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Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas
año 2 • núm. VIII • 2008
Index latinoamericano número de folio 15376. Registro en línea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Información en Líneapara Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.unam.mx
• Exploración de cavidad bucaly variaciones de lo normal • El dentista generaly el cáncer bucal • Importancia de la genética
en la patología bucal/Forma de estudio de los pacientes • Quiste paradental: reporte de dos casos •
12008
E N E S T E N Ú M E R O … EditorialLa importancia de la genética se ha incrementado en años recientes y se ha propuesto buscar una aproximación al entendimiento de las anomalías dentomaxilofaciales, entre ellas, las dentarias, así como otras alteraciones del desarrollo. Entre los factores señalados como causales de estas anomalías se encuentran: los traumas, infecciones durante el desarrollo dental, sobredosis de radiación, disfunción glandular, raquitismo, sífilis, sarampión durante el embarazo y disturbios intrauterinos severos. Sin embargo, los elementos más comunes asociados son evolutivos en general y hereditarios en particular, lo cual es resultado de una o más mutaciones puntuales en un sistema poligénico ligado cerrado, más a menudo transmitidas con un patrón autosómico dominante. Dichas mutaciones se hallan en genes clave para el desarrollo de la dentición, como los que codifican a los factores de transcripción MSX1, PAX9 y PITX2, la proteína de señalización EDA y su receptor, EDAR. Se han identificado más de 200 genes que participan en la odontogénesis. En cuanto a la comprensión del control ge-nético en la morfogénesis dental, recientemente se identificaron genes cuyas mutaciones causan hipodoncia: MSX1 para la forma autosómica domi-nante, PAX9 asociada a oligodoncia y el gen para la displasia ectodérmica anhidrótica (EDA) en la forma ligada a X. Se han observado diferencias respecto al tamaño, número y morfología de los dientes dentro de las poblaciones humanas modernas entre ellos y otras especies de primates. El gen de PAX9 juega un papel esencial en el desarrollo de dentición de los mamíferos y ha sido asociado con las agenesias dentarias selectivas en los humanos y ratones, principalmente involucrados los dientes posteriores. PAX9 pertenece a una familia de factores de transcripción que en los mamíferos tiene nueve miembros. Así mismo, se expresa ampliamente en el mesénquima derivado de la cresta neural, que incide en el desarrollo de las estructuras craneofaciales, incluidas las piezas dentarias. El proceso de desarrollo de los dientes es complejo y en él participan muchos jugadores. Esto nos lleva a pensar que tales alteraciones son condiciones genéticas heterogéneas en las que más de un gen defectuoso contribuye a que exista una gran variabilidad clínica. Los mecanismos de herencias que usualmente se presentan, son de forma autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresividad variable, patrones de herencia autosómica recesiva y ligada a X.
Dra. Maritza Canto Pérez Especialista de la Facultad de Estomatología de la Universidad Médica “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara, Cuba.
año 2 • núm. VIII • 2008
Exploración de cavidad bucaly variaciones de lo normal 4
Quiste paradental:reporte de dos casos 20
El dentista generaly el cáncer bucal 10Importancia de la genéticaen la patología bucal/Forma de estudio de los pacientes 16
REVISTA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA®, Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas, es una publicación mensual editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V., auspiciada por los Laboratorios Siegfried Rhein. El contenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los editores y/o Laboratorio Siegfried Rhein. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audio o visual, electrónico o impreso, sin autorización de los editores. Certi-ficado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo del Título 04-2007-022111415800. Registro ante el Centro Nacional del ISSN en trámite. Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V.: Miguel Cabrera No. 7, Int. 9, Col. Mixcoac, C.P. 03910, Tel. 35 48 95 41 del interior 01800 087 1296, e-mail: [email protected] Esta publicación fue creada con software original Adobe® Creative Suite Pemium N.P. 18040050 en plataforma Macintosh® (evita la piratería). Impresa por: Litográfica Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolución, Cd. Nezahualcóyotl, Edo. de México. Tels. 5765-4464 Fax 5793-6291. Tiraje 25,000 ejemplares más sobrantes.
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AUSPICIADA POR:
CONCIENCIA POR LA VIDA
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Directorio
Revista Mexicana de Odontología Clínica4año 2 • número VIII
Regiones anatómicasLabios. La zona bermellón debe ser evaluada mediante
inspección y palpación. Es fundamental observar elevacio-
nes o depresiones, cambios en la consistencia y el color,
úlceras y descamación. Los pacientes de tez blanca deben
ser cuestionados sobre la exposición al sol y determinar el
daño solar (elastosis solar). Las glándulas sebáceas ectópi-
cas (gránulos de Fordyce), várices, herpes simples, queilitis
actínica, máculas melanóticas y queilitis angular son las le-
siones que afectan con más frecuencia al labio.
Mucosa labial. Se debe retraer la mucosa con los
dedos, hacer palpación bidigital y ver el fondo de saco
tanto superior como inferior, así como observar los freni-
llos. Una de las variaciones más comunes es la persisten-
cia de la arteria labial; también hay que buscar masas a
La exploración debe ser sistemática y rutinaria en cada
paciente para no equivocarse y dejar de observar alguna
región. Este es el tipo de exploración que se sugiere. Los lí-
mites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como
inferior, el paladar, la mucosa bucal, la región retromolar,
la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de
las fauces y las tonsilas (amígdalas).
