Date post: | 14-Apr-2017 |
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Health & Medicine |
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Nota de reconocimiento
Como base teórica para fundamentar el Curso de Preparación
para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas,
se han retomado algunas partes de capítulos de las obras de
diferentes autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en
el aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que la
Universidad La Salle A. C. no es responsable por el contenido de
los textos de los artículos que se publican.
Cabe mencionar que se destinará para fines educativos, dando
testimonio y los correspondientes créditos a las obras
seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición de la obra
completa por la riqueza de su contenido.
LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
DEFINICIÓN
Es una enfermedad autoinmune,sistémica, que se caracteriza, por laproducción de anticuerpos quereaccionan en contra de antígenospropios, localizados principalmenteen los núcleos celulares, y pordiversas manifestaciones clínicas encasi todos los órganos y sistemas
LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia: 50-100 casos/100,000
• Incidencia: 2-8/100,000/año
• Es una de las enfermedadesautoinmunes más frecuentes
• Enfermedad de mujeres jóvenes (edadreproductiva)
• M:H 9:1 entre la M y la M. 3:1
• Pico de incidencia: 15 - 40 años
• Niños y ancianos (10%)
LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
DIFERENCIAS RACIALES
RAZA NEGRA
• Es más frecuente
• Inicia a edad más temprana
• Mayor frecuencia de lupus discoide
• Mayor frecuencia y gravedad de
daño renal
• Peor pronóstico
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
DIFERENCIAS RACIALES
RAZA BLANCA (CAUCÁSICOS)
• Mayor frecuencia de fotosensibilidad
• Mayor frecuencia de síndrome seco
• Menor prevalencia de la enfermedad
que cuando se le compara con los
latinoamericanos y los afroamericanos
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
DIFERENCIAS DE GÉNERO
GÉNERO MASCULINO
• Menos frecuente: 10 - 15 % del
total de los casos
• Igual o mayor gravedad
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
ETIOPATOGENIA
MULTIFACTORIAL
• Susceptibilidad genética
• Factores hormonales
• Disparadores ambientales
Fenómenos de
Autoinmunidad
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
FACTORES GENÉTICOS
• Gemelos monocigóticos: concor-
dancia del 20 al 50%
• Gemelos dicigóticos: 2 al 5%
• Antecedente familiar: 10 %
• Hermano de lúpico: RR 20
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
FACTORES GENÉTICOS
• Predisposición genética generalmente
POLIGÉNICA FENOTIPO de la
enfermedad
• Cromosoma 6: genes de
susceptibilidad
• HLA-II (DR2 y DR3) Y HLA-III (C4, C2,
C1q)
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
FACTORES HORMONALES
• Niveles altos de estrógenos
• Niveles bajos de andrógenos
• Hiperprolactinemia
Autoinmunidad
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
FACTORES DISPARADORES
AMBIENTALES
• Luz UV (B)
• Hormonas: estrógenos y prolactina
• Agentes Infecciosos: VEB, otros virus, DNA
bacteriano
• Medicamentos: síndrome semejante al lupus
• Factores dietéticos: alfalfa, canavanina
• Tabaquismo
• Deficiencia de vitamina D
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
LUZ ULTRAVIOLETA
• Involucrada en un 70% de los casos
• Como disparadora de la enfermedad
• Como factor predisponente de recaídascutáneas y sistémicas
TEORÍAS
• DNA se hace más inmunogénico
• Hay exposición de Ags extraídos del núcleoen la superficie celular: Ag Ro en losqueratinocitos
• Mayor liberación de HSP y de citocinas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
FACTORES INFECCIOSOS
• VIRUS: VHS, VHZ, VEB, CMV,
retrovirus
• TEORÍA: las secuencias de AA de la
estructura viral son muy parecidas a
proteínas ribonucleares propias (Sm/
Ro), con formación de AAN contra
estos antígenos (MIMETISMO
MOLECULAR)
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CAOS INMUNOLÓGICO
Factores de susceptibilidad genética
+
Factores hormonales
+
Factores ambientales disparadores
Círculo vicioso de AUTOINMUNIDAD
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
ETIOPATOGENIA
1 Hiperactividad de Células B
Producción de autoanticuerpos
2 Formación de complejos inmunes
Producción de citocinas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CUADRO CLÍNICO: ETAPAS
• Debut (Inicio de la enfermedad)
