LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Es el prototipo de las enfermedades autoinmunes sistémicas.

La etiología: InmunológicoFactores genéticosHormonales y ambientales.

Daño a los tejidos y células resultados de autoanticuerpos patógenos y los complejos inmunes.

EPIDEMIOLOGÍA

• 4/100000 HABITANTES.• 90% MUJERES, 8:1.• Raza negra X3.• En general puede ocurrir en todas las edades,

en los dos sexos y en todas las razas (20 a 40 años).

ETIOPATOGENIA

• GENERAL: Fatiga, artromialgias, fiebre, pérdida de peso, adenopatías…

• MUSCULOESQUELÉTICO (las más frecuentes)• Artromialgias (95%) y dolores

• Artritis NO erosiva NO deformante (60%)

• Artritis deformante de Jaccoud (10%)

• Necrosis óseas (fémur) por CTC

• Miopatía por LES o CTC

CLÍNICA

• CUTÁNEA: las 2ª en frecuencia

CLÍNICA

• MÁS LESIONES CUTÁNEAS:• Fotosensibilidad en 70%.

• Alopecia 40-60%

• Teleangiectasias.

• Exantema

• Urticaria

• Úlceras orales y nasales.

• Púrpura por vasculitis

CLÍNICA

En 182 pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), ulceración de la mucosa oral, se produjo en 47 pacientes (26%), fue generalmente sin dolor (82%), y más a menudo involucrado el paladar duro (89%). Ulceración oral se asoció con un aumento en la actividad clínica en general, aunque esto no fue acompañado por cambios significativos en los niveles o títulos de C3, anticuerpos anti-ADN, y los anticuerpos anti-nucleares. Vasculitis necrotizante no se observó. Los cambios microscópicos fueron similares a las lesiones cutáneas de lupus eritematoso sistémico y la inmunoglobulina y el complemento se encuentran tanto en la membrana basal y las paredes de los vasos sanguíneos.

• El depósito, o la formación “in situ”, de inmunocomplejos DNA-anti-DNA sobre la membrana basal glomerular y la consiguiente activación del complemento componen la secuencia patogénica.

CLÍNICA

CLÍNICA

Documento de consenso del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)

Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima: glomérulos normales con microscopia óptica, pero mínimos depósitos mesangiales en inmunofluorescencia

Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial: hipercelularidad y expansión mesangial leve, en la microscopia óptica, con depósitos mesangiales en la inmunofluorescencia; puede haber depósitos subepiteliales o subendoteliales en inmunofluorescencia o en microscopia electrónica

Clase III. Nefritis lúpica focala: lesiones en <50% de los glomérulos con lesiones de tipo endocapilar o extracapilar, con depósitos subendoteliales, con o sin afectación del mesangio. Pueden existir lesiones activas (A) o crónicas (C), por lo que se subdividen en:- Clase III (A): lesiones activas (nefritis lúpica proliferativa focal)- Clase III (A/C): lesiones activas y crónicas (nefritis lúpica proliferativa focal y esclerosante)

- Clase III (C): lesiones crónicas inactivas con cicatrices (nefritis lúpica esclerosante focal)

Clase IV. Nefritis lúpica difusab: lesiones en >_50% de los glomérulos, con depósitos difusos subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales.Pueden tener lesiones A o C. Además, las lesiones pueden ser segmentarias (S: cuando >_50% de los glomérulos afectados tienen menos de la mitad del ovillo con lesiones) o globales (G: cuando >_50% de los glomérulos afectados tienen más de la mitad del ovillo con lesiones) En esta clase se incluyen los depósitos «en asas de alambre». Se subdivide en:- Clase IV-S (A): lesiones segmentarias activas (nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa)- Clase IV-G (A): lesiones globales activas (nefritis lúpica proliferativa global difusa)- Clase IV-S (A/C): lesiones segmentarias activas y crónicas (nefritis lúpica esclerosante y proliferativa segmentaria difusa)- Clase IV-G (A/C): lesiones globales activas y crónicas (nefritis lúpica esclerosante y proliferativa global difusa)- Clase IV-S (C): lesiones segmentarias crónicas (nefritis lúpica esclerosante segmentaria difusa)- Clase IV-G (C): lesiones globales crónicas (nefritis lúpica esclerosante global difusa)

Clase V. Nefritis lúpica membranosa: engrosamiento de la membrana basal glomerular con depósitos inmunes de forma global o segmentaria en la vertiente subepitelial de la membrana basal; se puede asociar con expansión mesangial. Puede aparecer en combinación con las clases III o IV. También puede tener un avanzado grado de esclerosis. Muy similar a las formas idiopáticas en las fases iniciales

Clase VI. Nefritis lúpica esclerosada: con afectación de más del 90% de los glomérulos, sin actividad residual

• Los pacientes con LES que presenten proteinuria, hematuria, sedimento activo o insuficiencia renal deberían ser sometidos a biopsia (NG).

