Date post: | 01-Oct-2018 |
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CAPÍTULO 5
LA PRODUCCIÓN DE
ATENCIÓN SANITARIA
Indalecio Corugedo
Universidad Complutense de Madrid
Economía de la salud
118
5.1 Los factores y el producto
Para un economista hablar de "producción" significa combinar una serie de elementos,
llamados factores, de la mejor manera posible, definida por la llamada función de
producción, que permite obtener una serie de bienes y servicios finales, que llamaremos
producto.
Los factores disponibles para un cierto proceso productivo son normalmente numerosos,
aunque escasos, es decir su disponibilidad es limitada. Es tradicional la división de los
factores en tres grandes grupos, tierra, capital y trabajo. En nuestro caso supondremos
que la tierra está dada y no plantea problemas de asignación y nos centraremos en la
búsqueda de una asignación eficiente de trabajo y capital.
Utilizaremos el término genérico "atención sanitaria" para definir el producto de los
procesos que veremos a continuación. El trabajo corresponderá a las horas ofrecidas por
el personal sanitario, en donde distinguiremos dos categorías, el personal médico y el
personal de enfermería y dentro del capital distinguiremos igualmente el capital físico,
constituido fundamentalmente por los edificios y la maquinaria disponibles y el capital
humano, que se refiere al nivel de educación, tanto general como específica sanitaria,
del personal disponible.
5.2 La función de producción
Utilizamos este término para expresar la tecnología utilizada en la combinación de
factores para la obtención de un determinado producto. Tomemos un ejemplo en donde
el producto sea el tratamiento de enfermedades renales crónicas. Disponemos para ello
de un cierto capital y de una cierta mano de obra junto con tres tecnologías alternativas,
la diálisis hospitalaria, diálisis domiciliaria y el trasplante. La tercera de ellas supone un
avance respecto de las anteriores, pues en este caso podemos obtener unos mejores
resultados con un ahorro de factor trabajo. De esta manera, una función de producción
lo que trata de reflejar es la mejor utilización tecnológica de unos factores determinados.
La producción de atención sanitaria
119
Si llamamos M el resultado del proceso tecnológico, que podemos denominar en
términos genéricos "atención sanitaria" y llamamos L y K a la cantidad, en las unidades
correspondientes, de trabajo y capital, la función de producción se expresaría como
),( KLMM (5.1)
Que expresa la máxima cantidad de producto que podemos obtener a partir de unos
ciertos factores y tecnología dados. La representación más utilizada de la función de
producción es el mapa de isocuantas:
Figura 5. 1 Mapa de isocuantas representativo de la función de
producción ),( KLMM .
Si llevamos las diferentes unidades de capital y trabajo a los ejes coordenados, las
isocuantas representadas por las curvas M0, M1 y M2 corresponden a diferentes niveles
de producto para diferentes combinaciones de los factores capital y trabajo. El mapa de
isocuantas de la figura 5.1 es así la representación gráfica de la tecnología definida por
la función de producción (5.1).
Economía de la salud
120
A continuación podemos definir como "función de producción a corto plazo" la
expresión
),( 0 LKMM (5.2)
En donde la cantidad de capital está dada por K0. Un proceso productivo analizado en el
corto plazo supone que el período de tiempo considerado es insuficiente para la
adaptación de todos los factores. De este modo, algunos factores, como el capital,
permanecen fijos. Por el contrario, en un análisis de la producción a largo plazo, como
el definido por la ecuación (5.1), todos los factores son variables, ya que se dispone de
un período de tiempo suficiente para ello.
La ecuación (5.2) representa la productividad total del factor trabajo y vendría dada por
la curva de la figura 5.2.(a). La productividad total del trabajo recoge la cantidad
máxima de producto que se puede obtener con cada unidad de trabajo empleada, dado
un nivel de capital fijo a corto plazo.
Figura 5.2 (a) La función de producción a corto plazo ),( 0 LKMM .
La producción de atención sanitaria
121
Esta curva sería el resultado de cortar el mapa de isocuantas por una horizontal al nivel
K0, obteniéndose los correspondientes puntos A0, A1 y A2 de las figuras 5.1. y 5.2.a)
Si se definen ahora las productividades medias (o unitarias, PMeL) y las
productividades marginales (PMaL) del factor trabajo, como
L
MPMaL
L
MPMeL
(5.3)
Podemos dibujar las respectivas curvas de productividades medias y marginales de la
figura 5.2. (b). Las tangentes de los ángulos tipo y determinan las correspondientes
ordenadas de las curvas de productividades media y marginal, tal que ambas curvas son
decrecientes en la posición que indica la figura.