ObjetivoDescribir sistemáticamente la técnica utilizada para exami-
nar la cavidad bucal y mencionar en cada localización las va-
riaciones de lo normal o lesiones más comunes que deben
ser identificadas, conocer el manejo terapéutico y, en los
casos necesarios, tener la información indispensable para
remitir al paciente a centros oncológicos o especializados.
La exploración debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luz suficiente, lo cual es muy importante
para no dejar pasar ningún cambio, ya sea de forma, tamaño, color, superficie o consistencia. Otro aspec-
to esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un abatelenguas o espejo, y siempre palpar para
buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alérgico al látex de los guantes, y si
no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfecta-
mente la lengua y secar los orificios de salida de la saliva a fin de observar la permeabilidad de éstos.
Exploración de cavidad bucaly variaciones de lo normal
Autora: Beatriz C. Aldape Barrios Profesora de patología bucal de la División de Estudios de Posgrado e
Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM
52008
tiene que determinar si está permeable con el fin de esta-
blecer si existe xerostomía por Sjögren u obstrucción. Se
sugiere realizar la sialometría. Las variaciones identifica-
das son la línea blanca o de oclusión, gránulos de Fordyce
y leucoedema. Otras lesiones comunes diagnosticadas en
esta área son liquen plano, morsicatum bucarum (morder-
se la mucosa), tatuaje por amalgama, úlcera traumática
u aftosa y várices.
Paladar duro. Se observa directamente al levantar
la cabeza del paciente; las prótesis tienen que ser re-
movidas, luego se debe palpar para buscar cambios de
consistencia, torus palpable, úlceras traumáticas o por
cambios de temperatura (por calor o por frío), estomatitis
nicotínica e hiperplasia papilar inflamatoria por el uso de
prótesis. También hay que detectar neoplasias benignas o
malignas de glándulas salivales, ya que hay 450 glándulas
mucosas, tejido linfoide ectópico y linfomas.
través de la palpación interna y externa. El mucocele en
el labio inferior y los adenomas en el labio superior son
las lesiones más frecuentes que se presentan como masas
elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son
asintomáticas y de crecimiento lento.
Mucosa yugal o bucal. Se debe efectuar la retrac-
ción con el abatelenguas para observar el trígono re-
tromolar; debe hacerse de atrás hacia delante para no
obstruir la visibilidad y la salida del conducto parotídeo o
de Stenon. A la altura del primer molar superior se puede
ver una zona nodular y un orificio de salida en el que se
Foto 1. Labios
Foto 2. Orofaringe
Foto 3. Leucoplasia
Foto 4. Herpes simple
6Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII
Paladar blando. La lengua se debe deprimir con un
abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y
la úvula, no se recomienda la palpación porque se puede
provocar el reflejo de vómito en el paciente. La lesión
común es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11.
Tonsilas y orofaringe. La lengua debe permanecer
deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamaño; son
rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monito-
reado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringólo-
go. El tejido linfoide es más evidente en la adolescencia y
disminuye a través de los años. Si existe asimetría de las
tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene
que descartar linfoma o metástasis.
Lengua. Se le solicita al paciente que la extienda ha-
cia afuera lo más que pueda para poder observar la zona
dorsal y ver todas las papilas, filiformes, fungiformes y
calciformes y la función para descartar una neoplasia de
la base de la lengua. Después, con la gasa, se retrae a
la izquierda y la derecha para observar el borde lateral
y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con
neoplasias. Esta área es de suma importancia porque
Foto 5. Úlcera y hematoma
Foto 6. Mucocele Foto 7. Hiperplasia epitelial focal (multifocal). Enfermedad de Heck
72008
90% del carcinoma epidermoide se presenta en la len-
gua, principalmente en esta zona. También se pueden ver
agregados linfoides que se consideran una variación de
lo normal, aunque siempre se debe descartar carcinoma
epidermoide. La lengua fisurada y geográfica se presenta
en 30% de la población; la lengua saburral se debe a
falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (inden-
taciones en los bordes de la lengua) es otra variación que
se observa con frecuencia.
Piso de la boca. La inspección del piso de la boca se
hace levantando la lengua que toca el paladar y se revisa
toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los apén-
dices, que son considerados variaciones de lo normal; se
observa si las carúnculas (salidas del conducto de War-
thon) submandibulares están permeables u obstruidas
por un sialolito. Las ránulas y quistes dermoides son las
lesiones más frecuentes; si se encuentra una masa, hay
que descartar neoplasias de glándulas salivales.
Proceso alveolar y encía. Se debe pal-
par todo el reborde alveolar de los pacientes
edéntulos para detectar cambios de consistencia y ex-
pansiones, sin olvidar la zona lingual y platina o vestibu-
lar de la mandíbula y el maxilar. Los torus y las exostosis
bucales son las variaciones más comunes. Si se siente una
expansión se recomienda realizar una radiografía pano-
rámica para determinar los cambios óseos. En la encía
puede existir la enfermedad periodontal, la gingivitis,
la periodontitis, la párulis (abscesos), manifestaciones
de padecimientos sistémicos (leucemias), tatuajes por
amalgama, granulomas piógenos, granuloma periférico
de células gigantes y fibroma osificante periférico. Estas
lesiones se presentan como una respuesta inflamatoria a
un estímulo.
