Nursing. 2007, Mayo 7

MARIANO B., DE 67 AÑOS DE EDAD,es hospitalizado debido a que padecediabetes y una infección en el pie.Cuando usted obtiene su historia clínicaen el momento de la hospitalización, lepregunta sobre la dieta que toma en casa.

Su esposa contesta: “Por esto hemosvenido hoy, la dieta que sigue escompletamente incorrecta. No toma nadade fruta, y la semana pasada incluso sezampó un trozo de la tarta decumpleaños de nuestro nieto”. La esposadel señor Mariano B. le pide que hableseriamente con su marido de estacuestión. ¿Está usted preparado paraafrontar el reto que supone la educaciónsanitaria de este paciente?

En este artículo se revisan los aspectosclave de las directrices ofrecidas por laAmerican Diabetes Association (ADA) en2006 respecto al tratamiento nutricional dela diabetes. (Véase el cuadro anexo Objetivosdel tratamiento nutricional.) La ADA ya norecomienda los planes alimenticios fijos nilas listas de alimentos intercambiables, sinoque en la actualidad adopta un enfoque másflexible de la planificación de las comidas yotorga mayor importancia a los alimentospreferidos por los pacientes. Los hidratos decarbono están en el centro del problema,pero también es necesario abordar otrasdirectrices nutricionales que usted puedeenseñar a su paciente para ayudarle amejorar su nivel de salud y su calidad devida.

Los hidratos de carbono son claveLa educación sanitaria que puede ustedofrecer al señor y a la señora B. van asorprenderles en cierta medida. En primerlugar, es necesario tranquilizarles en elsentido de que a través del aprendizaje dela planificación de sus propias comidas porparte del señor Mariano B., éste puedellegar a controlar sus valores de glucosa ensangre (glucemia) mejor que si sólo lleva acabo una dieta prescrita. Usted debeexplicar que no hay ningún alimentocompletamente prohibido (incluyendo elconsumo ocasional de un trozo de tarta decumpleaños) si es capaz de estructurar suplan alimentario y de ajustarse al mismo.

Cuando pasamos a los aspectosespecíficos, el señor Mariano B. debe saberque, de todos los alimentos queconsumimos, los hidratos de carbono sonlos que influyen en mayor medida en laglucemia. El consumo de las cantidadesadecuadas de proteínas y de grasas tienepoco efecto. Así, usted debe insistir en elhecho de que el aspecto clave para elcontrol de la diabetes es la cantidad dehidratos de carbono consumidos en la

Sepa cómo el paciente puedellevar a cabo el recuento de loshidratos de carbono queconsume y cómo puede utilizaresta información para controlarsus valores de glucosa ensangre, con objeto de mantenersu nivel de salud.

SHARON A. WATTS, RN-C, CDE, ND, YJANET ANSELMO, RD, BC-ADM, CDE, MS

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iónen la diabetes:

el consumo de comida a lo largo del día

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comida. El mantenimiento de un consumoconstante de hidratos de carbono en cadacomida y a lo largo del día es una medidaútil para que el señor Mariano B. presenteuna respuesta más previsible frente a sumedicación y consiga así mantener losvalores de glucemia predeterminados. Enla mayor parte de los varones es razonableun consumo de 60-75 g de hidratos decarbono en cada comida; en la mayorparte de las mujeres, está cantidad es de45-60 g.

La ADA recomienda distintos métodospara el recuento de los hidratos decarbono, sin llegar a prohibir de maneracompleta ningún alimento concreto. Elpaciente aprende a tomar decisionesinformadas, consumiendo incluso un“dulce” de vez en cuando, pues conocelas implicaciones de ello y adapta su planalimentario en consecuencia.

Las comidas se pueden planificar enfunción de varios parámetros: lacuantificación del tamaño de las raciones,el recuento de los gramos de hidratos decarbono y el recuento avanzado de loshidratos de carbono (con determinaciónde la respuesta de la glucemia frente a lainsulina y con conocimiento del efectode los hidratos de carbono). Veamos conmayor detalle algunos de estos enfoques.

