Droit Déontologie & Soin 9 (2009) 359–388

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Actualités

Les actualités de DDS (2e trimestre 2009)

Le comité de rédaction de DDSSCP Devers-Soula, 22, rue Constantine, 69001 Lyon, France

Disponible sur Internet le 20 septembre 2009

Thèmes abordésInternational1. Création d’un réseau mondial de lutte contre les maladies non transmissibles2. Interventions sanitaires en cas de criseDroits fondamentaux3. Légalisation de l’euthanasie ?4. Fin de vie : la mise sous sédation5. L’arrêt des suppléances vitalesÉthique et bioéthique6. Gestation pour autrui : l’opposition du Conseil d’ÉtatPolitiques publiques et réglementation des activités de santé7. Rapport annuel d’activité de la HAS 20088. Prise en charge des personnes âgées faisant des chutes à répétition9. Interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse10. Recommandations vaccinales 200911. Collecte et destruction des médicaments à usage humain non utilisés12. Procédure dérogatoire en cas de séjour à l’étranger pour la prise en charge des médicaments13. Plan national canicule 200914. Personnes à haut risque vital et personnes hospitalisées à domicile en cas d’événements climatiques

extrêmes15. Permanence des soins propres à la période estivale16. Centralisation de la réception et de la gestion des alertesÉtablissements de santé17. Avenir des Centres hospitaliers universitaires18. Check-list « sécurité des soins au bloc opératoire »19. Droit aux soins palliatifs20. Prescription médicamenteuse par téléphone dans le cadre de la régulation médicale21. Autorisations de traitement du cancer en radiothérapie

Adresse e-mail : gilles.devers@wanadoo.fr.

1629-6583/$ – see front matterdoi:10.1016/j.ddes.2009.08.013

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22. Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologieProfessions de santé23. Réserve sanitaire24. Prélèvements effectués par les pharmaciens biologistes25. Agent de service et participation à des gestes techniques26. Escroqueries commises par un infirmier libéral27. Radiation d’un expert qui n’est plus désigné28. Inscription sur la liste des experts et formation juridique29. Contrat de travail et lien de subordinationDroits sociaux30. Le dossier médical en santé au travail (DMST)31. Arrêt de travail et activité autorisée32. La prolongation d’un arrêt maladie comme cause de licenciement33. Harcèlement moral et charge de la preuve34. Reclassement après un arrêt de travail pour maladie professionnelleResponsabilité35. Clinique et garantie sur les compétences des médecins36. Expertise et secret médical37. Expertise et secret médical38. Preuves par présomptions graves, précises et concordantes39. Application des nouvelles jurisprudences dans le temps40. Erreur et faute dans l’établissement du diagnostic41. Faute dans l’établissement du diagnostic42. Absence de faute diagnostique et relaxe au pénal43. Chirurgie et aléa (Juge administratif)44. Chirurgie et faute présumée (Juge judiciaire)45. Obstétrique. Retard à pratiquer une césarienne46. Retard dans une prise en charge et caractère exogène de l’infection nosocomiale47. Infection nosocomiale. Cause exonératoire de responsabilité48. Obligation d’information sur un risque connu de complication49. Retard dans le diagnostic50. Non-assistance à personne en dangerSanté mentale51. Accès au dossier après hospitalisation sous contrainte en cas de risque grave52. Prise en charge d’une psychose puerpérale53. Curatelle et validité des actes passés

International

1. Création d’un réseau mondial de lutte contre les maladies non transmissibles� OMS, 8 juillet 2009 http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2009/noncommunicable

diseases 20090708/fr/index.html

Les maladies non transmissibles, telles que les affections cardiovasculaires, le cancer, le diabète, les affec-tions respiratoires, et leurs conséquences – infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral, parexemple – ainsi que les traumatismes courants, sont à l’origine de la majorité des décès dans le monde.Cependant, ces maladies et traumatismes n’étant pas encore considérés comme des priorités de l’actionmondiale en faveur du développement, les donateurs et les organisations internationales doivent doncencore apporter leur soutien pour aider les pays en développement à s’attaquer à ces importants problèmesde santé.

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L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a annoncé la création d’un réseau d’organisations et d’expertsde premier plan du monde entier. Il permettra d’agir à plus grande échelle pour combattre les maladies nontransmissibles, renforcer les partenariats mondiaux et aider les gouvernements à prévoir et mettre en œuvredes mesures pour réduire la charge de ces maladies.

Le nouveau Réseau mondial de lutte contre les maladies non transmissibles (NCDnet) permettrad’associer les démarches jusqu’alors fragmentées de lutte contre le cancer, les maladies cardiovasculaires, lediabète et les affections respiratoires, d’une part, et en faveur de la lutte antitabac, des régimes alimentairessains et de l’exercice physique, d’autre part.

Selon le Dr Ala Alwan, sous-directeur général de l’OMS chargé des maladies transmissibles et dela santé mentale, « la prise en compte de la prévention des maladies non transmissibles et des trauma-tismes dans l’action nationale et mondiale en faveur du développement est non seulement possible maisaussi essentielle pour les pays en développement. Le but de ce nouveau réseau est de mettre l’accentsur la lutte contre les maladies non transmissibles et leur prévention, d’améliorer la disponibilité desressources et de favoriser une action efficace des diverses parties prenantes aux niveaux mondial etnational. »

L’OMS rappelle que les maladies non transmissibles sont à l’origine de 38 millions de décès par an, soit70 % des décès dans le monde si l’on compte aussi les traumatismes, 80 % de ces décès survenant dans despays à revenu faible ou intermédiaire. Selon les estimations de l’OMS, le nombre de décès dus aux maladieschroniques dans le monde devrait augmenter de 17 % au cours des dix prochaines années, les augmentationsles plus fortes étant prévues dans la Région Afrique (2 %) et dans la Région de la Méditerranée orientale(25 %).

2. Interventions sanitaires en cas de crise� OMS, http://www.who.int/hac/en/index.html

L’OMS travaille étroitement avec les États membres, ses partenaires internationaux et les institutions localespour aider les communautés à se préparer aux situations d’urgence, aux catastrophes et aux situations decrise.

Sa mission consiste également à aider les pays à réagir face aux crises, quand elles surviennent, et à lesaccompagner pour se relever ensuite, avec comme objectifs :• sauver des vies et limiter les souffrances en temps de crise ;• construire des partenariats efficaces pour gérer les situations d’urgence et veiller à une bonne coordination ;• plaider pour l’obtention de soutien politique et de ressources stables pour la préparation, l’intervention et

le relèvement en cas de catastrophe ;• mettre au point des lignes directrices reposant sur des bases factuelles pour toutes les phases des opérations

d’urgence dans le secteur de la santé ;• développer les moyens d’action et la résilience des systèmes de santé et des pays afin d’atténuer et de

gérer les effets des catastrophes ;• veiller à la disponibilité des moyens au niveau international pour aider les pays à répondre aux situations

d’urgence.

Droits fondamentaux

3. Légalisation de l’euthanasie ?� Rapport du Conseil d’État http://www.conseil-etat.fr/cde/fr/rapports-et-etudes/la-revision-des-

lois-de-bioethique-kh6.html

La question de la légalisation de l’euthanasie doit être abordée au regard des dispositions législatives actuelleset des améliorations à apporter aux conditions de fin de vie dans les services hospitaliers.

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Lorsqu’elle est connue et appliquée, la loi du 22 avril 2005 propose un cadre dans lequel la question dela fin de vie peut être abordée avec les patients et les familles avec humanité, là où auparavant l’absencede transparence et de cadre clair empêchait que la question fût traitée avec l’apaisement et le dialoguenécessaires. Mais en se bornant à encadrer l’arrêt de traitement, la loi francaise n’a pas légalisé les pratiquesd’euthanasie active.

Sans prétendre apporter une réponse définitive applicable par avance à toutes les situations, le Conseild’État, après avoir entendu des acteurs du monde hospitalier quotidiennement confrontés à cette ques-tion, ainsi que des représentants des grandes familles de pensée et des associations engagées en faveur del’euthanasie, ne propose pas de modifier la législation francaise qui consacre l’interdit de donner la mort.

Reconnaître dans la loi la faculté de donner la mort en raison de l’état d’un malade, voire l’obligationde le faire à la demande de celui-ci, induirait en effet des changements de pratiques médicales dont lesconséquences sont difficilement mesurables malgré les expériences étrangères déjà engagées. Les risquesde dérives vers des demandes et des pratiques tendant à abréger systématiquement la fin de vie de patientsentrés dans la phase ultime d’une maladie ne sauraient être négligés.

Pour traiter les cas mis en avant par les partisans de la légalisation de l’euthanasie, d’autres voies existentdans le droit actuel. En particulier, la dispensation de soins palliatifs est une exigence éthique et médicale depremier rang dans ces situations, et le développement des soins palliatifs reste le plus sûr moyen d’empêcherles dérives vers l’euthanasie, comme le montre l’exemple anglais. Le Conseil d’État réaffirme donc avecforce la nécessité de doter les structures hospitalières et médico-sociales d’une culture de soins palliatifs, depersonnels formés et de moyens adéquats.

Il est vrai que, dans certains cas exceptionnels, la délivrance de soins palliatifs n’ayant pas suffi à vaincrela souffrance du patient, l’abrègement de la fin de vie continuera, sans perdre son caractère de transgression,à être considéré par des médecins comme relevant en conscience d’un ultime devoir d’humanité à l’égarddu patient (voir en ce sens l’avis no 63 du 27 janvier 2000 du CCNE). Mais la politique de développementdes soins palliatifs, dont le Conseil d’État recommande la mise en œuvre, devrait avoir pour effet de rendrede plus en plus rares, voire inexistantes, de telles situations.

4. Fin de vie : la mise sous sédation� Rapport du Conseil d’État http://www.conseil-etat.fr/cde/fr/rapports-et-etudes/la-revision-des-

lois-de-bioethique-kh6.html

La légalité de la mise sous sédation profonde dépend de l’intentionnalité qui préside à ce choix. Elle nepeut en aucun cas créer artificiellement une situation qui rende le patient dépendant de suppléances vitales,ensuite interrompues.

La notion de sédation n’a pas de contenu médical précis. Au sens propre, ce terme est synonymed’apaisement, d’atténuation de la douleur ; il est aujourd’hui utilisé pour définir le cas où le patient estmis par des moyens médicamenteux dans l’état de ne plus avoir conscience de sa situation, ce qui peut aller,selon les moyens utilisés, de la mise en sommeil au placement en coma artificiel (sédation profonde).

La loi Leonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des patients en fin de vie, complétée par les décretsdu 6 février 2006, a recherché une solution éthique à l’encadrement juridique de la relation médicale entrele médecin et le malade en fin de vie, en posant notamment les principes suivants :• refus de l’obstination déraisonnable ;• équilibre entre droits du malade et responsabilité du médecin ;• processus décisionnel reposant sur la collégialité et la transparence de la décision en cas d’arrêt des

traitements à l’égard d’un patient inconscient.Le placement en coma artificiel (sédation profonde) entretient des rapports complexes avec l’arrêt de

traitement.Deux cas de figure doivent être distingués :1◦- le patient est définitivement hors d’état d’exprimer sa volonté et un arrêt de traitement est décidé

au vu du caractère irréversible des atteintes au tronc cérébral et de l’état végétatif en résultant (patientscérébro-lésés adultes et nouveau-nés atteints de lésions cérébrales sévères).

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Dans ce cas, la mise sous sédation profonde peut représenter la forme appropriée des soins palliatifs,et renvoie, sur le plan juridique, au droit aux soins palliatifs énoncé par l’article L. 1110-9 du Code de lasanté publique. Dans ce cas, elle a vocation, préalablement ou simultanément à l’arrêt d’une suppléancevitale, à supprimer toute perception nerveuse des souffrances qui peuvent résulter de cet arrêt. Elle repré-sente un geste d’humanité, à l’égard du patient comme de sa famille qui demande surtout à limiter lasouffrance.

2◦- Le patient peut exprimer sa volonté et souhaite obtenir l’arrêt de tout traitement, notammentde toute suppléance vitale (patients connaissant des douleurs réfractaires aux soins palliatifs, patientsdont la douleur physique est prise en charge mais qui connaissent une très grande souffrance psy-chique et morale, ou encore patients qui refusent tout soin et demandent à obtenir une fin de vie par cemoyen).

La mise sous sédation profonde est autorisée s’il s’agit d’atténuer la douleur ressentie par un patientconscient et en fin de vie : elle peut alors être regardée comme la forme appropriée de soins palliatifs, etl’arrêt des suppléances vitales qui lui succéderait peut constituer compte tenu de la proximité de la fin devie l’issue la plus conforme à l’humanité à l’égard du patient.

La mise sous sédation profonde n’est pas autorisée dans le cas où, le patient n’étant pas en fin de vieou la souffrance pouvant être traitée par d’autres moyens, elle a pour seule visée de placer le patient soussuppléances vitales, dans l’objectif d’interrompre ensuite celles-ci pour mettre fin à sa vie.

5. L’arrêt des suppléances vitales� Rapport du Conseil d’État http://www.conseil-etat.fr/cde/fr/rapports-et-etudes/la-revision-des-

lois-de-bioethique-kh6.html

L’arrêt de tout traitement au sens de la loi Leonetti peut inclure l’arrêt des « suppléances vitales » – cellesnécessaires au patient pour être maintenu en vie –, lorsque ce dernier n’engendre pas un surcroît de souffrance,ou que cette souffrance peut être efficacement prise en charge par la dispensation simultanée de soinspalliatifs.