Dientes. La caries es la enfermedad infecciosa más
importante que se debe identificar en todas sus fases,
ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. Es fun-
damental asociarla a padecimientos como síndrome de
Sjögren, xerostomía o tratamientos de radio y quimiote-
rapia. La erosión del esmalte por la parte palatina y lingual
debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulímico.
La falta de higiene y prevención se puede complicar con
caries y provocar una diseminación de la infección por los
espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y ce-
lulitis, lo que podría poner en riesgo la vida del paciente.
Foto 8. Úlceras aftosas recidivantes
Foto 9. Gránulos de Fordyce
Foto 10. Leucoedema
8Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII
Foto 14. Lengua saburral
Foto 15. Sialolito
Foto 16. Ránula
Foto 11. Torus
Foto 12. Candidosis atrófica crónica
Foto 13. Leucoplasia
92008
Conclusión. La examinación bucal y peribucal, sis-
temática y rutinaria, cada vez que se atiende al paciente
en la consulta puede ayudar a identificar variaciones
de lo normal, lesiones benignas o malignas en estadios
iniciales y manifestaciones de enfermedades sistémicas
con ayuda de los auxiliares de laboratorio. Conocer el
aspecto normal de las estructuras bucales es básico para
distinguir los cambios y no dejarlos pasar a fin de que el
paciente reciba un diagnóstico oportuno.
Bibliografía
1. Neville B. Oral and maxillofacial pathology, 3rd edition, 2009.2. Regezi J. Oral pathology, 5th edition. Clinical pathologic correlations 2008.3. Cawson & Odell. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine, 8th edition, 20084. Sapp P. Patología oral y maxilofacial contemporánea, 2nd edition, 2005
Foto 17. Tatuaje por amalgama
Foto 18. Absceso periodontal
Foto 19. Granuloma periférico de células gigantes
Foto 20. Agrandamiento gingival
Revista Mexicana de Odontología Clínica10año 2 • número VIII
importante, así como referir al paciente a un centro onco-
lógico para su tratamiento.
La etiología del carcinoma epidermoide (células esca-
mosas) está relacionada principalmente con el tabaco y
el alcohol, sin embargo, existen otros factores asociados
como los virus oncogénicos (entre ellos está el virus del
papiloma humano, VPH 16 y 18 principalmente), cándida,
sífilis, deficiencia de hierro, radiaciones ionizantes, inmu-
nosupresión, oncogenes y genes supresores de tumor.
También es alarmante el aumento de reportes de carci-
noma bucal en pacientes menores de 40 años sin factores
evidentes de riesgo.
Por lo anterior, es determinante que el dentista esté
mejor preparado para identificar lesiones precursoras de
malignidad. Para ayudar a la detección de lesiones sospe-
chosas se pueden usar muchos métodos clínicos moder-
El dentista generaly el cáncer bucal
Autora: Beatriz C. Aldape Barrios Profesora de patología bucal de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de
Odontología, UNAM
IntroducciónEl cáncer bucal ha aumentado en el mundo, se estima
que más de 750 000 personas presentaron cáncer bu-
cal globalmente y más de 275 000 nuevos casos fueron
reportados en el 2002. En México, se debe contar con
mejores estadísticas, ya que sólo se dispone de los regis-
tros del Instituto Nacional de Cancerología y los de la Se-
cretaría de Salud, de ahí que los proyectos de estadística
son necesarios para determinar los factores de riesgo en
la república mexicana.
Este cáncer se ha incrementado más en hombres y
mujeres mayores de 40 años; en el caso del labio se debe
a la radiación solar. La supervivencia es muy baja en los
centros oncológicos, ya que las personas llegan con lesio-
nes mayores a 2 cm y generalmente con metástasis, por
eso el diagnóstico precoz en el consultorio dental es muy
Resumen
En las estadísticas mundiales el cáncer bucal representa del 2 al 5% del total de pacientes oncológicos y es responsable
de 1% de las muertes por cáncer. La incidencia del cáncer bucal está aumentando gradualmente, por ello, resulta
esencial en este momento la detección temprana de lesiones premalignas o cancerizables, no sólo para mejorar la
calidad de vida del paciente. Es responsabilidad del dentista efectuar el diagnóstico precoz; para facilitarlo existen mu-
chos métodos clínicos, aunque lo más importante es una buena exploración bucal y conocer las características clínicas
que pueden alertar para realizar una biopsia y determinar los factores de riesgo a los que se encuentra expuesto el
paciente. Aquí se mencionan los métodos más modernos y que pueden ser utilizados por los odontólogos generales
para complementar la exploración bucal.
Palabras clave: cáncer, métodos auxiliares, diagnóstico precoz.
112008
nos mediante los cuales la inspección y observación para
determinar cambios de color (rojo o blanco), superficie
(áspero) o consistencia (firme o indurado) deben ser rigu-
rosos.
Hallazgos clínicosLa presentación clínica es muy variada, va desde masas exo-
fíticas hasta úlceras profundas no dolorosas con más de 15
días de evolución. Las áreas induradas y fijas a planos pro-
fundos deben ser revisadas cuidadosamente, la palpación
digital meticulosa siempre detectará estos cambios. Las
leucoplasias son máculas blancas que no se desprenden y
que no corresponden a ninguna entidad nosológica (OMS);
son comunes en hombres, aparecen en el borde lateral de
la lengua y son asintomáticas. Siempre tiene que descar-
tarse la queratosis friccional o liquen plano. Se recomienda
tomar una biopsia excisional si la lesión es menor de 2 cm
o incisional si es mayor de 2 cm. Más de 3% de las leuco-
plasias evolucionan a carcinoma epidermoide; las eritro-
leucoplasias pueden desarrollar un carcinoma epidermoide
en 15 a 20% de los casos.
