Palabras clave: Ligamento cruzado anterior del nino;Reconstrucción del ligamento cruzado anterior en el nino; Esguince de la rodilla en el nino;Cartílago de crecimiento
Plan
■ Introducción 2■ Epidemiología 2■ Datos generales y aspectos específicos del nino 2
Particularidades anatómicas 2Rodilla en crecimiento 3Hiperlaxitud articular del nino 4Límites de la evaluación 4
■ Enfoque diagnóstico en la fase aguda 4Epidemiología y enfoque clínico 4Exploración radiológica 4Resonancia magnética en caso de hemartrosis 4
■ Esguinces periféricos 6Diagnóstico y dificultades 6Tratamiento 6Secuelas y complicaciones 6
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■ Fracturas de la eminencia tibial anterior (FETA) 7Mecanismo del traumatismo 7Radiografías y clasificaciones 7Tratamiento 8Complicaciones 9
■ Ruptura intraligamentosa del ligamento cruzadoanterior 10Epidemiología y anatomía patológica 10Tratamiento de urgencia del esguince grave 10
■ Laxitud anterior crónica de la rodilla 10Límites del tratamiento conservador sistemático 10Opción del tratamiento conservador «de espera» 11Reconstrucción ligamentosa precoz antes de lamaduración ósea 11Indicaciones terapéuticas 13
■ Lesiones del ligamento cruzado posterior 14■ Conclusión 15
� IntroducciónLa modificación de las prácticas deportivas, el acceso
más fácil a la resonancia magnética (RM) y el desarrollo delas técnicas artroscópicas han modificado el tratamientode las lesiones ligamentosas de la rodilla del nino. Elinterés creciente por las lesiones del pivote central (haypublicaciones semanales sobre este tema) no debe hacerolvidar las otras lesiones más simples y frecuentes. Las age-nesias ligamentosas congénitas, las luxaciones de la rótulay las excepcionales lesiones complejas no se tratarán eneste artículo.
� EpidemiologíaLa frecuencia y la gravedad de los traumatismos de la
rodilla del nino han aumentado entre los anos 1970 y2000, hasta tal punto que el esguince de la rodilla delnino aparece como una lesión emergente en los paísesdesarrollados y plantea un auténtico problema de saludpública [1]. Gracias a los adelantos en la prevención vial,los accidentes en la vía pública, mayoritarios en la décadade 1960, han dejado su lugar a los accidentes deporti-vos. Para los ninos, el deporte es una actividad escolaro extraescolar casi obligatoria. La sociedad actual sublimael deporte e incita a la precocidad y a la intensidad en lapráctica deportiva en detrimento del deporte de ocio. Lapresión de los entrenadores, a menudo sumada a la de lospadres, es otra fuente de accidentes deportivos en compe-tición. De forma paralela se han desarrollado los deportesde deslizamiento y de alta energía.
A pesar de esta evolución, hay muy pocos estudios epi-demiológicos de las lesiones ligamentosas de la rodilla delnino. Están disponibles dos estudios de seguimiento lon-gitudinal de futbolistas o de esquiadores [2, 3], un estudiosobre los accidentes deportivos escolares [4] y un estudioprospectivo hospitalario en un centro para pacientes adul-tos [5].
En 2005, en cuatro hospitales pediátricos franceses seefectuó durante 1 ano un estudio prospectivo centrado enlas lesiones ligamentosas agudas de la rodilla del nino [6].Con un 16% de rodillas traumáticas, el esguince ocupa elsegundo lugar en frecuencia, detrás de las contusiones. Laslesiones de 225 pacientes de 6-18 anos revelan una propor-ción de siete lesiones del ligamento colateral tibial (LCT)(antiguo ligamento colateral interno) por cada dos delligamento colateral peroneo y una lesión del pivote cen-tral. En alrededor del 80% de los casos se trata de esguincesbenignos de grado 1. El esguince de la rodilla es excepcio-nal antes de los 7-8 anos (Fig. 1), mientras que las fracturasmetafisarias son preponderantes en esta franja etaria.
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Núm
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Edad en años
VaronesMujeres
Figura 1. Histograma de distribución de las edades de losninos en el momento del esguince de la rodilla (n = 225) [6]. Eneste estudio, la menor proporción de adolescentes de más edadguarda relación con el reclutamiento en un hospital pediátrico.
0 5 10 15 20 25 30
FútbolEsquí
CarreraYudo
RugbyBaloncesto
Pelota (otros)Ciclismo
Gimnasia
EquitaciónDiversos
Número de esguinces de la rodilla
Varones (n = 75)Mujeres ( n = 55)
Figura 2. Tipos de deportes implicados en los esguinces(n = 130) [6].
Los traumatismos que causan los esguinces se producenen el 76% de los casos en invierno o primavera con motivode la práctica deportiva; el fútbol en el caso de los varonesy el esquí en el de las ninas son las causas más corrientes(Fig. 2).
El porcentaje de los esguinces graves es igual en varonesy mujeres (13%). Los porcentajes de las rupturas intrali-gamentosas del pivote central y las avulsiones óseas sonmuy parecidos. La edad desempena un papel considerableen el determinismo lesional, ya que el 82% de las fracturasde la eminencia tibial se produce antes de la maduraciónósea [7, 8].
“ Punto importante
La RM, a veces realizada sin justificación, facilita eldiagnóstico de las rupturas intraligamentosas delligamento cruzado anterior (LCA) en el nino y per-mite explicar el aumento de la frecuencia de estaslesiones.
� Datos generales y aspectosespecíficos del ninoParticularidades anatómicas
Es común decir que frente a las fuerzas en ten-sión, los planos ligamentosos son más resistentes quela placa de crecimiento (o fisis). Las relaciones anató-micas entre la placa de crecimiento y los ligamentosrevelan que la mayoría de las inserciones ligamentosas son
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A B
Figura 3. Relaciones anatómicas entre cartílago de creci-miento e inserciones ligamentosas. Una fractura de Salter I oIII desplazada de la tibia supone, como mínimo, una lesión delfascículo superficial del ligamento colateral tibial (LCT), al contra-rio que la Salter II con trazo secundario medial (línea de puntoshacia abajo) (A, B). 1. Ligamento colateral peroneo; 2. ligamentocapsular medial; 3. fascículo superficial del LCT.
A B
Figura 4. El esguince puede manifestarse por múltiplesfracturas-avulsiones óseas (A, B): fractura de la eminencia tibialanterior, fractura de Segond visible en el borde lateral del plati-llo tibial externo y desinserción femoral del ligamento colateralperoneo.
epifisoepifisarias, con excepción del LCT, que se inserta enla metáfisis tibial (Fig. 3). Esta configuración produce unauténtico bloqueo epifisario y puede explicar la relativafrecuencia de las fracturas con desprendimiento epifisario.
Antes de los 7-8 anos de edad, la estatura y la escasamasa corporal, la brevedad de los segmentos y la prácticadeportiva de menor intensidad contribuyen a disminuirla energía cinética del traumatismo y a explicar el predo-minio de las fracturas metafisarias.
Al contrario que en el adulto, las fibras de colágeno liga-mentoso del nino están en continuidad con el pericondriodel cartílago epifisario; así, en la radiografía se ven nume-rosas fracturas-avulsiones a la altura de las insercionesligamentosas (Fig. 4).
