por 1,000 nacidos vivos a 8.70. Estas tasas son inferiores con respecto a los reportados por el total de entidades que integran el sector salud mexicano. De 1980 a 2005 declinó 15.7 a 10.3 por 1,000 nacidos vivos entre las personas que no tienen acceso a los servicios de seguridad social en México (Jasso-Gutiérrez L, Recommendations to impro-ve healthcare of neonates with respiratory insufficien-cy beneficiaries of Seguro Popular., 2012). De aquí se puede observar que la mortalidad pos neonatal ha ido perdiendo presencia en la medida que las defunciones se concentran en el período neonatal; de esta forma en-contramos que por ejemplo, entre 1980 y el año 2005, las defunciones de menos de 28 días han pasado de 41 a 62%, con relación al total de las defunciones ocurridas durante el primer año de vida (Perdigón VG, 2008).
En el ámbito nacional, en 2012, 8.37% de los niños nacie-ron con bajo peso (<2 500 gramos), lo cual no cumple con la meta de reducir al 6.8% la prevalencia de bajo peso al nacer. Al estratificar por residencia rural y urba-na, la ENSANUT 2012 arroja una prevalencia más alta de bajo peso al nacer en áreas rurales que urbanas. Asi-mismo, las dos terceras partes de las entidades federa-tivas no cumplieron con la meta establecida dentro del programa APV.9 Los cuatro estados con los mayores ni-veles de bajo peso al nacer (arriba de la meta y la preva-lencia nacional) son Michoacán (12%), Puebla (11.72%), Jalisco (11.1%) e Hidalgo (11.06%). Diez entidades fede-rativas lograron una prevalencia por debajo de la meta de 6.8%: Sonora (3.55%), Baja California (4.45%), Zacate-cas (5.24%), Nayarit (5.25%), Baja California Sur (5.71%), Coahuila (5.81%), Tamaulipas (5.81%), Durango (6.41%), Yucatán (6.59%) y San Luis Potosí (6.64%) (De Castro F, 2013)
Existen diversos determinantes sociales en México que influyen en la mortalidad infantil, estudios han obser-vado una relación directa entre índice de marginación y mortalidad infantil por 1,000 nacidos vivos, (Pinzón Florez CE, 2014). El porcentaje de hogares con jefes de familia sin escolaridad o escolaridad menor a primaria, en comparación con los hogares cuyos jefes de familia cuentan con licenciatura, los resultados mostraron que existe una fuerte correlación entre un bajo grado de escolaridad de los jefes de familia y el incremento de mortalidad infantil. También se encontró una correla-ción estadísticamente significativa con cada uno de los componentes del índice de pobreza, la mayor asociación
encontrada es con la carencia por acceso a alimentación (Medina-Gómez O, 2011).
Además de la importancia de los determinantes socia-les y económicos se deben mirar las causas directas de la mortalidad infantil. Al analizar las causas subyacentes, casi un tercio de la mortalidad infantil se puede atribuir a problemas nutricionales. Entre 1988 y 2012,10 las pre-valencias de las tres formas de desnutrición en niñas y niños menores de cinco años han tenido disminucio-nes notables. Las prevalencias de emaciación –bajo peso para talla– y bajo peso, disminuyeron a una cuarta parte de las prevalencias de 1988, llegando a valores nacio-nales en los que no se clasificarían como problema de salud pública. Por otra parte, si bien la desnutrición cró-nica –baja talla– disminuyó a la mitad de la prevalencia de 1988, sigue siendo elevada (13.6%), pues representa casi 1.5 millones de niñas y niños menores de cinco años en dicha condición (Rivera-Dommarco JA, 2013).
De 1988 a 1999 la prevalencia de desnutrición cró-nica disminuyó 0.49 pp/año (2.02% anual); durante el periodo 1999-2006 fue de 0.86 pp/año (4.57% anual) y entre 2006 y 2012 de 0.32 PP./año (2.16% anual). Es decir, el cambio fue marcadamente mayor en el segundo periodo, tanto en términos absolutos como relativos, y fue menor entre 2006 y 2012 (Rivera-Dommarco JA, 2013). Las prevalencias de desnutrición crónica en las zonas urbanas no disminuyeron o disminuyeron muy poco entre 2006 y 2012, y en la Ciudad de México no han disminuido de manera importante en los últimos 24 años (Rivera-Dommarco JA, 2013). En promedio, la reducción anual de desnutrición crónica entre 1999 y 2006 fue de 0.73 puntos porcentuales por año. Incluso considerando esta tasa y sin tomar en cuenta el retro-ceso que hubo entre 2006 y 2012 (0.32pp/año) tomaría 22 años lograr reducir la desnutrición crónica a 2.5% (CIDE, 2013) o menos para considerarlo un problema de salud erradicado. Cabe destacar que países de ingre-so similares como Chile ya erradicaron la desnutrición crónica.
Así como sucede para otros problemas de salud en países con altos índices de inequidad como México, la desnutrición en todos sus tipos se expresa en distintas magnitudes para grupos en desventaja. Las prevalencias de problemas nutricionales en población rural en el ám-bito nacional se han mantenido históricamente en el do-ble de las de zonas urbanas y han disminuido con mayor velocidad en las regiones norte y centro que en el sur, en donde sigue ubicándose la más elevada (27.5%) (Rive-ra-Dommarco JA, 2013). Las regiones que experimentan
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mayor pobreza, enfrentan una carga adicional que les impide lograr reducciones importantes aún llevando a cabo las acciones de los programas de desarrollo como el programa Prospera. Hay determinantes estructurales que impiden una mejora significativa en la reducción de la desnutrición crónica, ésta se encuentra estrechamen-te vinculada a la calidad y disponibilidad de alimentos de manera sostenida e ininterrumpida.