• La realización de una segunda o de sucesivas biopsias solo estaría indicada si los hallazgos van a determinar un cambio en el tratamiento o en el pronostico (NG).

Si los pacientes tienen proteinuria <0,5 g/24 horas y sedimento inactivo la biopsia renal no esta indicada, pero se deben vigilar los datos clinicos y analiticos cada seis meses o cada tres en caso de aumento mantenido de anticuerpos anti- ADNn y/o hipocomplementemia.

Firestein GS, Budd RC, Harris Jr HD, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Saunders Ed. 8th Edition. 2008

Correlación entre hallazgos clínicos y de laboratorio y clasificación patológica en pacientes con nefritis lúpica

• SISTEMA NERVIOSO: Cualquiera • SNC: Disfunción mental leveOtras: cefaleas, encefalopatía, ACV, psicosis (cuidado si

instauración de CTC), patología psiquiátrica, ataxia, meningitis

• SNP: polineropatía sensitiva motora• VASCULAR:• Trombosis por Ac anti fosfolípido• Raynaud• HTA 2ª a nefropatía o tto esteroideo.

CLÍNICA

• HEMATOLÓGICAS:• Anemia de procesos crónicos. (puede ser hemolítica).• Leucopenia y linfopenia• Trombopenia (a veces con hemorragias). Puede ser

hemolítica (sd de Evans).• Adenopatías y esplenomegalia.

• Sd antifosfolípido 2º: Ac anticardiolipina (ACA) y anticoagulante lúpico +, episodios de trombosis arteriales o venosas, abortos, livedo reticularis, lesiones valvulares cardíacas, IAM, HTPulmonar…

Trombopenia, anemia hemolítica, TTPA alargado, PDF↑, VDRL+

CLÍNICA

• CARDIOLOGICA:• Pericarditis: la más frecuente.• Cardiopatía isquémica (ACL)• Insuficiencias valvulares asociadas a endocarditis verrucosa

de libman-sachs• Otras: miocarditis, arritmias..

• RESPIRATORIA:• Infección: 1ª causa de infiltrados pulmonares.• Derrame pleural• Neumonitis lúpica y hemorragia: grave• HTPulmonar

CLÍNICA

• DIGESTIVO• Molestias inespecíficas por el tto.• Vasculitis intestinal → isquemia→perforación.• Ascitis por poliserositis, pancreatitis…• Aumento de enzimas hepáticas.

• OCULAR:• Conjuntivitis, epiescleritis, uveítis, neuropatía óptica.• Sjogren 2º• Lo más grave: vasculitis retiniana: ceguera.

CLÍNICA

• LUPUS NEONATAL• Pasan Ac anti Ro de la madre.• Erupción discoide.• Raramente: BAV 3grado (típico) y trombopenia.

• LUPUS POR FÁRMACOS:• Procainamida, hidralazina, INH, clorpromacina• No afectación renal ni SNC• Ac antihistona y ANAs +• Leve.

CLÍNICA

La actividad leve o inactiva muestra una puntuación baja (principalmente en los parámetros 2 al 4), mientras que la actividad moderada fluctuará entre 4 y 8. Finalmente, una actividad severa o grave o un brote siempre mostrará uno de cualquiera de los parámetros de valor igual a 8.

ÍNDICE DE ACTIVIDAD LÚPICA

DIAGNÓSTICO. Criterios de la ARA• 4 de los siguientes

PRONÓSTICO

• Causas de muerte:• En primera década: • Infecciones• Nefropatía• Encefalopatía• A largo plazo: Enfermedad cardiovascular

• Exacerbaciones por estrés, luz solar, embarazo (se aconseja que sea en fases inactivas de la enfermedad) , infecciones…

TRATAMIENTO

• Medidas generales.• Evitar estrés.• Tratamiento de los factores de riesgo

cardiovascular.• Evitar exposición solar y usar cremas protectoras.• Dieta equilibrada.• Vit D, calcio y bifosfonatos si tratamiento con

CTC.

TRATAMIENTO