La planificación según el tamaño delas raciones es posiblemente el enfoquemás sencillo. El paciente debe ser capazde identificar las raciones de alimentosque contienen aproximadamente 15 g dehidratos de carbono y tiene queconsumir el número apropiado de lasmismas en cada comida. En este sentido,4 raciones indican el consumo de 60 gde hidratos de carbono, mientras que 5raciones corresponden a 75 g porcomida. Si se consumen 15 g de hidratosde carbono en una rebanada de pan o enuna manzana pequeña, el organismo losconvierte en aproximadamente la mismacantidad de glucosa y a lo largo deaproximadamente el mismo tiempo. (Enel cuadro anexo Raciones de hasta 15 g serecogen otros ejemplos.)

El recuento de los gramos de hidratosde carbono conlleva la determinación delnúmero de gramos que aparece indicadoen las etiquetas de los alimentos y en lasraciones alimenticias cuantificadas con elobjetivo de planificar el consumoapropiado en cada comida. Con estemétodo, el señor Mariano B. puedetomar un trozo de 5 cm de la tarta decumpleaños (que contiene 30 g) ydespués compensar este consumoevitando tomar una patata grande(también 30 g) en la misma comida. Elrecuento de los gramos de hidratos de

carbono es un método preciso que puedetener cierto atractivo para los pacientesque reciben insulina y que estáninteresados en un recuento más detallado(avanzado) de los hidratos de carbono.

A pesar de que el recuento de loshidratos de carbono totales es el abordajenutricional más importante para el controlde la glucemia, la determinación del índiceglucémico (IG) de los alimentos puede serútil para que el paciente reduzca su valorde hemoglobina A1C en un 0,5%, lo quedemuestra el buen resultado global de estetratamiento. El tipo de hidratos de carbonoque contiene una comida queda reflejadoen su IG, determinado a través de suefecto sobre la glucemia posprandial. Losalimentos con un IG elevado son el pan derosca, las golosinas, los tentempiés y lasbebidas de zumo. Por otra parte, losalimentos con un IG bajo son las frutas yverduras frescas, los cereales enteros y losfrutos secos. (Se han publicado numerososlibros y listas que indican el IG de muchosalimentos.) Un método sencillo parareducir el IG de una comida es lasustitución de un alimento con un IGelevado por otro con IG bajo.

El recuento avanzado de los hidratos decarbono es un método mediante el cual unpaciente que se administra diariamenteinyecciones múltiples de insulina puedecalcular las dosis en función del cocienteinsulina/hidratos de carbono. Mediante ladeterminación de la glucemia antes y 2 hdespués de cada comida, el paciente puedecomprobar si la insulina que se inyecta traslas comidas compensa con precisión lacantidad de hidratos de carbono que haconsumido. El paciente debe trabajar conun educador de diabetes para aprender latécnica. (Hay más información en el cuadroanexo ¿Está controlado correctamente elcociente insulina/hidratos de carbono delpaciente?)

Otro factor importante para el recuentoavanzado de los hidratos de carbono es elconocimiento de la fibra contenida en losalimentos. Cuando una comida contiene 5 g o más de fibra, se resta el número degramos de fibra del total de gramos dehidratos de carbono. Los alimentos ricosen fibra son las legumbres, los cereales conmás de 5 g de fibra por cada ración, lasfrutas, las verduras y los productos quecontienen cereales enteros.

Aparte de los hidratos de carbonoDado que la diabetes se asocia anumerosas complicaciones y factores deriesgo, el señor Mariano B. debe recibireducación sanitaria respecto a factoresnutricionales adicionales que él mismo

puede controlar para proteger su salud,incluyendo lo relativo a las grasas, elalcohol, los minerales, los sustitutos delazúcar y los tentempiés.