En el ámbito nacional, 75% de los hogares donde habitan menores de cinco años presentaron alguna categoría de inseguridad alimentaria (IA),11 de ellos, 31% se ubicó en IA moderada y severa, más de un millón de estos hoga-res (11%) presentaron hambre (IA-severa). Los hogares de localidades rurales, los que se ubican en la región sur de nuestro país, los de quintiles de bienestar muy bajo y bajo (Q1 y Q2) y los indígenas presentaron las mayores prevalencias de IA moderada y severa (Cuevas-Nasu L, 2014). El estudio que reveló esta situación concluye que hay una clara tendencia de mayores prevalencias de los tres tipos de desnutrición en el grupo con IA severa. En el caso de la baja talla, se observa una tendencia clara de aumento de la prevalencia a medida que aumenta la inseguridad alimentaria.
El descenso de la desnutrición crónica en la población indígena fue lento de 1988 a 1999 en términos absolutos y relativos, en comparación al observado en la población no indígena. En cambio, entre 1999 y 2006 el descenso absoluto en la población indígena fue aproximadamente tres veces más rápido y entre 2006 y 2012 se volvió a revertir la tendencia y el descenso en la población indí-gena fue más lento, a pesar de los descensos observados en las prevalencias de desnutrición crónica en la pobla-ción indígena entre 1999 y 2006 y entre 2006 y 2012, la disminución no fue suficiente para remontar la brecha existente en 1999, por lo que la inequidad es mayor aho-ra que en 1988 (Rivera-Dommarco JA, 2013), en la ac-tualidad, la población indígena tiene una prevalencia de desnutrición crónica de alrededor de 33% (Cuevas-Na-su L, 2014; De Castro F, 2013).
Las variaciones en las tasas de descenso a través del tiempo y en los distintos grupos de población pueden deberse a factores diversos, cambios en la medición del problema y fluctuaciones reales causadas por distintos elementos facilitadores o inhibidores. Programas o ac-ciones mal focalizados o diseñados pueden agudizar las inequidades. Por ejemplo, en el periodo 1988 -1999, a pesar de la alta inversión en programas de distribución de alimentos –alrededor de dos millones de dólares al día– en México, la disminución de la desnutrición cróni-
ca fue insatisfactoria, ya que los programas de nutrición no estaban adecuadamente focalizados en la población vulnerable desde el punto de vista social ni biológico, además de contar con pobre calidad en acciones e insu-mos distribuidos, los mecanismos de monitoreo y eva-luación tampoco eran adecuados (Rivera-Dommarco JA, 2013).
A partir de 1997, cuando inicia el programa Progresa (Oportunidades de 2002 a 2014 y Prospera a partir de 2015), éste se diseña con base en evidencia científica y algunos autores demuestran que ha sido efectivo en la disminución de la desnutrición, de acuerdo con evalua-ciones de impacto en áreas rurales (Rivera-Dommar-co JA, 2013). Sin embargo, aunque desde el año 2002 Oportunidades incluye en su población objetivo áreas urbanas en situación de pobreza, hay aspectos de diseño del programa que no responden adecuadamente a las diferencias que existen entre la pobreza en los contex-tos urbanos y los rurales, observándose, por ejemplo, un estancamiento en los valores de las prevalencias de des-nutrición crónica en las zonas urbanas –particularmente en la Ciudad de México– en valores superiores a los encontrados en países similares a México en cuanto a desarrollo, como Brasil. A pesar de la existencia de pro-gramas dirigidos a la población en situación de pobreza, como el programa Oportunidades, hoy Prospera, la si-tuación urbana sugiere la insuficiente efectividad de los componentes de alimentación, salud o educación ofreci-dos por dichos programas (Rivera-Dommarco JA, 2013).
El desempeño modesto de la reducción de la desnutrición crónica entre 2006 y 2012 se debe, probablemente, al au-mento de la pobreza y, posiblemente, a que el programa Oportunidades no ha logrado la modificación de los pa-trones de alimentación infantil más allá del consumo de los suplementos nutrimentales que distribuye. Existe eviden-cia de deterioro de la lactancia materna particularmente en la población más pobre, entre 2006 y 2012. Además, se tiene evidencia de que las mejoras logradas en la dieta de los menores de 5 años que reciben beneficios del progra-ma Oportunidades se debieron al consumo de los suple-mentos nutricionales y no a mejoras generales en su dieta. La casi nula disminución de la desnutrición en la población indígena y la disminución sustancialmente menor a perio-dos anteriores en la población pobre entre 2006 y 2012, sugieren que el desempeño del programa en estas subpo-blaciones, no está teniendo los efectos documentados en la población de beneficiarios en el periodo comprendido entre 1999 y 2006 (Rivera-Dommarco JA, 2013).
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ICO Otra posible razón del estancamiento en la disminución de las prevalencias de desnutrición crónica en diversas
subpoblaciones en México es la talla materna. Es bien conocida la relación entre talla materna y el tamaño corporal al nacimiento, incluyendo la talla del recién nacido; posiblemente sea necesaria más de una generación para erradi-car la baja talla en poblaciones donde la talla materna es baja (Rivera-Dommarco JA, 2013)
En la tabla de arriba se observa que, a pesar de que la mayoría de los estados siguieron la misma tasa de reduc-ción de mortalidad infantil en niñas y niños menores de 5 años, esto no fue suficiente para estados que tuvieron grandes desventajas desde el punto de partida y cuyos esfuerzos no fueron suficientes ya que duplicaban las tasas de estados menos desfavorecidos como Nuevo León. En estos casos las políticas públicas deben facilitar que los más rezagados tengan más recursos para que las tasas de reducción sean aún mayores que en otros estados que se encuentran en mejores condiciones. Un comportamiento similar se observa en la tabla que se muestra a con-tinuación:
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4. Políticas públicas para la salud materno-infantil
En los últimos 25 años se implementaron diversas estra-tegias que han tenido un impacto en la reducción de la mortalidad de niños y niñas menores de 5 años:
• Distribución de insumos e información sobre la Tera-pia de Rehidratación Oral
• Agua limpia
• Vacunación
•Semanas nacionales de salud (3) para completar esque-mas de vacunación,12 se incluye un paquete de inter-venciones como es la administración de mega dosis de vitamina A,13terapia antihelmíntica en niños y niñas de 2 a 14 años y promoción activa de sales de rehidratación oral.