Las inserciones del ligamento cruzado anterior (LCA)respetan las proporciones que se observa en el adulto, conindependencia del volumen óseo, de la edad y del sexo [9].El estudio anatómico de Behr [10] demuestra que es posiblereproducir la anatomía de la inserción femoral del LCAmediante la creación de un túnel epifisario paralelo a lafisis.
El cartílago de crecimiento está rodeado por una estruc-tura periférica vulnerable: el anillo pericondral. Cualquierlesión del anillo (traumática, iatrogénica) expone a unadesviación del eje.
Figura 5. Curvas de Anderson y Green [4] en 100 ninos de Esta-dos Unidos. Medianas y desviaciones estándar a partir de unaserie longitudinal de 50 mujeres (A) y 50 varones (B).
En el nino, la abundante vascularización y la hidrata-ción de los meniscos pueden explicar el enorme potencialde cicatrización de éstos [11], pero también los falsos posi-tivos en la RM [12].
Rodilla en crecimientoLa rodilla es la articulación con mayor potencial de cre-
cimiento del organismo («cerca de la rodilla y lejos delcodo»). El crecimiento promedio es de 2 cm al ano (1,2 cmpara el fémur distal y 0,9 cm para la tibia proximal). Lastablas de Anderson y Green [13] establecen el crecimientoresidual en cada fisis en función de la edad ósea (Fig. 5).
La edad ósea (radiografía de la mano y/o del codoizquierdo) es más precisa que la edad cronológica. En elperíodo puberal, Dimeglio [14] observó el 50% de concor-dancia entre la edad ósea y la edad cronológica, el 30% deadelanto y el 20% de retraso. Esta evaluación permite esti-mar el tiempo que separa al nino del final de crecimientode su rodilla, criterio a menudo útil para definir la mejorestrategia de tratamiento de una laxitud anterior crónica.La aparición de un punto de osificación en la cresta ilíaca(Risser 1) marca el final del crecimiento de los miembros
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inferiores [14]. La determinación directa de la edad ósea enla rodilla, en curso de evaluación, todavía es imprecisa.El cierre fisiológico de la fisis es gradual (unos 2 anos) yavanza del centro hacia la periferia. Así, es posible recons-truir el LCA del nino sin correr el riesgo de que se desvíe eleje, desde el momento en que la fisis femoral está cerradaen el centro (algunos cortes de tomografía computarizada[TC], no de RM, pueden confirmarlo en caso de duda).La fusión de la tuberosidad tibial anterior es el criterioabsoluto de la maduración ósea completa, pero a veces essumamente tardía (15-16 anos en la mujer y 18 anos en elvarón).
En la mujer, la aparición de la menarquia sería un buenindicador del final del crecimiento de la rodilla [14]. En elvarón no hay un marcador tan claro: pilosidad de tipoadulto en los miembros inferiores o vello púbico y axilarde tipo Tanner 4.
“ Punto importante
La maduración ósea completa de la rodilla no sig-nifica alcanzar la mayoría de edad. Una nina conuna edad ósea de 13,5 anos que tiene menstrua-ciones o un varón de 15,5 anos han terminado sucrecimiento de la rodilla a pesar de la continuacióndel crecimiento estatural.
Hiperlaxitud articular del ninoLaxitud no es sinónimo de inestabilidad; la laxitud es
un signo que pone de manifiesto el examinador, mientrasque la inestabilidad es el síntoma (debilidad y/o inseguri-dad). El nino presenta una «laxitud articular generalizadano patológica»: a menudo se encuentran, de manera bila-teral y sin signo asociado, un recurvatum ligamentoso concajón anterior marcado y un efecto de pistón o resalterotatorio en la prueba de desplazamiento del pivote. Estalaxitud natural en traslación y rotación experimenta unaregresión con el crecimiento [15, 16]; es inversamente pro-porcional al peso y a la estatura y es significativamentemayor en las ninas [16]. Estas observaciones ponen derelieve los límites del diagnóstico clínico en el nino yla importancia de una exploración física comparativa. Lahiperlaxitud articular es un factor de riesgo potencial dedistensión de una ligamentoplastia.
Límites de la evaluaciónEl nino es un «deportista de pivote y contacto todos los
días»; salta, gira, efectúa paradas bruscas, baja las escalerasde dos en dos, etc. En general, no se trata de una actividaddeportiva como tal y organizada, sino de un límite maldefinido entre deporte y juego.• La evaluación subjetiva es imprecisa y requiere un len-
guaje adecuado. El nino minimiza los síntomas y adaptala actividad hasta hacer desaparecer cualquier molestia.El vocabulario del que dispone puede no bastarle paradescribir los síntomas. No mide las consecuencias nicomprende bien la necesidad de restringir la actividado de usar una férula, por lo que la observancia generaldel tratamiento es mala.
• La evaluación objetiva de la laxitud suele ser incorrectaal tomar como referencia el tamano de los cóndilos,pero a menudo es considerable en comparación con eladulto (concepto de índice de subluxación). Además, lamedición de la laxitud con el artrómetro KT1000 es fia-ble en una rodilla normal [17], pero poco segura en unarodilla patológica, ya que se subestima regularmente
por las contracciones musculares parásitas. El tamanode la tibia en los más pequenos obliga a usar un KT1000junior. El uso de sistemas de medición como el GNRBes prometedor en pediatría [18].
� Enfoque diagnósticoen la fase agudaEpidemiología y enfoque clínico
En un nino que ha sufrido un traumatismo, el estrés,el dolor y el temor son factores que limitan la anam-nesis y la exploración física en la fase aguda. Angel [19]
ha confirmado estos límites, observando sólo un 56%de diagnósticos correctos usando la clínica como únicométodo.
La exploración debe ser suave, comparativa y meticu-losa: búsqueda de contusiones, de equimosis (signo degravedad si es extensa), de un punto doloroso o de unalaxitud frontal en el estudio comparativo. La búsqueda deun resalto o de un cajón en flexión suele ser imposible enla fase aguda; en cambio, el cajón anterior en extensión(prueba de Lachman) es sensible y bastante específico dela ruptura del LCA.
La presencia de un choque rotuliano, como indicio deuna hemartrosis de volumen medio o elevado, permitesospechar una lesión articular [20]. Menos del 20% de lostraumatismos de la rodilla se acompanaría de hemartro-sis [21], pero esta cifra varía con la edad (el 6% si < 10 anos yhasta el 30% entre los 13-16 anos). En el adulto, la hemar-trosis indica una ruptura del LCA en alrededor del 75%de los casos [22]. En el nino, las causas son mucho másvariadas: inestabilidad femoropatelar y fracturas osteo-condrales, lesiones meniscales, etc. La edad y el sexoson elementos de orientación: en los más pequenos pre-dominan la inestabilidad femoropatelar o la fractura dela eminencia intercondílea. En la nina se presume unainestabilidad femoropatelar (más del 50% de los casossegún Luhmann [23]) complicada con una fractura osteo-condral en caso de hemartrosis a tensión. En el varónpreadolescente o adolescente se sospechan la rupturaintraligamentosa del pivote central (más del 50% de loscasos según Luhmann [23]) y/o una lesión meniscal.
Exploración radiológicaIncluso en el caso de un cuadro típico de esguince, la
radiografía es necesaria porque en el nino se producennumerosas avulsiones ligamentosas. En caso de hemar-trosis se recomiendan cuatro incidencias: anteroposterior,lateral, axial y de la escotadura.
La fractura de Segond afecta al platillo tibial lateral(Figs. 4 y 6): igual que en el adulto, es patognomónicade una ruptura del LCA [23, 24].