Las grasas de la dieta aportan energía,vitaminas liposolubles y ácidos grasosesenciales, pero algunos tipos de grasasson muy poco saludables. Por ejemplo, lasgrasas saturadas y los ácidos grasos transpueden contribuir al crecimiento de laplaca aterosclerótica en las arterias, lo queda lugar a enfermedad cardiovascular. LaADA recomienda lo siguiente:• Limitar el consumo de grasas saturadas(como las grasas animales y los aceites decoco y de palma) a menos del 7% de lascalorías totales.• Minimizar el consumo de ácidosgrasos trans (ácidos grasos insaturadoscon hidrógeno añadido, que aparecencon frecuencia en los alimentosprocesados) con objeto de reducir elriesgo de cardiopatía.

Objetivos del tratamientonutricionalLa planificación de las comidas en lospacientes con diabetes persigue los objetivossiguientes:• Alcanzar y mantener una evolución

metabólica óptima con objeto de prevenir oreducir las complicaciones.

• Modificar el consumo de nutrientes y elestilo de vida para prevenir y tratar laobesidad, la dislipemia, la enfermedadcardiovascular, la hipertensión y lanefropatía.

• Mejorar la salud mediante el consumo de losalimentos adecuados y de la realización deactividad física.

• Atender las necesidades nutricionales ypsicosociales del paciente, así como suspreferencias.

Raciones de hasta 15 gHe aquí varios ejemplos de racionesalimenticias:• Manzanas, una pequeña (115 g).• Cereales de salvado, media taza.• Pan, una rebanada (30 g).• Galletas, sin grasa, 2 pequeñas.• Bizcocho, sin congelar, uno pequeño.• Helado de crema (desnatado), media taza.• Leche, 230 g.• Zumo de naranja, media vaso (115 g).• Patatas en puré, media taza.• Arroz, cocinado, media taza.• Galletas saladas, 6.• Azúcar o miel, una cucharadita.• Yogur, desnatado, endulzado con un

sustituto del azúcar, una taza.

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• Consumir grasas monoinsaturadas(como las correspondientes al aceite deoliva y a frutos secos) y grasaspoliinsaturadas omega-3 (presentes enciertos pescados, nueces y aceite de colzade primavera).• Intentar consumir aproximadamente 2 g diarios de ésteres de esteroles yestanoles de origen vegetal. Cuando estassustancias se añaden a algunos alimentosque contienen grasas (como la margarina,que contiene aceite líquido como primeringrediente, sin grasas trans), bloquean la absorción de colesterol.

El alcohol no se convierte en glucosaen la sangre, pero puede acompañarse de riesgo de hipoglucemia debido a quebloquea la liberación de glucosa porparte del hígado. El consumo decantidades elevadas puede contribuir a la hipertensión y a la elevación de losvalores de triglicéridos en sangre. Unacantidad moderada de alcohol es inferiora una bebida diaria en las mujeres einferior a dos bebidas diarias en losvarones, siempre y cuando los pacientestomen las comidas planificadas. Laomisión del consumo de alimentospuede desembocar en hipoglucemia.Explique a su paciente que una bebidacorresponde a 340,8 g de cerveza, a 142 g de vino y a 42,6 g de licor.

Los pacientes con antecedentes dealcoholismo o de borracheras de alcoholy diabetes tipo 2 no deben tomarmetformina. El alcohol potencia el efectode la metformina sobre el metabolismodel lactato; la alteración de la funciónhepática secundaria al abuso del alcoholpuede limitar significativamente lacapacidad de eliminación del lactato conincremento del riesgo de acidosis láctica,que constituye una urgencia médica.

Los minerales pueden desempeñar unpapel importante en muchas funcionescorporales. Dado que la retención desodio y la hipertensión son frecuentes enla diabetes, puede ser útil que el pacientelimite su consumo de sodio. Informe a su paciente acerca de las fuentes ocultasde sodio, tal como los alimentosprecocinados, enlatados y procesados, así como también de la necesidad de quelea las etiquetas de los alimentos paraseleccionar los que tienen un contenidobajo en sodio (140 mg o menos porración). Los alimentos frescos,congelados y desecados contienen menossodio que los enlatados y de preparaciónrápida. Los tentempiés con contenidobajo en sodio son las verduras, las frutasy los cereales completos.