• Programa Prospera, antes Oportunidades: consiste en transferir incentivos financieros a las familias para fa-vorecer las conductas preventivas de salud, nutrición y para que los niños no abandonen la escuela. También se distribuyen suplementos de alimentos a todos los niños de 6 a 23 meses de edad y a infantes de bajo peso de 2 a 4 años
A continuación se analizan algunos programas relevan-tes a la salud materno-infantil. Este informe es comple-mentario a un análisis presupuestal que Save the Chil-dren México comisionó, sobre seis programas de salud, mismos que se analizan aquí desde un enfoque de análi-sis de política pública.
4.1 IMSS-Prospera
De acuerdo a las reglas de operación del 2014 el obje-tivo general del programa es “contribuir a garantizar el derecho a la salud de los mexicanos que carecen de se-guridad social y habitan en condiciones de marginación en las entidades en donde el programa tiene cobertura”. 14 Según las reglas de operación (RDO), el programa forma parte del SPSS y su población objetivo es la po-blación no cubierta por ningún sistema de seguridad so-cial, mayoritariamente residentes de zonas de alta y muy alta marginación en donde el programa tenga presencia. Los servicios se otorgan de manera gratuita a toda la
población dentro del ámbito en donde operan las uni-dades médicas de atención tanto en el primer como en el segundo nivel de atención. Aunque se dice que es necesario que las y los beneficiarios se empadronen al sistema, la atención es inmediata y no está condicionada al empadronamiento.
Un elemento importante del IMSS-Prospera es que fo-menta que las personas se incorporen al SPSS cuando no lo están.15 Dos aspectos son importantes a resaltar con base en esta información: el programa se enfoca en zonas de alta y muy alta marginación pero solamente en las localidades en donde cuenta con presencia física a través de sus unidades de salud; lo segundo es que el programa forma parte del SPSS y atiende no solo a la población abierta sino a las personas de estas localida-des que también estén inscritas en algún esquema de salud ya existente. Las RDO no son claras en cuanto si a todas estas personas se les otorga el mismo nivel de prioridad a la hora de solicitar los servicios o si se prioriza a aquellas personas, que como se establece en los objetivos, no cuentan con ningún esquema. Esta pre-gunta es importante, ya que se puede suponer que por lo menos en algunas de las localidades en donde opera, sus unidades médicas son las únicas disponibles y la de-manda puede ser muy elevada.
En términos de la atención específica a las niñas y los niños, lo que se ofrece hasta la fecha son intervencio-nes de atención primaria como “puerta de entrada” al resto del sistema de salud como: vacunación universal, atención a mujeres embarazadas en riesgo, pediatría, cuidados al recién nacido, hospitalización pediátrica, ca-pacitación y entrega del suplemento alimenticio para mujeres embarazadas, en periodo de lactancia y niños de 6 a 59 meses, entre otras. Las RDO detallan todas las intervenciones. El programa también establece que para aquellas afecciones que no puedan ser atendidas por las unidades de primer y segundo nivel a cargo del IMSS-Prospera, se operará un sistema de referencia para que las y los pacientes sean referidos a clínicas del IMSS, a los Sistemas Estatales de Salud y las unidades maneja-das por el SPSS, todo esto por medio de convenios. En el caso del IMSS, sí se menciona que se otorgarán los ser-vicios a los casos referidos de pacientes del IMSS-Pros-pera siempre y cuando esto no perjudique la atención a los beneficiarios de régimen obligatorio del IMSS. Lo
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ICO que no se aclara es cómo se determina esta prioriza-
ción entre pacientes, y qué sucede si la clínica del IMSS no puede atender a un beneficiario del IMSS-Prospera. Para la atención especializada de las niñas y niños de hasta 5 años de edad, se establecerán convenios con el Programa Siglo XXI. El programa también se integra con la Cruzada Nacional contra el Hambre pero no se especifica de qué manera en concreto o qué implica en términos de su población objetivo.
Desafortunadamente IMSS-Prospera no cuenta con eva-luaciones de impacto recientes que nos ayuden a dilu-cidar su efectividad.16 Lo que existe son las evaluacio-nes de desempeño realizadas de manera oficial por el CONEVAL. Se concluye que los indicadores de gestión proporcionados por el programa miden productividad y no calidad en los servicios o el incremento en las ca-pacidades de la población en materia de salud; hay in-consistencias en cómo se define a la población objetivo en tanto que ésta es un subconjunto de la población potencial que en teoría debería de carecer de acceso a esquemas de seguridad en salud.
4.2 Prospera: componentes salud y alimentación
Las reglas de operación del programa para el año fiscal 2014 especifican que éste existe para incrementar las capacidades en educación, salud y alimentación de las y los integrantes de los hogares en condición de po-breza. El objetivo general del programa es “contribuir a la ruptura del ciclo de la pobreza favoreciendo el de-sarrollo de las capacidades asociadas a la alimentación, la salud y la educación de las familias beneficiadas”.17
Los tres componentes del programa son el alimentario, a cargo de la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL); el componente de salud a cargo de la Secretaría de Salud (SSA) y el componente educativo a cargo de la Secretaria de Educación Pública (SEP). Su población objetivo son “aquellos hogares cuyas condiciones socioeconómicas y de ingreso les impiden desarrollar las capacidades de sus integrantes en materia de alimentación, salud y educa-ción”. Entre esta población se ubican los 7.1 millones de personas en situación de pobreza alimentaria extrema determinadas por la Cruzada Nacional contra el Ham-bre con base en criterios del CONEVAL.
Ayuda Alimentaria/Nutrición - Prospera
En México, 40% de los hogares reciben al menos algún programa de ayuda alimentaria, siendo los de mayor co-bertura los Prospera, que alcanza 18.8% de la población a nivel nacional, el programa de Desayunos Escolares del DIF (12.2%) y Liconsa (9.7%). El Programa de Apoyo Alimentario (PAL), los programas de alimentos y coci-nas del DIF y de las Organizaciones no gubernamentales (ONG) tienen una cobertura muy baja (Morales-Ruán MC, 2013).