La lectura de la incidencia lateral debe efectuarsecon mucha atención en busca de mínimas fracturas-avulsiones en las superficies intercondíleas; la existenciade una displasia de la tróclea o de una fractura osteo-condral orienta hacia una luxación rotuliana [25]. Laincidencia axial puede revelar una avulsión ósea delligamento femororrotuliano medial. La incidencia dela escotadura, de práctica bastante infrecuente, puededemostrar una avulsión ósea del pivote central en el techo,una lesión excepcional aunque probablemente subesti-mada (Fig. 6). En caso de duda, las incidencias oblicuaso las radiografías contralaterales pueden indicarse, perono de forma sistemática.
Resonancia magnéticaen caso de hemartrosis
La exploración de la rodilla del nino con anestesiageneral, recomendada en los anos 1970 a 1980 en caso
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de hemartrosis considerable, así como la artroscopia conintención diagnóstica [8, 20] han dejado de indicarse para laevaluación de la rodilla traumática aguda del nino.
Figura 6. Vista de la escotadura con avulsión femoral del liga-mento cruzado anterior (y fractura de Segond).
Una RM de buena calidad, efectuada por un radió-logo con experiencia, es hoy el método de elecciónante una hemartrosis de la rodilla en el nino [21]. Sinembargo, el estudio no exime de la exploración física yla evaluación radiológica. La RM es un procedimientono invasivo, no irradiante y más fácilmente accesible.Posibilita un diagnóstico lesional preciso y sólo se nece-sita una premedicación simple [12, 26]. Al contrario delo que suele afirmarse, se puede efectuar en la faseaguda con derrame articular recurriendo a secuenciasespecíficas [12].
Las lesiones ligamentosas periféricas y las del ligamentocruzado posterior (LCP) se visualizan bien en las secuen-cias T2 y es posible precisar su localización.
La ruptura del LCA se expresa en la RM por [26]:• tres signos «primarios» (Fig. 7A-C): discontinuidad,
anomalía de senal del LCA y modificación del ángulode Blumensaat (formado por la tangente a la línea deBlumensaat y la tangente a las fibras superiores del LCA;es negativo y fisiológico cuando apunta hacia arriba).Una ruptura del LCA presenta al menos uno de estossignos. Un ángulo de Blumensaat positivo y superiora 10◦ expresa un LCA acostado sobre la tibia y sería elsigno más sensible y más específico;
• cuatro signos «secundarios»: contusiones óseas, trasla-ción tibial anterior, aparición del segmento posteriordel menisco lateral y angulación del LCP (Fig. 7D). Lascontusiones óseas sólo son sintomáticas de una rupturadel LCA si se localizan en la parte media del cóndilo
A B C
D E
Figura 7. La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) se expresa en resonancia magnética por tres signos primarios: discontinuidad(A), anomalía de senal del LCA (B) e inversión del ángulo de Blumensaat entre la tangente a las fibras superiores del LCA y la línea deBlumensaat (C). Entre los signos secundarios, se observan el cierre del ángulo del ligamento cruzado posterior (D) y la contusión esponjosadel compartimento lateral (E).
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femoral y/o del reborde posterior del platillo tibial late-ral (Fig. 7E) (kissing lesions). Este signo tan sensible enel adulto (97-100%), lo sería menos en el nino debido ala hiperlaxitud tisular [26]; también es menos específicoen el nino que en el adulto [27].
“ Punto importante
A menudo, el diagnóstico de ruptura del LCAse confirma clínicamente; la RM se justifica parabuscar lesiones asociadas meniscales (casi el 50%de las rupturas intraligamentosas) o cartilaginosas(excepcionales).
Hay un 20-35% de falsas anomalías de senal en el seg-mento posterior del menisco medial de los menores de15 anos (residuo vascular). Estas hipersenales intramenis-cales (grado 2) son muy frecuentes en el nino pero nocorresponden, como en el adulto, a lesiones degenerati-vas [28].
Sólo deben considerarse una hipersenal lineal quealcanza la superficie articular (grado 3) o una anomalíamorfológica meniscal.
� Esguinces periféricosSu incidencia está probablemente subestimada porque
muchos son benignos y se toleran bien (sólo acudiría ala consulta el 30% de los ninos lesionados al practicardeportes en la escuela [3]).
Diagnóstico y dificultadesEl cuadro suele corresponder al de una deformidad elás-
tica y dolorosa en flexión, que puede hacer pensar deforma errónea en un bloqueo meniscal. Un dolor de tra-yecto vertical sobre el LCT es muy orientador. En generalse trata de una rodilla seca; sin embargo, el 30% de losesguinces benignos del nino presenta una hemartrosismenor [5] (Fig. 8).
Los ligamentos colaterales se ponen a prueba de modocomparativo a 20-30◦ de flexión: en ausencia de laxitud,se trata de un esguince periférico de grado 1. Un bostezoarticular caracteriza a un grado 2 (ruptura parcial) si per-siste una sensación de parada y a un grado 3 (ruptura total)si ésta desaparece. La persistencia de una laxitud frontalsignificativa en la rodilla en extensión debe hacer pen-sar en una lesión del pivote central o una fractura condesprendimiento epifisario (Fig. 9).
Antes de afirmar el diagnóstico de lesión aislada delligamento colateral (las lesiones del ligamento cruzadoperoneo son aisladas de forma excepcional), es indispen-sable explorar el pivote central. Antes de precipitarse arealizar una RM, conviene volver a examinar al nino a los10-15 días.
TratamientoAl igual que en el adulto, está bien codificado y es poco
controvertido.• Los desgarros parciales (grados 1 y 2) necesitan
una inmovilización con finalidad antálgica. Se indicauna rodillera de yeso (nino de corta edad) o unaférula amovible con muletas (nino mayor) durante1-3 semanas.
• En los excepcionales desgarros totales (grado 3)y aislados se indica un tratamiento conservador:
Figura 8. Desinserción del ligamento meniscofemoral medialque explica el diagnóstico inicial de bloqueo «meniscal» (defor-mación en flexión elástica) y la hemartrosis mínima.
A B
Figura 9. Interposición articular del ligamento colateral tibiala continuación de un esguince grave de la rodilla (equimosisextensa); obsérvese el edema del platillo lateral debido al valgoforzado, lo que justifica la búsqueda de un cierre precoz de lafisis lateral durante el crecimiento (A, B).
inmovilización con yeso o férulas funcionales articu-ladas durante 4-6 semanas. El apoyo se autoriza enfunción del morfotipo de los miembros inferiores (des-carga por esguince del ligamento colateral medial en ungenu valgo marcado). La recuperación de la fuerza mus-cular y de las amplitudes articulares en rehabilitaciónes el requisito previo a la reanudación deportiva.
• Desgarros totales con lesiones asociadas (ruptura delLCA, lesiones capsulares posteromediales) se obser-van sobre todo en el adolescente y se recomienda lareparación quirúrgica periférica de urgencia diferida [29]
(Fig. 9). Los desgarros centrales del LCT y la cápsula sesuturan, mientras que los desgarros distales se puedenfijar con anclas, fijación wash out o puntos transóseosantes que con grapas. La reconstrucción del LCA se efec-túa a distancia del traumatismo.