La loi Leonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des patients en fin de vie, complétée par les décretsdu 6 février 2006, a recherché une solution éthique à l’encadrement juridique de la relation médicale entrele médecin et le malade en fin de vie. Elle pose notamment les principes suivants : refus de l’obstinationdéraisonnable ; équilibre entre droits du malade et responsabilité du médecin ; processus décisionnel reposantsur la collégialité et la transparence en cas d’arrêt des traitements à l’égard d’un patient inconscient.

La notion d’« arrêt de tout traitement » n’est pas précisément définie par la loi, en dépit des débats ayantprécédé son adoption. On peut ainsi se demander si « l’arrêt de tout traitement » inclut ou non l’arrêt des actesde suppléance vitale qui sont dispensés au malade lorsque son organisme ne peut pas remplir de lui-mêmeles fonctions correspondantes (alimentation, hydratation ou respiration artificielle, dialyse. . .).

Les garanties éthiques et juridiques : l’arrêt des suppléances vitales n’est autorisé que lorsqu’il ne génèrepas un surcroît de souffrance.

La loi apporte trois précisions.1. Les débats parlementaires montrent que le Parlement a entendu inclure dans l’arrêt de tout traitement

l’arrêt de l’alimentation artificielle. Or même si symboliquement, l’arrêt de l’alimentation d’un patientsemble opérer une transgression plus forte que les autres gestes, du point de vue médical, l’ensemble desactes de suppléance vitale sont du même ordre. On doit donc retenir des débats parlementaires l’idée que lelégislateur a bien entendu inclure l’arrêt des suppléances vitales dans la notion d’arrêt de traitement.

2. Cette analyse est confirmée par la définition des actes d’obstination déraisonnables qui est donnéepar l’article L. 1110-5 du Code de la santé publique ; cet article les définit comme ceux qui « n’ont d’autreeffet que le seul maintien artificiel de la vie », ce qui inclut l’ensemble des actes visant à assurer de faconartificielle le maintien des fonctions vitales.

3. Mais l’objectif de la loi étant d’atténuer la souffrance des malades, on doit considérer qu’elle ne permetl’arrêt des suppléances vitales que lorsque l’on a la certitude que la dispensation simultanée de soins palliatifspermet d’empêcher le surcroît de souffrance qui peut en résulter.

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Éthique et bioéthique

6. Gestation pour autrui : l’opposition du Conseil d’État� Rapport du Conseil d’État, mai 2009 http://www.conseil-etat.fr/cde/fr/rapports-et-etudes/la-

revision-des-lois-de-bioethique-kh6.html

Définition et cadre juridiqueLa gestation pour autrui (GPA) signifie que la femme qui porte l’enfant est seulement gestatrice : elle

porte l’embryon des parents d’intention, concu in vitro. Elle se distingue de la procréation pour autrui, auquelcas la femme gestatrice est également la mère génétique. La GPA est majoritairement soumise à un régimed’interdiction. Certains pays l’ont cependant autorisée.

En France, la pratique de la GPA a été encadrée, puis interdite par le juge. La loi du 29 juillet 1994s’inscrit dans ce sillage et énonce plusieurs principes, assortis de sanctions civiles et pénales sur lesquels lelégislateur n’est pas revenu à l’occasion de la loi no 2004-800 du 6 août 2004. Ces principes sont les suivants :le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial, les conventionsayant pour effet de conférer une valeur patrimoniale au corps humain, à ses éléments ou à ses produits sontnulles ; toute convention portant sur la procréation ou la gestation pour le compte d’autrui est nulle ; cesdispositions sont d’ordre public, car elles visent aussi bien à protéger les intéressés que la société. Il existeégalement des sanctions pénales (délit passible de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende).

À l’étranger, certains pays tels la Suisse, l’Autriche, l’Espagne, l’Italie ou l’Allemagne ont prévu expli-citement des régimes d’interdiction.

D’autres, tels l’Afrique du Sud, l’Argentine, l’Australie, le Brésil, le Danemark, le Royaume-Uni, lesPays-Bas et certains États américains, ont, en revanche, admis la GPA selon les déclinaisons juridiquespropres à leur culture (la filiation de l’enfant issu de la GPA passe soit par l’adoption comme c’est le cas auRoyaume-Uni, aux Pays-Bas ou en Belgique, soit par un contrôle judiciaire, comme en Grèce).

Les critiques de l’interdiction estiment qu’une pratique encadrée de la GPA pourrait être justifiée. Elleserait en effet une réponse à la situation de couples qui veulent être parents mais dont la stérilité ne peutêtre surmontée par la voie de l’assistance médicale à la procréation. Il ne s’agirait donc que d’appliquer leprincipe de solidarité qui prévaut pour les indications de l’assistance médicale à la procréation, aux femmesn’étant pas en capacité de porter un enfant. En outre, une procédure rigoureuse permettrait de s’assurer quela mère porteuse n’est mue que par des motifs altruistes.

Pour le maintien du droit existantLes éléments plaidant pour le maintien en vigueur du principe actuel de l’interdiction, de nature éthique,

médicale et juridique, sont cependant d’une grande force :• garantir l’intérêt de l’enfant : le « don » de l’enfant à un autre couple présente une forte probabilité

d’être ultérieurement vécu par cet enfant comme un abandon. Cette contractualisation des relationsparents–enfant, en prenant la forme symbolique d’une transaction dont l’enfant est l’objet, peut avoirdes conséquences néfastes sur son développement identitaire. En outre, la légalisation de la GPA consa-crerait la notion de « droit à l’enfant », notion à laquelle le législateur de 1994 et 2004 s’est fermementopposé,

• les conséquences médicales pour la mère porteuse : la GPA engage ensemble le corps et le psychisme dela femme gestatrice et peut avoir des répercussions pour elle bien au-delà du temps de la gestation, etaussi pour sa propre famille,

• le risque d’exploitation de la mère porteuse : la notion d’« indemnité raisonnable » qui serait versée à lamère porteuse est ambiguë. Il est très probable que ce seront les femmes les plus démunies et les plusvulnérables économiquement qui se proposeront pour remplir l’office de mères de substitution. Dès lorsque l’anonymat n’est pas possible dans ce type de convention, le contrôle des dons en nature ou despressions affectives et familiales serait impossible, quelles que soient les précautions prises, conduisanten pratique à une mise en échec du principe de non-patrimonialité du corps,

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• d’un point de vue juridique, l’autorisation de la GPA peut aussi poser difficulté au regard notamment duprincipe d’indisponibilité de l’état des personnes. Le recours à la GPA pour raisons médicales ouvriraitla voie à une évolution difficile à circonscrire. Le champ de l’indication médicale pour la GPA fait l’objetd’une interprétation variable qui pourrait comporter le risque de glissements, puisqu’il est impossibled’affirmer a priori qu’une grossesse sera sans danger pour la santé de la mère ou celle de l’enfant à naître.

Difficultés rencontréesLa reconnaissance des enfants nés illégalement d’une GPA pose des questions humaines et juridiques

particulières.Les conditions de transcription sur les registres de l’état civil francais des actes juridiques qui établissent

leur lien de parenté dans le pays où a eu lieu la GPA diffèrent selon qu’il s’agit du père ou de la mèred’intention.

La reconnaissance de la paternité du père : s’il a été donneur, la reconnaissance ne devrait pas souleverde difficultés, puisqu’il est le père biologique. Mais la jurisprudence, même rare sur ces questions, n’est pasclairement tranchée en ce sens. Ainsi, en vertu du principe selon lequel « la fraude corrompt tout », certainstribunaux estiment que la filiation paternelle doit être également refusée. Le Conseil d’État considère, aucontraire, que la reconnaissance doit être permise.

La reconnaissance de la mère d’intention : la Cour de Cassation a interdit que la mère d’intention, femmeou compagne du père de l’enfant (dont la paternité est établie), adopte l’enfant né d’une GPA légale àl’étranger. La reconnaissance de la filiation maternelle n’est pas davantage permise, en raison de la fraude àla loi et de la nullité d’ordre public dont est frappée une convention de GPA. Un arrêt l’a admise, au motifque « l’intérêt supérieur de l’enfant », garanti par le droit international, justifie que soit transcrite la filiationtant paternelle que maternelle (arrêt du 25 octobre 2007 de la cour d’appel de Paris). Mais cette décision aété cassée sur un point de procédure.

L’absence de transcription de l’acte d’état civil étranger à l’état civil francais ne fait pas obstacle àce que cet état civil soit reconnu et utilisé par les parents dans les actes de la vie courante. Elle la rendcependant plus difficile. Par exemple, en ce qui concerne les formalités de la vie courante, dans tous les casoù une preuve de filiation peut être exigée (mariage, école, hôpital, examens, etc.). Ou encore, en matièrede succession : en cas de décès de la mère d’intention, l’enfant ne peut pas hériter d’elle, sauf à ce qu’ellel’ait institué légataire, les droits fiscaux étant alors calculés comme si l’enfant était un tiers.

Solutions proposéesIl convient d’envisager des solutions ponctuelles pour palier les difficultés pratiques des familles dans

lesquelles des enfants sont nés illégalement de GPA, sans cependant modifier les règles relatives à la filiation :• autoriser la transcription de la seule filiation paternelle, en considérant qu’il en va de l’intérêt de l’enfant

que sa filiation soit reconnue à l’égard de son père biologique,• à défaut de permettre la reconnaissance de la filiation maternelle, la mère d’intention pourrait se voir

confier par le père une délégation-partage de l’autorité parentale (article 377 du Code civil),• éventuellement, autoriser l’inscription en marge de l’acte de naissance de l’enfant d’une mention relative

au jugement étranger qui a reconnu la mère d’intention comme mère, en prévoyant que cette inscriptionaurait pour seul effet d’éviter qu’en cas de décès de la mère, une procédure d’adoption plénière par untiers puisse priver les parents de la mère d’intention de tout lien avec l’enfant.

Politiques publiques et réglementation des activités de santé

7. Rapport annuel d’activité de la HAS 2008� http://www.has-sante.fr

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié son rapport d’activité, résumé des faits marquants qui ont jalonnél’année 2008. Ce document est disponible en version longue et en une synthèse de 6 pages. Il est mis en

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ligne au sein d’un espace dédié sur www.has-sante.fr. Des interviews vidéo des membres du Collège de laHAS complètent cet espace.

En 2008, pour sa quatrième année de fonctionnement, la HAS s’est dotée d’une nouvelle organisationresserrée autour de ses deux principales missions :• donner un avis sur le panier de biens et services et sur les actions de santé publique en associant une

approche médicale et une approche économique avec la direction de l’évaluation médicale, économiqueet de santé publique (DEMESP) ;

• mettre en œuvre des actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins avec la direction del’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (DAQSS).La HAS a rendu en 2008 près de 664 avis sur les médicaments, 176 sur les dispositifs médicaux et 47

sur les actes professionnels. En concertation avec les professionnels de santé, elle a notamment élaboré 14recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Dans le champ des ALD, ce sont 24 guides médecinset 12 guides patients qui ont été publiés. Concernant les établissements de santé, ce sont notamment 706établissements qui ont été certifiés V2/2007.

8. Prise en charge des personnes âgées faisant des chutes à répétition� HAS, 23 juin 2009 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-06/chutes

personnes agees synthese.pdf

L’objet de ces recommandations est de fournir aux professionnels de santé une approche clinique simpleet pragmatique permettant de mieux prendre en charge la personne âgée faisant des chutes à répétition afind’en limiter les conséquences et les récidives.

Entre 10 et 25 % des personnes âgées de plus de 65 ans font des chutes à répétition, avec pour consé-quences un risque particulièrement élevé de complications traumatiques (physiques et psychologiques), deperte d’autonomie et d’indépendance, et une fréquence élevée d’hospitalisations prolongées. Les stratégiesdiagnostiques initiales actuelles sont souvent inadaptées. De ce fait, les stratégies rééducatives sont malciblées et insuffisamment mises en œuvre.

Dans ce contexte, la Société francaise de gériatrie et de gérontologie (SFGG) a sollicité la HAS pourélaborer en partenariat des recommandations de bonnes pratiques sur l’évaluation et la prise en charge despersonnes âgées faisant des chutes à répétition. L’objectif est de fournir aux professionnels de santé uneapproche clinique simple et pragmatique permettant de proposer à la personne âgée faisant des chutes àrépétition la prise en charge la plus adaptée.

Ce travail s’inscrit dans la continuité des recommandations sur la prévention des chutes accidentelleschez la personne âgée, élaborées en 2005 par la Société francaise de documentation et de recherche enmédecine générale (SFDRMG) en partenariat avec la HAS.

L’évaluation s’oriente autour de trois thèmes :• rechercher les signes de gravité à partir de 16 questions standardisées ;• rechercher les facteurs de risque est une étape essentielle ;• proposer les interventions capables de prévenir la récidive des chutes et leurs complications.

9. Interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse.� Décret no 2009-516 du 6 mai 2009. Code de la santé publique, articles R. 2112-14 et s.

Pour organiser la pratique d’interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse, le président duconseil général peut passer convention avec un centre de planification ou d’éducation familiale, un centrede santé ou un praticien.