El componente alimentario de Prospera funciona a tra-vés de la entrega de tres tipos de apoyo monetario di-recto a las familias, los cuales estipulan distintos montos mensuales. Estas transferencias se otorgan de distintas formas; por medio de la apertura de una cuenta con lo cual se establecen acuerdos con instituciones bancarias; en efectivo directamente en unidades de Prospera en las localidades y algunos de los apoyos se pueden dar en especie para que se obtengan productos de las tiendas operadas por Liconsa, siempre y cuando éstas tengan presencia física en las localidades. Las familias benefi-ciarias tienen que cumplir con ciertas obligaciones, por ejemplo, asistir a los talleres de educación comunitaria y diversas capacitaciones en materia de salud y de alimen-tación, asistencia a consultas médicas, etc.18 En las reglas de operación vigentes para el 2014 se especifica que el programa Prospera atiende el rezago alimentario de 5.8 millones de familias, pero hay un importante número de familias que, pese a formar parte de la población objeti-vo de Prospera, no están siendo atendidas por este pro-grama que opera únicamente en aquellas localidades en donde hay las condiciones mínimas de infraestructura en salud las cuales no existen en todo el país.19
4.3 Programa de Apoyo Alimentario (PAL)
La instancia ejecutora del PAL es su Comité Técnico, el cual se coordina con otras instancias del gobierno federal, estatal y municipal para la entrega de los apo-yos. El objetivo general del PAL es “contribuir a mejorar el acceso a la alimentación de las familias mediante la entrega de apoyos monetarios”.20 Sus objetivos espe-cíficos incluyen 1) compensar el ingreso de las familias, 2) promover que las familias accedan a la oferta institu-cional de programas sociales federales y 3) establecer la instrumentación de la Cruzada contra el Hambre como estrategia de inclusión social.21 La lógica del PAL es muy similar al componente alimentario de Prospera en tan-
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to que se trata de proporcionar apoyos monetarios di-rectos y mensuales a las familias, apoyos alimentarios complementarios y apoyos infantiles. Lo que agrega este programa es lo que se llama un apoyo especial para ayu-dar a que las familias incorporadas al PAL transiten a Prospera. Lo que se puede deducir es que el PAL atien-de a familias que no están en el campo de acción de Prospera por las razones que ya se discutieron (falta de presencia física en las localidades, principalmente) y que es un mecanismo a través del cual se va incorpo-rando a más familias a Prospera. Un elemento adicional de PAL es que incluye apoyos no monetarios, es decir en especie, a través del mecanismo denominado Apoyo Sedesol sin Hambre. Estos apoyos son una transferencia adicional en especie que se otorga a las familias de nueva incorporación y por medio de las cuales se pueden ad-quirir productos en las tiendas Liconsa y Diconsa.
Los apoyos proporcionados responden a una lógica si-milar a la de Prospera en términos de corresponsabi-lidad aunque las condiciones que deben de seguir las familias beneficiarias no son exactamente iguales. En el esquema del PAL hay que acudir a las unidades de salud para recibir la Cartilla Nacional de Salud y solicitar aten-ción médica, participar en las acciones del comité comu-nitario del programa y, obviamente, utilizar los apoyos monetarios para mejorar la alimentación de la familia.
4.4 Salud Materna y Perinatal (SMP)
El programa Salud Materno Perinatal (SMP) es la conti-nuación del programa Arranque Parejo en la Vida (APV). No es un programa sujeto a reglas de operación a través de las cuales se definan con exhaustividad poblaciones y áreas geográficas objetivo o componentes de acción. SMP es más bien lo que se conoce como un programa de acción específico que como se explica en su defi-nición es “un instrumento rector que se ha elaborado de manera consensuada con estrategias sustentadas en mejores prácticas para definir la dirección que todas las instituciones y niveles de gobierno deberán seguir para avanzar en los retos de salud.”22 En este sentido, se trata de un instrumento de política pública que proporciona lineamientos más generales sobre cómo y quién debe abordar un objetivo de salud, como en este caso lo es la salud materna y perinatal.
SMP surge en el año 2001 como APV en el marco de los ODM y como la estrategia que el gobierno mexica-no busca instrumentar para alcanzar los objetivos 4 y 5 vinculados con la reducción de la mortalidad infantil y la mortalidad materna. Como lo indica el documento
que describe el programa, “APV es el instrumento de la política nacional de salud con el que se busca contribuir a 2 de los 8 ODM”. De acuerdo a los lineamientos ge-nerales, SMP enfatiza acciones para ampliar la cobertura y calidad de la atención en salud, elevar las capacida-des resolutivas de las unidades médicas para la atención obstétrica de emergencia, mejorar el equipamiento, y fortalecer los sistemas de redes de referencia para el traslado oportuno de embarazos riesgosos.
No se puede determinar una población potencial u objetivo, ni las áreas geográficas en donde va a operar. Simplemente se menciona que sus acciones serán im-plementadas por medio del sistema nacional de salud en unidades de atención que incluyen, Unidades Médicas Móviles, los sistemas estatales de salud y el SPSS. Quizás una acción que sí es particular a este programa es el es-tablecimiento de lo que se llaman Módulos de Atención a Mujeres Embarazadas dentro de los cuales se brin-dará seguimiento y atención a mujeres con embarazos riesgosos. Con base en la información oficial, lo que se puede concluir con respecto a la operación de este pro-grama es que aunque su órgano rector es el Centro de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CEGSR) de la SSA, la implementación de las acciones está a cargo de varias instituciones y unidades administrativas que conforman el sistema nacional de salud. En este sentido, la información oficial es un tanto ambigua en términos de acciones muy específicas que puedan ser evaluadas.