Figura 5. 2 (b) Las productividades medias y marginales
El término que expresa el grado de sustituibilidad entre dos factores es la Relación
Marginal de Sustitución Técnica (RMST), definida por
Economía de la salud
122
PMaK
PMaL
L
KRMST K
L
(5.4)
Esta expresión mide el grado de sustitución tecnológica entre los dos factores o el
número de unidades que la tecnología disponible nos permite ahorrar de un factor
cuando incrementamos en una unidad la cantidad utilizada del otro factor.
Supongamos ahora una función de producción de atención sanitaria definida, no por
capital y trabajo, sino por dos tipos diferentes de trabajo, personal médico y personal de
enfermería, medido por las horas ofrecidas por cada uno de ellos (LP y LN)
),( NP LLMM (5.5)
En este caso podremos igualmente definir un mapa de isocuantas como el de la figura
5.3.
Figura 5. 3 Mapa de isocuantas representativo de la función de
producción ),( NP LLMM
La producción de atención sanitaria
123
tal que la RMST nos reflejaría en este caso la capacidad de sustitución en un cierto
proceso tecnológico entre el personal médico y el personal de enfermería.
5.3 Los costes de la atención sanitaria
Antes de entrar en la analítica de las funciones y las curvas de costes es obligatorio
establecer una clasificación de los diferentes costes que se pueden presentar en los
procesos productivos de salud y asistencia sanitaria:
1. Costes directos.
2. Costes indirectos.
3. Costes intangibles.
Costes directos: Corresponden a los salarios monetarios del personal sanitario, tanto
médicos como enfermeras, alquileres de edificios, amortizaciones del capital y, en
general, una serie de partidas que son valoradas directamente por los precios de
mercado. Sin embargo debemos considerar una serie de objeciones a la valoración
según el mercado. Los costes económicos de un proceso productivo deben valorarse
según los llamados precios-sombra o precios de eficiencia. La mayoría de los precios de
mercado, por no tratarse de mercados competitivos, no recogen aquellos precios-
sombra. En otras ocasiones no existe mercado del producto que se está valorando, por lo
que hay que acudir a valoraciones de tipo indirecto.
Costes indirectos: Corresponden a una evaluación del tiempo, no sólo de los pacientes,
sino de sus familiares y del personal sanitario, desde el momento que deben abandonar
otras alternativas del mercado de trabajo para dedicarse exclusivamente a una
alternativa sanitaria concreta. Englobaría lo que el economista conoce como "coste de
oportunidad" de la elección de una alternativa. Su cuantificación en términos
monetarios es normalmente bastante complicada, por lo que normalmente se recurre a
su evaluación en términos de "salarios perdidos" o "salarios equivalentes" al tiempo que
queremos considerar.
Economía de la salud
124
Liljas (1), de acuerdo con los criterios anteriores, establece tres grupos de costes
indirectos:
Reducción de la productividad remunerada debida a la enfermedad del
individuo
Reducción de la productividad no remunerada debida a la enfermedad del
individuo.
Costes indirectos generados por la familia y/o amigos del enfermo (que
pueden originarse tanto en el período de producción remunerada como en el
de no remunerada), debidos a la ayuda o compañía en el domicilio o centros
asistenciales.
Costes de intangibles: Corresponden a la evaluación del sufrimiento o dolor, por lo que
es altamente complicada su monetarización. En recientes publicaciones (2) existen unas
primeras tentativas de expresar en unidades monetarias medidas de calidad de vida,
tales como el AVAC.
Para comprender las diferencias entre estos tres tipos de costes vamos a clasificar en las
tres categorías anteriormente mencionadas los costes en los que se incurre a la de
realizar una campaña de vacunación antigripal:
Costes directos: Remuneración del personal sanitario, precio de las vacunas,
instalaciones que se utilizan para la vacunación, etc.
Costes indirectos: Tiempos de traslado y espera en el lugar de la vacunación
(en términos de la producción no realizada).
Costes de intangibles: Fundamentalmente efectos secundarios derivados de la
vacuna
Una vez introducidos los precios de los factores, podemos definir los costes totales
como
KPLPC KL (5.6)
La producción de atención sanitaria
125
Que reflejan la suma de los costes del trabajo y del capital como el producto de las
cantidades empleadas de dichos factores por sus respectivos precios (PL y PK).