Seuls les médecins, les centres de planification ou d’éducation familiale et les centres desanté ayant conclu la convention mentionnée à l’article L. 2212-2 peuvent s’approvisionner enmédicaments nécessaires à la réalisation d’une interruption volontaire de grossesse par voiemédicamenteuse.

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Les centres ayant conclu la convention peuvent pratiquer des interruptions volontaires de grossesse parvoie médicamenteuse. Ils doivent s’assurer le concours d’un pharmacien inscrit au tableau de la section Eou H de l’ordre national des pharmaciens. Si le centre relève d’un établissement de santé, ce pharmacienpeut être l’un des pharmaciens de la pharmacie à usage intérieur de cet établissement qui approvisionne lecentre. Les médicaments sont administrés par un médecin du centre dans les conditions prévues aux articlesR. 2212-9 à R. 2212-19.

10. Recommandations vaccinales 2009� NOR : SASP0930370X - BO, avril 2009

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique qui a créé le Haut Conseil de la santé publique(HCSP) précise que « la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixeles conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier desvaccinations après avis du HCSP. » Le comité technique des vaccinations (CTV) qui regroupe des experts dedifférentes disciplines (infectiologie, pédiatrie, microbiologie, immunologie, épidémiologie, santé publique,médecine générale, économie de la santé, sociologie. . .), comité technique permanent dépendant d’une descommissions spécialisées du HCSP, élabore une proposition de calendrier vaccinal qui est ensuite validéepar le Haut Conseil de la santé publique.

Le calendrier vaccinal, qui fixe les vaccinations applicables aux personnes résidant en France en fonctionde leur âge, résume les recommandations vaccinales « générales ». Il existe, en outre, des recommandationsvaccinales « particulières » propres à des conditions spéciales (risques accrus de complications, d’expositionou de transmission) ou à des expositions professionnelles. Ces recommandations sont présentées cette annéevaccin par vaccin.

Les missions du comité technique des vaccinations sont d’assurer la veille scientifique sur les évolu-tions et les perspectives en matière de vaccins, d’élaborer la stratégie vaccinale en fonction des donnéesépidémiologiques et d’études sur le rapport bénéfice–risque individuel et collectif et d’études médico-économiques relatives aux mesures envisagées, de proposer des adaptations en matière de recommandationset d’obligations vaccinales pour la mise à jour du calendrier vaccinal. De plus, les recommandations desexperts tiennent compte des orientations générales de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en matièred’élimination de certaines maladies, notamment des objectifs d’élimination de la rougeole en Europe etd’éradication de la poliomyélite dans le monde.

Les recommandations vaccinales liées à des voyages et séjours à l’étranger font l’objet d’une publicationspécifique dans le BEH « Recommandations sanitaires pour les voyageurs » et ne sont pas incluses dans lecalendrier vaccinal 2009.

Le calendrier vaccinal 2009 introduit de nouvelles recommandations qui concernent les vaccinationscontre l’hépatite A, l’hépatite B, les infections à papillomavirus humains (HPV), les infections invasives àpneumocoques et le virus grippal A (H1/N1).

11. Collecte et destruction des médicaments à usage humain non utilisés� Décret no 2009-718 du 17 juin 2009. Code de la santé publique, articles R. 4211-23 et s.

Les officines de pharmacie et les pharmacies à usage intérieur collectent gratuitement les médicamentsnon utilisés, contenus le cas échéant dans leurs conditionnements, qui leur sont apportés par les particu-liers. La destruction des médicaments classés comme stupéfiants est régie par les dispositions de l’articleR. 5132-36.

Le décret réglemente les opérations suivantes :• la remise à titre gratuit aux officines de pharmacie de réceptacles ;• l’enlèvement, le regroupement, le tri et le transport des médicaments non utilisés et, le cas échéant, de

leurs conditionnements depuis les officines de pharmacie jusqu’à leur lieu de destination ;• la destruction des médicaments non utilisés.

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12. Procédure dérogatoire en cas de séjour à l’étranger pour la prise en charge des médicaments� Circulaire no 19/2009 du 19 mars 2009 http://www.mediam.ext.cnamts.fr/ameli/cons/CIRCC/

2009/CIR-19-2009.PDF

Les articles R. 5132-12 et R. 5123-2 du Code de la santé publique (CSP) posent le principe selon lequel il nepeut être délivré en une seule fois et pris en charge une quantité de médicaments correspondant à une duréede traitement supérieure à 4 semaines ou à 30 jours (selon le conditionnement).

Dès 1980 (Circulaire SDAM no 959/80 du 31 mars 1980), le ministère a souhaité mettre en place uneprocédure dérogatoire à ces règles posées, en faveur des patients conduits à séjourner à l’étranger pendant plusd’un mois, pour motifs professionnels ou personnels, et devant continuer à suivre leur traitement prescrit. Lacirculaire CNAMTS CIR-38/2003 du 06/03/2003 a eu pour objet de confirmer l’existence de cette dérogationet d’apporter certaines précisions quant à son application. La présente circulaire refonde les conditions demise en œuvre de cette procédure dérogatoire.

Les déplacements professionnels et personnels des patients atteints de pathologies nécessitant un traite-ment au long cours justifient le maintien d’une procédure dérogatoire. Elle ne doit être mise en œuvre quedans les situations où les patients sont susceptibles de rencontrer des difficultés pour accéder à leur traitement.

La prescription doit donc comporter un accord sur la délivrance de quantité de traitement en une seule foisdans le cadre d’un départ à l’étranger (qui ne peut dépasser la durée totale de la prescription). La demandedoit être examinée obligatoirement par le Service médical. À noter que le Service médical peut tout à faitne donner qu’un accord partiel, à savoir un accord uniquement sur une partie du traitement prescrit.

La durée de traitement délivré en une seule fois dans le cadre d’un départ à l’étranger ne peut excédersix mois (dans la limite de la durée de traitement prescrit).

13. Plan national canicule 2009� Circulaire DGAS/SD2 no 2009-79 du 17 mars 2009 - NOR : MTSA0930274C

Cette circulaire précise plusieurs points liés à l’application du plan canicule 2009.Les registres communaux des personnes vulnérables isolées à domicile doivent être mis en place par

les maires, cette obligation relevant de la loi no 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pourl’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées et du décret no 2004-926 du 1er septembre2004. Ce registre doit permettre, si nécessaire, l’intervention des services sociaux ou des services sanitairesauprès des personnes isolées à domicile.

Les établissements d’hébergement pour personnes âgées doivent disposer d’au moins une pièce rafraîchie(décret no 2005-768 du 7 juillet 2005). Plus de 97 % des établissements en sont équipés.

Les établissements d’hébergement pour personnes âgées doivent également élaborer un plan détaillantles modalités d’organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique, appelé « plan bleu »en application du décret no 2005-768 du 7 juillet 2005. À ce jour, plus de 95 % des établissements en sontdotés. Près de 70 % ont signé une convention de partenariat avec un établissement de santé proche, et il s’agitlà d’une obligation.

L’an dernier, la DGAS a souhaité la mise en place d’un dossier de liaison d’urgence (DLU) dans lesétablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) suite à quelques problèmesd’accès aux dossiers. Un modèle de DLU, élaboré en collaboration avec Samu de France, l’Association desmédecins urgentistes de France et la Fédération francaise des associations de médecins coordonnateurs enEHPAD a été adressé à cette occasion.

En pratique, les EHPAD se trouvent dans l’une des deux situations suivantes :• ceux dans lesquels le dossier médical de chaque résident est mis en place, informatisé ou non, tenu à jour

par le médecin traitant et accessible y compris la nuit pour un médecin intervenant en urgence. Pour cesétablissements, il n’y a pas besoin de DLU ;

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• ceux qui n’ont pas encore de dossier médical pour tous les résidents, ou dont le dossier type est en coursd’élaboration, ou non ou mal renseigné par le médecin traitant, ou les EHPAD dans lesquels le dossiern’est pas accessible, notamment la nuit, par un médecin intervenant en urgence. Pour ces établissements,le DLU est obligatoire.La version 2009 du PNC est accessible sur le site Internet du ministère de la santé et des sports, à l’adresse

suivante : http://www.sante-sports.gouv.fr (accès par thèmes « canicule et chaleurs extrêmes »).

14. Personnes à haut risque vital et personnes hospitalisées à domicile en cas d’événementsclimatiques extrêmes

� Circulaire DGS/DUS no 2009-84 du 24 mars 2009 - NOR : SASP0230299C

Cette circulaire vise à rappeler les actions à mettre en œuvre au niveau local pour la prise en charge des per-sonnes à haut risque vital et des personnes hospitalisées à domicile en prévision et en situation d’événementsclimatiques extrêmes. Une donnée de grand impact sanitaire.

En cas d’événements climatiques extrêmes (grands froids, tempêtes, canicules, inondations, tornades. . .),la continuité de la prise en charge médicale des patients à haut risque vital traités à domicile et des patientshospitalisés à domicile peut être beaucoup plus difficile à assurer. Les événements survenus récemmenten France ont engendré des interruptions de la distribution d’électricité qui ont eu des conséquences surle fonctionnement des dispositifs médicaux de patients à haut risque vital. En outre, certains patients endifficulté ont été dans l’incapacité de prévenir les secours à la suite de coupures de lignes téléphoniques. Ladifficulté de prise en charge sanitaire des patients a également été aggravée par des problèmes d’accès auxroutes, causés par des chutes d’arbres.

Afin de limiter les conséquences sanitaires potentiellement dramatiques pour ces patients, les directionsdépartementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) sont un maillon essentiel du dispositif existantpour agir en amont de ces événements mais aussi lorsqu’ils surviennent.

Doit être renforcé le dispositif, en organisant les modalités d’appel de ces patients, afin de s’assurer,lorsque surviennent de tels évènements climatiques, qu’ils bénéficient d’une prise en charge adap-tée.

Un dispositif d’information particulier des patients à haut risque vital a été concu en 1997. Il s’adresse :• aux patients sous respirateur ayant une autonomie inférieure ou égale à quatre heures par jour ;• aux enfants sous nutrition parentérale.

Les patients retirent au centre de distribution d’électricité réseau distribution France (ERDF) dontils dépendent les imprimés Cerfa figurant en annexe de la circulaire du 17 février 1997. Ce document,accompagné d’un certificat médical, est adressé à la DDASS qui instruit la demande. En cas d’avisfavorable, ERDF, informée par la DDASS, se charge ensuite d’effectuer les repérages de réseaux néces-saires.

Une fois identifiés, les patients à haut risque vital font l’objet d’un service d’information particulier, ainsiorganisé :• en cas de coupure imprévue, le patient dispose d’un numéro de téléphone dédié ;• en cas de coupure programmée, le service de distribution prévient les patients individuellement, par

courrier, cinq jours à l’avance.Les établissements d’hospitalisation complète doivent passer des conventions avec des structures d’HAD,

dans lesquelles ils s’engagent au minimum à réadmettre, sans délai un patient en HAD. Ces conventionsdoivent prévoir l’élaboration de protocoles de soins, les modalités de liaison avec le médecin traitant dupatient, les ré-hospitalisations mais aussi la prise en charge des urgences, notamment en cas d’événementsclimatiques extrêmes.

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15. Permanence des soins propres à la période estivale� Circulaire interministérielle DGS/DHOS/DGAS/DSC/DGT/DUS/UAR no 2009-127 du 11 mai

2009 - NOR : SASP0910633C

Du fait des améliorations régulières apportées depuis 2004 et de la forte implication de tous les acteursde terrain, le plan national canicule est un dispositif robuste et efficient. Les modifications ponctuellesapportées en 2009 n’en bouleversent pas l’organisation générale. Elles portent plus particulièrement surle système d’alerte, les échanges d’information et complètent le dispositif de communication déjà enplace. L’efficacité du plan repose aussi sur l’indispensable organisation de la permanence des soins tantambulatoire qu’hospitalière, propre à la période estivale. Une attention particulière doit être apportée à sapréparation.

Le dispositif national destiné à prévenir et à lutter contre les conséquences sanitaires d’une canicule,dénommé plan national canicule (PNC) comprend trois niveaux d’alerte progressifs :• un niveau de veille saisonnière, déclenché automatiquement du 1er juin au 31 août de chaque année ;• un niveau de mise en garde et actions (MIGA) déclenché par les préfets de département, sur la base de

l’évaluation concertée des risques météorologiques réalisée par Météo France et des risques sanitairesréalisée par l’Institut de veille sanitaire (INVS) ;

• un niveau de mobilisation maximale, déclenché au niveau national par le Premier ministre sur avis duministère de l’Intérieur et du ministère de la Santé, en cas de vague de chaleur intense et étendue associée àdes phénomènes dépassant le champ sanitaire (sécheresse, délestages électriques, saturation des chambresfunéraires, etc.).Les modifications du PNC 2009 portent sur le fonctionnement du système d’alerte canicule et santé

(SACS) de l’INVS, les modalités d’échanges d’informations ascendantes et descendantes en périodes deveille, de déclenchement du MIGA et de mobilisation maximale.

16. Centralisation de la réception et de la gestion des alertes� Circulaire DGS/DUS no 2009-101 du 14 avril 2009 - NOR : SASP0930394C

Cette circulaire rappelle la nécessité de signaler au Centre opérationnel de réception et de régulation desurgences sanitaires et sociales (CORRUSS) toute alerte et crise à caractère sanitaire et social.