Secuelas y complicacionesHay que prevenir a los padres acerca de la posible
persistencia prolongada de los dolores internos tras lareanudación de la práctica deportiva, incluso en caso de
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esguinces del LCT de grado 1 o 2 (Fig. 8). Las lesionesperiféricas se volverán a evaluar tiempo después en buscade una epifisiodesis asimétrica (desviación del eje), sobretodo cuando se asocian a una lesión del pivote central oa un desprendimiento epifisario (Figs. 9 y 10).
� Fracturas de la eminenciatibial anterior (FETA)
El antiguo término de «fractura de la espina o delmacizo de la espina tibial» es inapropiado desde el puntode vista anatómico; más adecuado es hablar de fractura dela eminencia tibial (o intercondílea) anterior o posterior(inserción del LCA en la superficie preespinal o LCP enretroespinal).
A B
Figura 10. Un mecanismo en valgo forzado (flechas) puedecausar una ruptura del ligamento colateral tibial superficial, undesprendimiento Salter III del platillo medial y una lesión Salter Vdel platillo lateral, responsable de un genu valgo por epifisiodesislateral (A, B).
Mecanismo del traumatismoEsta lesión afecta básicamente a ninos de 8-13 anos. Al
contrario que las rupturas intraligamentosas, las FETA seproducirían más bien por accidentes de baja velocidady/o gran energía. Estas fracturas suelen ser aisladas: se hadescrito un 14% de lesiones ligamentosas asociadas [24] y el6-8% de lesiones meniscales. Sin embargo, en la explora-ción meniscal sistemática con RM se encontraría un índicemás alto de lesiones [30].• Los traumatismos con la rodilla en flexión son los
más frecuentes: típica caída de bicicleta con impactofemoral anteroposterior con la tibia fija, entrada en elfútbol o lesión durante la recepción del salto. Se aso-cia igualmente el componente de rotación interna dela tibia bajo el fémur: el fascículo anteromedial delLCA desprende primero un fragmento óseo con unaválvula cartilaginosa a expensas de las superficies arti-culares adyacentes (cf infra) (lesión de tipo 2 con picoanterior).
• En los infrecuentes traumatismos en hiperextensión,la ausencia de alas cartilaginosas laterales contraindicacualquier maniobra de reducción cerrada. Este modode ruptura produce muy a menudo una avulsión óseacompleta sin charnela (de tipo 3).
Radiografías y clasificacionesLa incidencia anteroposterior es a menudo falsamente
tranquilizadora; en un nino de corta edad, en la incidencialateral se busca un aspecto de «chips» como indicio de unaavulsión casi únicamente condral de la inserción del LCA(Fig. 11); a veces el diagnóstico se efectúa sólo a partir dela RM.
Meyers y McKeever [31] clasifican las FETA en tres tipossegún el desplazamiento del fragmento osteocartilaginosoen la incidencia lateral. En caso de conminución se anadeun cuarto tipo (Fig. 12). Esta clasificación de interés tera-péutico es la que más se aplica. Las fracturas puedenextenderse hacia atrás (tipo C de Zifko [32]). Las clasifi-caciones radiológicas no incluyen el concepto de lesiónintraligamentosa asociada. Al contrario que en el tipo 2,en el que sólo está levantada la inserción del fascículo
A B C
Figura 11. La fractura de la eminencia tibial anterior en el nino de corta edad (A-C) puede presentarse como una avulsión condral delligamento cruzado anterior, visible únicamente mediante resonancia magnética (B). Sin tratamiento adecuado, el fragmento va a osificarsey ensancharse de forma secundaria (radiografía 2 anos después [C]).
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A B
C D
Figura 12. Clasificación de Meyers y McKeever [62].A. Tipo I: sin desplazamiento (20%).B. Tipo II: levantamiento anterior en «pico de pato» con conti-nuidad posterior del fragmento (50%).C. Tipo III: levantamiento completo del fragmento (III+: rotación)(30%).D. El tipo IV se anade en caso de fragmento desplazado y con-minución (<5%).
anteromedial, en el tipo 3 también se produce una avul-sión del fascículo posterolateral del LCA, lo que explica elmayor riesgo de inestabilidad rotatoria.
TratamientoTiene dos objetivos:
• restaurar la congruencia articular y la extensión com-pleta, evitando la deformación en flexión con un topeóseo anterior;
• restaurar la integridad del LCA.
Principios y límites de la reducciónortopédica
Cualquier fractura articular desplazada impone unareducción. En extensión completa, los cóndilos femoralesse apoyan sobre los bordes laterales del fragmento avul-sionado para reponerlo en su sitio. En hiperextensión,el techo de la escotadura intercondílea proporciona unapoyo anterior.
Este tratamiento tiene tres límites:• la irreductibilidad por posible interposición del cuerno
anterior del menisco medial o del ligamento interme-niscal anterior. Se presentaría en el 26% de las FETA detipo II y en el 65% de las de tipo III [33];
• una distensión ligamentosa previa a la fractura. Éstase produce en el momento en que la curva de presiónpasa de deformación elástica a plástica, con una elonga-ción del LCA del 20-25% en el primate [34]. Según estos
Figura 13. Vista artroscópica de un ligamento cruzado ante-rior equimótico consecutivo a una fractura de la eminencia tibialanterior desplazada. Estas lesiones indican la elongación intrali-gamentosa previa a la fractura.
Figura 14. Placa en valgo forzado de una fractura de la emi-nencia tibial anterior: se observa una fractura-desprendimientoepifisario Salter III medial y una ruptura de grado 3 del ligamentocolateral tibial.
principios, un traumatismo puede alargar el ligamentoen un 50% sin ruptura macroscópica. Esto podría expli-car algunos resultados objetivos decepcionantes a pesarde una reducción anatómica (Fig. 13). McLennan [35]
propuso volver a tensar el LCA mediante descensoartificial de la inserción por excavación del lecho deavulsión, seguida de fijación en esta posición;
• la hiperextensión de la rodilla aumenta la tensión delLCA, lo que es contrario a las condiciones de cicatriza-ción óptimas.
IndicacionesTratamiento de elección de las FETA de tipo I
Es ortopédico. En el nino es preferible la inmovilizacióncon yeso cruropedio o cruromaleolar y con la rodilla enligera flexión (10-20◦). La evacuación de una hemartrosis atensión es discutida. La ablación del yeso y la reanudacióndel apoyo son posibles a las 4-6 semanas.
Tratamiento de las FETA de tipos III y IVEs quirúrgico.Se recomienda la valoración preoperatoria (Fig. 14). Un
bostezo diferencial de la interlínea medial de más de 8 mmimpone la reparación quirúrgica del LCT, pero tambiénuna exploración meniscal («tríada anterointerna»).
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1
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A3
4
5
B6
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8
Anterior
C 9 D
Figura 15. Técnica de sutura pull-out por artroscopia para la fijación de una fractura de la eminencia tibial anterior (A-D); hilo depolidioxanona n◦ 2 y aguja de Reverdin o Meniscus Mender. Paso de una aguja guía con ojo de 2 mm por un visor tibial en dirección ala cara medial de la celdilla de avulsión (en su tercio anterior) (1). Por la vía de acceso anterolateral se introduce un hilo monofilamentoreabsorbible en el ojo de la aguja guía (2) y a continuación se retira por la incisión metafisaria (3). Por la vía lateral se introduce una agujade Reverdin (o lazo) a través de las fibras de la base del ligamento cruzado anterior (LCA) (4). Se hace pasar el extremo intraarticular del hilopor la aguja de Reverdin y después se lo retira por la vía anterolateral (5). Paso de otra aguja guía con ojo por un visor tibial en dirección ala cara lateral de la celdilla de avulsión o a través del cuerno anterior del menisco lateral (6). La segunda aguja permite traccionar la partelateral del hilo (7) en dirección a la incisión metafisaria (8). Los dos cabos del hilo se anudan en la incisión metafisaria después de verificarque la reducción intraarticular y la tensión del LCA sean perfectas.
