La nueva clasificación TNM del cáncer de pulmón
Ramón Rami PortaServicio de Cirugía Torácica
Hospital UniversitariMútua de Terrassa
Terrassa, Barcelona
Reunión de la Societat Catalana de Cirurgía Toràcica 16 de junio de 2010
Barcelona
Cronología del proyecto de la IASLC
1996 propuesta de base de datos internacional
1998 aprobación del proyecto y constitución del Comité Internacional de Estadificación
1999-00 identificación de bases de datos
2001 beca educativa sin restricciones de Eli Lilly and Company. CRAB, data managers
2002 hoja de recogida de datos
2002-05 recopilación de datos
Goldstraw P, Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6
Peter Goldstraw John Crowley
• recopilación de casos entre 1990 y 2000• procedentes de 20 países• originados en 46 bases de datos diferentes• total de casos: 100.869• útiles para el análisis: 81.495
• no microcíticos: 68.463• microcíticos: 13.032
Base de datos de la IASLC
Goldstraw P, Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6
Base de datos de la IASLC
Australia 9.416
Asia 11.622
América del Norte 21.130
Europa 58.701
Total 100.869
Goldstraw P and Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6
Registros 16.660
Series quirúrgicas 19.172
Ensayos clínicos 24.239
Series con todos los tts 7.866
Consorcios 5.912
Registros institucionales 5.492
Registros quirúrgicos 2.154
Total 81.495
Goldstraw P and Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6
Base de datos de la IASLC
Surgery
41%
Chemotherapy
23%
RT
11%
Surgery + Chemo
4%
Surgery + RT5%
Chemo + RT12%
Tri-modality
3%
IASLC Staging ProjectTreatment Modalities
Goldstraw P, Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-286
14% BSC
Validación & Metodología
• interna:
• región geográfica
• tipo de base de datos
• externa: registro SEER
• metodología de la UICC y el AJCC
SEER: Surveillance, Epidemiology and End Result (USA)
General & History JTO, 2006; 1: 281 - 286T JTO, 2007; 2: 593 - 602N JTO, 2007; 2: 603 - 612M JTO, 2007; 2: 686 - 693
Validation & Metho. JTO, 2007; 2: 694 - 705Stage grouping JTO, 2007; 2: 706 - 714
Clinical small cell JTO, 2007; 2: 1067 - 1077Prognostic factors JTO, 2008; 3: 457 - 466
Carcinoids JTO, 2008; 3: 1213 - 1223Visceral pleura JTO, 2008; 3: 1384 - 1390
Nodal map JTO, 2009; 4: 568 - 577Path prognost. factors JTO, 2009; 4: 792 - 801
Path small cell JTO, 2009; 4: 1049 - 1059
General & History JTO, 2006; 1: 281 - 286T JTO, 2007; 2: 593 - 602N JTO, 2007; 2: 603 - 612M JTO, 2007; 2: 686 - 693
Validation & Metho. JTO, 2007; 2: 694 - 705Stage grouping JTO, 2007; 2: 706 - 714
Clinical small cell JTO, 2007; 2: 1067 - 1077Prognostic factors JTO, 2008; 3: 457 - 466
Carcinoids JTO, 2008; 3: 1213 - 1223Visceral pleura JTO, 2008; 3: 1384 - 1390
Nodal map JTO, 2009; 4: 568 - 577Path prognost. factors JTO, 2009; 4: 792 - 801
Path small cell JTO, 2009; 4: 1049 - 1059
www.jto.org
IASLC Staging Committee Article
7ª edición TNM del cáncer de pulmónEditorial Rx Press, Orange Park, FL, USA, 2009
Libro
CD
Staging Manual in Thoracic Oncology
Peter Goldstraw, FRCSExecutive Editor