4.5 Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG)
A partir de diciembre 2006 se instaló el Seguro Médi-co Para una Nueva Generación (Siglo XXI ó SMNG) con 108 intervenciones para recién nacidos, cada una con su Protocolo de Atención Médica (Jasso-Gutiérrez L, Nichos de oportunidad para la mejora en la atención médica de los niños afiliados al Seguro Médico para una Nueva Generación, 2012). Aparece dentro de la políti-ca de salud con el nombre de Seguro Médico para una Nueva Generación a cargo de la SSA, para financiar la cobertura integral en salud para niñas y niños menores de 5 años que no cuenten con esquema de protección social. El programa plantea contribuir a la disminución de la mortalidad y morbilidad neonatal e infantil. El obje-tivo general del programa es financiar “mediante un es-quema público de aseguramiento universal, la atención de las niñas y los niños menores de cinco años para con-tribuir a evitar el empobrecimiento.”23 El programa que, como indica, también pretende contribuir a disminuir
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ICO el gasto de bolsillo de las familias, se convierte en uno
de los brazos operativos del SPSS junto con el Seguro Popular, con la diferencia de que Siglo XXI se enfoca en una población muy específica: aquella menor de 5 años y nacida a partir del 1ro de enero del 2006.
Este aspecto relacionado con su población objetivo re-sulta controversial en términos de equidad ya que se enfoca en niñas y niños nacidos a partir de una fecha particular. En ninguno de los documentos se ofrece una justificación clara para ofrecer la cobertura solamente a quienes hayan nacido a partir de esta fecha. Tampoco se ofrece una explicación con respecto a cómo se integra-rán al SPSS a niñas y niños que hayan nacido antes de esa fecha, por ejemplo un mes o dos meses antes y quienes por lo tanto se integran en el mismo rango de edad. Por otro lado el Siglo XXI parece operar hasta que las niñas y los niños cumplen los 5 años. El programa no cuenta con una evaluación de impacto hasta la fecha.
4.6 Unidades Médicas Móviles (UMM)
En el 2007 se introduce el programa Caravanas de la Salud con la idea de atender a las personas que habitan en poblaciones geográficamente dispersas y que por su ubicación geográfica no pueden tener acceso a servicios de salud. El programa en su denominación actual (Unida-des Médicas Móviles) conserva los mismos elementos y objetivos de Caravanas de la Salud los cuales son dos: 1) estrategia de acercabilidad24 de los servicios de salud y 2) fortalecer la red de servicios de salud, lo cual se arti-cula por medio del plan maestro de infraestructura y el Modelo de Integración de Servicios de Salud (MIDAS). 25
UMM pretende ser el primer contacto con los servicios de salud para la población de alta y muy alta marginación que vive en lugares remotos y en donde hay nula pre-sencia de servicios de salud.
Los criterios de inclusión para recibir los servicios es-pecifican que operarán en localidades que no tienen co-bertura efectiva de servicios de salud, que son de alta y muy alta marginación, indígenas y en municipios que forman parte de la Cruzada Nacional contra el Ham-bre. Esto último se agregó en el presente sexenio. Es de notar que estos programas se insertan a la Cruzada contra el Hambre. Con respecto a esto último no queda claro si la lógica de esta estrategia nacional va a afectar de manera positiva o negativa la determinación de las poblaciones objetivo de cada programa en lo individual.
A pesar de estas estrategias para acercar los servicios de salud y usar los servicios como condicionalidad para
los programas de transferencias, el promedio nacional de consultas de atención para el desarrollo en niños menores de 2 años fue de 3.2 consultas. A nivel nacional, sólo 28% y en áreas rurales 23.36% de los niños reci-bieron al menos cinco consultas de vigilancia del desa-rrollo en los dos primeros años de vida. Mientras en 14 estados más de 28% de los niños habían recibido cinco citas o más de atención al desarrollo, en 21 entidades federativas más de 20% de los niños no recibieron ni una consulta de atención al desarrollo. A nivel nacional, 23.6% de los niños menores de 2 años no recibieron ni una consulta de revisión y atención al desarrollo. Dado que la meta nacional es de 10 consultas (De Castro F, 2013) esta es aún un área de oportunidad para invertir recursos y esfuerzos.
A pesar de que México ha alcanzado logros importantes en vacunación, sólo 74.2% de los niños de 12-23 me-ses de edad tienen el esquema completo de vacunación con cuatro vacunas, lo cual implica que no se alcanza la meta de 95% para este grupo de edad (hay un avance de 78.1% hacia esta meta). Entre los niños de 12-35 meses, el 77.9% han sido vacunados con cuatro vacunas. Espe-cíficamente en cuanto a la vacuna contra sarampión, el 90.7% de los niños menores de 5 años han recibido esta vacuna (De Castro F, 2013).
4.7 Estrategia de embarazo adolescente
En enero de 2015 se presentó una estrategia para el em-barazo adolescente, la meta planteada es reducir la tasa de fecundidad a la mitad en 15 años. La Estrategia Nacio-nal de Prevención del Embarazo en Adolescentes tiene 8 ejes rectores, 90 líneas de acción que serán públicas, y que estarán enfocadas a reforzar la educación, la salud, la prevención de la violencia y las oportunidades para que los jóvenes puedan tener un mejor futuro:
• PRIMERO: Intersectorialidad.
•SEGUNDO: Ciudadanía y salud sexual y reproductiva.
•TERCERO: Perspectiva de género.
•CUARTO: Curso de vida y proyecto de vida.
• QUINTO: Corresponsabilidad.
• SEXTO: Participación juvenil.
• SÉPTIMO: Investigación y evidencia científica.
• OCTAVO: Evaluación y rendición de cuentas.