Las eritroplasias son máculas rojas que no se despren-
den y que no corresponden a ninguna otra entidad noso-
lógica; es menos común, pero generalmente representa
un carcinoma epidermoide, por lo que se debe intervenir
más rápidamente cuando se enfrenta este tipo de lesio-
nes. Otras manifestaciones clínicas que deben ser consi-
deradas como lesiones premalignas o cancerizables son la
queilitis actínica en el labio inferior, liquen plano erosivo y
candidosis crónica hiperplásica, aunque en estas dos últi-
mas entidades su transformación maligna es cuestionable
y controversial, ya que sólo se han reportado en 1% de los
casos, por lo que es mejor monitorearlas a largo plazo.
Ayuda diagnósticaLos avances recientes moleculares para entender el cáncer
bucal pueden ayudar a establecer el diagnóstico, tratamiento
y prevención de éste. Entre los marcadores moleculares se
encuentran la ploidia del ADN, la pérdida de la heterocigosidad
(LOH), los genes supresores de tumor (p53) y protooncogenes
(ciclina D1, c-Myc, ras, receptor del factor de crecimiento epi-
dermal). Éstos no sustituyen a la biopsia de cualquier lesión
sospechosa, pero pueden ayudar a los especialistas a monito-
rear las alteraciones celulares.
Foto 1. Úlcera en el borde lateral de la lengua con un mes de evolución, asintomática y con bordes indurados. Se usó azul de toluidina para deter-minar la zona de biopsia de punch
12Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII
Tinción vitalEl azul de toluidina es una tinción metacromática vital.
Se trata de una herramienta para determinar zonas de
actividad celular y lesiones sospechosas; el producto usa-
do con frecuencia delimita las lesiones potencialmente
malignas, pero presenta un alto grado de negativos y
positivos falsos.
Recientemente, se introdujo al mercado un producto
desarrollado en Estados Unidos, llamado Ora Test, cuya
sensibilidad y especificidad es de 93.9 y 42.9%, respectiva-
mente. En estudios previos, los resultados mostraron nega-
tivos falsos en 20.5 y 100% de sensibilidad para carcinomas
epidermoides y 79.5% en displasia epitelial bucal. Por ello,
se recomienda el uso del azul de toluidina para delinear las
áreas de posibles carcinomas epidermoides. Este producto
no se consigue en México, pero sería importante contar con
él, pues es de bajo costo y sólo requiere que el paciente
haga un enjuague.
QuimoluminiscenciaExiste un nuevo producto desechable que puede ayudar a
los clínicos a visualizar la mucosa anormal, que fue elabo-
rado en la Unión Americana. Se utiliza también un enjua-
gue de ácido acético para inducir el blanqueamiento de la
mucosa bucal, y con una luz quimiluminiscente se observa
la mucosa, se evalúan y monitorean las lesiones blancas
de la mucosa en poblaciones con aumento de riesgo de
cáncer bucal. Debe ser usado sólo por los especialistas pre-
parados, como los higienistas dentales y dentistas o espe-
cialistas en medicina y patología bucal.
Los fabricantes recomiendan que siempre se aplique
inicialmente el enjuague con ácido acético porque provoca
deshidratación citoplásmica, de tal manera que las lesiones
blancas se observarán mejor debido a las propiedades refle-
jantes. Posteriormente, se combina con azul de toluidina (Vi-
ziLite Plus (TBlue 630); el costo aproximado por cada uno es
de $250. El empleo de este producto no parece justificado,
ya que no brinda datos contundentes de su eficacia.
Debido a lo arriba expuesto, recientemente los fabri-
cantes realizaron una variación utilizando una luz LED que
puede ser esterilizada en el autoclave, su costo aproxi-
mado es de $3,500 y cada examen le costaría al paciente
$160.00. Ninguno de éstos ofrece datos confirmados de su
eficacia, por lo que el dentista tendrá que evaluar si invierte
en estos productos para usarlos en la práctica diaria.
AutofluorescenciaEn el 2006 salió al mercado un aditamento para la
visualización directa de los tejidos de la cavidad bucal con
fluorescencia denominado VELScope (Visually Enhanced
Lesion Scope, LED Dental, Inc., Vancouver, Canadá) para la
detección de lesiones de alto riesgo, potencialmente ma-
lignas, y lesiones malignas en estadios iniciales. Una luz
azul, entre los 400 a 460 nm, es la que se emplea para
excitar la fluorescencia verde-roja de los fluoróforos del te-
jido de cavidad bucal.
Los cambios de la fluorescencia normal de los tejidos
sanos se reflejan con las modificaciones estructurales y
bioquímicas indicativas del desarrollo de células tumorales.
Normalmente, el tejido normal se ve de un color verde pá-
lido fluorescente, mientras que las células potencialmente
tumorales o displásicas aparecen negras o verde oscuro.