NNPP LWLWC (5.7)
Que reflejan la suma de los costes de la utilización del personal médico y del personal
sanitario respectivamente, siendo WP el salario de los médicos y WN el de las
enfermeras. Tanto (5.6) como (5.7) tienen una representación lineal que llamaremos
recta isocoste. (figura. 5.4)
Figura 5. 4 Haz de rectas isocoste en los casos en los que los factores son
L y K y LP y LN respectivamente.
Por último, podemos obtener la solución de equilibrio mediante la solución del
problema de optimización siguiente:
),(..
.
LKMM as
CLPKP Min LK
(5.8)
Economía de la salud
126
o su equivalente
),(..
.
NP
NNPP
LLMM as
CLWLW Min
cuya condición de primer orden daría lugar a las siguientes igualdades:
L
P
N
PL
L
K
K
LW
W
PMaL
PMaLRMST ó
P
P
PMaK
PMaLRMST N
P
L
(5.9)
Figura 5. 5 Equilibrio para la producción de atención sanitaria
El paso siguiente es la construcción de la llamada curva de costes. Se trata de recoger
los costes mínimos correspondientes a cada nivel de producción, es decir se ha de
definir una C = C (M) tal que se minimicen costes en todos sus puntos. Esto lo
conseguimos en la figura 5.5. variando los costes y determinando así los sucesivos
puntos de tangencia entre isocuantas e isocostes. La curva resultante se denomina senda
de expansión de la unidad de producción, cuya representación en los ejes C-M de la
figura 5.6 nos daría la función de costes que estamos buscando.
La producción de atención sanitaria
127
Figura 5. 6 Función de costes C = C (M).
A efectos prácticos es de mayor utilidad definir los correspondientes costes medios o
costes de una unidad de producto (CMe) y los costes marginales o costes adicionales
correspondientes a la última unidad producida (CMa).
M
CCMa
M
CCMe
(5.10)
De esta manera se pueden definir las correspondientes curvas de costes medios y
marginales, representados en la figura 5.7, cuyos valores de costes corresponden a las
tangentes de los ángulos y en la figura. 5.6. Es decir, el coste medio es la pendiente
del radio vector que une el origen con la función de costes totales a largo plazo y el
coste marginal es la pendiente de la función de costes totales.
Economía de la salud
128
Figura 5. 7 Curvas de costes medios y marginales
Cuadro 5. 1 La importante diferencia entre el coste medio y el coste marginal
Una de las principales preocupaciones de los economistas es determinar las principales
magnitudes en términos generales. En la inmensa mayoría de los casos, los economistas
no están interesados por lo que gana una empresa o por lo que cuesta producir un
producto. Su atención se centra en cuantificar esas mismas magnitudes en el margen, es
decir, lo que ganaría una empresa si vende una unidad más o lo que nos cuesta producir
una unidad más.
Para comprender esta verdadera obsesión vamos a emplear un ejemplo obtenido de
Badia y Rovira (3). Vamos a considerar el caso de un protocolo para la detención precoz
del cáncer de colón asintomático, consistente en la realización de seis pruebas
secuenciales para la detención de sangre oculta en heces, más enema de bario en los
individuos que dan positivo al test. (4) . Se suponía una prevalencia de enfermos en la
población del 72 por 10.000 habitantes. Además en cada test se detectaban el 91,67 de
casos de cáncer no habían sido detectados en el test anterior. Esto es, en el primer test,
se detectaba el 91,67% del 100%, en el segundo test se detectaba el 91,67% del
8,33% restante, etc.
La producción de atención sanitaria
129
Tabla 5. 1 Costes totales y medios del test de detención de sangre oculta en heces
Nº de test Nº de positivos Coste total Costes medios
1 65.9469 77,511 1,175
2 71.4424 107,690 1,507
3 71.9003 130,199 1,811
4 71.9385 148,116 2,059
5 71.9417 163,141 2,268
6 71.9420 176,331 2,451
Fuente: Newhauser y Lewicki (4)
Tal como puede observarse en la tabla 5.1, mientras el número de casos positivos
detectados aumenta muy ligeramente, los costes medios se doblan entre la opción
realizar un test y la opción realizar seis. Incluso si nos centramos en los costes
adicionales, veremos que a medida que realizamos pruebas, éstos van reduciéndose. Sin
embargo, estaríamos realizando un análisis incorrecto si nos centramos en los costes
medios o en el coste adicional. El dato relevante nos lo da el coste marginal, ya que
compara el coste de realizar un test adicional con el número de casos adicionales
detectados. Así, el coste en el que debemos incurrir para detectar un caso adicional si
hacemos cuatro pruebas sería de $469.031, el coste marginal de 5 pruebas sería de
$4.695.313 y para encontrar un solo caso más al sexto intento precisaríamos de un
presupuesto de casi ¡$44 millones!