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5. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y los Objetivos de Desarrollo Sostenible Si bien los ODM se consideraron un impulsor de polí-ticas públicas que permitieron el logro del 80% de las metas, se espera que los ODS brinden un marco que genere más sostenibilidad para solucionar los problemas estructurales que fueron causa fundamental del no-cum-plimiento del resto de las metas así como asegurar que los resultados sean un reflejo de la realidad de todas las niñas y niños. México ha visto una reducción significativa de la mortalidad de niños menores de cinco años en los últimos años, de 46/1000 en 1990 a 15/1000 en 2013. Sin embargo, a pesar de los avances a nivel nacional, exis-ten disparidades entre los estados y en diferentes sub-grupos de la población, especialmente entre los grupos indígenas y entre las zonas rurales y urbanas. En el sur de México, el riesgo de morir en el primer año de vida es un 4% más que en el resto del país, y, 14% superior en términos de mortalidad neonatal. Mientras que la proporción de partos atendidos por personal calificado aumentó de 77% a 96% como promedio nacional entre 1990 y 2012, en Chiapas sólo el 61% de los nacimien-tos son atendidos por personal calificado. Las tasas de mortalidad neonatal no han podido seguir el ritmo de la disminución general de la mortalidad infantil, que cons-tituyó el 45% de todas las muertes infantiles en 2013.
Estos son retos que los ODS pondrán a luz y sobre los cuales se tendrá que actuar. Ya se ha comenzado a hacer cambios y mejoras. Por ejemplo, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012 muestra una mayor focalización del Programa Oportunidades ahora Prospera;, dicha situación se evidencia al observar que en los tres primeros quintiles de condiciones de bienestar se ubica a 90% de sus beneficiarios, siendo más estrictos en los dos primeros, es decir en los más pobres, 75%. Los desa-yunos escolares y Liconsa mejoraron ya que en 2006 te-nían una focalización inadecuada, centrando su atención primordialmente en los quintiles 3 al 5 de condiciones de bienestar. Los Desayunos Escolares cubrían en 2006 entre el Q3 y el Q5 a 60% de la población y Liconsa a 69.1%, aun cuando dentro de sus criterios de selección se encuentra población en pobreza de patrimonio (Mo-rales-Ruán MC, 2013)
Oportunidades muestra mayor pertinencia en la selec-ción de sus beneficiarios al incluir a 35.6% de los niños menores de cinco años con talla baja y de éstos, 77% se ubicó en los Q1 y Q2. Dicha situación se presenta en
menor medida en los beneficiarios de desayunos escola-res en donde casi por dos beneficiarios rurales lo recibe un urbano y 45% está entre los quintiles 1 y 3. Inverso a lo que ocurre con Liconsa, donde por cada beneficiario rural de este programa hay dos beneficiarios urbanos, manifestando de esta forma un ámbito de operación mayor en el medio urbano (Morales-Ruán MC, 2013).
Sin embargo, mucho queda por hacer, una alta propor-ción de muertes neonatales tempranas por asfixia per-inatal, sepsis y nacimientos prematuros sugiere que las intervenciones relacionadas con la calidad de la aten-ción obstétrica podrían tener un alto impacto sobre la reducción de la mortalidad neonatal (Hernandez-Prado, 2011). Por otro lado, el acceso a la anticoncepción sigue siendo limitado y los métodos no siempre se ofrecen en un contexto que aliente la elección libre e informada mediante información relevante y adecuada. Cada país tiene políticas y normas nacionales en el área de salud materna, reproductiva y neonatal, y éstas suelen estar bien diseñadas y actualizadas. No obstante, los meca-nismos para garantizar que todas las actividades inclui-das en estos planes se implementen son limitados, así como lo son los sistemas de monitoreo, supervisión y evaluación. En consecuencia, muchas de las actividades y programas prioritarios pueden no realizarse de forma efectiva (Hernandez-Prado, 2011).
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ICO Conclusiones y recomendaciones
Es un hecho que del 2000 a la fecha se ha aumenta-do la cobertura en salud en México. Para concluir que se ha avanzado hacia la universalización sería necesa-rio confirmar que la implementación del SPSS sea efi-caz, eficiente, transparente y logre revertir tendencias inequitativas. Al momento hay evidencias que apuntan al incumplimiento de estos elementos, por lo que no se puede aseverar que ha habido éxito hacia la cobertura universal en salud.
En suma, podemos contar al menos tres décadas de esfuerzos continuos para llegar a las poblaciones más marginadas y reducir las inequidades, pero surge la duda de por qué a pesar de estos esfuerzos los niveles de pobreza siguen siendo elevados en México y no se ha logrado garantizar de manera efectiva el acceso a la sa-lud para las comunidades más marginadas. Para que una política pública sea efectiva es importante que su opera-ción sea eficiente y eficaz. Aunado a esto, si una política se constituye en el discurso público como una priori-dad, ésta debe de ir acompañada de recursos financieros suficientes para poder ser implementada. El análisis de los programas a partir de una perspectiva que combina sus lineamientos de política pública con el presupuesto que se les asigna para llevarlos a cabo, nos proporciona información con respecto a su nivel de prioridad dentro de la agenda pública y nos puede ayudar a dilucidar po-sibles brechas en su operación.
Los hallazgos del CONEVAL nos indican que aunque en teoría el programa de Unidades Médicas Móviles es una buena estrategia para acercar los servicios de primer nivel a las poblaciones marginadas y alejadas, en reali-dad su operación deja mucho que desear en términos de garantizar el derecho a la salud para las personas a las que atienden, incluyendo a las niñas y a los niños. Son un punto de entrada pero proporcionan lo mínimo indispensable sin que quede claro cómo resuelve en el mediano y largo plazo el problema real del acceso. Este tipo de estrategias pueden ser funcionales en la medida en la cual se trabaje de manera simultánea en la creación de más infraestructura de salud y de comunicaciones y transportes para que las comunidades más alejadas ten-gan acceso al sistema de salud de manera permanente.
Las prácticas efectivas identificadas para reducir las cau-
sas principales de mortalidad y morbilidad materna en la comunidad y en el primer nivel de atención son la atención por personal calificado en el nacimiento, aten-ción obstétrica de emergencia (AOEm), el manejo acti-vo de la tercera fase del trabajo de parto (MATFTP), y varias prácticas para prevenir y manejar la eclampsia, las hemorragias y las infecciones posparto, y las complica-ciones surgidas de un aborto (Hernandez-Prado, 2011). Sin embargo, también se identifican de manera relevante varias prácticas que abordan cuestiones tales como la educación y la participación de la comunidad. Todas las prácticas deben considerar la importancia de un sistema de referencia efectiva a centros de atención de segundo y tercer nivel en caso de ser necesario.