El VELScope se usa en la revisión poblacional de cáncer Foto 2. Estas imágenes ejemplifican cómo se utiliza el ViziLite
132008
bucal para determinar dónde tomar la biopsia y para de-
linear los márgenes de las lesiones. El costo del aparato
es de $50,000. Todos los aditamentos mencionados sólo
son una ayuda y no sustituyen, de ninguna manera, a una
buena observación y palpación digital.
Biopsia por BRUSH (citología)Este procedimiento se llama OralCDx y es una herramienta
para el diagnóstico de lesiones premalignas o malignas;
se usa desde el 2000. El diagnóstico con el OralCDx se
complementa con una computadora altamente especiali-
zada desarrollada por la NASA, la cual realiza el análisis de
las células.
Una vez tomada la muestra, se hace el extendido en
un portaobjetos, se fija y luego se envía por correo al labo-
ratorio. La laminilla se tiñe con la tinción de papanicolaou
modificada y es escaneada mediante la computadora con
un programa que detecta las células anormales. Las imá-
genes de las células anormales son revisadas por el patólo-
go antes del reporte final, que se tarda de siete a 10 días;
el costo es de $850. Es un procedimiento no accesible y
poco útil si se puede realizar una biopsia directamente de
la lesión.
HistopatologíaEl diagnóstico de las lesiones de la mucosa bucal se basa
tradicionalmente en la histopatología de las biopsias que
establecen el diagnóstico definitivo para determinar la
malignidad o el potencial de malignización. Este es el es-Foto 3. Aditamento VELScope y cómo se utiliza con el paciente
Foto 4. Computadora que realiza el análisis de las células
14Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII
tándar de oro, aunque siempre puede haber discrepancias
entre los parámetros de displasia, ya que es una observa-
ción subjetiva, por eso los patólogos siempre realizan una
investigación interexaminadores para llegar a un acuerdo
al firmar los diagnósticos. Hay que recordar que la histopa-
tología sólo sirve para corroborar el diagnóstico clínico, y
la correlación clínica es indispensable, de ahí que el trabajo
conjunto entre patólogos bucales y cirujanos dentistas ge-
nerales o maxilofaciales es indispensable para aumentar
los diagnósticos acertados.
ConclusiónLos dentistas generales pueden usar las herramientas que se
mencionan aquí para mejorar el diagnóstico de las lesiones
de la mucosa bucal, sin embargo, siempre deben conside-
rarse los negativos y positivos falsos de cada uno de los ele-
mentos para obtener el diagnóstico. Lo más importante es
detectar a aquellos pacientes de alto riesgo que sean fuma-
dores o bebedores crónicos, que tengan prótesis o piezas
desobturadas y con antecedentes de cáncer en su familia.
En cada cita debe llevarse a cabo la exploración bucal
completa del paciente, recomendarle acudir cada seis me-
ses y efectuar la autoexaminación después del cepillado
dental por las mañanas. Asimismo, es importante adver-
tirle que si observa una úlcera que no cicatriza después de
dos semanas, debe acudir a consulta para que el odontó-
logo determine la necesidad o no de la toma de biopsia
para el diagnóstico final. Ningún aditamento o auxiliar de
diagnóstico sustituye a un buen examen, al conocimiento
de los cambios más frecuentes y al estudio histopatológico
como diagnóstico definitivo.
Bibliografía
1. ViziLite Product information. Zila Pharmaceuticals, Phoenix, Arizona, USA. http://www.vizilite.com 2. MicroLux/DL. AdDent Inc, Danbury, CT, USA. http://www.addent.com/product_microlux.htlm 3. Novel divice shows great potencial in detecting oral cancer. Nacional Institutes of Health. http://www.nih.
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Medicine.com; updated august 11, 2003. http://www.emedicine.com/derm/topic701.htm
Revista Mexicana de Odontología Clínica16año 2 • número VIII
Siempre que tengamos pacientes con alteraciones dentales
debemos revisarlos con cuidado, en principio los órganos
o sistemas derivados de la misma capa embrionaria y pos-
teriormente ciertas áreas o sistemas que deriven de otras
capas embrionarias.4
En las patologías de origen mendeliano por regla ge-
neral (siempre hay excepciones) está involucrada una pro-
teína; saber qué proteína es permitirá ir a la búsqueda de
órganos en cuyos tejidos exista dicha proteína. Por el con-
trario, cuando se trata de alteraciones de tipo cromosómi-
co, existen muchas proteínas y mecanismos involucrados,
por lo que podemos encontrar malformaciones múltiples y
dismorfias prácticamente en toda la economía.1
Por otro lado, en la patología multifactorial o poligéni-
ca se puede hallar sólo una alteración o enfermedad sisté-
1. Mendeliano
2. Poligénico o multifactorial
3. Cromosómico
4. Mitocondrial
Cuando nos referimos a patología, el tipo de herencia
resulta esencial para la asesoría genética, ya que cada una
implica riesgos y situaciones de transmisión diferentes.2
Patología bucal y genéticaCuando excluimos la patología infecciosa de la cavidad oral,
el resto tiene una gran base genética, aunque no siempre
conocida con exactitud.3 Por ello, es muy importante que los
odontólogos sepan cómo buscar características clínicas que
conduzcan a diagnósticos más precisos para poder ofrecer al
paciente la atención apropiada de acuerdo a su patología.