• Remisiones
• Exacerbaciones
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• AGUDAS:
Eritema malar
Eritema diseminado
• LUPUS ERITEMATOSO BULOSO
• LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO:
Anular - policíclico
Papuloescamoso (psoriasiforme)
• LUPUS CRÓNICO:
Discoide localizado
Discoide diseminado
Lupus profundus
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
MANIFESTACIONES ARTICULARES
• 60 – 80%
• Artralgias/Artritis
• Común en el inicio de la enfermedad y
en las recaídas
• Artritis simétrica que afecta
articulaciones pequeñas de las manos,
carpos y rodillas
• Dx diferencial con AR
• Nódulos subcutáneos (10%)
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
NEFROPATÍA
• Prevalencia: 50%
• Es una de las principales causas de morbi-mortalidad en LES
• Muy importante la detección oportuna
Monitoreo periódico:
• EGO/sedimento urinario
• DepCr
• Proteinuria
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
NEFROPATÍA
CUADRO CLÍNICO
• Sx nefrótico
• Sx nefrítico
• Retención hídrica
• HAS
• IRC
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
NEFROPATÍA (ISN/RPS-2003)
• Clase I: Mesangial mínima (mesangial porIF)
• Clase II: Proliferativa mesangial
• Clase III: FocalIII (A): Proliferativa focal con lesiones
activas
III (A/C): Proliferativa focal y esclerosantecon lesiones activas y crónicas
III (C): Esclerosante focal con lesionesinactivas crónicas
Weening JJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241-50.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
NEFROPATÍA (ISN/RPS-2003)
• IV: Difusa IV-S (A): Proliferativa segmentaria difusa con lesiones
activas
IV-G (A): Proliferativa global difusa con lesiones activas
IV-S (A/C): Proliferativa segmentaria difusa yesclerosante con lesiones activas y crónicas
IV-S (C): Esclerosante segmentaria difusa con lesionesinactivas crónicas y cicatrices
IV-G (C): Esclerosante global difusa con lesionesinactivas crónicas y cicatrices
• V: Membranosa
• VI: Esclerosante avanzada
Weening JJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241-50.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
MANIFESTACIONES PULMONARES
• Pleuritis
• Hemorragia pulmonar
• Neumonitis intersticial
• HAP
• NCO/BOOP
• Síndrome del pulmón encogido
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
NEUMONITIS
• Cuadro clínico parecido al de unaneumonía bacteriana
• Fiebre, dolor pleurítico, disnea, tos
• EF: estertores crepitantes basales
• GSA: hipoxemia
• Tele de tórax: infiltrados
• Dx diferencial con infección
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
HEMORRAGIA PULMONAR
• Es poco frecuente (1-2%)
• CAPILARITIS AUTOINMUNE
• 50% autopsias: depósito de IgG, de C3
y/o de complejos inmunes
• Disnea y Hemoptisis
• Anemia aguda
• Hipoxemia progresiva
• Mortalidad elevada
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
MANIFESTACIONES CV
CARDITIS LÚPICA PRIMARIA
• Pericardio
• Miocardio
• Endocardio
• Arterias coronarias: vasculitis (IAM)
AFECCIÓN CV SECUNDARIA
• Aterosclerosis prematura y acelerada
• RR > 40 Cardiopatía isquémica
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
Hallazgo principal
Microinfartos
cerebrales
• Vasculopatía no
inflamatoria
• Trombosis
• Vasculitis
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
• Anemia de enfermedad crónica
• Anemia hemolítica (menos común)
• Leucopenia (linfopenia, neutropenia)
• Ac anti-linfocito y anti-neutrófilo
• Trombocitopenia autoinmune/Sx de
Evans
• Púrpura trombótica trombocitopénica
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
VASCULITIS
AMPLIO ESPECTRO
• Puede afectar cualquier órgano o tejido
• Síntomas constitucionales +++
• Afectación cutánea: púrpura palpable,
necrosis de pulpejos
• SNC: estado confusional, CC, EVC (infartos
cerebrales)
• SNP: neuropatía mixta (sensitivomotora)
• Mesentérica: perforación intestinal
• Vasculitis retiniana
LUPUS ERITEMATO SISTÉMICO
SAAF
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Trombosis recurrentes
Manifestaciones obstétricas
• ALTERACIONES DE LABORATORIO
ANTICUERPOS):
Anticardiolipina
Anti-β2 glucoproteína I
Anticoagulante lúpico
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Exantema malar
• Eritema Fijo
• Plano o levantado
• Respeta los surcos nasolabiales
Exantema discoide
• Lesiones levantadas
• Pueden dejar cicatriz
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Fotosensibilidad
• Exantema secundario a la exposición