La lettre circulaire DGS/DUS no 2007-354 du 21 septembre 2007 régit le dispositif de remontées desalertes et informations à impact sanitaire et social, réel ou suspecté, en identifiant le CORRUSS commestructure unique de réception de ces signalements. Les informations portées à la connaissance du CORRUSSpermettent ainsi, d’une part, d’anticiper et de mieux gérer une alerte à caractère national et, d’autre part,d’apporter un appui technique aux services.

Les principales alertes recensées par le CORRUSS en 2008 ont concerné essentiellement les maladiestransmissibles (cas de méningite, de tuberculose, de rougeole. . .), les alertes alimentaires, les risques infec-tieux, les accidents de radiothérapie, ainsi que les évènements graves et incidents se produisant dans lesétablissements de santé et les établissements médico-sociaux. À relever le nombre croissant de signalementsde fugues de patients hospitalisés en hospitalisation d’office.

Coordonnées du CORRUSS : alerte@sante.gouv.fr ; tel : 01-40-56-57-84.

Établissements de santé

17. Avenir des Centres hospitaliers universitaires. Rapport présenté par Jacques Marescaux� http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/094000208/index.shtml

Créés par ordonnance du 30 décembre 1958, les Centres hospitaliers et universitaires (CHU) exercentune triple mission de soins, d’enseignement et de recherche. Compte tenu des difficultés que traversent la

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plupart d’entre eux (déficit d’exploitation, temps consacré à l’enseignement au détriment de la recherche,organisation et pilotage jugés trop complexes, etc.), le Pr Jacques Marescaux a été chargé par le Présidentde la République de dresser un état des lieux des CHU au regard de leurs trois missions et de proposer denouveaux axes de réforme « pour garantir le maintien d’un niveau d’excellence dans chacun de leurs domainesde compétences ». Après avoir présenté un bilan des CHU, le rapport émet des propositions réparties en cinqobjectifs :• renforcer la dimension universitaire et médicale de la gouvernance des CHU ;• prendre en compte la spécificité des missions de soins dans un environnement hospitalo-universitaire ;• reconstruire la dynamique de recherche biomédicale ;• rénover la politique de gestion des talents et des hommes en adéquation avec les objectifs d’excellence

des CHU ;• adapter le potentiel d’accueil et les parcours de formation au sein des CHU afin de renforcer leur fonction

de formation des médecins et soignants.Pour la Commission, le modèle mis en place il y a quelque 50 ans par l’ordonnance du 30 décembre 1958

créant les CHU était toujours valide et doit être préservé dans ses fondamentaux. C’est en effet ce système,par l’impulsion qu’il a donnée aux trois missions structurantes de soins, d’enseignement et de recherche,et la dynamique qu’il a suscitée entre elles, qui a permis à la France d’occuper de longue date une placemondiale enviée en matière de niveau sanitaire de sa population et de qualité de la formation de son corpsmédical. Il lui a également permis de réaliser de bonnes performances en matière de recherche biomédicale.

Si ce modèle demeure valable, l’environnement dans lequel il se déploie a néanmoins beaucoup changé, etil n’autorise donc plus, en l’état, les CHU à faire face dans les meilleures conditions possibles aux nombreuxdéfis qui se posent à eux.

Pour rester fidèles à l’objectif d’excellence qui leur a été assigné, ces hôpitaux publics particuliersdoivent donc maintenir un haut degré d’ambition, tout en évoluant significativement. Leur ambition doitnaturellement trouver sa traduction dans chacune de leurs trois missions fondatrices : fournir aux patientsun service médical à la pointe du progrès, former un nombre croissant de médecins sans dégradation de leurqualité professionnelle, donner un souffle nouveau à la recherche biomédicale nationale.

L’équilibre est délicat à trouver entre ces trois objectifs, qui peuvent ne pas toujours être compatibles entreeux. Ainsi, l’égalité d’accès des populations aux soins et une répartition harmonieuse des lieux de formationdes professionnels de santé peuvent-ils entrer en conflit avec l’exigence de taille critique indispensable àune recherche biomédicale de niveau international.

Un effort urgent et accentué en faveur de la recherche biomédicale apparaît indispensable. Notre payssubit une érosion accélérée de ses positions en la matière sous l’effet d’un double mouvement : d’unepart, l’organisation des CHU les a conduits à ce jour à accorder la priorité aux soins, d’autre part, nosprincipaux partenaires se sont engagés dans de très importants programmes de développement de la recherchebiomédicale qu’ils considèrent à juste titre comme particulièrement porteurs pour l’avenir. Une prioritéassignée à la recherche biomédicale s’impose pour s’inscrire dans cette dynamique internationale et permettreà la France de demeurer dans le peloton de tête.

18. Check-list « sécurité des soins au bloc opératoire »� http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009 06/checklist secu bloc

v2010 01.pdf

L’ensemble des acteurs concernés (chirurgiens, anesthésistes, infirmiers de bloc opératoire et associationsde patients) réunis par la Haute Autorité de santé (HAS) ont adapté une check-list à partir de celle proposéepar l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

En France, 6,5 millions d’interventions chirurgicales sont réalisées chaque année. On estime que 60 000à 95 000 événements indésirables graves surviendraient dans la période péri-opératoire, dont près de lamoitié seraient considérés comme évitables. La mise en place de la check-list « sécurité des soins au blocopératoire » permettra de réduire la survenue d’événements indésirables et ainsi d’améliorer la sécurité

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des patients. Elle sera un critère exigible de la certification des établissements de santé dès le 1er janvier2010.

La HAS, avec les représentants des différents métiers et disciplines concernés ainsi que des associationsde patients (LIEN, membre du CISS), a adapté la check-list de l’OMS au contexte francais. Elle vise àdiminuer le taux de complications après une intervention chirurgicale.

Cette check-list reprend 10 points essentiels devant être vérifiés pour toute intervention, avantl’anesthésie, avant et après l’opération : de la vérification de l’identité du patient à sa prise en chargepostopératoire.

Concrètement, un des membres de l’équipe chirurgicale renseigne la check-list et annonce à voix haute enprésence de tous et avec l’accord du patient les points à vérifier. Notamment, l’intervention et le site à opérersont confirmés (dans l’idéal par le patient), l’installation du patient et le matériel nécessaire pour l’interventionsont vérifiés, l’existence de risques allergiques également. Une vérification ultime de tous ces points avantl’acte chirurgical est faite au sein de l’équipe. Après l’opération, une confirmation orale du compte finalcorrect des instruments, aiguilles, compresses est effectuée. L’étiquetage correct des prélèvements est fait etannoncé.

La check-list est un support pratique qui doit permettre de faire progresser la culture de la sécuritédu patient au bloc opératoire. C’est un outil de partage de l’information au sein de l’équipe permettantd’effectuer, de manière croisée, les vérifications ultimes.

Cette check-list sera utilisée dans tous les blocs opératoires et sera exigible dès le 1er janvier 2010 dansle cadre de la certification des établissements de santé. Elle est l’aboutissement de deux années de travailmené en concertation avec les professionnels, autour du manuel de certification – et en particulier de soncritère bloc opératoire.

19. Droit aux soins palliatifs� Rapport du Conseil d’État http://www.conseil-etat.fr/cde/fr/rapports-et-etudes/la-revision-des-

lois-de-bioethique-kh6.html

Le droit aux soins palliatifs se heurte encore à de nombreux obstacles s’agissant de sa mise en œuvre, maisaussi de son mode de tarification.

L’article L. 1110-9 du CSP, aux termes duquel « toute personne malade dont l’état le requiert a le droitd’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement », crée un droit individuel aux soins palliatifs pourles personnes qui le nécessitent. Les textes ne précisent pas selon quelles modalités les soins doivent êtredispensés (lits dédiés, unités de soins palliatifs, équipes mobiles), ce choix relevant des autorités sanitaireset des équipes médicales. Toutefois, l’abstention de recourir à des soins palliatifs à l’égard d’une personneen fin de vie et en situation de souffrance constitue une faute de l’établissement susceptible d’engagersa responsabilité au plan indemnitaire (ex. Cour administrative d’appel de Bordeaux, 13 juin 2006, Mme L.).

L’effectivité du droit aux soins palliatifs reste imparfaiteUne telle situation peut provenir d’une insuffisance de formation du personnel médical, d’un manque

d’attention de celui-ci lorsque la situation du patient est sans espoir thérapeutique, ou encore d’uneinsuffisance des moyens humains ou matériels dans les hôpitaux ou les établissements médico-sociaux. Lesmédecins et les établissements sont en effet souvent pris en tenaille entre l’obligation qui pèse sur eux,en conséquence du droit individuel aux soins palliatifs reconnu par la loi, et l’impossibilité matérielle d’yfaire face. Il en résulte une inapplication partielle de la loi du 22 avril 2005, qui entrave la vocation quacette loi de constituer une alternative crédible et durable aux demandes de légalisation de l’euthanasie. Pourremédier à cette situation, le Conseil d’État préconise de créer une procédure spécifique visant à rendre pluseffectif le droit aux soins palliatifs, par création d’une fonction de référent en soins palliatifs dans chaqueétablissement et attribution d’un pouvoir de contrainte aux directeurs des futures agences régionales de santé.

La mise en œuvre des soins palliatifs est souvent tardive

L.c.d.r.d. DDS / Droit Déontologie & Soin 9 (2009) 359–388 373

La demande d’abrègement de la vie recèle souvent une demande d’écoute et exprime l’angoisse et dela solitude des personnes concernées. Cet appel paraît encore trop souvent mal entendu par les équipessoignantes, et il est dans de nombreux cas le signe que la personne requiert la délivrance de soins palliatifs.Or les dispositions du CSP ne favorisent pas la prise en compte de ce « message », ne semblant privilégierl’accompagnement par les soins palliatifs qu’en dernière extrémité. Ainsi, l’article L. 1111-4 du CSP, quiprévoit qu’à la suite de la demande d’arrêt des traitements, le médecin doit s’efforcer de convaincre lepatient, puis accéder à la demande en cas de réitération de celle-ci, prévoit seulement après toutes cesétapes le recours aux soins palliatifs. Le Conseil d’État préconise de modifier le CSP pour renverser cetteséquence.

L’enseignement de l’éthique et des soins palliatifs n’est pas satisfaisantIl a été souligné à plusieurs reprises au cours des dernières années, notamment par le CCNE,

que l’enseignement de l’éthique et des soins palliatifs était insuffisant, voire défaillant. Il importede lutter contre ce délaissement relatif car l’homme en fin de vie n’a pas moins de dignité que celuiqui conserve un avenir. Il est ainsi proposé de créer une discipline universitaire portant sur les soins palliatifs.

Le mode actuel de tarification des soins palliatifs soulève des problèmes éthiquesLa tarification à l’activité (T2A), qui a vocation à être généralisée dans l’ensemble du champ hospitalier,

implique le financement des soins palliatifs sur la base d’un tarif forfaitaire alloué pour chaque séjour. LaT2A est porteuse dans le cas des soins palliatifs d’effets pervers conduisant à de réelles difficultés éthiques.

En premier lieu, l’augmentation du nombre de lits de soins palliatifs ne se traduit pas toujours par unehausse de l’activité palliative elle-même (cf. rapport de Marie de Hennezel, « La France palliative », 2007).

En second lieu, le mode de tarification par forfait de séjour induit des comportements de sélectionet d’affectation des patients contraires aux principes éthiques qui doivent gouverner la prise en chargehospitalière.

Comme le soulignent les rapports de Mme de Hennezel et de la mission parlementaire, la T2A peut eneffet conduire les services, sous la pression de l’administration hospitalière, d’une part, à refuser l’accèsaux soins palliatifs aux patients dont la durée de séjour serait considérée comme excessivement coûteuse auregard du tarif alloué à l’établissement, ce qui est contraire à l’égalité devant le service public ; et, d’autrepart, à fractionner les séjours pour en multiplier le nombre, cette pratique étant profondément traumatisantepour les personnes en fin de vie, et contraire à l’éthique hospitalière.

Les dérives ainsi constatées, dont l’ampleur est aujourd’hui inconnue, sont d’autant plus sérieuses que lessoins palliatifs exigent un temps de présence et d’écoute qui ne sont guère évaluables et qui rendent la duréede séjour peu prévisible. Dans son principe, une telle situation ne peut donc être acceptée. Une réflexioncomplémentaire paraît donc indispensable sur ce point important. L’avis demandé au CCNE par la missionparlementaire constituera une contribution majeure à cette réflexion.

20. Prescription médicamenteuse par téléphone dans le cadre de la régulation médicale� HAS, 7 mai 2009 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 784119/prescription-medicamenteuse-

par-telephone-ou-teleprescription-dans-le-cadre-de-la-regulation-medicale

La Haute Autorité de santé publie des recommandations de bonnes pratiques sur les conditions et les modalitéspratiques de la prescription médicamenteuse par téléphone dans le cadre de la régulation médicale. Lesobjectifs de ces recommandations sont d’homogénéiser les pratiques, d’améliorer la qualité de la réponseapportée aux patients et le délai d’accès aux médicaments sur tout le territoire.

Dans le contexte actuel de développement du dispositif de permanence des soins et de la pratiquede la régulation médicale, la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) a sol-licité la HAS pour élaborer des recommandations de bonnes pratiques sur la question particulière dela prescription médicamenteuse par téléphone (ou télépresciption) dans le cadre de la régulation médi-cale.

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Les recommandations publiées ne concernent que la prescription médicamenteuse dans le cadre de larégulation médicale, c’est-à-dire en dehors du contexte de la continuité des soins lorsque le médecin traitantfait une prescription par téléphone pour son propre patient.