La genética es la ciencia de la herencia y la variabilidad, y como tal es fundamental entender que podemos
transmitir nuestras características normales o patológicas, pero que tendrán manifestaciones diferentes por
la variabilidad. Es decir, los genes se expresan en un medio determinado (celular, tisular, corporal, macro-
ambiente), el cual es diferente en cada uno de nosotros y que condiciona, en gran medida, la variabilidad.1
Desde el punto de vista genético, existen cuatro grandes grupos de formas de transmisión de las caracterís-
ticas hereditarias:
Importancia de la genéticaen la patología bucal/Formade estudio de los pacientes
Autores: María de la Luz Arenas Sordo Médica cirujana especialista en genética médica y maestra en ciencias, adscrita
al Servicio de Genética del Instituto Nacional de Rehabilitación. Investigadora “B” del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretaría de Salud. Profesora de asignatura de la Facultad de Medicina de la UNAM
Edgar Hernández Zamora Químico farmacobiólogo. Maestro y doctor en ciencias, adscrito al Servicio de
Genética del Instituto Nacional de Rehabilitación. Investigador “B” del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretaría de Salud
172008
mica que tenga repercusión en algunas otras estructuras
u órganos. Los mejores ejemplos serían el labio y paladar
hendido aislado en la patología congénita y la diabetes me-
llitus tipo II en las enfermedades sistémicas.5 Respecto a los
padecimientos por mutaciones en el ADN mitocondrial, pre-
sentan gran variabilidad e involucran a tejidos con especial
necesidad de oxígeno-energía.1, 6 Aquí mostramos algunos
ejemplos de patologías genéticas con importantes manifes-
taciones bucales:
Síndrome de Cockayne. Existen dos variedades, una
congénita y otra que se hace aparente hasta el segundo año
de edad. Sus características son dificultad para ganar peso
y crecer, talla baja, envejecimiento prematuro, alteraciones
neurológicas, fotosensibilidad, retraso en la erupción de los
dientes primarios, macrodoncia parcial y ausencia congé-
nita de algunos dientes permanentes, atrofia del proceso
alveolar y caries. El tipo de herencia es mendeliano, autosó-
mico recesivo7 (Foto 1).
Síndrome de incontinencia pigmenti (IP2). Es un
desorden ectodérmico que afecta la piel, los dientes, los ojos
y puede acompañarse de problemas neurológicos. El nom-
bre IP2 describe la característica histológica, la incontinencia
de la melanina dentro de los melanocitos y su presencia en
la dermis superficial. El tipo de herencia es dominante liga-
do al X, pudiera existir heterogeneidad genética.8
Foto 1. A) Paciente de dos años de edad en quien aún no se evidencian manifestaciones del síndrome. B) Aspecto general del paciente; se apre-cia el hábito caquéctico, los ojos hundidos, la falta de grasa en cara y el resto de características fenotípicas del Síndrome de Cockayne
Foto 2. Paciente de cuatro años de edad. A) pierna derecha, B) boca y C) cara. Se aprecia cabello delgado y escaso, cara ovalada, cejas y pestañas escasas, nariz de puente alto, delgada (de perico) y protrusión labial; los incisivos de ambas arcadas con corona cónica y retraso en la erupción de los demás dientes, estrabismo del ojo derecho y una dermatosis en piernas y pies, con lesiones hiperpigmentadas en un patrón lineal, carac-terísticas fenotípicas de la incontinencia pigmenti
18Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII
mica/inmunogenética útil para la detección de proteínas
en la muestra de un tejido homogeneizado o extracto. Se
crea un gel en electroforesis para separar proteínas desna-
turalizadas de la masa. Las proteínas son transferidas des-
de un gel hacia una membrana.11 Para la detección de ADN
se aplica la misma técnica, llamada southern blot y para RNA
northern blot (Foto 3C).
La reacción en cadena de las polímeras PCR (polymerize
chain reaction) es una técnica de biología molecular des-
crita en 1986 por Kary Mullis, cuyo objetivo es obtener un
gran número de copias de un fragmento de ADN particular.12
Tiene variantes como: RT-PCR, PCR in situ, PCR múltiple, PCR en
tiempo real (Foto 3D). La electroforesis convencional en un
gel de agarosa o poliacrilamida (Foto 3C). La electroforesis
en gel es un grupo de técnicas empleadas por los cien-
tíficos para separar moléculas basándose en propiedades
como el tamaño, la forma o el punto isoeléctrico. Tiene
otras variantes. La electroforesis en gel de muestras gran-
des de ADN y RNA se efectúa en geles de agarosa (Foto 3D).
La electroforesis de proteínas se lleva a cabo en geles de
Desde el punto de vista genético y posterior a la rea-
lización de una buena historia clínica que incluya el árbol
genealógico, existen muchos estudios paraclínicos que se
pueden efectuar para confirmar o descartar el diagnóstico.