solar (Rayos UV)
Úlceras Orales o Nasofaríngeas
• No dolorosas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Artritis
• En 2 o más articulaciones periféricas
• No erosiva
Serositis
• Pleuritis
• Pericarditis
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Renales
• Proteinuria persistente
• Cilindros celulares
Neurológicas
• Crisis Convulsivas
• Psicosis
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Hematológicos
• Anemia Hemolítica: reticulocitos
elevados
• Leucopenia: menos de 4000 (2v)
• Linfopenia: menos de 1500 (2v)
• Trombocitopenia: menos de 100,000
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Inmunológicos
• Ac anti-DNAdc +
• Ac anti- Sm +
• Ac anti- Fosfolípidos: anticardiolipinas IgG o
IgM, anticoagulante lúpico, VDRL falso
positivo
AAN
• Positivos
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
CLÍNICOS
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizante
5. Sinovitis
6. Serositis
7. Renal
8. Neurológico
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia o linfopenia
11. Trombocitopenia
Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012.64:2677-86.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
INMUNOLÓGICOS
1. Anticuerpos antinucleares
2. Anticuerpos anti-DNA nativo
3. Anticuerpos anti-Sm
4. Anticuerpos antifosfolípidos
5. Complemento bajo
6. Prueba de Coombs directo positiva
Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012.64:2677-86.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
• Presencia de 4 criterios:
Por lo menos un criterio clínico
Por lo menos un criterio inmunológico
• Nefritis compatible con lupus demostrada por biopsia
+
Anticuerpos antinucleares o Anticuerpos anti-DNA nativo
Sensibilidad: 94%
Especificidad: 92%
Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012.64:2677-86.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
• SENSIBILIDAD: 99-100%
• SOLICITAR ESPECIFICIDADES (ELISA)
Ac anti-DNAdc (60 - 70%)
Ac anti-Sm (30%)
Ac anti-Ro, anti-La, anti-RNP, antihistonas, antinucleosomas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
CORRELACIÓN CON ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
• Ac anti-DNAdc: nefritis, dermatitis yactividad global
• Ac anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB):dermatitis, nefritis, vasculitis, lupusneonatal (bloqueo AV) y síndrome seco
• Ac anti P ribosomal: lupus NP
• Antifosfolípidos: trombosis y pérdidas delembarazo
• Anti-RNP solo (con AAN): enfermedadleve
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CAUSAS DE MORTALIDAD
• Actividad de la enfermedad
• Daño acumulado en algún órgano
• Infecciones
• Complicaciones CV
• RR de muerte: 3
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
SITUACIONES ESPECIALES
• Lupus y embarazo
• ¿Contraindicado?
• ¿Puede inducir recaídas?
• Recomendable: 6 meses de remisión
de la enfermedad
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES
• Información y educación al paciente y a sufamilia
• Apoyo psicológico
• Protección solar: medidas generales ybloqueador
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
GLUCOCORTICOIDES
• Piedra angular en el tratamiento
• Dosis variables
• Diferentes vías de administración
• Los más utilizados: prednisona VO/metilprednisolona pulsos IV
• Monitoreo del uso crónico
• Prevenir y/o tratar los efectos secundarios
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
AINE
• Control de los síntomasmusculoesqueléticos
• Síntomas constitucionales
• Serositis leve
• Cefalea
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
TRATAMIENTO
ANTI-MALÁRICOS: CLOROQUINA/
HIDROXICLOROQUINA
• Manifestaciones cutáneas y articulares
• Cloroquina: 4 mg/kg/día
• Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día
• Valoración oftalmológica periódica
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
TRATAMIENTO
METOTREXATO
• Manifestaciones articulares y cutáneas
• 7.5 mg a 25 mg/semana
• Vigilar toxicidad gastrointestinal,
hepática y hematológica
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
TRATAMIENTO
CICLOFOSFAMIDA
• Nefritis lúpica
• Lupus neuropsiquiátrico
• Hemorragia pulmonar
• PTT
• Trombocitopenia autoinmune que no
responde a tratamiento convencional
• Bolos mensuales: 0.5 - 1 g/m2 SC/dosis
• Vigilar efectos tóxicos
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
OTROS INMUNOSUPRESORES
• Azatioprina
• Micofenolato de mofetilo
• Rituximab
• IgIV
• Plasmaféresis
• Belimumab (Ac anti-BLyS)