Existen otras prácticas efectivas enfocadas en la elimina-ción o reducción de las causas principales de morbilidad y mortalidad neonatal, en particular asfixia, hipotermia e infecciones y se han agrupado en los siguientes paquetes: atención esencial para recién nacidos, atención de recién nacidos de bajo peso al nacer, y atención de recién naci-dos con complicaciones. Finalmente, las prácticas efec-tivas en el área de salud reproductiva (específicamente planificación familiar) consisten en la implementación de servicios de planificación familiar de calidad para ado-lescentes, garantizando el acceso a la asesoría y los ser-vicios de por lo menos seis métodos anticonceptivos diferentes en centros de salud, el acceso a la vasectomía, y la implementación de asesoría y de servicios de anti-conceptivos posteriores a un evento obstétrico (parto o aborto). Estas intervenciones se pueden implementar en escenarios comunitarios y clínicos. Los paquetes de intervenciones son más costo-efectivos que una sola ac-ción, aunque existe evidencia de que la prevención de embarazos no deseados por sí sola podría evitar una cuarta parte de las muertes maternas, incluyendo aque-llas que provienen de abortos clandestinos que son difí-ciles de cuantificar directamente (Lozano R, 2011).
Las intervenciones para la atención del recién nacido a nivel comunitario son altamente rentables (por ejem-plo, la promoción de la lactancia materna), seguido de las intervenciones de atención prenatal (por ejemplo, el toxoide tetánico), las intervenciones se pueden entre-gar por un asistente calificado al nacer en un centro de salud (por ejemplo, atención de parto normal por personal calificado), y luego por las intervenciones más
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complejas que requieren derivación a un centro de sa-lud de nivel superior y la ampliación de todas las inter-venciones incluidas en la cobertura del 95% reduciría a la mitad las muertes neonatales y maternos (Adam T, 2005; Araujo María Caridad, 2013).
Existe evidencia del gran beneficio que pueden repre-sentar los trabajadores de la salud comunitarios quienes con formación adecuada, supervisados y apoyados con un suministro ininterrumpido de medicamentos y equi-po pueden no sólo detectar de manera oportuna casos de riesgo que impliquen medidas menos complejas para los servicios de salud, pero también, fortalecer el estado de salud materna de manera que se eviten por completo algunos de los principales riesgos a través de la entrega de servicios básicos como suplementos de micro nutri-mentos. En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infan-cia (UNICEF) publicaron declaraciones conjuntas sobre el tratamiento de la neumonía en las comunidades y el manejo clínico de la diarrea aguda, los cuales destacaron el papel importante del tratamiento basado en la comu-nidad. Un estudio reciente realizado por el Grupo de Referencia de Epidemiología de Salud Infantil (CHERG) estimó que la gestión comunitaria de todos los casos de neumonía infantil puede resultar en una reducción del 70 por ciento de la mortalidad por neumonía en niños menores de 5 años de edad. Sales de rehidratación oral (SRO) y el zinc son efectivos contra la mortalidad por diarrea en los entornos del hogar y la comunidad, con SRO estimados para prevenir del 70 al 90 por ciento de las muertes debidas a la diarrea acuosa aguda, entre otras acciones que salvan vidas.
El desarrollo de un sistema de salud efectivo, equitati-vo y de cobertura universal no debe concebirse solo como una meta de política pública, sino como el logro del pleno goce del derecho a la salud establecido en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y en la Convención sobre los Derechos del Niño; convenios internacionales a los que el Estado mexicano se ha comprometido mediante su ratificación. Debido a la interdependencia y complementariedad de los derechos humanos, garantizar el pleno goce de este derecho implica adoptar una perspectiva integral que incluya factores como la escolaridad y la producción de alimentos. Asimismo, combatir la inequidad estructural en rubros como la calidad de la atención obstétrica, la disponibilidad de alimentos nutritivos o la provisión de métodos anticonceptivos comprende orientar los pro-gramas hacia la atención prioritaria a los sectores más pobres y marginados de la sociedad, enfoque que está
siendo adoptado por algunas iniciativas gubernamentales de salud. En este sentido, la adopción e implementación de los Objetivos de Desarrollo Sostenible representa una gran oportunidad para diseñar políticas y progra-mas sociales integrales para atender los problemas de salud pública de manera más eficaz además de incidir positivamente en los determinantes socioeconómicos que impactan en las condiciones de salud tales como la inequidad, problemática prioritaria para los ODS.
Como ha demostrado la experiencia de los programas de salud y considerando las metas planteadas en los ODM, es indispensable que las políticas gubernamen-tales en torno a la salud pública estén respaldadas por la asignación presupuestal suficiente para poder ser implementadas de manera adecuada. Al mismo tiempo, los programas y acciones deben estar basados en un estudio acertado de las particularidades y magnitud de las distintas problemáticas de salud para utilizar los re-cursos de manera eficiente y evitar la agudización de inequidades; además de contar con indicadores de im-pacto claros y mecanismos de monitoreo adecuados para identificar de manera precisa y oportuna las mo-dificaciones que deban llevarse a cabo. En relación con lo anterior, la sociedad civil podría desempeñar un papel importante en el diseño de programas y en el monito-reo de su implementación, aportando recomendaciones basadas en buenas prácticas y promoviendo la participa-ción activa de las poblaciones beneficiadas. Finalmente, la colaboración cercana con estructuras comunitarias y el desarrollo de las capacidades del personal de salud de primer nivel de atención permitirá llevar a cabo prácti-cas costo-efectivas para atender y prevenir problemas de salud en las zonas más marginadas.