Dentro de los estudios que pueden llevarse a cabo se en-
cuentran desde los más sencillos, como la biometría he-
mática, el examen general de orina, la química sanguínea
básica, las radiografías simples, hasta estudios de imagen
más complejos y los exámenes propiamente genéticos,
tales como estudios de citogenética clásica, citogenética
molecular, estudios moleculares génicos con muy diversas
y variadas técnicas, tamices enzimáticos.9
Existen diferentes técnicas moleculares entre las que
se incluyen la citogenética, que estudia la estructura de los
cromosomas, así como su variante: la hibridación in situ
fluorescente (FISH), técnica de tinción de cromosomas que
detecta un cromosoma completo o una región particular
mediante un marcador que ocasiona que los cromosomas
específicos brillen bajo el microscopio10 (Fotos 3A y 3B). El
western blot es un método en biología molecular/bioquí-
Foto 3. Diversas técnicas de citogenética y biología molecular: A) cariotipo, B) FISH, C) productos de una prueba de western blot en un gel de poliacrilamida, D) productos de PCR en gel de agarosa, electroferogramas, E) productos de PCR en electroforesis capilar, F) secuencia de un fragmento de ADN y G) chip de ADN (ADN microarray)
192008
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for the study of variants in the sites REP-CMT1A. Gac Med Mex 2008,144(1):1-6.
poliacrilamida-SDS (SDS-PAGE) por electroforesis en gel nativa
o electroforesis 2-D. Electroforesis capilar (Foto 3E) y elec-
troforesis de ADN (Foto 3D).13
La secuenciación de ADN es un conjunto de métodos
y técnicas bioquímicas cuya finalidad es la determinación
del orden de los nucleótidos en un fragmento de ADN (Foto
3F). Los chips de ADN o microsensores (ADN microarrays) for-
man una superficie sólida a la cual se unen una serie de
fragmentos de ADN . Los arreglos de ADN son utilizados para
averiguar la expresión de miles de genes en forma simulta-
nea14 (Foto 3G).
ConclusionesLas mutaciones en el genoma humano pueden provocar
condiciones o síndromes hereditarios, muchos de lo cuales
pueden identificarse durante la práctica odontológica,
como las enfermedades que involucran al esmalte y la
dentina, con patrones hereditarios diversos autosómicos
dominantes, recesivos o ligados al cromosoma X.9,10
La biología molecular busca comprender la estructura
tridimensional y la base molecular de los procesos genéti-
cos; ha impulsado el origen de la genómica, que comienza
a tener grandes repercusiones en la sociedad: medicina
genómica, farmacogenómica, genética de población,
medicina del deporte y legislación del genoma, entre otras
áreas. El conocimiento de nuestros genes y de la variabili-
dad individual que presentan permite identificar la causa
de diferentes patologías que no dependen de un solo fac-
tor genético, sino de una amplia gama de alteraciones que
intervienen en la patogénesis de las enfermedades heredi-
tarias o simplemente en la expresión fenotípica del gen.11
Por lo antes expuesto, es de gran importancia que los
odontólogos conozcan aspectos de la genética clínica y de
biología molecular para detectar enfermedades genéticas
y poder atender a los pacientes en forma adecuada y cana-
lizarlos a las instituciones o con las personas que puedan
proporcionarles la asesoría genética indicada.
Revista Mexicana de Odontología Clínica20año 2 • número VIII
rio en una bolsa periodontal. Una forma distinta del quis-
te paradental aparece en la porción vestibular y distal de
molares mandibulares erupcionados, más frecuentemente
terceros molares, donde existe una historia previa de pe-
ricoronitis”.4
Por otra parte, la mayor característica clínica del quiste
paradental es la presencia de procesos inflamatorios re-
currentes, principalmente pericoronitis. Algunos casos son
asintomáticos y diagnosticados incidentalmente de forma
radiográfica. Comúnmente aparece en la porción vestibu-
lar o distovestibular de dientes vitales total o parcialmen-
te erupcionados. La mayor parte de los casos reportados
Quiste paradental:reporte de dos casos
Autores: Fabián Ocampo Acosta Adscrito al laboratorio de patología bucal de la Facultad de Odontología Campus Tijuana, Universidad
Autónoma de Baja California
Alejandro Seamanduras Pacheco Adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial de la Clínica 20 del Instituto Mexicano del Seguro Social,
Tijuana, Baja California
Francisco Javier Jiménez Enríquez Profesor titular de tiempo completo en la Facultad de Odontología Campus Tijuana, Universidad
Autónoma de Baja California
IntroducciónLa primera descripción clínica e histopatológica del quiste
paradental fue realizada por Main,1 en 1970, como quis-
te colateral inflamatorio. En 1976, Craig2 sugirió la actual
nomenclatura. Se cree que el epitelio reducido del esmal-
te y los restos epiteliales de Malassez tienen el potencial
para proliferar como respuesta a estímulos inflamatorios,
lo cual da origen a diversos quistes odontogénicos, tales
como el quiste paradental.3 De acuerdo a la Organización
Mundial de la Salud (OMS), se define como “un quiste que
se desarrolla cerca del margen cervical de la porción lateral
de una raíz como consecuencia de un proceso inflamato-
ResumenEl origen de los quistes paradentales está relacionado con procesos inflamatorios, principalmente pericoronitis aso-
ciada a terceros molares mandibulares impactados o semierupcionados. Se reportan las características clínicas, radio-
gráficas e histopatológicas de dos casos de quistes paradentales.
Palabras clave: quistes odontogénicos, paradental, dientes impactados.