Tabla 5. 2 Costes tmarginales del test de detención de sangre oculta en heces
Nº de test
Casos adicionales
detectados
Costes
adicionales
Coste
marginal
1 65.9469 77,511 1,175
2 5.4955 30,179 5,492
3 0.4579 22,509 49,157
4 0.0382 17,917 469,031
5 0.0032 15,025 4,695,313
6 0.0003 13,190 43,966,667
Economía de la salud
130
Fuente: Newhauser y Lewicki (4)
Anteriormente definimos dos tipos de procesos productivos, recogidos en (5.1) y (5.5).
Se define normalmente en economía como un proceso productivo " a largo plazo" aquél
definido por (5.1), es decir, se supone que se dispone de un período de tiempo tal que
todos los factores son perfectamente adaptables a las exigencias de producción en cada
momento.
Consideremos como ejemplo el caso de una unidad hospitalaria que dispone de un
cierto capital, consistente en unas ciertas instalaciones (número de camas) y unos ciertos
equipos, que podrían concentrarse en un aparato de resonancia magnética si es el caso
de una unidad de radiología. El trabajo estaría representado aquí por el personal
sanitario, tanto médicos como enfermeras.
Si un aumento de la demanda de pacientes es considerado como transitorio, no sería
conveniente incurrir en la inversión de un nuevo aparato de resonancia, ni en una
ampliación de las instalaciones (dada por un aumento en el número de camas en la
unidad, por ejemplo). Se trataría de ajustar el personal sanitario para que el aparato y las
instalaciones disponibles tuviesen una utilización óptima. Es el caso en donde el capital
está dado y ajustamos el trabajo según (5.2), que define una adaptación a "corto plazo".
Si, por el contrario, el aumento de pacientes se supone que se trata de un fenómeno
permanente, no sólo ajustaremos el trabajo sino que buscaremos la inversión óptima de
capital que se adapte a las nuevas exigencias de producción, estamos ya en una
planificación a "largo plazo".
La figura 5.8 (a) nos describe una curva de costes medios con forma de U, que es la más
aceptada, tanto desde el punto de vista teórico como empírico. La teoría nos indica que,
si es posible disponer de un período de tiempo suficiente como para poder cambiar
todos los factores disponibles, existe un primer tramo de la curva en que los costes
medios decrecen y un segundo tramo en que los costes medios crecen. La situación
óptima correspondería entonces al punto mínimo de la curva de costes. La práctica
confirma normalmente los resultados anteriores.
La producción de atención sanitaria
131
Figura 5. 8 (a) Curva de costes medios a largo plazo (K y L variables) y
planta óptima M* (número de camas óptimo).
Economía de la salud
132
Figura 5. 8 (b) Curvas de costes medios a corto plazo (K fijo) y
combinación óptima de LP, LN (M*).
Una extensión del análisis a "corto plazo" puede hacerse a continuación mediante la
expresión (5.5). Aquí suponemos ya que el capital está fijo y se trata de optimizar la
combinación médico-enfermeras que se adapte a las exigencias productivas. Por ello
podemos definir dos estructuras de costes medios que nos definan la evolución de los
costes de producción de asistencia sanitaria cuando se trate de un planteamiento a corto
o largo plazos. La figura. 5.8 (a) es consecuencia de la expresión (5.1.) y la figura 5.8
(b) refleja (5.2.) y (5.5.)
El tramo decreciente de la curva de costes medios a largo plazo se identifica con la
llamada zona de "economías de escala", que supone una reducción de los costes por el
hecho de aumentar el volumen de producción. El tramo creciente supone el proceso
simétrico y es conocido como zona de "deseconomías de escala". El punto mínimo
supone entonces el volumen de planta óptimo y es allí donde no existen economías ni
deseconomías de escala, es decir, se supone que en el proceso productivo se han
aprovechado exhaustivamente todas las ventajas de la expansión de la producción.