L’objectif des recommandations n’est pas de fournir des protocoles de prescription aux médecinsrégulateurs, mais de leur donner un cadre pour une partie de leur activité, celle de la prescription d’unmédicament par téléphone dans des situations d’urgence à un patient qu’ils ne connaissent pas et n’ontpas examiné. La HAS a défini ces situations, les étapes à remplir avant la prescription, ainsi que lesmodalités d’obtention des médicaments auprès des pharmaciens pour les patients qui doivent en disposerrapidement.

En cas d’urgence ou en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux, l’accès au médecin depermanence (24 h/24, 7 j/7) fait l’objet d’une régulation préalable qui est organisée par le service d’aidemédicale urgente (Samu) ou par des centres d’appel interconnectés avec le Samu (centres de régulation libé-rale). Dans ce cadre, la prescription médicamenteuse par téléphone est une prescription à distance effectuéepar un médecin régulateur à un patient (ou à un proche d’un patient) qui appelle un centre régulateur. Dansla grande majorité des cas, le médecin régulateur ne connaît pas le patient. Dans tous les cas, il ne peutprocéder à un examen physique.

Deux types de situations peuvent amener le médecin régulateur à délivrer une prescription médicamen-teuse par téléphone :• les demandes de soins non programmés nécessitant un conseil médical ou thérapeutique hors urgence

vitale immédiate ou urgence vraie nécessitant un examen médical immédiat ;• l’adaptation en urgence d’une prescription médicamenteuse préalable lorsque le médecin traitant n’est

pas joignable.La prescription médicamenteuse peut concerner un médicament présent dans la pharmacie familiale du

patient, l’adaptation d’un traitement lorsque le médecin traitant n’est pas joignable ou bien nécessiter larédaction d’une ordonnance et la dispensation du médicament par un pharmacien.

Concernant la téléprescription chez l’enfant, la HAS émet des restrictions : en dessous de 1 an, il estrecommandé de privilégier l’examen médical.

21. Autorisations de traitement du cancer en radiothérapie� Circulaire no DHOS/O4/INCa/2009/105 du 14 avril 2009

Cette circulaire explicite les décrets no 2007-388 et 2007-389 du 21 mars 2007 qui ont réorganisé l’offrehospitalière de soins en cancérologie.

La délivrance des autorisations, valables cinq ans et susceptibles de renouvellement à l’échéance, estune action structurante décisive pour la future organisation de cette offre de soins. Les situations qui serontainsi validées doivent s’inscrire au niveau régional dans une politique volontariste de cohérence des filièresde prise en charge et de forte coopération, voire en certains cas de regroupement, entre les établissementsqui traiteront les affections cancéreuses. Ceci, en respectant une démarche constante de renforcement de laqualité et de la sécurité des soins.

Deux conditions sont donc opposables immédiatement pour la délivrance de l’autorisation :• la compatibilité avec les dispositions figurant dans le SROS révisé, telles celles relatives aux implantations

géographiques ;• la réalisation, au moment du dépôt de demande, d’au moins 80 % des chiffres minimum d’activité

fixés par l’arrêté du 29 mars 2007 pour les prises en charge chirurgicales, en radiothérapie, et pour lachimiothérapie.

L.c.d.r.d. DDS / Droit Déontologie & Soin 9 (2009) 359–388 375

22. Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie� Décret no 2009-409 du 14 avril 2009 (Implantations Décret no 2009-410 du 14 avril 2009. (Condi-

tions techniques). Code de la santé publique, articles D. 6124-179 et suivants

Les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie mentionnéesau 11◦ de l’article R. 6122-25 comprennent trois types d’actes :• les actes électrophysiologiques de rythmologie interventionnelle, de stimulation multisites et de défibril-

lation, y compris la pose de dispositifs de prévention de la mortalité liée à des troubles du rythme ;• les actes portant sur les cardiopathies de l’enfant y compris les éventuelles réinterventions à l’âge adulte

sur les cardiopathies congénitales, à l’exclusion des actes réalisés en urgence ;• les actes portant sur les autres cardiopathies de l’adulte.

Professions de santé

23. Réserve sanitaire� Lettre circulaire interministérielle DGS/DUS/DSC no 2009-59 du 7 janvier 2009 NOR :

SJSP0930283Y

Les différents retours d’expérience de gestion des crises sanitaires ainsi que le travail de prépara-tion aux futures menaces ont conduit à créer un établissement disposant des ressources nécessairespour soutenir et sécuriser la réponse aux urgences sanitaires. La loi du 5 mars 2007 et son décretd’application du 27 août 2007 ont créé un établissement public à caractère administratif, l’établissementde préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) auquel sont assignés deux missions princi-pales :• la sécurisation de la chaîne logistique des produits de santé et d’équipements dont la disponibilité est

nécessaire pour assurer à la population les traitements requis dans les situations sanitaires graves ;• la constitution et la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire.

Les missions de l’établissement relatives aux produits de santé sont en cours d’organisation et vont donnerlieu à la création d’un établissement pharmaceutique en son sein qui permettra de sécuriser les opérationsdu point de vue du droit pharmaceutique.

S’agissant de la réserve sanitaire, la définition du cadre administratif et financier ainsi que l’énoncé dela doctrine d’emploi ayant été établis, la phase active de sa constitution va commencer et donner lieu à desopérations de communication et de sensibilisation visant les candidats potentiels.

La réserve sanitaire doit permettre de répondre à des situations exceptionnelles constitutives de menacessanitaires graves ou porteuses d’un risque majeur de désorganisation du système de soins. Elle n’a vocationà intervenir qu’en situation de catastrophe, d’urgence ou de menace sanitaires graves lorsque les moyenshabituels du système sanitaire ou des services chargés d’une mission de sécurité civile ne peuvent faire face.En aucun cas, elle ne se substitue aux moyens de premières interventions constitués par les services mobilesd’urgence et de réanimation (Smur), les services de secours et d’incendie et les unités spécialisées de lasécurité civile.

Elle est composée :• d’une réserve d’intervention, mobilisable dans des délais très courts pour faire face à des événements

sanitaires graves sur le territoire national ou à l’étranger. Cette réserve est constituée de professionnels desanté et son effectif cible est fixé à 1000 réservistes ;

• d’une réserve de renfort destinée à faire face à des crises sanitaires majeures comme une pandémie grippaleou aux conséquences sanitaires d’un événement de longue durée. Elle est constituée, principalement, deprofessionnels de santé retraités, d’étudiants en médecine ou d’autres professionnels dont la liste estdéfinie par l’arrêté du 1er avril 2008.Qu’elle soit d’intervention ou de renfort, l’emploi de la réserve relève d’une décision interministé-

rielle formalisée par un arrêté conjoint des ministres en charge de la santé et de la sécurité civile sur

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la base d’une évaluation préalable de la situation sanitaire, pratiquée par les services des ministèresconcernés.

La réserve sanitaire est constituée de volontaires qui souscrivent un engagement de trois ans auprès del’EPRUS. Il appartient aux volontaires d’adresser leur candidature au préfet de leur département de résidencequi la transmet à l’EPRUS. À ce jour, la réserve sanitaire d’intervention ou de renfort est accessible auxprofessionnels de santé, aux anciens professionnels de santé ayant cessé d’exercer depuis moins de troisans, aux internes en médecine, en odontologie et en pharmacie et aux personnes répondant à des conditionsfixées par l’arrêté du 1er avril 2008.

Un guide, édité par l’EPRUS, précisant le dispositif de recrutement des réservistes et comportant les infor-mations à destination des réservistes et de leurs employeurs peut être téléchargé sur le site de l’établissement :http://www.eprus.fr.

24. Prélèvements effectués par les pharmaciens biologistes� Décret no 2009-774 du 23 juin 2009. Code de la santé publique, articles R. 6211-31-1 et s

Les pharmaciens biologistes peuvent effectuer, sur prescription médicale et en vue d’analyses de biologiemédicale :• les ponctions de moelle osseuse. Ces prélèvements ne peuvent être réalisés que dans des établisse-

ments de santé et dans un environnement médicalisé permettant une intervention immédiate en cas decomplications ;

• les ponctions artérielles au niveau de l’artère fémorale ou de l’artère radiale, selon les modalités prévuespar arrêté du ministre chargé de la santé. Ces prélèvements ne peuvent être réalisés sur une personnemineure qu’en situation d’urgence.Les pharmaciens biologistes doivent justifier de la possession d’une attestation de formation. Le contenu

de cette formation et les conditions de délivrance de cette attestation sont fixés par arrêté du ministre chargéde la santé.

25. Agent de service et participation à des gestes techniques� Cour de cassation, chambre sociale, 24 juin 2009, no 07-44.411

Une femme a été engagée le 4 juillet 1984 en qualité d’agent de service par une clinique. Ayant accédé enjuillet 1999, au grade d’agent hôtelier spécialisé, groupe III, échelon 8, indice 307 de la convention collectivedes établissements privés d’hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif du 31 octobre 1951dite FEHAP, elle a été affectée au service d’endoscopie pour s’occuper essentiellement du nettoyage et dela désinfection du matériel d’endoscopie, tâches pour lesquelles la salariée a recu une formation spécialisée.Soutenant que cette activité l’autorisait à percevoir depuis le mois de février 2000, une rémunération égaleà celle des aides-soignantes, puis, revendiquant à partir du 1er juillet 2003, la classification conventionnelled’ouvrier hautement qualifié, la salariée a saisi la juridiction prud’homale d’une demande en paiement d’unrappel de salaire.

Pour complexes qu’elles soient, les tâches exécutées par Mme X. au sein du service d’endoscopie, neconstituaient pas des travaux de haute technicité nécessitant une part importante d’initiative et de responsa-bilité. De plus, les fonctions réellement exercées par la salariée ne pouvaient conduire à lui reconnaître lesclassifications d’aide-soignante et d’ouvrière hautement qualifiée.

La salariée, non titulaire d’un diplôme d’aide-soignante, n’avait pas qualité pour dispenser des soins auxpatients. Elle n’accomplissait au sein du service d’endoscopie, que des tâches qui, bien qu’accessoirementexécutées par des aides-soignantes n’étaient pas réglementairement réservées au personnel médical. MmeX. qui n’exercait pas un travail de valeur égale à celui des aides-soignantes ou des infirmières avec lesquelleselle se comparaît, ne pouvait revendiquer une rémunération identique.

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26. Escroqueries commises par un infirmier libéral� Cour de cassation, chambre criminelle, 20 mai 2009, no 08-87.280

Un infirmier libéral a été condamné à un an d’emprisonnement avec sursis et à 12 000 euros d’amende.En adressant à la caisse primaire d’Assurance maladie des feuilles de soins correspondant à des actes

fictifs, en tout ou partie, et comportant la signature des patients, afin d’en corroborer les termes et ense prévalant dès lors d’un crédit imaginaire, Freddy X. a bien, par ces manœuvres frauduleuses, trompél’organisme social et l’a déterminé à lui remettre des fonds dans les conditions prévues par l’article 313-1du Code pénal. La fréquence et le nombre des actes faussement facturés conduisent à écarter l’hypothèsed’une erreur ou d’une négligence, ou encore d’une maladresse, exclusive d’une intention frauduleuse. Aucontraire, les fausses facturations étaient accompagnées de mesures propres à dissiper les doutes ou réticencesdes patients. Ainsi :• il se faisait remettre la carte vitale du patient pour attester plus facilement les actes, objet des rembour-

sements, aux lieu et place de celui-ci, ou encore il avancait auprès des patients des prétextes médicauxfallacieux pour limiter le nombre de ses propres interventions ;

• il invitait le patient à effectuer lui-même les soins, après une première démonstration, tout en facturant lenombre de piqûres prescrites ;

• parfois, Freddy X. alléguait des actions de formation permanente, pour substituer aux piqûres la prise decachets (cf. Farida B. . .) ;

• quand les soins avaient été prodigués sans ordonnances, Freddy X. n’hésitait pas à solliciter auprès dequelques médecins la délivrance d’ordonnances a posteriori, de facon à en assurer la prise en charge parl’organisme social.Loin d’être isolées, ces pratiques étaient fréquentes, certes sans être systématiques, et ont été confirmées

par nombre des patients eux-mêmes. Certains actes facturés alors que le prévenu n’était pas présent surAmiens, les enquêteurs ont retrouvé des correspondances de Freddy X. expédiées de l’étranger à ses patients,au temps même des actes facturés par ses soins.

Pour le déclarer coupable de ce chef, la cour d’appel énonce que le prévenu, après avoir mentionné enconnaissance de cause des prestations fictives sur les feuilles de soins, les soumettait à ses patients, qui,accordant confiance aux indications portées sur celles-ci, les signaient, authentifiant ainsi la réalité des actesdevant être remboursés. Les juges en déduisent que ces feuilles de soins, dont la teneur était corroborée parun acte extérieur, la signature des patients, ne constituent pas de simples mensonges mais des manœuvresfrauduleuses constitutives d’escroqueries.

Ces éléments caractérisent le délit d’escroquerie.