Los avances logrados por el Estado mexicano en cuanto a salud pública deben profundizarse y llegar a todas las personas de este país, sin que características como el género, etnicidad, edad o nivel socioeconómico incidan en la calidad de la los servicios de salud que otorgan las instituciones públicas. La adopción efectiva de me-didas integrales para combatir la inequidad en la ma-nera de operar de los programas y políticas de salud pública, permitirá acabar con uno de los aspectos que perpetúan los ciclos de pobreza intergeneracional: el in-dignante contraste de la expectativa y calidad de vida entre los sectores marginados y no marginados de la sociedad. Erradicar este flagelo debe ser prioridad para el Estado debido a que la pobreza, más que una cuestión de ingreso, es un asunto de bienestar tanto individual como social.
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1 Con la Ley General de Salud aprobada en 2003, se crea el Sistema de Protección Social en Salud. Su brazo operativo es el Seguro Popular, un sistema de prepago anual por familia y de acuerdo a nivel socioeco-nómico para evitar gastos catastróficos en salud.
2 De acuerdo a CONAPO, el índice de marginación se estima con 8 indicadores que proveen información, una vez calculados los ocho indicadores se expone la estimación directa mediante el método de Componentes Principales de las localidades que cuentan con toda la información. Después se describe la aplicación de la técnica de estrati-ficación de Dolencias y Hades para asignar el grado de marginación de las localidades mencionadas.
3 http://www.objetivosdedesarrollodelmilenio.org.mx
4 Se define como el peso al nacer inferior a 2 500 gramos y es una de las principales causas de mortalidad neonatal. Para este indicador de impacto, se consideró la meta del programa Arranque Parejo en la Vida (APV) (2006-2012) de reducir al 6.8% el porcentaje de bebés nacidos con bajo peso.
5 RMM Guerrero (88.1) y Baja California Sur (10.1)
6 Chiapas, Oaxaca, Quintana Roo, Guerrero, Yucatán, Campeche, Tabas-co, Veracruz,
7 Trastornos respiratorios son la principal causa de mortalidad tempra-na (0-7 días de edad). En orden descendente, los seis principales causas de muerte son el síndrome de dificultad respiratoria, asfixia al nacer, síndrome de aspiración de meconio, otros problemas respiratorios, la hipoxia intrauterina y neumonía congénita (Jasso-Gutiérrez L D.-A. L.-H.-G., 2012).
8 la mortalidad infantil se divide en: mortalidad neonatal (defunciones de niños menores de 28 días) y mortalidad pos neonatal (defunciones después de los 28 días hasta cumplir el año de vida). Esta clasificación obedece a diferenciales reales y está basada en el hecho de que la mor-talidad neonatal se origina, en gran parte, a causas endógenas vincula-das con el proceso reproductivo (enfermedades congénitas, prematurez y problemas relacionados con el parto).
9 El programa de acción Arranque Parejo en la Vida (APV) fue creado por el gobierno federal en 2001 para atender desafíos de salud materna. La cobertura de sus acciones se amplió a otras entidades federativas, hasta alcanzar el rango de obligatoriedad para instituciones públicas y privadas mediante un acuerdo del Consejo de Salubridad General publicado a finales de 2004
10 México cuenta con cuatro encuestas nacionales de nutrición, repre-sentativas de la población nacional, realizadas en 1988, 1999 y 2006 con resultados publicados, y con la ENSANUT 2012..
11 Medida con la ELACSA (Encuesta Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria).
12 Vacunación. Se consideró por un lado el porcentaje de niños <5 años con la vacuna contra el sarampión, indicador que permite la compara-ción con otros países y que se utilizó en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 como uno de una serie de indicadores para medir cobertura efectiva de servicios de salud. Por otro lado, se presenta el porcentaje
de niños de 12-23 meses con esquema completo de vacunación, incluy-endo cuatro vacunas: BCG (Bacilo de Calmette- Guérin, contra la tuber-culosis), SRP (sarampión, rubéola y parotiditis), hepatitis B y la vacuna pentavalente (DPT o difteria, tos ferina, tétanos; HB o contra la hepatitis B; Hib o infecciones invasivas por H. Influenzae tipo b). Esta manera de plantear un esquema completo de vacunación no incluye rotavirus, neu-mococo ni influenza dado que son de reciente introducción. La meta que se utilizó para medir el nivel de avance de este indicador proviene del programa de acción de APV del año 2006, que plantea mantener arriba de 95% la cobertura de la vacunación con esquema básico completo en la población de 12-23 meses de edad.
13 Suplementación con vitamina A. Aunque existe una meta disponible para este indicador de administrar por lo menos dos veces al año una mega dosis de vitamina A al 95% de niñas y niños de 6-12 meses, la información disponible en la ENSANUT 2012 no era compatible para la comparación con dicha meta.
14 Diario Oficial de la Federación, “Reglas de Operación del Programa IMSS-Oportunidades para el ejercicio fiscal 2014” (17 de Diciembre del 2013)
15 Ibíd.
16 El CONEVAL menciona en varios informes que hace algunos años había un proyecto llamado Incubadoras de Evaluación a través del cual se pretendía realizar evaluaciones de impacto a programas sociales, pero éste ha sido suspendido y no lo han retomado.
17 Diario Oficial de la Federación “Reglas de Operación para el pro-grama de Desarrollo Humano Oportunidades para el ejercicio fiscal 2014” (30 Diciembre 2013).
18 La lista de obligaciones de los beneficiarios es larga y se detalla en las RDO del programa.
19 Diario Oficial de la Federación, Reglas de Operación para el Programa de Apoyo Alimentario para el ejercicio fiscal del 2014. (27 de Diciembre del 2013)
20 Ibíd.
21 Ibíd.
22 Plan de Acción Específico, Arranque Parejo en la Vida, 2007-2012.
23 Diario Oficial de la Federación, Reglas de Operación del Programa Seguro Médico para una Nueva Generación para el ejercicio fiscal del 2014. (28 de diciembre 2013)
24 Este es el término utilizado en las reglas de operación.
25 MIDAS implica un nuevo paradigma para la atención en salud que pretende eliminar las barreras de acceso, asegurar la calidad y continui-dad en los servicios de salud.
Notas
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