Date post: | 24-Jun-2015 |
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Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”Sede Aragua
Participantes:Castillo MarcoLeidenz Carolina
LESIONES PREMALIGNAS DE CUELLO UTERINO
Abril, 2013
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Es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina.
Tiene forma cilíndrica y su longitud varia entre 2.5 y 3 cm
CUELLO UTERINO
ENDOCÉRVIX
EXOCÉRVIXEPITELIO CILÍNDRICO SIMPLEEPITELIO PLANO ESTRATIFICADO
NO QUERATINIZADO
METAPLASIA ESCAMOSA: Proceso fisiológico que da lugar al desarrollo de epitelio escamoso nuevo y una zona de transformación típica.
EPITELIO DE TRANSICIÓN
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CUELLO UTERINO
EXOCÉRVIXEPITELIO PLANO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO
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LESIONES PREMALIGNAS DE
CUELLO NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (NIC) (DISPLASIA): Espectro de epitelios escamosos anormales, que comprende desde epitelios con alteraciones en la estructuración y maduración pero que están bien diferenciados.
CARCINOMA IN SITU: Epitelio escamoso con ausencia total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas pero SIN invasión.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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Lesi
ones
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s cé
rvix
31.701 593
EDADNIC I: 20-28 ANOS. NIC II, III: 28 – 40 AÑOSACTUALMENTE MAYOR INCIDENCIA EN < 20 AÑOSCa. In situ: 35 – 40 años
PREVALENCIA. INCIDENCIA
9,4% (NIC I )38% (NIC II)5,5% (NIC III)
TIEMPO DE LATENCIA NIC III Ca microinvasivo: 13 años5% NIC III Ca microinvasivo: 5 años
EPIDEMIOLOGIA
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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FACTORES DE RIESGO
VPH
TABACO
ANTICONCEPTIVOS
CONDUCTA SEXUALPARIDAD
INMUNOSUPRESIÓN
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003. Robbins Anatomía Patológica
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Tipos de VPH 100 tipos
Tipo viral Manifestación clínicaVPH: 1 Verruga plantar
VPH: 2-4 Verruga común o vulgar
VPH: 5 - 8 Epidermodisplasia verruciforme
Tracto genitalVPH: 6 – 1140-42-53-54-66
Bajo riesgo
VPH: 16-1831-33-35-39-45-51-52-56-
58-59-67-69
Alto riesgo CA cervicales
Condilomas
COILOCITOS
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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Es un tipo de célula hallada en lesiones precancerosas cervicales
- Núcleo agrandado (2x-3x)- Irregularidades en el contorno nuclear- Hipercromasia- Vacuolado citoplasmático
COILOCITOS
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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ADN viral no se integra en el genoma
del huésped.
VPH Patogenia 6 - 11
VPH16 - 18
ADN viral se integra en el genoma del
huésped.
Expresa grandes cantidades de
proteínas E6 y E7
Expresa grandes cantidades de
proteínas E6 y E7
Bloquean o inactivan los genes supresores de tumor p53 y RB
Robbins. Anatomia patologica
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Clasificación
Grado: I, II y III
Neoplasia Intraepitelial
Cervical(NIC)
Lesión Escamosa Intraepitelial
(LIE)de Bajo Grado
Grado de Displasia
Sistema de Bethesda
Lesio
nes p
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cu
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o
de Alto Grado
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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Clasificación
Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE) de Bajo
Grado: NIC grado I
Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE)de Alto Grado: NIC grado II y III
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
VPH 6 Y 11
VPH 16 Y 18
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1) NIC grado I. LIE de bajo grado:
Atipia Coilocítica: presencia de un halo claro, que rodea un núcleo picnótico.
Edema intercelular e infiltrado inflamatorio.
aumento de la relación núcleo
citoplasma
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins . Anatomia Patologica
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2) NIC grado II. LIE de alto grado:
Ausencia de estratificación y polaridad celular.
Aumenta relación núcleo-citoplasma.
Aumento del número de mitosis.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins Anatomía Patológica
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3) NIC grado III. LIE de alto grado
Alteraciones en la arquitectura del epitelio. Teñido intensamente por aumento de la densidad.
Núcleo > Citoplasma
Anomalías celulares: pérdida total o parcial de diferenciación y
maduración.
Mitosis: AlteradaCélulas desordenadas
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins. Anatomía Patológica
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LES
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PR
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ALIG
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S D
E
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ELLO
NIC III de células pequeñas indiferenciadas.
NIC III, 3 tipos histológicos:
NIC III queratinizante de células grandes o
carcinomas in situ de células escamosas.
NIC III no queratinizante de células grandes o
moderadamente indiferenciados.
No hay maduración ni queratinización
Precursor de carcinoma
invasivos de cel pequeñas
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 / Robbins. Anatomía Patológica
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CARCINOMA IN SITU Epitelio escamoso con ausencia
total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas
pero SIN invasión.
CARCINOMA MICROINVASIVO
Aquel tumor microscópico con invasión en profundidad ≤ de 5 mm y extensión
superficial ≤ 7mm. Habitualmente en el OCE, se originan de forma multicéntrica y se
asocian a epitelios atípicos
“Sin superar los 7 mm de extensión
horizontal”.