27. Radiation d’un expert qui n’est plus désigné� Cour de cassation, 2◦ chambre civile, 14 mai 2009, no 09-10.712

Un médecin s’est vu refuser sa réinscription sur la liste des experts judiciaires de la cour d’appel au motifqu’il n’était plus désigné. Cette décision est annulée par application de l’article 2 II de la loi no 71-498 du29 juin 1971 car s’il est exact que le médecin n’était plus sollicité par les juridictions judiciaires, il faisaitétat de plusieurs désignations par les tribunaux administratifs ou la commission régionale de conciliation etd’indemnisation des accidents médicaux (CRCI). Il n’existe qu’une liste d’experts, celle tenue par la courd’appel, mais qui fait référence pour les autres juridictions.

28. Inscription sur la liste des experts et formation juridique� Cour de cassation, 2◦ chambre civile, 14 mai 2009, no 09-10.765

Un médecin expert, spécialiste de la chirurgie de la main, a sollicité sa réinscription sur la liste des expertsjudiciaires. Il reconnaît ne pas avoir effectué les sessions de formation juridique, mais souligne le court délaiécoulé entre son inscription initiale et la demande de réinscription pour s’organiser, et fait état de ses activités

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d’enseignement et ainsi que de responsable de la Société francaise de chirurgie de la main. Il indique que ceretard dans sa formation est en voie d’être comblé puisqu’il a, depuis, suivi deux sessions, et souligne qu’ila effectué de nombreuses missions d’expertises administratives et judiciaires.

La Cour prononce pourtant sa radiation, par application de l’article 2 II de la loi no 71-498 du 29 juin1971. Ses compétences professionnelles sont indéniables et le nombre de missions d’expertise effectuéesn’est pas contesté, mais le médecin sollicitant sa réinscription doit préalablement suivre la formation relativeaux principes directeurs du procès et aux règles de procédure. Cette carence, « compte tenu de l’importanceque la réglementation attache à l’obligation de formation », fait obstacle à sa réinscription.

29. Contrat de travail et lien de subordination� Cour de cassation, chambre sociale, 5 mai 2009, no 07-43.997

Le lien de subordination est caractérisé par l’exécution d’un travail sous l’autorité d’un employeur qui a lepouvoir de donner des ordres et des directives, d’en contrôler l’exécution et de sanctionner les manquementsde son subordonné.

Un médecin a été engagé le 1er janvier 2004 par une société gérant une maison de retraite en qualité demédecin coordonnateur. Il a démissionné le 14 juin 2004. Soutenant avoir été lié à cette société par un contratde travail dès le mois de juillet 2002, il a saisi la juridiction prud’homale pour obtenir la condamnation deson employeur à lui payer des sommes à titre de rappel de salaires et de dommages-intérêts pour résistanceabusive.

Pour accueillir sa demande, l’arrêt, retient que le médecin a accompli des fonctions quotidiennes,selon des horaires imposés au sein de la maison de retraite, sous l’autorité de la direction, tant auprèsdes résidents qui n’étaient pas ses clients que des personnels et intervenants de l’établissement et quela formalisation de son contrat de travail n’a été retardée, de fait, que pour des raisons administra-tives.

Or, pour la Cour de cassation, ces éléments ont insuffisants. La cour d’appel n’établit pas qu’il agissaitsous les ordres et les directives de son employeur, que celui-ci contrôlait l’exécution de son travail et disposaitd’un pouvoir disciplinaire à son égard.

Droits sociaux

30. Le dossier médical en santé au travail (DMST)� HAS, Avril 2009

La Haute Autorité de santé (HAS) publie des recommandations de bonne pratique sur le contenu et la tenuedu dossier médical en santé au travail (DMST). Le but est d’améliorer la qualité des informations permettantaux médecins du travail de mieux évaluer le lien entre l’état de santé du travailleur, son (ses) poste(s) et sesconditions de travail actuels et antérieurs.

La Société francaise de médecine du travail a sollicité la HAS afin d’élaborer des recommandationsde bonne pratique sur le DMST. En effet, les dossiers médicaux sont remplis de manière hétérogène. Lessupports utilisés (papier ou informatique) et les outils (logiciels et thésaurus) sont variés. L’arrêté du 24juin 1970, qui décrit le contenu de ce dossier, aborde peu la question du renseignement des risques profes-sionnels et la tracabilité des expositions professionnelles à des substances ou des rayonnements toxiquesest insuffisante. Pour toutes ces raisons, la définition de bonnes pratiques sur le DMST est indispen-sable.

Ces recommandations portent sur le contenu et la tenue du dossier médical. La question des conditionsde sa transmission n’est pas abordée ; elle fera l’objet d’une réflexion ultérieure.

Le DMST doit en particulier contenir des informations sur l’emploi et les activités professionnellesactuelles et antérieures du salarié afin d’identifier les risques d’expositions professionnelles. Le dossier

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médical doit également permettre le recueil des informations relatives à la santé du travailleur ainsi queles informations et propositions données par le médecin du travail : expositions professionnelles, risquesidentifiés, moyens de protection etc.

Il doit ainsi participer à une meilleure tracabilité des expositions professionnelles. Il a également pourobjectifs d’aider le médecin du travail à :• mieux évaluer le lien entre l’état de santé du travailleur, son (ses) poste(s) et ses conditions de travail

actuels et antérieurs ;• proposer des mesures de prévention ;• aire des propositions en termes d’amélioration ou d’aménagement du poste ou des conditions de travail

et de maintien ou non dans l’emploi.Le DMST est individuel. Tenu par le médecin du travail, le DMST peut également être alimenté et

consulté par les personnels infirmiers du travail collaborateurs du médecin du travail, sous la responsabilitéet avec l’accord de celui-ci, dans le respect du secret professionnel et dans la limite de ce qui est strictementnécessaire à l’exercice de leur mission.

Le DMST doit contenir :• des informations socio-administratives ;• des informations concernant l’emploi et les activités professionnelles actuelles et antérieures ;• des informations concernant la santé du travailleur ;• les propositions et avis du médecin du travail comme les informations délivrées sur les expositions

professionnelles, les risques identifiés, les moyens de protection, etc.Le DMST doit permettre d’accéder facilement aux informations nécessaires, de garantir les règles de

confidentialité et de secret professionnel, et d’assurer la tracabilité de ses éléments.

31. Arrêt de travail et activité autorisée� Cour de cassation, 2e chambre civile, 9 avril 2009, no 07-18.294

Une patiente en arrêt de travail pendant environ 6 mois, s’était livrée à plusieurs reprises à une activité dechant, lors de représentations publiques données par une association à laquelle elle adhérait. La CPAM, dufait de cette activité non autorisée, avait interrompu le versement des indemnités journalières.

La cour d’appel avait donné tort à la caisse, estimant que cette activité constituait une activité ludique àcaractère bénévole entrant dans le champ de la vie privée. Mieux, la cour avait salué l’aboutissement d’unprocessus d’inscription sociale, en soulignant que, pour les médecins traitants, cette activité de socialisationparticipait à l’action thérapeutique.

La Cour de cassation annule l’arrêt de la cour d’appel et donne raison à la caisse, par application del’article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, car l’assurée, qui bénéficiait d’une indication de repos, avaitparticipé à ces activités sans autorisation préalable du médecin traitant.

32. La prolongation d’un arrêt maladie comme cause de licenciement� Cour de cassation, chambre sociale, 6 mai 2009, no 08-41.073

Un salarié a été licencié pour des absences prolongées ayant perturbé le fonctionnement de l’associationet rendant nécessaire son remplacement définitif. Pour dire ce licenciement valable, la Cour retient que laprolongation des arrêts de travail rendait aléatoire la recherche de dépannages et nécessitait, pour répondreaux besoins du service, un remplacement définitif.

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33. Harcèlement moral et charge de la preuve� Cour de cassation, chambre sociale, 17 juin 2009, no 08-41.105

Une femme, engagée le 25 juillet 2000 en qualité d’auxiliaire de vie par la société Sarepa, a été licenciéepour faute grave le 3 avril 2003 ; elle a saisi la juridiction prud’homale d’une demande indemnitaire pourharcèlement moral et licenciement abusif.

Pour débouter la salariée de sa demande de dommages-intérêts au titre du harcèlement moral et dire lelicenciement fondé sur une faute grave, la cour d’appel a retenu qu’il n’était pas établi que l’altération de sonétat de santé, matérialisée par un état anxio-dépressif, fût la conséquence d’agissements répétés de harcè-lement moral, que les attestations qu’elle produisait n’étaient pas de nature à établir le harcèlement alléguéet qu’au total les tensions existant dans l’entreprise avaient été provoquées par son propre comportement àl’égard de ses collègues et des dirigeants.

Or la cour aurait du rechercher si les éléments de fait produits par la salariée ne permettaient pas, quelqu’ait été son propre comportement, de présumer l’existence d’un harcèlement.

34. Reclassement après un arrêt de travail pour maladie professionnelle� Cour de cassation chambre sociale 30 avril 2009, no 07-43.219

En vertu de l’article L. 1226-2 du Code du travail, lorsque, à l’issue des périodes de suspension du contratde travail consécutives à une maladie ou un accident non professionnel, le salarié est déclaré inapte parle médecin du travail à reprendre l’emploi qu’il occupait précédemment, l’employeur lui propose un autreemploi approprié à ses capacités. Cette proposition prend en compte les conclusions écrites du médecin dutravail et les indications qu’il formule sur l’aptitude du salarié à exercer l’une des tâches existantes dansl’entreprise. L’emploi proposé est aussi comparable que possible à l’emploi précédemment occupé, au besoinpar la mise en œuvre de mesures telles que mutations, transformations de postes de travail ou aménagementdu temps de travail.

Pour décider que le licenciement est fondé sur une cause réelle et sérieuse et débouter le salarié de sesdemandes en paiement d’indemnités, l’arrêt se borne à relever que l’employeur a discuté avec un déléguédu personnel du problème de reclassement de M. X. et qu’il n’a pas été trouvé de solution, et que la mise enœuvre de la procédure de licenciement trois jours après l’avis d’inaptitude ne peut établir que l’employeurn’avait pas tenté de mettre en œuvre l’obligation de reclassement.

En statuant ainsi, alors que, d’une part, le seul entretien avec un délégué du personnel ne suffisait pasà établir que l’employeur se soit conformé à ses obligations susvisées et que, d’autre part, la brièveté dudélai écoulé après l’avis d’inaptitude démontrait, à lui seul, qu’il n’y avait eu aucune tentative sérieuse dereclassement, la cour d’appel a violé le texte susvisé.

Responsabilité

35. Clinique et garantie sur les compétences des médecins� Cour de cassation, 1◦ chambre civile, jeudi 11 juin 2009, no 08-10.642

Une patiente a subi le 26 septembre 2003 une opération de chirurgie esthétique en vue de la mise en placede prothèses mammaires réalisée par un chirurgien généraliste exercant au sein d’une clinique. Se plaignantdu résultat de cette opération, la patiente a recherché la responsabilité du médecin et celle de la clinique, enreprochant à cette dernière un manquement à son obligation générale d’organisation laquelle lui imposaitde fournir un personnel qualifié.

En vertu du contrat d’hospitalisation et de soins le liant à son patient, l’établissement de santé privé esttenu d’une obligation de renseignements concernant les prestations qu’il est en mesure d’assurer, de procurerau patient des soins qualifiés, et de mettre à sa disposition un personnel compétent.

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Or, la clinique qui cherchait un médecin ayant une formation de chirurgien gynécologue, à orientationcarcinologue, avait engagé le médecin en tant que chirurgien généraliste. Celui-ci n’avait obtenu son inscrip-tion au conseil de l’Ordre qu’en tant que chirurgien généraliste, tout en se présentant comme spécialisé en« chirurgie du cancer du sein et gynécologie » sur les papiers à en-tête de la clinique. Le tribunal qui a relevéque le médecin n’avait aucune compétence ni spécialité dans le domaine de la chirurgie plastique, reconstruc-trice et esthétique, a pu retenir, nonobstant le fait que l’exercice de la chirurgie esthétique n’ait été restreint àune liste déterminée de spécialistes que postérieurement aux faits litigieux, par décret du 11 juillet 2005, que laclinique avait manqué à ses obligations à l’égard de sa patiente, en laissant le médecin pratiquer des opérationsrelevant de la chirurgie esthétique, sans vérifier s’il disposait des compétences requises en ce domaine.

36. Expertise et secret médical� Cour de cassation, 1◦ chambre civile, 11 juin 2009, no 08-12.742

Le juge civil ne peut, en l’absence de disposition législative spécifique l’y autorisant, ordonner une expertisejudiciaire en impartissant à l’expert une mission qui porte atteinte au secret médical sans subordonnerl’exécution de cette mission à l’autorisation préalable du patient concerné, sauf à tirer toutes conséquencesdu refus illégitime.

Dans le cadre de l’action en paiement de l’indemnité journalière prévue par un contrat de prévoyancesouscrit auprès de la société Axa France vie, en cas d’incapacité temporaire totale de travail, la cour d’appela ordonné une expertise judiciaire en confiant à l’expert la mission d’entendre tous médecins ayant connudu cas de la demanderesse parmi lesquels le médecin psychothérapeute qui avait suivi l’intéressée d’août1999 à janvier 2001, et tous autres successeurs au titre de ce traitement spécifique. Elle a ensuite statuédéfinitivement, au vu des conclusions de cette expertise.

En statuant ainsi, sans subordonner l’exécution de cette mission à l’autorisation préalable de la deman-deresse, la cour d’appel a commis une erreur de droit.