La medida más representativa para las economías de escala es la elasticidad producción-
costes, definida como
M
C
C
MCM
, (5.11)
Si existen economías de escala la elasticidad anterior será negativa y positiva en el caso
de deseconomías de escala. Igualmente, un alto valor absoluto de la elasticidad
identifica la existencia de elevadas economías de escala.
Cuadro 5.2 Las economías de escala y de alcance en un hospital.
Hablar de economías de escala es sinónimo de existencia de "rendimientos crecientes a
escala", que indica que la producción crece a un ritmo proporcionalmente superior al
ritmo de crecimiento de los factores. Las tres razones que puede justificar su existencia
son:
La producción de atención sanitaria
133
1. La existencia de indivisibilidades en la producción de un bien o un servicio. Una
organización ha de tener una cantidad mínima de factores para llevar a cabo su
actividad. En el caso de los hospitales, se ha de tener un edificio, instalación
eléctrica, telefónica, etc. Estas necesidades son indivisibles en el sentido de que se
puede tener una centralita telefónica o no, pero no se puede tener media centralita, se
puede tener un edificio o cuatro, pero no se puede tener cuarto y mitad de edificio.
2. La especialización. En un hospital existen especialistas que tratan dolencias y
enfermedades muy concretas. Existe evidencia empírica de que la experiencia que da
el trabajar en un determinado área está asociada con una mayor calidad asistencial
(Luft, Bunker y Enthoven, (5).
3. La existencia de economías técnicas, relacionadas más con el capital que con el
factor trabajo. En ocasiones es necesario producir servicios o bienes a gran escala
para poder utilizar un capital físico mejor. Por ejemplo, sería ridículo (o al menos
sumamente ineficiente) que cada población de 1000 habitantes tuviera un centro
equipado con una unidad coronaria de urgencia, puesto que tanto máquinas como
profesionales estarían la mayor parte de su tiempo desocupados.
Esto puede ocurrir en el caso de la existencia de un proyecto de inversión en
infraestructuras hospitalarias. Supongamos que deseamos conocer la dimensión óptima
de ese hospital. Para ello podemos hacer un análisis de costes medios-volumen de
producción de asistencia sanitaria, dividiendo el hospital en unidades asistenciales
claramente diferenciadas (aparato digestivo, radiología, traumatología...) Esta división
es necesaria porque la naturaleza y estructura de los costes varían de una unidad a otra.
Una vez determinada la curva de costes medios podemos hacer una verificación de las
economías de escala utilizando la expresión 5.11. y podremos finalmente determinar la
planta óptima si existe un mínimo en la curva de costes medios a largo plazo (figura.
5.9).
Es frecuente tomar como unidad de medida para el proceso de expansión productiva de
un hospital el número de camas. De esta forma, el mínimo de la curva de costes medios
definido anteriormente significaría la existencia de un número de camas óptimo en la
unidad asistencial que se está considerando.
Economía de la salud
134
Figura 5. 9 Determinación de las economías de escala y planta
óptima de una unidad hospitalaria (Cirugía cardiovascular)
Decimos que existe una economía de alcance cuando el coste de producir dos o más
bienes o servicios conjuntamente por un individuo, una empresa o una organización es
menor que si fuera producido por más de uno de estos agentes. Por ejemplo, tiene
sentido que dentro de un hospital se fomente la investigación, ya que ello revertirá en un
mejor conocimiento de las enfermedades por parte de los médicos-investigadores, y ello
a su vez se traducirá en un aumento de la calidad del tratamiento a los pacientes. Desde
el punto de vista complementario (no opuesto), un médico que esté en constante
contacto con sus pacientes conocerá mejor determinados aspectos de sus enfermedades,
lo cual le proporcionará una visión global más adecuada a la hora de realizar una
investigación. En términos ecuacionales:
C (I,0) + C(0,T) > C(I,T)
Donde, para un nivel de calidad dado, C(I,0) es el coste de investigar únicamente,
C(0,T) es el coste de sólo tratar a los pacientes y C(I,T) es el coste de realizar ambas
actividades.
La producción de atención sanitaria
135
5.4 La producción conjunta
Un aspecto a destacar en la producción de atención sanitaria es la consideración de
formas alternativas o especialidades en esta atención. En capítulos próximos
analizaremos con más detalle la figura del hospital como unidad de atención sanitaria.