La elección entre artrotomía y artroscopia dependedel cirujano, teniendo en cuenta que «la reduccióndebe ser anatómica». Para volver a poner en tensiónel LCA, a menudo es necesario excavar la celdilla delfragmento óseo avulsionado. La reparación artroscópica,en el mejor de los casos diferida algunos días, permiteexplorar correctamente el menisco y simplifica el pos-toperatorio, pero necesita cierta práctica por ser unatécnica difícil. Una tercera vía de acceso laterorrotu-liana externa (vía de Ahn) permite observar la lesióndesde lo alto y deja las manos del cirujano libres paratrabajar [36].
Hay diversos procedimientos de fijación: sutura reab-sorbible o con alambre, grapado simple o múltiple,osteosíntesis con tornillos reabsorbibles o no. Las carac-terísticas mecánicas son similares [37].
La fijación transfisaria suele ser mecánicamente satisfac-toria, pero expone al riesgo de epifisiodesis si el materialno se retira pronto. Los autores prefieren la osteosínte-sis de tipo pull-out con sutura reabsorbible efectuada porartroscopia (Fig. 15).
La inmovilización postoperatoria con yeso se efectúacon la rodilla en ligera flexión y sin apoyo durante4 semanas.
Tratamiento de las FETA de tipo IIEs el más controvertido.La mayoría de los autores prefiere el tratamiento quirúr-
gico. Para efectuarlo con artroscopia, es necesario dominarla técnica a la perfección. La reducción ortopédica es unaalternativa simple (con la condición de ser riguroso res-pecto a la calidad de la reducción). Ningún estudio revelauna correlación entre el desplazamiento y la laxitud resi-dual en los tipos 2.
ResultadosUna reducción anatómica no garantiza la ausencia de
laxitud residual a largo plazo. Smith [38], tras un segui-miento promedio de 7 anos, comunicó el 100% de laxitudresidual y un 50% de pacientes sintomáticos. Willis [39],con un seguimiento promedio de 4 anos, comunicó un74% de laxitud residual, el 20% de resalto en la prueba dedesplazamiento del pivote y un 10% de pacientes sinto-máticos, aunque ninguno inestable. La laxitud diferencial
con el KT1000 no es significativa en los tipos I; la diferen-cia media es de 3,5 mm para los tipos II y de 4,5 mm paralos tipos III.
El índice de laxitud residual sería menor en las seriesmás recientes: el 33% para Iborra [24] a 7 anos y el 38%para Janarv [40].
Estos resultados inducen a matizar el pronóstico de lasFETA: aunque es mejor que el de las rupturas intraliga-mentosas, debe prevenirse a la familia sobre el riesgo delaxitud residual. Este riesgo haría preferir una conductamás quirúrgica si se considera que las lesiones son másligamentosas que meramente óseas.
ComplicacionesLa artrofibrosis se manifiesta por rigidez, pérdida de
extensión de más de 10◦ y/o flexión inferior a 90◦ [41].Afectaría al 10% de los pacientes, los cuales podríanbeneficiarse con la inmovilización prolongada [42]. Segúnla experiencia de los autores, muchas veces son pro-ducto de una rehabilitación inadecuada, incluso forzada(¿algodistrofia a minima?), por lo que se recomienda laautorrehabilitación desde el principio. De forma paradó-jica, en la fase de rigidez marcada hay que interrumpiruna kinesiterapia intensiva y volver a la autorrehabilita-ción suave. La artrólisis bajo artroscopia se considera encaso de rigidez persistente.
El callo vicioso, definido por una consolidación enposición alta de más de 2 mm, es secundario al trata-miento ortopédico en la mayoría de los casos [43]. Puedeser causa de una laxitud residual, con o sin limitación dela extensión. En los pocos casos de flexión permanente porbloqueo óseo, puede considerarse una plastia de la esco-tadura; en caso de inestabilidad, se puede plantear unareconstrucción ligamentosa.
La seudoartrosis de la eminencia tibial anterior es infre-cuente y en la mayoría de los casos se debe a una malaindicación terapéutica. Se manifiesta por la persistenciade dolores y, a veces, por flexión permanente y/o inesta-bilidad. La radiografía basta para formular el diagnóstico(Fig. 16). En algunos casos, el aspecto cicatricial y retráctildel LCA plantea dificultades y puede necesitar un injertode la celdilla de inserción.
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A B
Figura 16. Seudoartrosis sobre una fractura desatendida de laeminencia tibial anterior en un adolescente con una deformacióndolorosa en flexión e inestabilidad (A, B).
� Ruptura intraligamentosadel ligamento cruzadoanteriorEpidemiología y anatomía patológica
Las rupturas del LCA en un esqueleto inmaduro repre-sentaban, en la década de 1980, sólo el 3-4% de lasrupturas en su conjunto [44]. Los ninos que tienen estetipo de lesión tendrían una escotadura intercondílea másangosta que la de la población sana o que la de los ninoscon fractura de la eminencia tibial [45, 46].
Como el tratamiento de la ruptura del LCA dependede las lesiones asociadas, sería útil efectuar una valora-ción precisa mediante RM. De forma global, alrededor del50% de las rupturas del LCA en el nino se acompanade lesión meniscal en la fase aguda [1]. Al igual que enel adulto, estas lesiones implican sobre todo al meniscolateral, situado en un compartimento muy afectado porel traumatismo [47, 48]. Según la experiencia de los autores,las fisuras longitudinales con lesiones parciales (segmentoposmenisco lateral) o desinserciones periféricas anchasson predominantes y tienen un gran potencial de cica-trización espontánea. Al contrario que en el adulto, lasdivisiones horizontales, las hendiduras radiadas y laslesiones condrales asociadas son poco frecuentes en elnino [48, 49].
Tratamiento de urgencia del esguincegrave
Tanto la sutura simple como la reconstrucción ligamen-tosa de urgencia del LCA son procedimientos que no serecomiendan y que han sido abandonados a causa de losmalos resultados.
Iniciar el tratamiento con un programa conservador esla norma en caso de lesión del LCA, aislada o asociadaa una lesión meniscal estable o con gran potencial decicatrización. El objetivo de este programa en tres fases esprevenir las debilidades de la rodilla y sus consecuenciasintraarticulares:• la fase I asocia inmovilización analgésica y aplicación de
hielo. El apoyo se alivia con muletas y se acompana demovilizaciones precoces y diarias. Esta fase se extiendedurante 1-2 semanas;
• la fase II se destina a restituir el equilibrio entre el cuá-driceps y los isquiosurales. Hay que mantener la fuerzay la troficidad cuadricipital, mientras que un refuerzoactivo de los isquiosurales limita la traslación tibialanterior. Esta fase de rehabilitación dura 4-6 semanas;
• la fase III consiste en la reanudación gradual y con-trolada de las actividades deportivas. Se considerasólo en ausencia de inestabilidad en la vida corriente.Nadar a crol (evitando la brazada), correr en superficieplana y andar en bicicleta son las únicas actividadesrecomendadas en una primera etapa. El resto de lasactividades deportivas se autoriza en ausencia de ines-tabilidad y después de recuperar una fuerza muscularsimétrica.Hay que volver a evaluar el tratamiento en una consulta
especializada; la reiteración de los episodios de inestabi-lidad en fase III debe conducir a solicitar una opiniónquirúrgica (cf infra).