37. Expertise et secret médical� Cour de cassation, 2◦ chambre civile, 19 février 2009, no 08-11959

Un employeur a saisi un tribunal du contentieux de l’incapacité d’une contestation du taux d’incapacitépermanente partielle attribué par la caisse à sa salariée à la suite de l’accident du travail dont celle-cia été victime le 27 décembre 1990. Par arrêt du 14 décembre 1999, la Cour nationale de l’incapacitéet de la tarification de l’assurance des accidents du travail a ordonné une expertise médicale, en pré-cisant que l’expert devrait se faire communiquer par le médecin du travail et le service du contrôlemédical de la caisse le dossier médical de la victime. Cette dernière ne s’est pas présentée devantl’expert.

Pour enjoindre à la caisse de communiquer au médecin désigné par la société, sous astreinte de 150 eurospar jour de retard, le dossier médical et le dossier de la médecine du travail concernant la victime, l’arrêt du3 avril 2002 relève que malgré plusieurs convocations, celle-ci ne s’est pas présentée devant l’expert.

En statuant ainsi, alors que des informations couvertes par le secret médical ne peuvent être communiquéesà un tiers sans que soit constaté l’accord de la victime ou son absence d’opposition à la levée de ce secret,de sorte que la caisse ne pouvait être contrainte de communiquer à la société de telles informations, la Cournationale a commis une erreur de droit.

38. Preuves par présomptions graves, précises et concordantes� Cour de cassation, 1◦ chambre civile, 25 juin 2009, no 08-12.781

Johann X., né le 14 juin 1992, qui avait recu sur prescription de son médecin, trois injections d’un vaccinORL « Stallergènes MRV » les 16, 19 et 24 mars 1998, a été atteint, le 24 mars 1998, d’une affection

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neurologique caractérisée par des convulsions et une épilepsie sévère évoluant vers une dégradationintellectuelle qui s’est poursuivie jusqu’en 2001 pour se stabiliser.

Pour rejeter l’action en responsabilité dirigée contre le laboratoire Stallergènes et le médecin, l’arrêtde la cour d’appel énonce qu’il n’y a pas de preuve formelle d’un lien de causalité direct et certain entrel’injection vaccinale et le déclenchement de la pathologie. Elle avait constaté l’absence, dans l’histoire etles antécédents familiaux, d’éléments susceptibles d’évoquer une maladie neurologique militant en faveurd’une causalité probable entre l’injection du vaccin et la pathologie soudaine développée par l’enfant, etce, dès lors que les deux collèges d’experts n’avaient pas exclu l’hypothèse d’une stimulation antigéniquedéclenchante, due au produit vaccinal, corroborée par la nature même du produit et par la chronologie desévénements.

En exigeant une preuve scientifique certaine quand le rôle causal peut résulter de simples présomptions,pourvu qu’elles soient graves, précises et concordantes, la cour d’appel a commis une erreur de droit.

39. Application des nouvelles jurisprudences dans le temps� Cour de cassation, 1◦ chambre civile, jeudi 11 juin 2009, no 07-14.932

Imputant sa contamination par le virus de l’hépatite C, au traitement de ses varices, réalisé en 1986 parinjection d’un liquide sclérosant, une patiente a recherché la responsabilité de son médecin, et celui-ci a étédéclaré responsable de la contamination par le virus de l’hépatite C.

Il forme un pourvoi, avec un moyen de pur droit. En 1986, la jurisprudence mettait à la charge du médecin,en matière d’infection nosocomiale, une obligation de moyens et n’a mis à sa charge une obligation de sécuritéde résultat qu’à compter du 29 juin 1999. L’application du revirement de jurisprudence du 29 juin 1999 à laresponsabilité des médecins pour des actes commis avant cette date a pour conséquence de priver le médecind’un procès équitable, dès lors qu’il lui est reproché d’avoir manqué à une obligation qui, à la date des faitsqui lui sont reprochés, n’était pas à sa charge. Or la cour d’appel a jugé que le médecin était tenu d’uneobligation de sécurité de résultat en raison des actes qu’il avait pratiqués sur Mme X. en 1986, bien queceux-ci eussent été réalisés avant le revirement de jurisprudence ayant consacré l’existence d’une obligationde sécurité de résultat.

La sécurité juridique, invoquée sur le fondement du droit à un procès équitable, pour contester l’applicationimmédiate d’une solution nouvelle résultant d’une évolution de la jurisprudence, ne saurait consacrer undroit acquis à une jurisprudence figée, dès lors que la partie qui s’en prévaut n’est pas privée du droit àl’accès au juge.

40. Erreur et faute dans l’établissement du diagnostic� Cour Administrative d’Appel de Nancy, 9 avril 2009, no 07NC00765

Lors d’une hospitalisation le 1er septembre 1999, les signes cliniques présentés par un patient, qui souf-frait d’un abcès du tiers inférieur de la jambe gauche, pouvaient correspondre à une arthrite septique etl’intervention chirurgicale qu’il a subie le 18 septembre 1999, consistant en un drainage péri-osseux, étaitconforme aux données de la science. En revanche, les clichés de la cheville de face et de profil réalisés le18 octobre 1999 permettaient d’établir avec certitude un diagnostic d’ostéomyélite ou ostéite de l’extrémitédu tibia gauche, surtout chez un patient dont le passé médical le prédisposait au développement d’une telleaffection, puisqu’il était porteur de la maladie de Rendu-Osler et avait été opéré d’un abcès cérébral en1984. Ce retard à poser un tel diagnostic a eu pour conséquence de différer de deux mois la réalisation d’unetrépanation du foyer osseux, seul traitement chirurgical adapté à son état, et conduit à opérer inutilement lepatient à trois reprises les 22 octobre, 4 et 10 novembre 1999, provoquant notamment l’excision du tendondu jambier antérieur. Ces faits engagent la responsabilité pour faute médicale. Si une erreur de diagnosticn’est pas nécessairement fautive, il en va différemment lorsque l’évolution des signes cliniques n’est pasinterprétée correctement.

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41. Faute dans l’établissement du diagnostic� Conseil d’État, 3 avril 2009, no 306777

Les parents d’une jeune enfant recherchent la responsabilité hospitalière du fait du retard de diagnostic de laméningite à pneumocoque. Il n’est pas contesté qu’une symptomatologie rendait difficile le diagnostic. Mais,l’état de l’enfant lors d’une consultation, résistant depuis quatre jours au drainage et aux antibiotiques prescritsselon le diagnostic initial d’infection à type d’otite microbienne, nécessitait une réévaluation de ce diagnosticainsi qu’une mise en observation pour une évaluation plus objective, aidée d’examens complémentaires àcomparer aux examens antérieurement réalisés le 1er février et des avis autres que celui de l’interne degarde. Ces éléments établissent un retard fautif, qui a compromis les chances de rétablissement total oupartiel l’enfant. Au cas d’une symptomatologie non parlante, la faute est de ne pas avoir mis en œuvre lasurveillance qui aurait permis de trouver le bon diagnostic.

42. Absence de faute diagnostique et relaxe au pénal� Cour de cassation, chambre criminelle, 3 juin 2009, no 08-84.134

Une plainte pénale a été formée contre un médecin pour ne pas avoir suspecté un risque de thromboembolie,malgré des signes dont il aurait eu connaissance et qui auraient dû l’orienter vers un tel diagnostic.

Selon les deux experts médicaux, ce risque était très faible compte tenu des lésions et de l’état du patientqui a été mobilisé dès les premiers jours de son hospitalisation, et de fait, il a été négligé par tous les praticiensqui ont eu à connaître de son état. Par ailleurs, le médecin a été appelé le 7 août à la suite d’un malaise et nonde malaises répétés et lorsqu’il est revenu au chevet de son patient le lendemain matin, il a pu constater unenette amélioration de son état. Les douleurs au mollet gauche lui ont été signalées, mais l’examen pratiquén’a pas permis de les objectiver, comme tous les autres examens antérieurs et à la date de son examen, ellesavaient régressé, voire même disparu. Enfin, aucun élément du dossier ne permet de contrôler que l’élévationde la température et du pouls du blessé (non signalés par la lettre de sortie de l’hôpital), normaux au momentde l’examen, auraient été signalés au médecin. Les éléments matériels retenus apparaissent donc commeinsuffisamment caractérisés.

Concernant l’élément moral du délit, il n’est pas prétendu que le médecin aurait délibérément violéune obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement. En conséquence,seule la faute caractérisée et exposant autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorerjustifierait de retenir la culpabilité. Or, comme indiqué plus haut, les signes cliniques présentés par le patientet les investigations que le médecin devait réaliser ne conduisaient pas nécessairement à un diagnostic dethromboembolie. Un médecin n’est tenu qu’à une obligation de moyen en ce qui concerne son diagnostic,notamment lorsqu’il s’agit d’une situation complexe comme en l’espèce. Dès lors, le délit reproché n’estpas constitué.

43. Chirurgie et aléa (Juge administratif)� Cour Administrative d’Appel de Nancy, 9 avril 2009, no 07NC01468

Une femme, alors âgée de trente ans, a été admise au service des urgences du centre hospitalier le 25 février2003 en raison de douleurs ressenties dans le bas ventre. Transférée le lendemain au service de gynécologieobstétrique du même centre hospitalier, le diagnostic d’un kyste ovarien du côté droit a été posé. Le mêmejour, une exploration chirurgicale a été pratiquée par voie cœlioscopique, au cours de laquelle le kystehémorragique a été évacué. Le 28 février 2003, en raison de la fièvre et de douleurs persistantes, pouvant fairesuspecter une lésion digestive, une nouvelle intervention chirurgicale a été pratiquée, révélant l’existenced’une péritonite en raison de la perforation du côlon transverse. Une éventration transrectale droite seradiagnostiquée le 30 avril 2004, rendant nécessaire une nouvelle intervention chirurgicale le 15 mai 2004pour une réfection pariétale. La consolidation a été fixée au 2 janvier 2006.

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Pour les experts, la patiente a fait l’objet d’une intervention chirurgicale dès que le diagnostic de torsionde kyste ovarien a été posé. L’intervention cœlioscopique, rendue difficile en raison d’une vaste zone adhé-rencielle, a été conduite dans les règles de l’art et cette technique d’investigation ne comportait pas plus derisque que le recours à la laparotomie. Ainsi, la perforation intestinale occasionnée à cette occasion n’estpas le résultat d’une faute, mais la réalisation d’un aléa thérapeutique.

La patiente soutient avoir été laissée sans surveillance après la première intervention chirurgicale malgréses plaintes, en raison des souffrances endurées et de son état fébrile. Mais il résulte de l’instruction qu’elle aété examinée à plusieurs reprises par un praticien du centre hospitalier, qu’un traitement lui a été administréet qu’enfin le diagnostic de péritonite par perforation est souvent tardif et qu’elle a été opérée dès qu’il a étéétabli. Dès lors, aucun retard dans la décision d’opérer ni aucune insuffisance de surveillance ne sauraientêtre reprochés au centre hospitalier.

44. Chirurgie et faute présumée (Juge judiciaire)� Cour de cassation, 1◦ chambre civile, 28 mai 2009, no 08-13.406

M. X., ayant subi une perforation de l’intestin grêle lors de la réalisation d’une cholécystectomie par voiecœlioscopique pratiquée par le docteur Y., a recherché la responsabilité du praticien.

L’intestin grêle de M. X. avait été perforé lors de la mise en place des trocarts et que l’interventionpratiquée n’impliquait pas une atteinte à cet organe. Il s’en déduit, tant de l’absence de prédispositions dupatient que des modalités de réalisation de cette intervention, que la perforation dont celui-ci avait été victimene relevait pas de l’aléa thérapeutique mais était la conséquence d’une faute du médecin.

45. Obstétrique. Retard à pratiquer une césarienne� Cour Administrative d’Appel de Paris, 1 avril 2009, no 07PA03433

Une femme enceinte de 41 semaines et 2 jours a été admise à la maternité d’un centre hospitalier, le 14 juillet1998, à 4 h 30. À 10 h 30, en fin de travail, s’est produit un ralentissement profond et prolongé du rythmecardiaque de l’enfant. Devant l’échec d’une tentative d’extraction par forceps, la mère a été transférée ensalle d’opération où lui a été pratiquée une césarienne. L’enfant, née à 11 h 22 en état de mort apparente, estdécédée, le 23 juillet 1998, à 9 jours de vie.

En procédant inutilement à une extraction par forceps et en retardant ainsi l’extraction de l’enfant par césa-rienne, les praticiens du centre hospitalier ont commis une faute médicale de nature à engager la responsabilitéde cet établissement.

Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge d’un enfant à naître dans un établissementpublic hospitalier a compromis, comme en l’espèce, ses chances de survie, le préjudice résultant directementde la faute commise par l’établissement et qui doit être intégralement réparé n’est pas le dommage constaté,mais la perte de chance d’éviter que ce dommage soit advenu.

Il ressort des pièces du dossier, notamment de l’expertise médicale, qu’en l’espèce, et compte tenu dela sévérité de l’asphyxie fœtale dont a été victime l’enfant, la faute médicale peut être considérée commeayant entraîné une perte de chance de survie de 80 %.

46. Retard dans une prise en charge et caractère exogène de l’infection nosocomiale� Conseil d’État, 10 avril 2009 no 301443

Une enfant, alors âgée de deux ans, a contracté, au cours de son hospitalisation en mai 1975 dans un centrehospitalier pour le traitement d’une leucémie aiguë, une infection systémique à pyocyanique entraînant deslésions buccales qui ont évolué vers une nécrose d’une partie du visage. Elle a recherché la responsabilitédu centre hospitalier pour les séquelles esthétiques et fonctionnelles qu’elle a conservées.