Staging Handbook in Thoracic Oncology
7ª edición TNM del cáncer de pulmón
pT1N0M0-R0 pT2N0M0-R0
2 cm 7.3 cm5 cm
Tamaño tumoralT
Deaths / N MST 5-Year ppT1, <=2cm 492/ 1816 NR 77%pT1, >2-3 cm 582/ 1653 113 71% <0.0001pT2, <=5 cm 1311/ 2822 81 58% <0.0001pT2, >5-7 cm 461/ 825 56 49% <0.0001pT2, > 7 cm 240/ 364 29 35% <0.0001pT3 338/ 619 36 41% NS
T Tamaño tumoral
Deaths / NMST 5-Year p
pT3 864/1224 24 31%pT4 by same-lobe nodules 267/ 363 21 28% 0.2838pT4 by other T4 factor 264/ 340 15 22% 0.0029pM1 by same-side nodules 143/ 180 18 22% 0.4115pT4 by pleural dissemination
208/ 245 18 11% 0.2904*
T
* Comparción con cT4 por otro factor T4 ; <0.0001
Supervivencia global: T3p vs nódulo en mismo lóbulo vs diseminación pleural vs otros factores T4p vs M1p. Clasificación de la UICC 6
Descriptores T
tamaño tumoralnódulos tumorales adicionalesderrame pleural maligno
• invasión pleura visceral• atelectasia/neumonitis• localización endobronquial• pared torácica• diafragma• nervio frénico• pleura mediastínica
• pericardio parietal• mediastino• corazón• grandes vasos• tráquea• n recurrente• esófago• cuerpo vertebral• carina
Supervivencia por N
N
N
Supervivencia por número de zonas
1 zona N1pVarias zonas N1p1 zona N2pVarias zonas N2p
N
Deaths / NMedian
in Months
P
1. T4M0 Any N 919 / 1106 132. Pleural Dissemination 704 / 771 10 <0.00013. Contralateral Lung Nodules 357 / 369 10 0.38164. M1 Distant 4155 / 4350 6 <0.0001
M
Supervivencia global: la mejor estadificación
Cambios en la 7ª edición del TNMT1: ≤ 2 cmT1: > 2 - ≤ 3 cm
T1a T1b
T2: > 3 - ≤ 5 cmT2: > 5 - ≤ 7 cm
T2a T2b
T2: > 7 cm T3Nodulo/s mismo lóbulo (T4) T3Nodulo/s otro lóbulo ipsi (M1) T4Diseminación pleural (T4) M1Metástasis intratorácicas (M1) M1aMetástasis extratorácicas (M1) M1b
Cambios en la 7ª edición del TNMT1: ≤ 2 cmT1: > 2 - ≤ 3 cm
T1a T1b
T2: > 3 - ≤ 5 cmT2: > 5 - ≤ 7 cm
T2a T2b
T2: > 7 cm T3Nodulo/s mismo lóbulo (T4) T3Nodulo/s otro lóbulo ipsi (M1) T4Diseminación pleural (T4) M1Metástasis intratorácicas (M1) M1aMetástasis extratorácicas (M1) M1b
13 mm
Tamaño axial
22 mm
Tamaño coronal
8 cm
T3
Tamaño axial
Sagital Coronal
4 cm
T2b
Tamaño axial modificado por PET
T2b
Tamaño p: 4 cm
Ca escamoso & absceso periférico
Ca oculto Tx N0 M0Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1a, T1b N0 M0Estadio IB T2a N0 M0Estadio IIA T1a, T1b
T2aT2b
N1N1N0
M0M0M0
Estadio IIB T2bT3
N1N0
M0M0
Estadio IIIA T1, T2T3T4
N2N1, N2N0, N1
M0M0M0
Estadio IIIB T4Cualquier T
N2N3
M0M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, M1b
Agrupación por estadios
Agrupación por estadios clínicos
UICC-6
IASLC
Ca oculto Tx N0 M0Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1a, T1b N0 M0Estadio IB T2a N0 M0Estadio IIA T1a, T1b
T2aT2b
N1N1N0
M0M0M0
Estadio IIB T2bT3
N1N0
M0M0
Estadio IIIA T1, T2T3T4
N2N1, N2N0, N1
M0M0M0
Estadio IIIB T4Cualquier T
N2N3
M0M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, M1b
Agrupación por estadios
¿Tratamiento adyuvante?
¿Inducción y resección?
¿Resección inicial para
ciertos tumores y cirujanos?