En casos excepcionales («asa de cubo» meniscal luxada,lesión meniscal compleja) se puede hacer una reparaciónmeniscal de urgencia, dejando la fase de reconstrucciónligamentosa para una segunda intervención a fin de faci-litar la recuperación. Las lesiones ligamentosas complejas(péntadas, rupturas bicruzadas, etc.) y las luxaciones dela rodilla son sumamente infrecuentes en el nino y pue-den necesitar, como en el adulto, tratamientos urgentes.Hay que tener en cuenta el considerable riesgo vascularpoplíteo de estos traumatismos.
� Laxitud anterior crónicade la rodilla
Debido a un diagnóstico inicial difícil y un tratamientoa menudo tardío, por lo general el nino llega a la con-sulta especializada en la fase secuelar. El tratamiento noquirúrgico ha sido mucho tiempo la única opciónterapéutica en caso de laxitud anterior crónica, usual-mente considerada como bien tolerada. La reconstrucciónmediante la técnica para el adulto, diferida hasta lamaduración esquelética, se compara hoy en día con lareconstrucción precoz.
Límites del tratamiento conservadorsistemático
La elección deliberada de un tratamiento conservadorde la ruptura del LCA para todos los ninos se ha reveladocomo una opción peligrosa. El uso de férulas funcionalesen el pequeno deportista es controvertido. No hay nin-guna regla de uso de estas férulas y su mecanismo deacción no es claro (¿acción propioceptiva?). Estas ortesisnecesitan una adaptación a medida a un precio a vecesprohibitivo y con una observancia terapéutica frecuente-mente deficiente. Graf [50] ha demostrado que estas férulasno protegen de lesiones secundarias ni son suficientes enlos deportes de riesgo (de pivote y contacto).
En numerosos estudios se ha llegado a las mismasconclusiones: la mayoría de las veces, el tratamiento con-servador se asemeja en el nino a la historia natural; noimpide a corto plazo los accidentes de inestabilidad derepetición [50–52]. Estos episodios de inestabilidad cons-tituyen un auténtico viraje evolutivo, pues de formairremediable y a corto plazo conducen a lesiones menis-cales secundarias. Éstas afectan en su mayoría al meniscomedial (dos veces más que al lateral [8, 50]) y son más fre-cuentes cuanto más prolongado es el período de esperadespués del accidente [49] (Fig. 17). La gran laxitud articu-lar, la baja observancia terapéutica y el deporte de pivotepracticado a diario son los principales factores que expli-can la evolución rápidamente desfavorable.
La espiral desfavorable de las lesiones meniscales agravael proceso y conduce a deterioros meniscocapsulares y, amedio plazo, a lesiones condrales degenerativas [51]. Algu-nos autores han comunicado un 50% de radiografíasanómalas a sólo 5 anos del accidente [51, 52] (Fig. 18).
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Figura 17. Evolución de las lesiones meniscales secundariascon la reconstrucción (en porcentaje) en función del intervaloentre traumatismo y cirugía [49].
A B
Figura 18. Evolución degenerativa precoz a la edad de23 anos en un paciente inestable, con antecedentes de rupturadesatendida del ligamento cruzado anterior a los 13 anos de edad(colección de P. Neyret) (A, B).
Opción del tratamiento conservador«de espera»
Durante este período de espera definida, el seguimientoy la conducta médica deben ser estrictos; no debe expo-nerse al nino a episodios de inestabilidad reiterados. Lareanudación de la práctica deportiva no está contrain-dicada, con la condición de que la rodilla permanezcaestable. Usar férulas articuladas durante la práctica de acti-vidades específicas se vuelve más razonable cuando setrata de hacerlo durante un período definido.
Henry compara dos estrategias terapéuticas en caso deruptura del LCA en el nino: reconstrucción precoz conuna técnica pediátrica o esperar al final del crecimientopara reconstruir de modo diferido con una técnica paraadulto [49]. La reconstrucción diferida expone claramente aun índice más elevado de lesiones meniscales mediales (el41% frente al 16%) y a un mayor índice de meniscectomíamedial. En cambio, en ambos grupos se observa el mismoíndice de lesión meniscal lateral (Fig. 17). Los resultadospostoperatorios objetivos y subjetivos en ambos gruposeran similares a medio plazo. Este estudio es favorable ala reconstrucción ligamentosa precoz, pero tiene un sesgode selección porque todos los pacientes de este trabajoretrospectivo fueron intervenidos debido a una mala tole-rabilidad a la laxitud. Ningún estudio informa sobre elíndice de lesión meniscal secundaria en ninos con rupturaparcial o completa del LCA, aunque con rodilla estable.
Cuanto más joven es el nino, mayor es el lapso de esperay menor la observancia a las restricciones de actividadesde riesgo. Parece poco razonable considerar esta opciónen un varón de 10 anos muy activo y apasionado por elfútbol. En cambio, diferir la reconstrucción del LCA hastael final del crecimiento (13,5 y 15,5 anos de edad ósea para
ninas y varones, respectivamente), cuando el nino está apocos meses de la madurez de su rodilla, es una opciónque parece razonable, con la condición de que se con-trolen estrictamente sus actividades. Esta opción no debeconducir a la intervención demasiado precoz con una téc-nica para adulto, por el riesgo de exposición a un trastornode crecimiento en este período sensible. Es atinado pedirconsejo a un ortopedista pediatra antes de lanzarse a unacirugía de reconstrucción, con una técnica para adulto,de una rodilla cuyo crecimiento se presume «casi» termi-nado. La reconstrucción en el ano previo a la maduraciónpuede causar un valgo de 5◦ y un acortamiento de 1 cm [53].
La palabra clave es la inestabilidad. La familia debe saberque la aparición de episodios sucesivos de debilidad o,con mayor razón, de impotencia grave en relación conuna lesión meniscal son hechos que pueden poner fin altratamiento conservador [1].
Reconstrucción ligamentosa precozantes de la maduración ósea
Es la tendencia actual porque las técnicas específicas dereconstrucción del LCA en el nino ahora se dominan bieny producen resultados tan fiables como los de las técnicaspara adultos, con un riesgo mínimo sobre el crecimientoen manos de profesionales bien entrenados.
Las plastias extraarticulares aisladas, incluso tem-porales (para proteger una reparación meniscal), sonineficaces [50]. El tratamiento de referencia es la plas-tia intraarticular. En el nino, las estrategias deben teneren cuenta una dificultad complementaria: respetar elcrecimiento residual. La técnica de Kenneth-Jones conablación de la tuberosidad tibial anterior expondría a unrecurvatum de la tibia con inversión de pendiente porepifisiodesis anterior.
Técnicas de reconstrucción del ligamentocruzado anterior
Hay numerosas técnicas específicas de reconstruccióndel LCA en un esqueleto inmaduro [54].
Las técnicas «transfisarias» (túneles entre las placas decrecimiento) se pueden usar siempre que se respete unpliego de condiciones preciso [55–58]: túneles de menos de9 mm de diámetro, perforados a baja velocidad, en sentidovertical a la tibia y no demasiado posterior con relaciónal fémur. Estas técnicas mejoran tanto la alineación delos túneles como la isometría y están muy de moda, peropodrían interferir con el crecimiento residual en los ninosque se encuentran cerca del final del crecimiento [59].