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Pour reconnaître la responsabilité du centre hospitalier, la cour a jugé que « le traitement d’induction donta bénéficié l’enfant pour lutter contre sa leucémie aiguë lymphoblastique avait eu pour effet de diminuerl’efficacité de son système immunitaire déjà affaibli par la maladie » et que, « eu égard à ces effets, qui semanifestent habituellement dès le septième jour du traitement, le fait de n’avoir placé l’enfant en chambrestérile isolée qu’au onzième jour de son hospitalisation, à la suite de l’apparition des premiers signesd’infection, constitue une faute dans l’organisation du service ».

Il ressort des pièces du dossier soumis aux juges du fond, et notamment du rapport d’expertise, d’unepart, que la neutropénie causée par la leucémie aiguë est un facteur de risque infectieux important et, d’autrepart, qu’un traitement par induction aggrave ce risque en entraînant une aplasie qui débute vers le septièmejour et se prolonge pendant 18 à 21 jours, période durant laquelle les patients sont particulièrement sensiblesaux complications infectieuses. Le retard apporté au placement de l’intéressée dans une chambre stérile avaitrevêtu le caractère d’une faute de nature à engager la responsabilité du service public hospitalier, alors mêmeque le traitement répondait à une nécessité vitale.

Le centre hospitalier soutient qu’à supposer qu’une faute ait été commise, elle n’a pu, contrairement à cequ’a jugé la cour, compromettre les chances de l’enfant d’éviter l’infection qu’elle a contractée durant sonséjour à l’hôpital, dès lors que la septicémie à pyocyanique présentait un caractère endogène et ne pouvaitpar suite être évitée par un placement en chambre stérile. Il ressort cependant du rapport d’expertise figurantau dossier soumis aux juges du fond que si l’infection à l’origine du dommage est souvent endogène, legerme peut également être acquis à partir de l’environnement hospitalier et qu’aucun élément ne permetd’exclure que tel ait été le cas en l’espèce. Il n’était pas établi que l’intéressée ait été porteuse du bacillepyocyanique lors de son admission à l’hôpital. Aussi, la mise en œuvre tardive de mesures de prophylaxieavait compromis les chances de l’intéressée d’éviter le dommage dont elle avait été victime.

47. Infection nosocomiale. Cause exonératoire de responsabilité� CAA Nancy, 9 avril 2009, no 07NC01678

Consécutivement à l’intervention chirurgicale pratiquée le 16 janvier 2002 dans un centre hospitalier uni-versitaire afin de réaliser la reprise de sa prothèse de genou gauche, une patiente n’a présenté aucun épisodeinflammatoire, aucune élévation de température et aucun écoulement cicatriciel qui aurait pu traduire uneéventuelle infection postopératoire. En revanche, après que son médecin traitant a, fin juillet début août2002, procédé à l’incision d’un kyste graisseux sur une tuméfaction fluctuante molle situé au niveau de songenou gauche, un écoulement est apparu deux jours plus tard au niveau des trois fils de suture qui avaient étéposés. Cet écoulement a persisté pendant deux mois et nécessita des soins infirmiers. Dans ces conditions,eu égard, au surplus, au délai écoulé entre l’hospitalisation du mois de janvier 2002 et la découverte del’infection le 30 octobre 2002 ainsi qu’au caractère non spécifiquement hospitalier de la bactérie identifiée,le staphylocoque meticillino-sensible, l’hôpital intimé doit être regardé comme établissant l’existence d’unecause étrangère à l’infection dont a été victime la patiente de nature à l’exonérer de sa responsabilité.

48. Obligation d’information sur un risque connu de complication� Conseil d’État, 30 mars 2009, no 301082

Lorsque l’acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l’art, comporte des risquesconnus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillirson consentement éclairé. Si cette information n’est pas requise en cas d’urgence, d’impossibilité ou derefus du patient d’être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellementne dispense pas les praticiens de leur obligation. Le défaut d’information peut ouvrir droit à réparation alorsmême qu’il portait sur un risque, finalement réalisé, qui a entraîné une invalidité temporaire réparée par uneautre intervention.

Une patiente a subi le 8 février 2000 dans un centre hospitalier universitaire une intervention consistanten l’ablation de l’utérus ainsi que de l’ovaire droit et au traitement, en outre, d’une incontinence urinaire. En

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conséquence du sectionnement de l’uretère droit survenu au cours de l’intervention, elle a dû subir ensuitetrois interventions, les 20 février, 24 février et 22 mars 2000. Elle a formé une demande d’indemnisation,qui a été rejetée par la cour d’appel.

L’accident dont avait été victime la patiente lors de la première intervention constituait une complicationconnue de ce type d’intervention. De plus, postérieurement aux interventions qui ont été ensuite nécessairespour réparer l’uretère sectionné lors de la première intervention, l’intéressée ne subissait plus d’invaliditéliée à cet accident. Il résulte de ce qui a été dit ci-dessus que, en déduisant de cette dernière circonstance quele service public hospitalier n’avait pas commis de faute en n’informant pas la patiente avant la premièreintervention, du risque connu de sectionnement de l’uretère qui s’est réalisé, la cour administrative d’appela entaché son arrêt d’erreur de droit.

Il restera à la cour d’appel à apprécier l’ampleur du préjudice lié à ce défaut d’information.

49. Retard dans le diagnostic� Conseil d’État, 3 avril 2009, no 306777

M. et Mme A. ont, tant au nom de leur fille mineure qu’en leur nom personnel, recherché la responsabilitéd’un centre hospitalier du fait du retard de diagnostic de la méningite à pneumocoque dont la jeune Estelleétait atteinte.

Malgré une symptomatologie rendant difficile le diagnostic, l’état de la jeune Estelle lors de la consultationdu samedi 3 février 1996, résistant depuis quatre jours au drainage et aux antibiotiques prescrits selon lediagnostic initial d’infection à type d’otite microbienne, nécessitait une réévaluation de ce diagnostic ainsiqu’une mise en observation pour une évaluation plus objective, aidée d’examens complémentaires à compareraux examens antérieurement réalisés le 1er février et des avis autres que celui de l’interne de garde. La fauteest ainsi établie.

Le centre hospitalier soutient qu’en tout état de cause la jeune Estelle avait bénéficié d’un traitementadéquat, l’antibiotique à large spectre qui lui avait été prescrit pour l’otite microbienne diagnostiquée étantégalement indiqué pour le traitement de la méningite à pneumocoque. Ce moyen doit être écarté car letraitement mis en œuvre n’était pas adapté pour cette pathologie, compte tenu de sa posologie et de sonmode d’administration.

50. Non-assistance à personne en danger� Cour de cassation, chambre criminelle, 24 mars 2009, no 08-84160

Le 17 octobre 1999, Raymond Z., âgé de 77 ans, admis au service des urgences de l’hôpital de Châteaudun,avait été examiné par le Dr X. qui avait diagnostiqué une hernie inguinale qu’il avait réduite manuelle-ment, et prescrit une aspiration digestive. En l’absence de place en chirurgie, le patient avait été transféréau service de médecine par le Dr X. En raison d’antécédents cardiaques relevés par l’anesthésiste, le chi-rurgien, en l’absence de cardiologue de garde, avait choisi de différer l’intervention au lendemain pourobtenir un examen cardiologique. Le jour même, averti d’un pic fébrile du patient, le Dr X. avait pres-crit par téléphone, sans examen, un antibiotique dont l’administration avait dû être interrompue en raisond’une allergie du patient à la pénicilline. Ce dernier est décédé le 22 janvier 2000. Les fiches des infirmiersfont apparaître que le 18 octobre 1999 à 8 heures, Raymond Z. avait à nouveau le hoquet. Il se plaignaitde douleurs de l’abdomen. À la suite de la visite du docteur, à la demande du Dr X., il devait être trans-féré en chirurgie. Le Dr X. n’a avisé ses collègues de cette demande que lors du staff le 18 octobre à11 heures.

Pour les experts, les lourds antécédents de Raymond Z. n’auraient pas dû retarder l’intervention quiprésentait un caractère urgent. Ces éléments établissent que le Dr X., qui avait fait un diagnostic, a choiside retarder l’intervention, a délaissé son patient dans un autre service alors qu’il lui était signalé un élémentnouveau justifiant de sa part une prescription effectuée par téléphone, sans examen, avant de se décharger del’intervention, en urgence le lundi au service, sur les chirurgiens viscéraux. Ce comportement interroge dans

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la mesure où le Dr X. avait déclaré à l’audience qu’il ne faisait plus de chirurgie viscérale, ne s’estimant passuffisamment compétent. Devant assumer des gardes, il lui appartenait de signaler ce fait à ses collègues,de requérir une aide. Il ne pouvait retarder une intervention urgente. Alors qu’il y avait péril imminent,l’omission volontaire de porter secours du Dr X. est caractérisée.

Le chirurgien, qui ne pouvait se méprendre sur la gravité du péril imminent encouru par le malade, n’apas pris les mesures nécessaires pour obtenir l’avis d’un cardiologue, s’est déchargé tardivement sur sesconfrères de l’intervention immédiate et s’est ainsi abstenu volontairement de porter au malade l’assistancequ’il pouvait lui prêter, soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.

Santé mentale

51. Accès au dossier après hospitalisation sous contrainte en cas de risque grave� Conseil d’État, 10 avril 2009, no 289793

Aux termes du dernier alinéa de l’article L. 111-7 du Code de la santé publique que la consultation desinformations recueillies dans le cadre d’une hospitalisation sur demande d’un tiers ou d’une hospitalisationd’office peut être subordonnée à la présence d’un médecin en cas de risque d’une gravité particulière.

Un patient a été hospitalisé à la demande d’un tiers dans des centres hospitaliers spécialisés en 1990et 1996. La direction départementale des affaires sanitaires et sociales des Côtes d’Armor avait transmisles documents médicaux relatifs à ces hospitalisations qu’elle détenait, le 23 août 2000, au Dr B., désignépar le patient, comme le prévoyaient les dispositions du Code de la santé publique alors applicables, et ainformé l’intéressé de la suite apportée à sa demande. Le patient a de nouveau sollicité, en octobre 2003, lacommunication de ces documents médicaux auprès de la direction départementale des affaires sanitaires etsociales ; qu’il demande l’annulation de la décision du préfet des Côtes d’Armor refusant de lui communiquerdirectement ces documents.

Si le patient conteste l’existence d’un risque de nature à justifier l’intervention d’un médecin, la productiond’un jugement de tribunal d’instance ordonnant la main-levée d’une mesure de tutelle et les témoignagesque le requérant apporte au soutien de cette affirmation ne suffisent pas à remettre sérieusement en causel’appréciation portée par l’administration au regard de la gravité des pathologies psychiatriques qui ontmotivé son hospitalisation à la demande d’un tiers.

52. Prise en charge d’une psychose puerpérale� Cour de cassation, 1◦ chambre civile, 25 juin 2009, no 08-15.560

À la suite de son accouchement par césarienne à la maternité de l’hôpital Saint-Joseph pratiqué, le 24 janvier1996, par M. Y., gynécologue obstétricien, Mme X. a présenté des troubles psychiatriques, qui ont justifié saprise en charge par M. Z. médecin psychiatre. Dans une crise de délire paroxystique, survenue le 31 janvier1996, la mère a défénestré le nourrisson, qui, gravement blessé, est demeuré depuis lors handicapé.

Avant le passage à l’acte rien ne permettait de déterminer si les symptômes présentés par la patientepermettaient de privilégier l’hypothèse d’une psychose puerpérale plutôt que celle d’une dépression postpuerpérale. Ensuite, la psychose puerpérale présente des difficultés de diagnostic mises en évidence dans ladocumentation médicale, en raison tant de la rareté de cette maladie (2/1000) que de l’absence de sémiologiecaractéristique de celle-ci, la difficulté étant aggravée, en l’espèce, compte tenu du tableau clinique queprésentait Mme X. qui s’apparentait à celui de la dépression post partum. Ayant retenu, ensuite, que M. Z.,intervenu sans retard, avait mis en œuvre tous les moyens et précautions nécessaires pour parvenir à un bondiagnostic, en consacrant du temps et toute son attention à sa patiente et à son entourage à deux reprises entrele 30 et le 31 janvier, la cour d’appel a pu en déduire l’absence de faute de nature à engager la responsabilitéde M. Z. dans l’établissement du diagnostic.

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53. Curatelle et validité des actes passés� Cour de cassation, 1◦ chambre civile, 4 juin 2009, no 08-16.663

Depuis 1978, une patiente est suivie par un psychiatre pour une affection psychologique ayant nécessité denombreuses hospitalisations. Courant 1998, elle a emménagé avec M. Y. Elle a été placée sous sauvegardede justice le 5 mars 2001. Le juge des tutelles a, le 23 avril 2003, prononcé sa mise sous curatelle renforcée,son fils ayant été désigné curateur. Par acte du 22 août 2003, assistée de son curateur, elle a assigné M. Y. enpaiement de diverses sommes et en annulation d’actes conclus entre 1998 et 2001, alléguant de l’existenced’un trouble mental au moment desdits actes.

Or, un rapport d’expertise conclut que, durant la période des années 1998 à 2001, ses facultés étaientmodérément altérées. Ainsi, l’état mental de cette dernière n’était pas de nature à altérer son consentementdans chacun des actes dont l’annulation était sollicitée.