Rusch V et al. J Thorac Oncol
2009; 4: 568-577
Nueva zona supraclavicular: N3
Mapa ganglionar de la IASLC
Nueva zona supraclavicular: N3
Ampliación de la estación subcarínica
Mapa ganglionar de la IASLC
Ampliación de laestación subcarínica
Mapa ganglionar de la IASLC
Menos pacientes con tumores N3; más
pacientes con tumores N2 para
terapia de inducción y posible resección
Traslado de la línea mediaanatómica al borde
paratraqueal izquierdo
Mapa ganglionar de la IASLC
Zielinski M, Rami-Porta R. J Thorac Oncol 2007; 2: 3-6
N2 paracáncer
derecho
N3 para cáncer
izquierdo
N2 para cáncer
derecho
N3 para cáncer
izquierdo
Inclusión de más pacientes con tumores N2 en
protocolos de inducción; y más pacientes para valorar
resección después de inducción
Algunos ganglios 10 (hiliares) están en el
mediastino
Mapa ganglionar de la IASLC
Carcinoma microcíticoNúmero total de casos 13.290
Exclusiones: tipo celular mixto o conflicto con estadificación
670
Número total para análisis 12.620
Sólo enfermedad extendida / limitada 4532
Clasificación TNM 8088
- TNM clínico 3215
- TNM patológico 128
- TNM clínico & patológico 215
- M1 clínico 4530
M0
Supervivenica global de ca microcítico por estadios clínicos, datos de IASLC
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 2 4 6 8 10Survival, Years
IAIBIIAIIBIIIAIIIBIV
Deaths / N135 / 211246 / 32536 / 55
211 / 270997 / 11701235 / 13994335 / 4530
Medianin Months
3018331814127
TNM VALSG, 1957 IASLC, 1989Ca oculto Limited disease:
confined to one hemithorax,
including local extension and
ipsilateral, supraclavicular
nodes if encompassed in same RT field as primary tumour
Limited disease:confined to one hemithorax, with hilar, ipsilateral
and contralateralmediastinal and supraclavicular
nodes, and ipsilateral pleural
effusion
Estadio 0Estadio IAEstadio IBEstadio IIAEstadio IIBEstadio IIIA
Estadio IIIB Extensive diseaseEstadio IV Extensive disease
Carcinoma microcítico: estadios
TNM VALSG, 1957 IASLC, 1989Ca oculto Limited disease:
confined to one hemithorax,
including local extension and
ipsilateral, supraclavicular
nodes if encompassed in same RT field as primary tumour
Limited disease:confined to one hemithorax, with hilar, ipsilateral
and contralateralmediastinal and supraclavicular
nodes, and ipsilateral pleural
effusion
Estadio 0Estadio IAEstadio IBEstadio IIAEstadio IIBEstadio IIIA
Estadio IIIB Extensive diseaseEstadio IV Extensive disease
Carcinoma microcítico: estadios
38%21%38%18%13%9%
• IASLC (1990-2000)• 520 carcinoides (209 CT, 42 CA, 279 no especificados)• datos insuficientes para analizar CT vs CA o estadios c• edad media 57 años (13-87)• mujeres 275 (56%), hombres 217 (44%), 28 no especif.• seguidos 5/10 años o hasta la muerte 75% / 29%
• SEER (1990-2002)• 1988 carcinoids (sin datos diferenciales CT vs CA)• edad media 60 años (12-95)• mujeres 1320 (66%), hombre 668 (34%)• seguidos 5/10 años o hasta la muerte 60% /27%
Carcinoides broncopulmonares
SEER Carcinoid cases1990 through 2002
Proposed stage, Surgical Cases
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 5 10 15Years from diagnosis
IIIIIIAIIIBIV
Deaths / N189 / 1392
35 / 18829 / 99
5 / 824 / 59
5-YearEstimate
89%83%72%47%53%
Carcinoides de SEER por estadio patológico combinando IA/B y IIA/B
Invasión de la pleura visceral
PL0: ----PL1 y PL2: T2PL3: T3
Copyright 2008 Aletta Ann Frazier, MD.
En caso de duda sobre laafectación de la pleura visceral,
se recomienda el uso de tinciones para
la capa elásticade la pleura visceral
• la clasificación TNM de 2009 sigue siendo de extensión antómica
• da más relevancia al tamaño tumoral• reconcilia la clasificación de los nódulos tumorales
acompañantes con su pronóstico real• adapta la clasificación del derrame pleural maligno
a su pronóstico y a la práctica clínica• define mejor la diseminación metastática• aplicable a carcinomas microcíticos y no
microcíticos y a carcinoides• indica cómo evaluar la afectación pleural visceral
Conclusiones: TNM 2009
• la clasificación TNM de 2009 sigue siendo de extensión antómica
• da más relevancia al tamaño tumoral• reconcilia la clasificación de los nódulos tumorales
acompañantes con su pronóstico real• adapta la clasificación del derrame pleural maligno
a su pronóstico y a la práctica clínica• define mejor la diseminación metastática• aplicable a carcinomas microcíticos y no
microcíticos y a carcinoides• indica cómo evaluar la afectación pleural visceral
Conclusiones: TNM 2009
Discrimina mejor diferentes grupos
prognósticos