Otros minerales, como el calcio, elmagnesio y el potasio, son útiles para

combatir la hipertensión. Las verduras,las frutas y los productos lácteosenlatados son una fuente adecuada de estos minerales.

Los edulcorantes utilizados comosustitutos del azúcar (15 g de hidratos de carbono por cada cucharadita deazúcar de mesa) pueden ser naturales oartificiales. Los edulcorantes nutritivos,como la fructosa y los alcoholes delazúcar, contienen calorías pero noincrementan la glucemia posprandialtanto como el azúcar de mesa. La Foodand Drug Administration (FDA)estadounidense ha aprobado losedulcorantes no nutritivos siguientes:• Sacarina.• Aspartamo.• Acesulfamo potásico.• Sucralox.• Neotamo.

El “picoteo” puede ser útil paraprevenir la hipoglucemia, perogeneralmente no es necesario tomarningún tentempié a la hora de acostarse a menos que el paciente reciba insulinaintermedia (NPH) tras la cena; a menosque su glucemia a la hora de acostarse semantenga entre 110 y 150 mg/dl, o amenos que no sea consciente de suhipoglucemia. En la diabetes tipo 2, elhígado convierte cantidades excesivas deglucógeno en glucosa por la noche, demanera que la glucemia en ayunas estágeneralmente elevada y el consumo deun tentempié a la hora de acostarse

puede incrementarla todavía más. Si elpaciente necesita un tentempié a la horade acostarse, el consumo de 100 caloríaso de aproximadamente 15 g de hidratosde carbono impide generalmente laaparición de hipoglucemia a lo largo dela noche. Los niños, los adolescentes ylos adultos físicamente muy activospueden necesitar una cantidad mayor.

Empezar bienAhora que usted ha proporcionado alseñor Mariano B. la información básicarelativa al tratamiento nutricional, debeadoptar las medidas necesarias para queconsulte con un especialista en nutriciónque le ofrezca más detalles para laplanificación de sus comidas y que leestimule tanto a él como a su esposa aasistir a clases de diabetes tras el altahospitalaria. El disfrute de la comidaincrementa la calidad de vida. Mediantela educación sanitaria del señor MarianoB. en función de las recomendacionesactuales de la ADA, usted ha iniciado elcamino para una mayor flexibilidad en eltratamiento de su diabetes.

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Sharon A. Watts es profesional de enfermería yeducadora certificada de diabetes en el SkeggsDiabetes Center, y Janet Anselmo es coordinadoraclínica de educación sobre los aspectos alimenticios ynutricionales de la diabetes; ambas trabajan en el LouisStokes Cleveland VA Hospital (Ohio).

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¿Está controladocorrectamente el cocienteinsulina/hidratos de carbonodel paciente?El cociente insulina/hidratos de carbono (I:HC)es el número de unidades de insulina queutiliza un paciente para compensar la cantidadtotal de hidratos de carbono que consume enuna comida. Si su glucemia posprandial a las 2 h es de 180 mg/dl o inferior, estámanteniendo el cociente I:HC correcto.

Jaime P. recibe 4 unidades de insulina deacción rápida para compensar 60 g de hidratosde carbono de una comida (4/60 = cociente1:15). Su glucemia antes de la comida era de100 mg/dl, y a las 2 h de la comida es de 140 mg/dl. Esto quiere decir que 4 unidadesde insulina compensaron adecuadamente los 60 g de hidratos de carbono que tomó conla comida.

Si la glucemia posprandial del señor JaimeP. a las 2 h de la comida hubiera sido de 250 mg/dl, el cociente I:HC 1:15 habría sidoinapropiado y sería necesario reevaluar yrevisar su recuento de hidratos de carbono.

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