El temor de perforar el cartílago de crecimiento ha con-ducido a numerosos autores a proponer las alternativas«extraepifisarias». La ausencia de túnel óseo, con un tras-plante que rodea la tibia por delante y el cóndilo lateralpor detrás [60–62], es una opción técnicamente fácil perono isométrica, que expone a la distensión del trasplanteo a la recidiva de la ruptura por efecto de «cortapuros».La alternativa consiste en crear túneles óseos femoral ytibial puramente epifisarios [63]; la técnica es delicada peropermite una reconstrucción «anatómica» del LCA. En latécnica de Clocheville, el trasplante de rótula se pasa porun túnel metafisario sagital y una perforación tibial; estopermite evitar el problema del crecimiento, pero al preciode una reconstrucción poco anatómica [64].
Otros escogen las técnicas «mixtas», en la mayoría delos casos transfisaria tibial (de bajo riesgo para el creci-miento) y trasplante por detrás del cóndilo lateral [65, 66]
o epifisaria femoral como en la técnica pediátrica lionesacon el tendón cuadricipital (Fig. 19) [1, 67].
Sea cual sea la técnica, hay que tener un cuidado espe-cial con la fijación del trasplante, que jamás debe pasarpor encima de la fisis (fuente principal de trastorno delcrecimiento [68, 69]).
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A B C
Figura 19. Ejemplo de técnica de reconstrucción del ligamento cruzado anterior en el nino: técnica de Chotel [66] (A-C).
A B C
Figura 20. La reparación meniscal es la regla; ejemplo de reducción y sutura de dentro hacia fuera de una lesión en «asa de cubo»luxada del menisco medial. Vistas artroscópicas antes (A), después (B) de reducción de la lesión y después de la sutura (C).
Reparación meniscalEmpenarse en una reconstrucción del LCA del nino
implica ser muy avezado en las técnicas de repara-ción meniscal. Incluso parcial y mediante artroscopia,la meniscectomía es una solución fácil, inadecuada y depronóstico funcional desfavorable a medio plazo [70]. «Lacomplicación principal de la lesión meniscal del nino esla meniscectomía». Conservar el capital meniscal debe seruna prioridad.
La abstención es una opción que debe tenerse en cuentadebido al potencial de cicatrización meniscal del nino [48].Es adecuada para las lesiones pequenas, más bien perifé-ricas y estables.
La sutura ideal se efectúa con control artroscópico parauna exploración más minuciosa y una técnica más precisa(Fig. 20). Los principios de la sutura son iguales que enel adulto, con protección vascular y nerviosa [71]. Primerohay que revitalizar los bordes y después efectuar uno de lostres tipos de sutura según su indicación (por dentro: seg-mento posterior; de dentro hacia fuera: segmentos poste-rior y medio; de fuera hacia dentro: segmento anterior). Latécnica de sutura de dentro hacia fuera necesita una con-traincisión, pero sigue siendo el «patrón oro» de la repa-ración en el nino. Las «asas de cubo» luxadas no debenresecarse. La calidad y la integridad del tejido meniscalson criterios de conservación más importantes que la zonalesional. Noyes [11] obtuvo un 90% de buenos resultados
después de la reparación de lesiones extensas en zonaavascular, denominada «blanco-blanco», en pacientesmenores de 19 anos; en la serie del simposio SOFCOT2006 [72] se senaló el 83% de éxito con preservaciónmeniscal.
PostoperatorioVaría de acuerdo con la técnica y según se asocie o
no una reparación meniscal. Algunos usan también lainmovilización con yeso, a pesar de estar contraindicadaen la cirugía ligamentosa del adulto [64]. Otros empie-zan pronto la rehabilitación con artromotor asociandouna analgesia locorregional [67]. La reanudación del apoyovaría en función del tipo de lesión meniscal reparada.Los protocolos de rehabilitación son progresivos, livia-nos e inspirados en los protocolos deportivos femeninos.En caso de recurvatum fisiológico marcado, durante elperíodo de ligamentización del trasplante puede indicarseuna ortesis que bloquee la hiperextensión [1]. El momentode la reanudación de las actividades deportivas, es difícilde determinar en los ninos y los adolescentes, para quie-nes la frontera entre juego y deporte es difusa. Hay quesaber apaciguar el entusiasmo en el período sensible delos 3-6 meses postoperatorios. Se recomienda reanudar lasactividades deportivas por completo según la troficidadmuscular, entre los 8-10 meses postoperatorios.
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A B
C
Figura 21. Radiografía pos-toperatoria (A) a 9 meses(B) y a 4 anos (C) de unareconstrucción del ligamentocruzado anterior: obsérvesela migración diafisaria de lagrapa de fijación del tras-plante por efecto del creci-miento, y el alargamiento y laverticalización del túnel epi-fisometafisario. Las estrías dePark y Harris (B) (flechas) indi-can el crecimiento desde laintervención.
Riesgo para el crecimientoEpifisiodesis
La epifisiodesis por lesión de la fisis o del anillo peri-condral es el temor principal en caso de reconstrucciónen un esqueleto inmaduro y justifica un seguimientoradiológico regular (Fig. 21). Este riesgo es muy bajopara los equipos bien entrenados [72, 73]. La mayoría delos trastornos de crecimiento se producen en el con-texto de la reconstrucción con técnica para adulto, enadolescentes que se encuentran muy cerca del final delcrecimiento [68, 69].
De forma paradójica, aunque las consecuencias de unaepifisiodesis en el preadolescente son menos graves que enun nino de muy corta edad, el riesgo de cierre prematurodel cartílago de crecimiento después de un traumatismopodría ser mayor [59, 74, 75]. La fuerza de crecimiento des-arrollada por la fisis, capaz de romper de forma espontáneaun pequeno puente de epifisiodesis en un nino pequeno,va a agotarse al final del crecimiento, exponiendo a loscierres prematuros de la fisis.
Trastornos del crecimientoLa mayoría de los trastornos del crecimiento se pro-
ducen en el lado femoral y guardan relación conerrores técnicos, sobre todo durante la fijación del tras-plante [68, 69]. Se han descrito deformaciones en valgo yen flexión femoral, así como un acortamiento tibial. Laconstatación de un error técnico y la aparición de untrastorno del crecimiento justifican la consulta precozcon el especialista en ortopedia pediátrica, pues existenotras alternativas al tratamiento de un callo vicioso en
maduración: vigilancia simple (¿desepifisiodesis espon-tánea?), tentativa de desepifisiodesis o complemento deepifisiodesis para estabilizar una desviación evolutiva; conmenos frecuencia, una distracción fisaria para corregirtanto el eje como la longitud.
Otros trastornos del crecimientoEn ninos de corta edad se han descrito trastornos
de crecimiento más solapados que la interrupción delcrecimiento. Son posibles el hipercrecimiento simétricoo asimétrico, así como un frenado del crecimientopor efecto de tenodesis (Fig. 22) [74, 76]. Aunque tie-nen consecuencias clínicas menores, estos riesgos debencomunicarse a los padres.