En un hospital los servicios están diferenciados en términos de áreas de especialización,
como pueden ser "traumatología" (T) o "aparato digestivo" (D). Supongamos que el
capital está dado y queremos analizar cómo distribuir el personal sanitario (L) entre
aquellas dos alternativas. Esto lo podemos hacer definiendo la función de posibilidades
de producción o curva de transformación entre T y D. (figura 5.10).
Figura 5. 10 Producción conjunta de atención sanitaria en dos unidades
diferentes.
La figura anterior establece una división del espacio en cuatro cuadrantes. En I
definimos el proceso de producción conjunta entre atención sanitaria en traumatología
(T) y atención sanitaria en aparato digestivo (D). Esta curva de transformación es
consecuencia de otras dos curvas, que representan respectivamente los procesos de
producción de asistencia sanitaria en las dos unidades definidas anteriormente a partir
de una dotación de personal sanitario dada. De este modo, en el cuadrante II queda
Economía de la salud
136
definida la curva que representa la función de producción de atención sanitaria en la
unidad de aparato digestivo, representada por D = D (LD), siendo LD las horas de trabajo
del personal sanitario dedicado a la producción D; en el cuadrante III se representa la
frontera del trabajo, es decir, una recta de ecuación L = LD + LT, siendo L la cantidad
total disponible de horas del personal sanitario y LT las horas de trabajo del personal
sanitario dedicado a la producción de T y, por último, en el cuadrante IV se representa
la función de producción T = T (LT).
Un movimiento de un punto A a otro B sobre la curva de transformación nos indica el
coste de producir una unidad adicional en la sección de traumatología a costa de
disminuir una serie de unidades en la producción en la sección de digestivo. De otro
modo, pasar de A a B refleja el coste de reasignación del personal sanitario de la unidad
D a la unidad T, reflejado en el paso de AD, AT a BD, BT en las correspondientes
funciones de producción.
Figura 5. 11 Función de posibilidades de producción traumatología-
aparato digestivo y RMTD,T en B.
La producción de atención sanitaria
137
El coste de oportunidad anterior viene reflejado por la Relación Marginal de
Transformación entre servicios de traumatología y servicios de aparato digestivo,
definida como
PMaT
PMaD
T
DRMT D
T
(5.12)
En la figura 5.11 la RMT anterior viene representada por la tangente del ángulo .
Como se puede apreciar en dicha figura la RMT es negatiava, lo que indica el coste de
oportunidad, y creciente, lo que implica que a medida que tenemos mayor personal
asignado a traumatología el coste de oportunidad en términos de reducción de la
producción de digestivo es cada vez mayor.
Hemos definido anteriormente el término "economías de escala" para definir un proceso
de reducción de costes debido a la ampliación del tamaño de la unidad productiva y, por
lo tanto, del volumen de producción. Las economías de escala, en el caso que aquí se
trata de producción de atención sanitaria, son una consecuencia de la concentración de
decisiones dentro de los centros hospitalarios.
Paralelamente podríamos definir otro proceso de reducción de costes debido a la
producción conjunta en hospitales. Las llamaremos "economías de alcance" y son el
resultado del ahorro de recursos cuando se realiza tal producción conjunta. Si una
unidad asistencial se diversifica en sus servicios, existen una serie de costes centrales
que no aumentan en la misma proporción que lo hacen los servicios asistenciales. Tanto
las economías de escala como las economías de alcance juegan un papel enormemente
relevante en los procesos de evaluación de costes sanitarios, como veremos en secciones
próximas.
Referencias bibliográficas
1. Liljias, B. (1998):" How to calculate indirect costs in economic evaluations".
Pharmacoeconomics 1998; 13(January).
2. Pinto, J.L. "Cuánto vale la pena gastarse para ganar un año de vida ajustado por la
calidad?: Un estudio empírico". MSD-CRES (UPF) 1999. Documento de trabajo.
Economía de la salud
138
3. Badía, X. y Rovira, J. Evaluación económica de medicamentos. Un instrumento para
la toma de decisiones en la practica clínica y la política sanitaria. Madrid. Luzán 5.
1994.
4. Newhauser D, Lewicki AM “What do we gain from the sixth stool guaiac?” New
England Journal of Medicine 1975; 293: 226-228 .
5. Luft, H., Bunker J. y Enthoven A., “Should Operations be regionalized? The
empirical relation betwen surgical volume and mortality,” New England Journal of
Medicine 1979; 301: 1364-1369