212008
han descrito al quiste paradental asociado al tercer molar
mandibular, aunque puede manifestarse en segundos y
primeros molares.5
El quiste paradental representa aproximadamente de
3 a 5% de todos los quistes odontogénicos. Radiográfica-
mente es una lesión unilocular radiolúcida bien definida,
parecida a una lesión periapical e involucra una o ambas
raíces del órgano dentario o una resorción ósea de for-
ma semilunar en la porción distal.3-6 El quiste paradental
presenta una cápsula de tejido conjuntivo fibroso con in-
filtrado inflamatorio severo y se encuentra revestida por
un epitelio escamoso estratificado no queratinizado con
zonas de acantosis. Se pueden observar focos de hemo-
siderina y espacios de cristales de colesterol, hallazgos
compatibles con quistes inflamatorios.2, 4-5 A continuación
se describen dos casos de quiste paradental, sus aspectos
clínicos, radiográficos e histopatológicos.
Caso 1Se presentó a la clínica de diagnóstico de la Facultad de
Odontología Campus Tijuana un paciente masculino de 20
años de edad para extracción de terceros molares inferiores
por tratamiento de ortodoncia. El tercer molar izquierdo es-
taba semierupcionado y con eritema alrededor de la porción
coronal expuesta. Radiográficamente se observó la presencia
de un área radiolúcida unilocular, bien delimitada, localizada
en la porción distal de la corona de dicho órgano dentario
con un diámetro de 5 mm. Se realizó la cirugía; al retirar
el molar se apreció un tejido blando adherido a la unión
amelocementaria y se remitió para su estudio histopatoló-
Foto 1. (Caso 1) Área radiolúcida en la porción distal de la corona de tercer molar mandibular. A) aspecto macroscópico de quiste paradental, B) cavidad recubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado con acantosis, edema intercelular
22Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII
gico con diagnóstico de quiste periodontal lateral vs. quiste
dentígero vs. quiste paradental. Al microscopio se apreciaba
una cavidad cubierta por un epitelio escamoso estratificado
no queratinizado con marcada acantosis e infiltrado infla-
matorio, con edema intercelular e infiltrado inflamatorio
mixto severo y hemorragia reciente. El diagnóstico final fue
quiste paradental. El posoperatorio cursó sin eventualidades
y no se presentó recidiva a la fecha (Foto 1).
Caso 2Un paciente femenino de 37 años de edad acudió a una clí-
nica privada para la extracción de terceros molares; cursaba
con molestia durante la masticación. En la ortopantomogra-
fía se observó un área radiolúcida unilocular bien delimitada
en la porción distal del tercer molar inferior izquierdo de 1 cm
de diámetro. Al llevar a cabo la cirugía, se detectó un tejido
blando bien delimitado de color blanco unido al órgano den-
tario. Se remitió a estudio histopatológico, con diagnóstico
de quiste dentígero vs. quiste paradental. Microscópicamen-
te se puede ver una cavidad recubierta por epitelio escamoso
estratificado no queratinizado con patrón arcoidal, edema
intercelular e infiltrado inflamatorio. En el tejido conjuntivo
subyacente existe inflamación crónica severa. El diagnóstico
es quiste paradental. No existió recidiva (Foto 2).
DiscusiónEl quiste paradental es un quiste odontogénico de origen
inflamatorio y se considera uno de los menos frecuentes.
Foto 2. (Caso 2) Ortopantomografía con área radiolúcida unilocular bien delimitada en porción distal de la corona del tercer molar incluido, A) tejido blando adherido a la unión amelocementaria con diámetro superior al del caso 1, B) epitelio escamoso estratificado revistiendo una cavidad
24Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII
Esto se puede deber a que en muchas ocasiones no se
toma en cuenta como diagnóstico diferencial de lesiones
radiolúcidas uniloculares en la porción vestibular o distal de
molares inferiores retenidos, junto con el desconocimiento
del clínico de esta entidad y a que se le suele otorgar un
nombre distinto, como quiste dentígeno –algunas veces
infectado– o quiste periodontal lateral. Otro aspecto por
el cual puede tener una baja frecuencia es que en pocos
casos se realiza el estudio histopatológico de los clínica-
mente llamados folículos dentales.6-7
En los dos casos reportados aquí se tomaron en cuenta
los diagnósticos de quistes odontogénicos, particularmente
de quiste paradental. Debido a los aspectos radiográficos
y clínicos de los pacientes, se decidió efectuar el estudio
histopatológico de cada uno de ellos, procedimiento que
debería ser obligatorio en cualquier situación. El caso 2
cumple con todos los requisitos para diagnosticarse como
quiste paradental; en el caso 1 el único aspecto distinto
fue el hallazgo microscópico de un recubrimiento epitelial
con acantosis (aumento en el número de células del estra-
to espinoso) y una cápsula gruesa de tejido conjuntivo. El
tratamiento de elección es la remoción quirúrgica de la le-
sión junto con el órgano dentario afectado; la recurrencia
es rara.5
La OMS ha propuesto un término más preciso para esta
entidad: quiste bucal mandibular infectado,4 aunque no
ha tomado el auge que se esperaba. La presencia de un
quiste paradental debe ser considerada cuando procesos
inflamatorios periodontales recurrentes estén asociados a
molares inferiores total o parcialmente erupcionados. Se
requiere la correlación clínico-patológica para obtener un
diagnóstico final de quiste paradental, para lo cual se de-
ben incorporar los aspectos clínicos, radiográficos, quirúr-
gicos e histopatológicos; resalta que este último pudiera
incrementar la prevalencia de esta lesión cuando se realice
de manera sistemática.3
Estimado cirujano dentista, cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicaciónenvíela al correo electrónico: [email protected]
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