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
Tipos de Carcinomas Cervicales más frecuente
• Carcinoma escamoso(epidermoide) = Exocérvix
• Adenocarcinoma = Endocérvix
80%
12%
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ELLO
Evolución de la NIC
Lesiones Premalignas
Carcinoma Invasor
Displasias Carcinoma in situ 30 – 50%
Carcinoma in situ Cáncer invasor43 – 70%
100 estudios 4504 mujeres afectadas por una NIC
Lesión Progresión a carcinoma invasor
Regresión
NIC I 1 % de casos 57%
NIC II 5% de casos 43%
NIC III 12% de casos 32%
Robbins. Anatomia Patologica
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LES
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ELLO
Evolución de la NIC - VPH
PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN
PROGRESIÓN DE LA NIC
DESAPARICIÓN DE LA INFECCIÓN
REGRESIÓN DE LA NIC
Persistencia Progresión a NIC IIINIC I 30% 20
RegresiónNIC III 33%
Robbins. Anatomia Patologica
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Diagnóstico
Citología. Colposcopia. Biopsia.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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Citología
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
Método de Screening
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Citología
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
Método de Screening1.-CITOLOGÍA INFLAMATORIA SEVERA La citología informada como inflamatoria severa constituye un impedimento para la adecuada observación de las células epiteliales, a fin de descartar la presencia de una alteración citológica de sospecha.
2.- CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INCIERTO (ASC-US)
Aquellas pacientes con citología informada como ASC-US se consideran válidas las siguientes opciones: • Repetir la citología en seis meses.• Realizar colposcopia cuando esta herramienta esté disponible.
3.- CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIÓN DE ALTO GRADO
El informe citológico de ASC-H, se relaciona en mayor proporción con la presencia de una NIC 2 o 3. Por este motivo ante este diagnóstico citológico la conducta recomendada por este consenso es la evaluación colposcópica.
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Citología4.- LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIEBG)Si la citología reporta un LIE de bajo grado se consideran válidas las siguientes opciones: • Repetir la citología en seis meses • Realizar colposcopia
5.- LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG) NIC 2 o NIC 3Se recomienda la realización de colposcopia en este grupo. En caso de observarse lesión en la colposcopia, se realizará el tratamiento según el resultado de la biopsia.
6.- CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS Y ADENOCARCINOMA IN SITU(CGA Y AIS)
Biopsia
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
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Citología:
Iniciar a los 18 años o inicio de las
relaciones sexuales.
Si es negativa, cada 2 o 3 años si no hay factores de riesgo
(VPH, promiscuidad).
Si se diagnostica VPH el control será anual.
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
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Citología
Netter, ginecología, obstetricia y salud a la mujer.CTO 8va edición: Ginecología y obstetricia
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Citología
Netter, ginecología, obstetricia y salud a la mujer.CTO 8va edición: Ginecología y obstetricia
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ColposcopiaRealizar luego de una
citología positiva ó si se dispone en conjunto con ella.
Permite visualizar con aumento la zona de transformación del cuello uterino (NIC).
Especificidad baja (falsos positivos: 90%).
Sensibilidad alta (falsos negativos: bajo).
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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Prueba con ácido acético.
Test de SchillerColposcopia
http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735
Yodopositiva – Schiller negativo
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Prueba con ácido acético.
Test de SchillerColposcopia
http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735
Reacción acetoblanca
Yodonegativo – Schiller positivo
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Resultados de la colposcopia
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
•Epitelio aceto-blanco:
• Leucoplasia: Área blanca de límites netos, por hiperqueratosis, antes de la aplicación de ácido acético.
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Resultados de la colposcopia
•Punteado circunscrito/Base: punteado rojo distribuido homogéneamente, por capilares del estroma que al acercarse a la superficie se hacen aparentes.
•Mosaico: Lesión de forma poligonal, formado por líneas rojas, que son capilares que se observan a través de la superficie.
•Patrón vascular atípico: vasos en horquilla con cambios bruscos de dirección y formación de ángulos agudos.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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Resultados de la colposcopia
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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Biopsia: •Conización:
• Legrado:
•Sacabocados:
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Tratamiento: Láser de CO2.• Usado como vaporización o conización.• Evapora el agua y destruye el tejido.• Debe incluir la zona afectada y 2 a 3 cm en la periferia
y 7mm de profundidad.• Usada en lesiones escamosas demostradas.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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Tratamiento: Asa diatérmica.• Alambre fino en forma de Asa, que actúa como
electrodo diatérmico.• Corta y coagula el tejido bajo visualización
colposcopica directa.• Puede hacerse con anestesia local. • Proporciona una muestra de tejido que pueden
someterse a valoración histológica.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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Tratamiento: Conización con bisturí frio.
• Se realiza en un quirófano, con anestesia regional.
• Se utiliza en lesiones endocervicales, o Ca In Situ.
• En mayores de 35 años con NIC 3.
Williams ginegología, 2009.
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Tratamiento: Criointervención quirúrgica.
• Aplicación de gas refrigerante (óxido nitroso)
• Forma crionecrosis por cristralización del agua intracelular.
• NO es la mas recomendada porque no obtiene muestras para biopsia.
Williams ginegología, 2009.
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Tratamiento:
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
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Tratamiento:
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
En pacientes con piezas quirúrgicas con márgenes comprometidos, las
siguientes conductas:
•NIC 1: seguimiento cito-colposcópico
•NIC 2- 3 ADC in situ : repetir la conización entre 4 y 6 semanas después. En
pacientes con descendencia completa, se recomendó la realización de una
histerectomía.
OJO
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Prevención primaria: Vacuna • Contienen proteína L1 de la cápside de VPH
(6,11,16,18).• Evitan la transcripción Gen E6 y E7.• Edad Dosis inicial 9 – 13 años.• Refuerzo: 2 y 6 meses después.• “ Vacunación sistemática contra el VPH en los
programas nacionales de vacunación, siempre que: la prevención del cáncer cervicouterino y/o de otras enfermedades relacionadas con el VPH sea una prioridad de salud pública.”
Documento de posición de la OMS, vacuna anti-VPH. 2009. Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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GRACIAS!