ResultadosLa mayoría de las series pediátricas son cortas y con
un seguimiento acotado, lo que dificulta las compara-ciones. Sin embargo, en términos de laxitud residual losresultados serían equivalentes a los de las técnicas para eladulto [1, 49]. Una laxitud residual es definitiva y no debeesperarse ninguna mejoría con el crecimiento. Tampocose ha demostrado la superioridad de una técnica sobreotra [72, 73]. En las series pediátricas, al contrario que enlas de adultos, algunos ninos incluso aumentan su niveldeportivo con el tiempo [72]. La frecuencia de las rupturasreiteradas en el nino se estima en el 10-20% [66, 77], frenteal 2% en las series más optimistas relativas a los adultos.No está claro si esto es producto de la reanudación deldeporte sin restricciones o es el resultado de una escota-dura que sigue siendo angosta en ausencia de una plastiaa este nivel.
Por último, la ligamentoplastia preserva el capitalmeniscal interno a medio y largo plazo [48, 72, 73, 78] y limi-taría la evolución artrósica.
Indicaciones terapéuticas (Fig. 23)
En las publicaciones, las indicaciones terapéuticas raravez se plantean con claridad. Para algunos, la recons-trucción del LCA es sistemática en virtud de los malosresultados globales del tratamiento conservador. La pos-tura de los autores es menos dogmática; los cirujanosreciben en su mayoría a pacientes con lesiones mal tole-radas, de modo que una buena cantidad de ninos vivende una forma normal y no saben que tienen una laxitudanterior, por lo que queda la cuestión de si sería lícitooperarlos a todos.
La inestabilidad es la palabra clave; precede a las lesio-nes meniscales secundarias y, por consiguiente, representala reacción peligrosa de esta afección. Sin embargo, lainestabilidad no siempre se expresa con claridad; la per-cepción del resalte en la prueba del desplazamiento delpivote a veces es calificada por el paciente como pare-cida a sus síntomas. El concepto de resalte percibido porel paciente es para estos autores un equivalente de ines-tabilidad. Por eso, hay que hacer lo posible para evitaruna dislocación de la rodilla: kinesiterapia y evitación delos deportes de riesgo en espera de una cirugía de recons-trucción del LCA, planificada en función del calendarioescolar y de las obligaciones familiares.
En ausencia de inestabilidad con apoyo en kinesiterapiaadaptada a un paciente que ha reanudado sus actividadesdeportivas, se propone un tratamiento conservador conuna vigilancia estrecha, lo cual se hace en un tercio de lospacientes. Hasta ahora, ningún estudio permite compren-der los mecanismos causales de esta buena tolerabilidad.
La existencia de lesiones meniscales que no cicatrizan ola aparición de lesiones meniscales secundarias son indi-cios del fracaso del tratamiento conservador, así comoun argumento formal a favor de la ligamentoplastia y lareparación meniscal antes de la madurez ósea.
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Figura 22. Clasificación de las alteraciones del crecimiento tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior del nino según Cho-tel [74]. 1. Interrupción del crecimiento; 2. crecimiento fisiológico; 3. crecimiento retrasado; 4. crecimiento acelerado.A, B. El tipo A o epifisiodesis es el más conocido (1).C. El tipo B es un crecimiento acelerado que puede ser simétrico o no (4).D. El tipo C es un efecto de tenodesis con ralentización del crecimiento asimétrico (3).
Lesión del ligamento cruzado anterior
Fracturaeminencia tibial
Rupturaintraligamentosa del LCA
Menisco: normalo estable
Menisco +para reparar
Inestabilidad +o menisco
Inestabilidad – oalgunos meses definal de crecimiento
Reconstrucción del LCAFinal del crecimientoTécnica para adulto
Tratamientoortopédico
Reducción yosteosíntesis
quirúrgicaArtroscopia
Nodesplazada Desplazada
Figura 23. Árbol de decisiones. Tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) del nino.
Por último, las exigencias del deportista de alto nivel aveces conducen a responder a la demanda de reconstruc-ción rápida del LCA, sin haber puesto la rodilla a prueba ycon el objetivo de que el deportista pueda volver lo antesposible al circuito de competición.
� Lesiones del ligamentocruzado posterior
Son lesiones infrecuentes, aunque es probable que esténsubestimadas. El cajón posterior en flexión (absorciónde la tuberosidad tibial) y el recurvatum pueden pasarinadvertidos en la exploración inicial. La hemartrosis enla fase aguda puede ser escasa, pero la RM es muy fia-ble para confirmar el diagnóstico. Al contrario que enel adulto, los tipos de ruptura del LCP en el nino soneminentemente variables: ruptura intraligamentosa totalo parcial, avulsión perióstica, cartilaginosa u ósea. Lasavulsiones óseas del LCP son mucho más frecuentes enel fémur que en la tibia [79, 80]; se han comunicado casos
en ninos de 6 y hasta de 3 anos [81]. La desinserción óseatibial del LCP es 10 veces menos común que la del LCA.
Los traumatismos con ruptura del LCP pueden ser com-plejos y asociarse a una luxación de la rodilla o a otraslesiones ligamentosas, incluso meniscales. Hay que bus-car una desinserción del menisco interno y un posibledesgarro capsular posterior. Son muy pocos los datos dis-ponibles sobre las rupturas del LCP en el nino y lastécnicas de reconstrucción. El tratamiento de las lesionesparciales y aisladas del LCP es conservador. Sin embargo,las lesiones de avulsión ósea o ligamentosa justifican lareinserción del fragmento mediante lazada-sutura (si esnecesario, transfisaria). En estas situaciones, los resulta-dos son favorables aun en el caso de un adolescente querecibe asistencia médica varias semanas después del trau-matismo [79]. En el caso de una lesión compleja de variosligamentos, se considera la reparación o reconstruccióndel LCP, lo mismo que en el de un paciente sintomáticotras el fracaso del tratamiento conservador de una lesiónaislada [80]. El trastorno funcional que resulta de las rup-turas desatendidas o tratadas de forma insuficiente sueleser moderado (más dolor que inestabilidad) y la artrosisse produce a largo plazo (25 anos).
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Lesiones ligamentosas de la rodilla en el nino (agudas y crónicas) � E – 14-751
� ConclusiónLas particularidades pediátricas de los esguinces de la
rodilla son numerosas. La radiografía es fundamental en lamedida en que las fracturas-avulsiones ligamentosas sonfrecuentes en el nino. La RM es el método diagnóstico deelección ante la sospecha de hemartrosis postraumática.El pronóstico de las fracturas desplazadas de la eminen-cia tibial, que afectan a los más jóvenes, no parece ser tanexcelente como suele afirmarse; las laxitudes residualesno son para nada excepcionales. Las rupturas intraliga-mentosas en un esqueleto inmaduro son mucho másfrecuentes que antes y tienen las mismas característicasepidemiológicas que las del adulto. El tratamiento con-servador es peligroso, ya que la mayoría de las veceses desfavorable a corto plazo. De manera frecuentese propone una ligamentoplastia de reconstruccióndel LCA en un esqueleto inmaduro. La regla esconservar el capital meniscal. La prevención de losaccidentes deportivos debe ser una preocupación cons-tante y consiste en la preparación física adecuada deforma sistemática.
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M. Chaker.Département de chirurgie orthopédique pédiatrique (Pr Kohler, Pr Chotel), Hôpital universitaire Femme Mère Enfant de Lyon, 59, boulevardPinel, 69677 Bron, France.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Chotel F, Chaker M, Bérard J. Lesiones ligamentosas de la rodillaen el nino (agudas y crónicas). EMC - Aparato locomotor 2013;46(3):1-17 [Artículo E – 14-751].
